Rozległe leczenie operacyjne jako ostatnia szansa dla pacjentów z ciężkimi infekcjami po zabiegach operacyjnych z użyciem implantów – opis trzech przypadków

(1)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101:6972 © Evereth Publishing, 2019

ARKADIUSZ JANUSZ | MARZENNA BARTOSZEWICZ

ROZLEGŁE LECZENIE OPERACYJNE JAKO OSTATNIA SZANSA DLA

PACJENTÓW Z CIĘŻKIMI INFEKCJAMI PO ZABIEGACH OPERACYJNYCH

Z UŻYCIEM IMPLANTÓW  OPIS TRZECH PRZYPADKÓW

EXTENSIVE SURGICAL TREATMENT AS THE LAST CHANCE FOR PATIENTS WITH SEVERE INFECTIONS

AFTER SURGICAL PROCEDURES USING IMPLANTS  THREE CASES REPORTS

OPIS PRZYPADKU

ORCID*: 0000-0002-3976-4329 | 0000-0002-6542-2525

1 Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego im. T. Marciniaka we Wrocławiu

2 Katedra i Zakład Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

} ARKADIUSZ JANUSZ

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej, Dolnośląski Szpital Specjalistyczny im. T. Marciniaka we Wrocławiu, ul. gen. A.E. Fieldorfa 2, 54-049 Wrocław, Tel.: 71 306 45 55,

e-mail: ortopeda@gmail.com

Wpłynęło: 28.12.2018 Zaakceptowano: 15.01.2019 DOI: dx.doi.org/10.15374/FZ2018064 *według kolejności na liście Autorów

STRESZCZENIE: Infekcja po zabiegu ortopedycznym z użyciem implantów stanowi ciężkie i trudne do leczenia powikłanie, nierzadko prowadzące do kalectwa pacjenta. W niniejszej pra-cy przedstawiono opis trzech przypadków, w których zakażenie doprowadziło do ciężkich po-wikłań, a nawet stanu zagrożenia życia. Rozległe postępowanie operacyjne okazało się sku-tecznym sposobem leczenia.

SŁOWA KLUCZOWE: pourazowe zapalenie kości, wycięcie martwaka, zakażenia miejsca ope-rowanego, zakażenie okołoprotezowe

ABSTRACT: Infection after orthopedic surgery with implants is a severe and diﬃcult to treat complication, which often leads to disability. We present three cases in which an infection led to serious, even life-threatening complications. Extensive surgical treatment turned out to be an eﬀective treatment method.

KEY WORDS: periprosthetic joint infection, posttraumatic osteomyelitis, sequestrectomy, sur-gical site infection

WSTĘP

Zwiększająca się liczba wypadków, skuteczne terapie w stanach bezpośredniego zagrożenia życia oraz coraz szer-sze wskazania do leczenia operacyjnego powodują, że wzra-sta liczba zabiegów ortopedycznych z użyciem implantów, przeprowadzanych u pacjentów po urazach [3]. Mimo coraz doskonalszych metod operacyjnych oraz poprawy w zakre-sie opieki okołooperacyjnej, nadal nieuchronne są powikła-nia septyczne [7]. Zakażenie miejsca operowanego (ZMO, ang. surgical site infection – SSI) jest jednym z najpoważ-niejszych niekorzystnych następstw operacji.

Definicja i zasady rozpoznawania ZMO są ogólnie znane i stosowane. W niektórych przypadkach coraz szersze zasto-sowanie mają nowoczesne, dokładniejsze od standardowych metody diagnostyczne, takie jak: sonikacja, użycie ditiotre-itolu (DTT), fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (ang. flu-orescent in situ hybridization – FISH), reakcja łańcucho-wa polimerazy (ang. polymerase chain reaction – PCR),

oznaczanie w płynie stawowym alfa-defensyny czy estera-zy leukocytarnej [1].

Zapobieganie infekcjom jest jednym z podstawowych obowiązków zespołu zajmującego się pacjentem urazowym, jednak mimo najlepszych starań personelu medycznego po-wikłania takie się zdarzają [5, 6, 8]. Nierzadko leczenia wy-magają chorzy z już rozwiniętym przewlekłym zapaleniem kości, które powstało wcześniej, podczas leczenia w innym ośrodku. W przypadku rozwoju takiej infekcji konieczne jest przeprowadzenie kolejnych zabiegów, długotrwałe stosowa-nie antybiotyków oraz przetaczastosowa-nie preparatów krwi. Prze-wlekłe zapalenie kości niestety prowadzi często do kalectwa.

OPIS PRZYPADKU

W pracy przedstawiono opis trzech różnych przypad-ków, dotyczących pacjentów z powikłaniami septycznymi po leczeniu operacyjnym złamań. U pierwszego pacjenta

Artykuł jest dostępny na zasadzie dozwolonego użytku osobistego. Dalsze rozpowszechnianie (w tym umieszczanie w sieci) jest zabronione i stanowi poważne naruszenie przepisów prawa autorskiego oraz grozi sankcjami prawnymi.

(2)

FORUM ZAKAŻEŃ 2019;101

70 © Evereth Publishing, 2019

Etap postępowa-nia medycznego

Parametr Pacjent 1. Pacjent 2. Pacjent 3.

Wywiad medyczny

Płeć Kobieta Mężczyzna Kobieta

Data doznania urazu 2015 rok 2013 rok 2016 rok Wiek w momencie doznania urazu 70 lat 45 lat 71 lat Pierwotne rozpoznanie Złamanie trzonu kości

udo-wej leudo-wej

Złamanie panewki lewego sta-wu biodrowego

Uraz wielomiejscowy (odma opłucnowa, liczne złamania że-ber, niestabilne złamanie mied-nicy, wstrząs)

Złamanie przezkrętarzowe ko-ści udowej lewej

Schorzenia współistniejące Wyniszczenie Niedokrwistość Choroba Parkinsona Miażdżyca

Stan po leczeniu ropniaka pę-cherzyka żółciowego Nadciśnienie tętnicze Niedobór witaminy D

Kardiomiopatia niedokrwienna Stan po zapaleniu mięśnia serca

Migotanie przedsionków Cukrzyca typu 2 Dna moczanowa

Przebyta ostra niewydolność nerek wymagająca dializy

Przewlekła obturacyjna choro-ba płuc (POChP)

Niedokrwistość

Hemoliza z powodu infekcji Przebyte krwawienia z przewo-du pokarmowego

Zaburzenia lękowo-depresyjne

Przed zabiegiem Liczba zabiegów przeprowadzo-nych przed przyjęciem do szpitala

Około 6 Około 10 Około 14

Obecność przetoki przy przyjęciu do szpitala

Tak Nie Nie

Wyhodowany drobnoustrój _{Staphylococcus aureus – szczep} metycylinowrażliwy

Staphylococcus aureus – szczep

metycylinowrażliwy

Staphylococcus aureus – szczep

metycylinowrażliwy

Maksymalne wartości CRP (mg/l) 49 48 203

Maksymalne wartości WBC (G/l) z odsetkiem neurocytów

Zabieg Data zabiegu ostatecznego 20 czerwca 2018 r. 16 listopada 2018 r. 19 grudnia 2018 r.

Rodzaj zabiegu, rozmiar resekcji Wycięcie zmienionej zapalnie ko-ści okolicy podkrętarzowej i czę-ści bliższej trzonu koi czę-ści udowej lewej z usunięciem łączników metalowych; resekcja 13 cm Wycięcie tkanek zmienionych zapalnie

Implantacja gąbek garamycyno-wych, drenaż podciśnieniowy

Wycięcie zmienionej zapalnie kości nasady bliższej kości udo-wej leudo-wej z usunięciem wypeł-niacza stawu; resekcja 18 cm Wycięcie tkanek zmienionych zapalnie

Implantacja gąbek garamycy-nowych, drenaż podciśnieniowy

Wycięcie zmienionej zapalnie kości nasady bliższej kości udo-wej leudo-wej; resekcja 21 cm Wycięcie tkanek zmienionych zapalnie

Implantacja gąbek garamycy-nowych, drenaż podciśnieniowy

Po zabiegu Minimalne wartości CRP (mg/dl) <1 14 45 Minimalne wartości WBC (G/l)

z od-setkiem neurocytów

Stan obecny Porusza się na wózku, wymaga

opieki rodziny

Sprawnie i samodzielnie poru-sza się na wózku

Stan kilka dni po operacji – pa-cjentka siada na łóżku

Tabela 1. Dane dotyczące pacjentów.

Ryc. 1. RTG przed- i pooperacyjne pacjenta 1.

(3)

pierwotnym rozpoznaniem było złamanie trzonu kości udo-wej, u drugiego – złamanie panewki stawu biodrowego, na-tomiast u trzeciego – złamanie przezkrętarzowe kości udo-wej. We wszystkich przedstawionych przypadkach u cho-rych występowały schorzenia współistniejące. Dokładne in-formacje dotyczące poszczególnych pacjentów oraz postę-powania zastosowanego przed, w trakcie i po zabiegu przed-stawiono w Tabeli 1 oraz na Ryc. 1–4.

OMÓWIENIE I WNIOSKI

Pacjenci zaprezentowani w niniejszej pracy byli opero-wani z powodu urazów z użyciem implantów. U chorych występowały liczne schorzenia dodatkowe i czynniki ryzy-ka. Etiologia wszystkich zakażeń była typowa i taka sama

– MSSA (ang. methicillin-sensitive Staphylococcus aureus) – choć pacjenci byli leczeni wcześniej w różnych szpitalach [4]. Podobne było zaawansowanie choroby – typ IV we-dług klasyfikacji Cierny-Mader [3]. Dotychczasowe we- długo-trwałe leczenie, w tym celowana antybiotykoterapia i wie-lokrotne operacje oczyszczania ogniska zapalnego, okazały się nieskuteczne. Pacjenci trafili do szpitala w trybie pilnym, w poważnym stanie, z nasilonymi objawami infekcji. Zasto-sowane radykalne leczenie, tj. przede wszystkim rozległe, segmentarne usunięcie zapalnie zmienionej kości i tkanek miękkich, okazały się skuteczne. Niestety taki rodzaj zabie-gu – choć nie tak radykalny jak amputacja – pogłębia nie-pełnosprawność i okalecza pacjenta.

W przypadku, jeśli przez co najmniej 6 miesięcy u pacjen-tów nie dojdzie do wznowy stanu zapalnego, uda się zmniej-szyć ryzyko związane ze schorzeniami współistniejącymi,

Ryc. 2. RTG przed- i poooperacyjne pacjenta 2.

Ryc. 3. RTG przed- i poooperacyjne pacjenta 3.

Ryc. 4. Wycięty fragment lewej kości udowej u pacjenta 3.

(4)

a jeśli chorzy będą chcieli podjąć ryzyko zabiegu – do dys-pozycji są implanty, które mogą zastąpić brakującą tkan-kę kostną. Systemy poresekcyjne znajdują zastosowanie nie tylko w onkologii, lecz także w przypadku rozległych ubyt-ków kości. Zabieg, choć trudny technicznie i kosztowny, jest możliwy do wykonania. Spodziewany pozytywny efekt może być jednak zniweczony w przypadku wystąpienia po-wikłań zapalnych.

W zaprezentowanych w niniejszej pracy przypadkach rozległe postępowanie operacyjne okazało się skutecznym sposobem leczenia ciężkich infekcji po zabiegach operacyj-nych z użyciem implantów.

KONFLIKT INTERESÓW: nie zgłoszono.

PIŚMIENNICTWO

1. Conlan TK, Beebe MJ, Weinlein JC. New imaging, diagnostic, and assessment techniques in orthopedic trauma. Orthop Clin North Am 2019;50(1):47–56. 2. Eiﬀ MP, Hatch R. Femur and pelvis fractures. In: Eiﬀ MP, Hatch R (eds). Fracture

Management for Primary Care. Elsevier, New York, 2012, pp. 214–233. 3. Hotchen AJ, McNally MA, Sendi P. The classiﬁcation of long bone

osteomy-elitis: a systemic review of the literature. J Bone Jt Infect 2017;2(4):167–174. 4. Paharik AE, Horswill AR. The staphylococcal bioﬁlm: adhesins, regulation, and

host response. Microbiol Spectr 2016;4(2).

5. Piątkowska E, Mazurkiewicz J, Bartoszewicz M. Proﬁlaktyka zakażeń miej-sca operowanego – przegląd aktualnych wytycznych. Forum Zakażeń 2018;9(2):91–95.

6. Ramos N, Skeete F, Haas JP et al. Surgical site infection prevention initiative. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69(4):312–315.

7. Roberts CS, Gleis GE, Seligson D. Diagnosis and treatment of complications. In: Browner B, Levine A, Jupiter J, Trafton P, Krettek C (eds). Skeletal Trauma. 5th_{edn. Elsevier Inc., Philadelphia, 2003.}

8. Talbot TR. Surgical site infections and antimicrobial prophylaxis. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practi-ce of Infectious Disease. Elsevier, Philadelphia, 2009, pp. 3492–3504.e3.