Normy ostrożności wobec ograniczonych środków finansowych w medycynie

Innym, niezmiernie ważnym zagadnieniem, które wszak znalazło bardzo ograniczony oddźwięk w doktrynie prawa karnego622, a które dotyczy skomplikowanej relacji pomiędzy normami ostrożności w medycynie623 i ograniczeniami, które wynikają z dostępności środków finansowych, zasobów leków czy dostępności kadrowej. Pytanie to należy rozważyć w

619 Jako egzemplifikacja tego stanowiska posłużyć może wyróżnienie w doktrynie niemieckiej 14 kategorii błędów medycznych, która zawarta jest w pracy K. Ulsenheimera, op.cit., s. 70–75.

620 Wskazać należy na fakt, że klasyfikacje były obce również dawniejszym autorom zajmującym się zagadnieniami błędu w sztuce lekarskiej, zob. chociażby J. Ruff, op.cit. Natomiast spośród czterech znaczących monografii poświęconych tematyce odpowiedzialności karnej lekarza, które opracowane zostały w przeciągu ostatnich kilkunastu lat (zob. A. Zoll, „Odpowiedzialność…”, G. Rejman, „Odpowiedzialność…”, A. Liszewska, „Odpowiedzialność…”, R. Kędziora, op.cit.) wspólne jest jedynie wyodrębnianie kategorii błędu diagnostycznego oraz błędu terapeutycznego.

621 Porównując dorobek doktryny polskiej z dorobkiem doktryny niemieckiej zwrócić należy w szczególności uwagę, że mimo dostrzeżenia pewnej sztuczności, wyrażającej się ujmowaniu błędu polegającego na pozostawieniu ciał obcych w ciele pacjenta jako „błędu technicznego”, nikt z przedstawicieli doktryny nie zdecydował się do tej pory zaproponować w tej materii nowej klasyfikacji (zob. chociażby A. Fiutak, „Klasyfikacja błędów medycznych”, Medycyna Rodzinna 2010, z. 2, s. 50–55). Trafne jest w tej mierze spostrzeżenie autorów: M. Godycki–Ćwirko, M. Koziarska–Rościszewska, K. Kosiek, „Błędy medyczne – próba oceny semantyki i taksonomii oraz danych

statystycznych”, Orzecznictwo Lekarskie 2009, n. 6, s. 131–132, iż: „W dostępnym piśmiennictwie nie znaleziono uzgodnionej, stosowanej powszechnie klasyfikacji błędów medycznych”. Nieco bardziej pomocna w tym względzie

zdaje się być praktyka medyków sądowych (zob. np. D. Deboa, „Błędy medyczne z zakresu chirurgii w materiale

Zakładu Medycyny Sądowej PAM i Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie” Arch. Med. Sąd. Krym. 2007, t. LVII, s.

205–209. Wspomniana doktryna niemiecka, która wszak poza przyznaniem tej kategorii błędów samoistnej pozycji w klasyfikacji wyróżnianych przez siebie uchybień lekarzy, daleka jest od traktowania go automatycznie w kategoriach błędu medycznego (co do stanowisk w tym zakresie w orzecznictwie, zob. np. BGH 4, 138, 144 czy OLG Koblenz VersR 1999, 1420), niektórzy przedstawiciele doktryny wręcz stali na stanowisku, że w każdym przypadku nie jest to błąd medyczny, zob. R. Stich, K.H Bauer, „Fehler und Gefahren bei chirugischen Operationen. Band I“, Jena 1958, s. 574).

622 Jednym z nielicznych wyjątków w tym zakresie jest artykuł T. Dukiet–Nagórskiej, „Prawnokarne konsekwencje

niepodjęcia interwencji lekarskiej lub udzielenia świadczenia zdrowotnego w sposób niewłaściwy na skutek niedostatku środków finansowych w publicznym zakładzie opieki zdrowotnej”, PiM 2000, nr 2, s. 12.

623 Których szczegółowy charakter zostanie poddany analizie w dalszej części przedmiotowego rozdziału, ale które dla przeważającej części doktryny są – w uproszczeniu mówiąc – równoznaczne ze wskazaniami aktualnego stanu nauki medycznej, w domyśle również na gruncie polskim.

Strona | 122 szczególności w kontekście operowania przez doktrynę pojęciem błędu organizacyjnego, który ma być podstawą odpowiedzialności karnej. Poczynić w tej mierze należy kilka uwag wprowadzających.

W powszechnej świadomości utrwalił się negatywny obraz polskiej publicznej służby zdrowia, która utożsamiana jest z długimi kolejkami, szorstkim podejściem do pacjenta, załatwianiem świadczeń zdrowotnych z wykorzystaniem sieci znajomych oraz mnożącymi się dodatkowymi opłatami na każdym kroku624. Problem ten nie jest wyłącznie właściwy dla gospodarki polskiej, ale także dla szeregu innych państw rozwijających się. Taką opinię potwierdzają również ankiety opinii publicznej625, a jest to opinia, która nie ulega zmianom pomimo wzrastającej liczby praktykujących lekarzy oraz lekarzy dentystów626. Jeden z najczęściej podnoszonych problemów służby zdrowia związany jest z niemożnością przeprowadzenia skutecznego leczenia ze względu na tzw. „limity kontraktowe”, mimo jednoznacznych wskazań medycznych o konieczności podjęcia interwencji medycznej. W takiej sytuacji aktualizuje się pytanie o ewentualną odpowiedzialność karną lekarza. Jest ona zawieszona pomiędzy dwiema skrajnościami, jakimi są konstytucyjnie zagwarantowane prawo do świadczeń medycznych627 a realistycznym stwierdzeniem SN, że prawo do ochrony zdrowia jest prawem limitowanym628.

Problem ten jest nad wyraz złożonym zagadnieniem. Łatwe jego rozstrzygnięcie dotyczy sytuacji, gdy istnieje bezwzględny stan zagrożenia życia, co potwierdził SN najwcześniej w orzeczeniu zapadłym na gruncie prawa prywatnego w sprawie II CSK 190/06, stwierdzając, że „Nie można więc pacjenta pozostawić bez pomocy z powodu wyczerpania limitu świadczeń”629. W sytuacjach nie tak jednoznacznych występuje natomiast szereg trudności.

624 Łączna liczba (dane podaję za: „Zdrowie i ochrona zdrowia w 2011 r”, GUS, Warszawa 2012) osób, która skorzystała ze świadczeń zdrowotnych w roku 2011 wyniosła 2 856 154 osób, natomiast łączne nakłady na służbę zdrowia w 2010 r. osiągnęły 98 845 mln zł, co stanowiło zarazem 6,98 % PKB i oznaczało spadek w porównaniu z rokiem 2010 o 0,23 % przy jednoczesnym wzroście bezwzględnej wartości nakładów z poziomu 96 976 mln zł wobec roku wcześniejszego. Same wydatki publiczne na służbę zdrowia wyrażały się wartością 5,00 %, natomiast wydatki prywatne odpowiadały wartości 1,94 % PKB. Natomiast same koszta powiązane z ochroną zdrowia kształtowały się na poziomie 44 713 mln zł. Oznacza to, że w przeliczeniu na jedną osobę wartość świadczenia zdrowotnego kształtowała się na poziomie 34 607,73 zł.

625 Zgodnie chociażby z sondażem przeprowadzonym przez CBOS w dniach 3 – 9 lutego 2012 roku na liczącej 999 osób reprezentatywnej próbie losowej dorosłych mieszkańców Polski, aż 78 % respondentów deklaruje niezadowolenie ze służby zdrowia, natomiast w odniesieniu do osób aktywnych zawodowo, uczniów i studentów wskaźnik ten osiąga wartość 85 proc. Aby nadać tym wynikom bardziej realny wymiar wskazać należy na badania dotyczące poziomu satysfakcji z obsługi w urzędach, które przeprowadzone zostały przez CBOS w dniach 5–16 września 2012 r. na liczącej 985 osób reprezentatywnej grupie dorosłych mieszkańców Polski. Zgodnie z wynikami tego sondaży 51 proc. interesantów była zadowolona, bo ich sprawa została załatwiona sprawnie, „od ręki”.

626 Ich łączna liczba wyniosła w roku 2012 odpowiednio 85 025 oraz 12 491 osób (zob. „Rocznik statystyczny”, Warszawa 2013, s. 377).

627 Jest to wyraźne postanowienie art. 68 ust. 1. Konstytucji RP, który stanowi: „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”. Prawo to jak podkreśla się w doktrynie prawa konstytucyjnego nie ma charakteru bezwzględnego, zob. np. stwierdzenie B. Banaszaka, „Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz”, Warszawa 2012, s. 410, że „prawo

do ochrony zdrowia nie ma charakteru absolutnego i podlega ograniczeniom z przyczyn określonych w innych normach konstytucyjnych (…)”.

628 II CR 358/83, NP 1985, z. 1 s. 114, Lex Polonica nr 309498.

Strona | 123 Pierwsza z najbardziej widocznych trudności jest związana z kwestią oceny pilności udzielenia świadczenia medycznego630. Postulat, aby sformułować w tej materii jakąś uniwersalną normę ostrożności jest tyle słuszny, co trudny do urzeczywistnienia. Wymaganie, aby oceny pilności dokonywało konsylium lekarskie jest nierealistyczne i skutkowałoby absorbowaniem czasu pracowników służby medycznej; nie w każdym również przypadku możliwe jest zorganizowanie takiego składu, również obecne sformułowanie art. 37 ustawy o zawodzie lekarza i dentysty ogranicza przesłanki zwołania konsylium lekarskiego do wątpliwości diagnostycznych lub terapeutycznych631. Przeprowadzenie takich konsultacji w przypadku nieobecności stosownego lekarza specjalisty na miejscu powoduje, że aktualizuje się znowu problematyka ograniczeń wynikających z liczby zakontraktowanych świadczeń medycznych. Nie zawsze jest również czas, aby zasięgać opinii całego konsylium lekarskiego. Daje się wyobrazić sytuacja, w której zostanie stwierdzona pilność udzielania świadczenia lekarskiego większej liczbie osób, mimo braku możliwości ich właściwego udzielania wszystkim pacjentom. W takiej sytuacji praktyczna trudność w zdecydowaniu, czy opowiedzieć się za udzielaniem niższej jakości świadczenia wszystkim pacjentom czy świadczenia medycznego pełnowartościowego tylko ich ograniczonej liczbie miałaby być na gruncie prawa karnego rozstrzygane przez pryzmat instytucji tzw. „kolizji obowiązków” określonej w art. 26 § 5 k.k.632, a dokładniej jak sytuacja leżącej u podstaw tej nadmiarowej w k.k. instytucji kolizji norm. Jednak problemem związanym z rozpatrywaniem tej sytuacji przez pryzmat tzw. kolizji obowiązków polega na tym, że może ona prowadzić do całkowitego wyłączenia odpowiedzialności karnej lekarzy za niezgodne z ustalaną kolejnością zabiegów udzielanie świadczeń medycznych, tak długo jak u pacjentów występuje zbliżony, chociażby nie identyczny stan patologiczny. Również z dużym sceptycyzmem podchodzić należy do propozycji wysłowionej w doktrynie, aby zrezygnować z normy nakazującej udzielanie świadczeń zgodnie z obowiązującą wiedzą medyczną jako normy nierealistycznej633.

630 W prowadzonych tutaj rozważaniach pominięta zostanie kwestia rzeczywistego wymiaru tego zagadnienia, która sprowadza się często do wykorzystywania swoich „kontaktów” i dopisywania się do poza kolejnością do listy oczekujących pacjentów na zabieg.

631 Zaznaczyć należy, że w przypadku wystąpienia takich wątpliwości zaznacza się, że występuje nawet obowiązek zorganizowania konsylium lekarskiego (zob. orzeczenie SN w sprawie o sygn. akt V KK 375/04, OSNKW 2005, z. 3, poz. 31).

632 Co do szczegółowej charakterystyki tej instytucji a także zasadności jej umiejscowienia w k.k. zob. J. Majewski, „Tak zwana kolizja obowiązków w prawie karnym”, Warszawa 2002.

633 T. Dukiet–Nagórska, op.cit., s. 19. Zauważyć należy, że krytykowane przez autorkę stanowisko, które nawiązywało do brzmienia art. 4 ust. 3 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z dnia 6 lutego 1997 r. (Dz.U.1997.28.153), który dla przypomnienia stanowił, iż: „Świadczenia zdrowotne są udzielane ubezpieczonym w

ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych i powinny odpowiadać aktualnej wiedzy i praktyce medycznej” nie zostało – i słusznie usunięte przez prawodawcę, aż do chwili uchylenia całej ustawy. Co więcej, pewne

zmierzające w tym kierunku postanowienie znaleźć można w art. 64 ust. 1 obecnie obowiązującej ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027), który stanowi, iż: „Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może

przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę: (…) 3. Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni

Strona | 124 Przy takim rozumowaniu uwidacznia się pewien błąd wynikający bodajże z pochopnej lektury przepisów na poziomie deskryptywnym. Art. 26 § 5 k.k. ani tym bardziej leżąca u jego podstaw sytuacja kolizji norm, nie dają przyzwolenia do realizowania świadczeń medycznych, które nie odpowiadają korpusowi aktualnej wiedzy medycznej. Dylemat, który powołuje T. Dukiet– Nagórska „lekarz postawiony jest wobec alternatywy: leczyć nie tak jak nakazuje mu wiedza

medyczna, albo nie leczyć wcale”634 oznacza się bowiem niebezpieczną dwuznacznością. Dopuszczalne jest bowiem i – wobec naturalnego opóźnienia we wdrażaniu nowatorskich rozwiązań medycznych do etapu leczenia masowego – opieranie się na sposobach mniej efektywnych, ale jedynie dostępnych przy uwzględnieniu całokształtu okoliczności finansowo– materialnych, zasobów kadrowych, ograniczeń kontraktowych z NFZ etc.635. Taka bowiem obiektywnie istniejąca sytuacja nie pozostaje bez wpływu na kształt norm ostrożności w danej sytuacji. Nie można jednak w żadnym wypadku „leczyć” nie tak, jak nakazuje mu wiedza medyczna – jest to sprzeczne ze znaną już od wieków przysięgą Hipokratesa; odwołanie się w tej mierze do instytucji zawartej w art. 26 § 5 k.k., abstrahując już zresztą od sygnalizowanej jej zbędności w k.k., jest opartym na nieporozumieniu nadużyciem. Wobec tak zasygnalizowanego dylematu przez T. Dukiet– Nagórską zaproponować należy zupełnie inne rozwiązanie: lekarz winien uczynić wszystko w zakresie przydzielonych mu obowiązków wynikających ze stosunku pracy i funkcji, którą piastuje w społeczeństwie, aby leczyć z użyciem najlepszych z uznanych i dopuszczalnych przez medycynę sposobów w danej sytuacji. W innym przypadku leczenie przeobrazi się w znachorstwo, gdzie aprobować się będzie stosowanie środków sprzecznych z wiedzą medyczną. Do legalizowania tego procederu prawo karne nie może być użyte, wręcz przeciwnie, winno być one tutaj wykorzystane – zgodnie ze swoim głównym przeznaczeniem – jako narzędzie represyjne636.

Inna grupa przypadków dotyczy sytuacji, kiedy dochodzi wprost do odmówienia spełnienia świadczenia zdrowotnego na skutek ograniczeń związanych z dostępnością środków finansowych, chociażby poprzez wyczerpanie liczby tzw. „zakontraktowanych świadczeń”637. Powszechnie w Polsce w tej materii dochodzi do powstawania nieprawidłowo długiego czasu oczekiwania na

pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli”, choć niestety nie ma już tak jednoznacznego zapewnienia

jak w poprzednim stanie prawnym, co stanowi swoiste signum temporis. Niemniej pamiętać należy o ogólnej regulacji zawartej w art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, która to stanowi: „Lekarz ma obowiązek wykonywać

zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością.”

634 Ibidem.

635 Inną sprawą jest natomiast kwestia odpowiedzialności etycznej lekarza za jego brak zaangażowania (pasywną postawę) wobec zewnętrznych warunków w których przychodzi mu działać.

636 Co do pojęcia znachorstwa zob. J. Radzicki, „Znachorstwo: w aspekcie medyczno–sądowym, prawnym i

społecznym”, Warszawa 1960.

637 Na podstawie tzw. „umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej”, zob. art. 132 i n. ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008.164.1027 j.t).

Strona | 125 wymagany zabieg medyczny638. W wielu przypadkach nie chodzi tutaj co prawda o zabiegi ratujące życie, ale znacznie poprawiające komfort życia, likwidujące uciążliwości związane z przewlekłym bólem, czy przypadłości wykluczające jednostkę ze sprawnego funkcjonowania w ramach społeczności zawodowej czy koleżeńskiej. Mimo to pojawia się pytanie o możliwość aktualizacji odpowiedzialności karnej, bądź też przeciwnie: o całkowity brak zainteresowania prawa karnego istniejącą w rzeczywistości niewydajnością systemu opieki zdrowotnej.

Przystępując do rozważań w tej materii spostrzec należy, że w k.k. brak jest analogicznego przepisu, który penalizowałby zaniedbania związane z działalnością w służbie zdrowia na wzór art. 186 § 1 k.k.639. Wobec tego, jako dająca się pomyśleć podstawa odpowiedzialności, w grę wchodzi w pierwszej kolejności przepis art. 160 § 3 k.k., penalizujący zachowanie polegające na nieumyślnym narażeniu człowieka na niebezpieczeństwo śmierci bądź ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. W odniesieniu do lekarza świadczącego usługi zdrowotne możliwe jest przede wszystkim wypełnienie znamion tego czynu zabronionego w drodze zaniechania – jasne jest bowiem, że lekarz sam takiego niebezpieczeństwa co do zasady nie sprowadza640. Podstawowy problem w tym kontekście związany jest nie tyle wszak z wykładnią pojęcia bezpośredniości niebezpieczeństwa641, ile z pojęciem narażenia pacjenta, a więc ujmując sprawę szerzej – z problematyką związku przyczynowo–skutkowego. Przy obecnym stanie dyskusji przyjmuje się trzy sposoby narażenia człowieka na niebezpieczeństwo642. Są to odpowiednio: sprowadzenie zagrożenia, jego znaczące zwiększenie, a także – w przypadku gwaranta nienastąpienia skutku przy tzw. przestępstwach z zaniechania – przez niespowodowanie jego ustąpienia albo zmniejszenia. Ten ostatni sposób może być relewantny w odniesieniu do odpowiedzialności karnej

638638 Zgodnie z przeprowadzonymi w tej mierze badaniami przez GUS, czas oczekiwania na świadczenia lekarzy specjalisty w roku 2010, 21,7% z pośród 55,2% ogółu społeczeństwa, które skorzystały z takich świadczeń czekało ponad 3 miesiące (zob. „Ochrona zdrowia w gospodarstwach domowych w 2010”, GUS 2011, s. 71).

639 Który to przepis stanowi, że sprawca który: „wbrew obowiązkowi nie utrzymuje w należytym stanie lub nie używa

urządzeń zabezpieczających wodę, powietrze lub powierzchnię ziemi przed zanieczyszczeniem lub urządzeń zabezpieczających przed skażeniem promieniotwórczym lub promieniowaniem jonizującym, podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2”. Wydaje się również, że stworzenie analogicznej regulacji

mającej służyć usprawnieniu opieki zdrowotnej nie jest pożądane – naruszałoby to zasadę prawa karnego jako ultima

ratio, co więcej w przypadku sztuki medycznej karygodna nieefektywność, jest pochodną wielu czynników, a nie

prostym li tylko wynikiem nieutrzymywania jakichś urządzeń w należytym stanie.

640 Wyjątkiem jest sytuacja, wymagająca odrębnego rozważenia, sytuacja, kiedy lekarz staje się bezpośrednią przyczyną takiego niebezpieczeństwa na skutek nieprawidłowo prowadzonej terapii, stwarzającej nowe źródło zagrożenia dla pacjenta.

641 Obecny stan dyskusji doktryny w tej materii określić można jako stwierdzenie sprowadzenia wysokiego stopnia prawdopodobieństwa zaistnienia wymienionych w art. 160 k.k. § 1 skutków, bez dalszych interwencji ze strony sprawcy czy innych osób (na takim stanowisku stanął SN już w wyroku z dnia 29 listopada 1973 r., sygn. akt Rw 902/73, OSNPG 1974/2 poz. 24 s. 6, Lex Polonica nr 412691, a pogląd ten został ugruntowany także w orzeczeniu w sprawie o sygn. akt II KR 219/83, OSNKW 1984, nr 5, poz. 54). Takie ujęcie uzupełnia się o stwierdzenie, że bezpośredniości nie należy w żadnym wypadku utożsamiać z bliskim związkiem czasowym (zob. A. Zoll, „Komentarz

do art. 160 k.k.” w: „Kodeks karny. Część szczególna. Tom II. Komentarz do art. 117–277 k.k.”, A. Zoll (red.) nb. 16,

LEX 2013).

642 M. Budyn–Kulik, „Komentarz do art. 160 k.k.”, w: „Kodeks karny. Komentarz”, M. Budyn–Kulik (red.), nb. 4, LEX 2013).

Strona | 126 lekarza. Warunkiem pociągnięcia lekarzy do odpowiedzialności karnej jest wszak – prócz szeregu innych okoliczności – konieczność wskazania konkretnej normy ostrożności, którą to miał on przekroczyć. Istota problemu w tej materii polega jednak na złożonych współzależnościach pomiędzy różnymi kategoriami norm postępowania. O ile nie trudno bowiem określić wskazanie medyczne, które nakazuje przeprowadzenie operacji ortopedycznej polegającej chociażby na wstawieniu endoprotezy w stawie kolanowym w przypadku rozwoju zmian zwyrodnieniowych przy osiągnięciu określonego nasilenia tych zmian643, to jednak pojawia się tutaj w dyskursie druga kategoria norm ostrożności, której przykładem ma być zasada zaufania wobec personelu medycznego zajmującego się leczeniem danej kategorii pacjentów. Jej aspektem jest to, że nie można dokonywać wpisu „własnego” pacjenta na listę przed innymi pacjentami, w ten sposób doprowadzając do automatycznego do wydłużenia czasu oczekiwania tej innej grupy pacjentów. Nie powinno być żadnej wątpliwości co do tego, że to, co występuje tutaj pod pojęciem „zasady

zaufania”, jest po prostu mylącym oznaczeniem „normy ostrożności”. W praktyce problem ten

można rozwiązać poprzez dokonywanie bardzo szczegółowej diagnostyki pacjentów i takie uzupełnienie liczby oczekujących chorych, które odpowiada nagłości każdego wypadku644, a także poprzez właściwe prowadzenie badań prewencyjnych o charakterze przesiewowym645. Jednak, jak pokazuje rzeczywistość, nie zawsze jest to rozwiązanie łatwe, zwłaszcza trudno w tej mierze mówić o jakimś prostym mechanizmie matematycznym.

Mając na uwadze ograniczony charakter zasobów będących w dyspozycji służby zdrowia, nie można wszak tracić z pola widzenia również ograniczonego charakteru zapotrzebowania na świadczenia medyczne. Wiele bowiem przypadłości chorobowych nie stanowi na tyle realnego zagrożenia dla zdrowia, iżby konieczne było absorbowanie specjalisty646. Natomiast samo pociągnięcie lekarza do odpowiedzialności karnej z art. 160 § 3 k.k. uzależnione jest od szeregu dalszych przesłanek, z czego szczególnie problematyczne może być wykazanie tzw. negatywnego związku przyczynowego, zwłaszcza w przypadku występowania u pacjenta zaawansowanego

643 W przypadku ich zaniechania może dość do negatywnych powikłań prowadzących przykładowo do złamania zmęczeniowego piszczeli zob. T. Okoń, J. Kowalczewski, D. Marczak, M. Milecki, A. Wielkopolski „Opis przypadku.

Złamanie zmęczeniowe bliższej części piszczeli związane ze zmianami zwyrodnieniowymi kolana u chorej na reumatoidalne zapalenie stawów”, Reumatologia 2010, z. 48, s. 139–142.

644 Rzadko bowiem w praktyce zdarzają się sytuację, kiedy pacjenci zgłaszający się do szpitala wymagają leczenia w identycznych terminach – najczęściej ze względu na stopień zawansowania zmian patologicznych i cech osobniczych wyznaczyć można właściwą kolejność realizowania świadczeń zdrowotnych. Nie jest to jednak zagadnienie łatwe (zob. Małgorzata Żmijewska–Tomczak „Czynniki wpływające na jakość życia chorych poddanych radioterapii z

powodu raka głowy i szyi”, niepubl. rozprawa doktorska, Poznań 2011, s. 26).

645 Ich znaczenie na gruncie nauk medycznych jest niezmiennie podkreślane, zob. np. J. Chowańska „Wykorzystanie

metody topografii powierzchni ciała oraz skoliometru do badań przesiewowych dzieci szkolnych w kierunku wykrywania skoliozy idiopatycznej”, niepubl. rozprawa doktorska Poznań 2011, s. 26.

646 Obliczenie takiego zapotrzebowania jest łatwe szczególnie na poziomie lokalnym, a stosowne badania empiryczne przeprowadzone są na poziomie gminnym (zob. np.: „Strategia rozwiązywania problemów społecznych gminy

Malczyce na lata 2006 – 2012. Załącznik do Uchwały” Nr XL/202/06 Rady Gminy Malczyce z dnia 29 maja 2006 r.,

Strona | 127 przypadku chorobowego647. Niemniej jednak nie sposób całkowicie wykluczyć możliwości przekroczenia przez lekarza normy sankcjonowanej zrębowo wysłowionej w art. 160 § 3 k.k.648, co powoduje, że niesłuszne byłoby twierdzenie o bezkarności „błędu medycznego” niepociągającego za sobą skutków w postaci przynajmniej uszczerbku na zdrowiu pacjenta649.

Pamiętać w tym kontekście należy jednak o tym, że odpowiedzialność karna lekarza jest uzasadniona w przypadku, gdy mimo istniejących zasobów dochodzi do zaniechania udzielania świadczenia bądź udzielenia go w sposób niewłaściwy w stosunku do będących w posiadaniu danej jednostki zasobów organizacyjnych.

6) Odpowiedzialność karna za znachorstwo. Problematyka naruszenia wskazań