ISSN 0239-6858
Diagnoza i terapia logopedyczna pacjenta dyzartrycznego z mózgowym porażeniem
dziecięcym i zespołem wad wrodzonych.
Studium przypadku
Krystian Manicki
Wydział Pedagogiki i Psychologii, Uniwersytet Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy*
Artykuł dotyczy problematyki zaburzeń dyzartrycznych u 6-letniego pacjenta z mózgowym porażeniem dziecięcym i zespołem wad wrodzonych. Autor omawia zagadnienia teoretyczne związane z etiologią, kla- syfikacją oraz ogólną charakterystyką MPD, zwracając szczególną uwagę na zaburzenia mowy. W dalszej kolejności opisuje procedurę diagnozy dyzartrii oraz oceny kompetencji językowej dziecka z wykorzysta- niem wybranych narzędzi badawczych. W ostatniej części autor przedstawia propozycję terapii.
Słowa kluczowe: dyzartria, mózgowe porażenie dziecięce, niepełnosprawność, uszkodzenia mózgu, zaburzenia mowy.
Mózgowe porażenie dziecięce jako problem edukacyjny
M
ózgowe porażenie dziecięce (MPD) jest pojęciem zbiorczym, obejmującym zespół objawów chorobowych, powstałych na skutek wczesnego uszkodzenia ośrodko- wego układu nerwowego. Wśród objawów MPD stwierdza się: „niedowłady kończyn różnego stopnia i o różnym umiejscowie- niu, ruchy mimowolne, zaburzenia zbor- ności ruchów i równowagi współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu, do którego doszło przed zakończe- niem jego rozwoju” (Topczewska-Cabanek i in., 2012, s. 438). To jedna z częstszychprzyczyn niepełnosprawności, do tego skutki funkcjonalne MPD mają charakter niepełno- sprawności sprzężonych. W Polsce żyje ok. 20–25 tys. osób z MPD, a ich możliwo- ści rozwojowe i edukacyjne często są nie- doceniane przez ogół ze względu na niski poziom świadomości społecznej. Dzieje się tak prawdopodobnie przede wszystkim z powodu trudności artykulacyjnych, jak również bardziej złożonych zaburzeń roz- woju mowy lub zupełnego jej braku. Także z tego powodu MPD kojarzone jest często z niepełnosprawnością intelektualną, choć w rzeczywistości wcale tak być nie musi.
W świetle aktualnych badań przeprowadzo- nych w Iranie i Turcji (Dalvand, 2012; Turko- glu, 2017) niespełna 70% dzieci z MPD jest niepełnosprawnych intelektualnie, natomiast
© Instytut Badań Edukacyjnych
* Adres: ul. Powstańców Wielkopolskich 2, 85-090 Bydgoszcz.
E-mail: k.manicki@student.ukw.edu.pl
średnio u co dziesiątego z nich inteligencję można opisać jako niższą niż przeciętną.
W Polsce obowiązkiem szkolnym objęte są wszystkie dzieci, również te, u których zdiag- nozowano MPD. Poziom funkcjonalny dziecka nie zależy tylko od stopnia uszkodzenia układu nerwowego, ale także od szybkiego rozpoznania problemu i wczesnej interwencji terapeutycz- nej. Większość dzieci z MPD uzyskuje wczesną diagnozę i może korzystać z tzw. wczesnego wspomagania rozwoju – systemowego dzia- łania o charakterze terapeutyczno-kompen- sacyjnym, poprzedzającego podjęcie nauki szkolnej1. Jeśli jest to konieczne, rodzice tych dzieci mogą także wnioskować o odroczenie
1 Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci, Dz.U. 2017, poz. 1635.
Szczegółowe wyniki badań przedstawia Rysunek nr 1.
obowiązku szkolnego. W przypadku gdy dzie- cko jest niepełnosprawne i posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, może być objęte wychowaniem przedszkolnym powyżej 7. roku życia, nie dłużej jednak niż do końca roku szkolnego w roku kalendarzowym, w którym dziecko kończy 9 lat (art. 32 ust.
4–6 oraz art. 38, Ustawa z 14 grudnia 2016 r.
Prawo oświatowe). W późniejszym etapie dzie- cko ma prawo pobierać naukę we wszystkich typach szkół, do których należą: szkoły ogól- nodostępne, szkoły lub oddziały integracyjne, szkoły specjalne oraz klasy specjalne w szko- łach ogólnodostępnych (Król, 2010). Co ważne, wybór odpowiedniej placówki powinien być warunkowany możliwościami psychofizycz- nymi dziecka. W Tabeli nr 1 przedstawiono 19%
norma
intelektualna inteligencja niższa niż przeciętnie
NI w stopniu
lekkim NI w stopniu
umiarkowanym NI w stopniu znacznym i głębokim 35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
13%
17%
25% 26%
26%
10%
16% 17%
2012 31%
2017
Rysunek 1.Poziom intelektualny dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym.
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Dalvand, 2012; Türkoğlu, 2017.
NI – niepełnosprawność intelektualna
odsetek uczniów z MPD uczęszczających do poszczególnych typów szkół w zależności od współwystępowania niepełnosprawności inte- lektualnej2. Badania zostały przeprowadzone w 7 krajach europejskich: we Włoszech, w Irlan- dii, Wielkiej Brytanii, Francji, Danii, Szwecji
Dzieci z MPD, w zależności od współ- występowania i stopnia niepełnosprawności intelektualnej, mogą przejawiać trudności w przyswajaniu wielu treści i umiejętności szkolnych. Dodatkowo obecność niepełno- sprawności ruchowej, padaczki, zaburzeń mowy, wzroku, słuchu i koncentracji uwagi, jak również zaburzeń rozwoju społecznego i emocjonalnego mogą jedynie pogłębiać te trudności (Przybylska, 1998). W związku z tym rodzice niepełnosprawnego dziecka, z racji jego specjalnych potrzeb eduka- cyjnych (SPE), mogą wystąpić do poradni psychologiczno-pedagogicznej o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjal- nego. Posiadanie takiego orzeczenia otwiera dziecku drogę do uczestniczenia w zajęciach rewalidacyjnych.2
2 Zestawienie podano na przykładzie brytyjskim, gdyż brak jest polskich danych na ten temat. Przykład ma jednak bardziej obrazować pewną tendencję, w tym problem wskazujący na ograniczenia w procesie inklu- zji edukacyjnej tych dzieci. Ciągle bowiem zbyt dużo dzieci z MPD i niepełnosprawnością intelektualną trafia do szkół specjalnych, nieporozumieniem jest też to, że tra- fia tam też ciągle sporo uczniów w normie intelektualnej.
i Niemczech. 77,5% dzieci z MPD, u których stwierdzono niepełnosprawność intelektualną, uczęszcza do szkół specjalnych lub oddziałów integracyjnych. Do tych samych typów szkół uczęszcza także 16,2% dzieci z MPD miesz- czących się w normie intelektualnej.
Mózgowe porażenie dziecięce a dyzartria
Mózg noworodka posiada około sto miliardów komórek mózgowych, a proces ich obumierania ma swój początek już w momen- cie narodzin. Codziennie człowiek traci około stu tysięcy takich komórek, choć istnieją nie- stety okoliczności potęgujące jeszcze te straty (Pennock, 1994). Jedną z nich są uszkodzenia neurologiczne, do których należy mózgowe porażenie dziecięce (MPD), zwane także chorobą Little’a – od nazwiska angielskiego lekarza, który w latach 60. XIX w. opisał szczegóły zaburzenia (Mirecka, 2013).
Przez dziesiątki lat mózgowe porażenie dziecięce (ang. cerebral palsy) definiowano jako zaburzenie ruchu i postawy, będące skut- kiem trwałych uszkodzeń mózgu powstałych w okresie prenatalnym, podczas porodu lub w okresie poporodowym (Kucińska, 2016;
Odzwierciedla to z jednej strony prawdopodobieństwo złego rozpoznania potrzeb uczniów, z drugiej także bez- radność szkoły, spowodowaną barierami komunikacyj- nymi.
Tabela 1
Odsetek uczniów z MPD uczęszczających do poszczególnych typów szkół w zależności od współwystępo- wania niepełnosprawności intelektualnej
Poziom intelektualny
Typ szkół
Szkoła ogólnodostępna Oddział integracyjny w szkole
ogólnodostępnej Szkoła specjalna Niepełnosprawność
intelektualna 22,5% 12,9% 64,6%
Norma
Intelektualna 83,8% 7,2% 9,0%
Źródło: opracowanie własne na podstawie Senteac M. et. al., 2012.
Mirecka, 2013). Bardziej współczesne opisy definiują MPD jako zaburzenie ruchowe wraz z tzw. zaburzeniami współwystępują- cymi, do których można zaliczyć: zaburzenia rozwoju intelektualnego, zaburzenia słuchu i wzroku, zaburzenia mowy, zaburzenia zachowania oraz padaczkę (Cockerill, 2013;
Król, 2010; Sobaniec, 2008).
Mózgowe porażenie dziecięce występuje u 2,1 na 1000 żywo urodzonych dzieci przy porodach pojedynczych, a w przypadku ciąż mnogich wskaźnik ten wzrasta do 7,5 na 1000 żywych urodzeń, co czyni MPD najczęstszym zaburzeniem ruchu u dzieci.
Wśród noworodków z bardzo małą masą ciała – poniżej 1500 g – występowanie MPD utrzymuje się na niebywale wysokim
Komunikacja jest niewątpliwie jedną z tych funkcji, które mają fundamentalne znaczenie dla jakości życia ludzi. Jej zabu- rzenia mają szeroki wpływ na niemal każdy
poziomie i wynosi mniej więcej 80 na 1000 żywo urodzonych dzieci (Dias, 2017).
Czynniki ryzyka sprzyjające uszkodze- niom neurologicznym, w tym MPD, obejmują m.in.: wcześniactwo, niedotlenienie i niedo- krwienie mózgu dziecka, ciążę bliźniaczą, niektóre zakażenia w czasie ciąży, takie jak różyczka i toksoplazmoza, kontakt z mety- lortęcią, jak również przyczyny metaboliczne i genetyczne (Dias, 2017; Król, 2010).
Istnieje wiele podziałów mózgowego porażenia dziecięcego, lecz jednym z najbar- dziej popularnych jest klasyfikacja Thomasa Ingrama uwzględniająca 6 postaci klinicz- nych MPD. Poszczególne postacie zespołu, jego przyczyny i charakter objawów przed- stawia Tabela nr 2.
aspekt życia, ponieważ uniemożliwiają wyrażanie swoich opinii, uczuć, potrzeb, jak również negatywnie wpływają na poczu- cie własnej wartości oraz relacje z innymi Tabela 2
Klasyfikacja mózgowego porażenia dziecięcego wg Thomasa Ingrama
Typ porażenia Przyczyny Charakter objawów
Porażenie kurczowe poło- wicze (łac. hemi- plegia spastica)
Niedotlenienie i niedokrwienie mózgu, krwawienia do mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzenio- wych.
Obejmuje kończynę górną i dolną po tej samej stronie ciała, przy czym większy niedowład obecny jest w kończynie górnej;
częstym objawem jest epilepsja.
Obustronne po- rażenie kurczowe (łac. diplegia)
Niedotlenienie, krwawienie lub niedokrwienie mózgu u wcześnia- ków oraz noworodków z niską masą urodzeniową.
Większy niedowład występuje w kończynach dolnych niż górnych; często występują zaburzenia współwystępujące, takie jak wady wzroku i słuchu.
Obustronne po- rażenie połowicze (łac. hemiplegia bilateralis)
Przewlekłe niedotlenienie powo- dujące uszkodzenie obu półkul mózgowych.
Większy niedowład występuje w kończynach górnych niż dolnych; częstymi objawami są niepełnosprawność intelektualna i epilepsja.
Postać poza- piramidowa (dyskinetyczna)
Wysoki poziom bilirubiny we krwi będący konsekwencją konfliktu serologicznego.
Obserwuje się niekontrolowane ruchy mi- mowolne oraz drżenia.
Postać ataktyczna
(móżdżkowa) Uszkodzenia móżdżku oraz za-
burzenia rozwojowe. Hipotonia, zaburzenia równowagi i koordy- nacji ruchów, drżenia zamiarowe.
Postacie
mieszane Wiele przyczyn, ponieważ uszko- dzenia mózgu dotyczą wielu jego struktur.
Kombinacja objawów dwóch lub więcej typów MPD.
Źródło: opracowanie własne na podstawie Michalik, 2015; Michałowicz, 2001; Mirecka, 2013.
ludźmi (Enderby, 2013; Rampello, 2016).
Wśród zaburzeń komunikacji istotną grupę stanowią zaburzenia mowy, które wykazuje od 40 do 90% dzieci z mózgowym poraże- niem dziecięcym (Levy i in., 2017). W MPD wyróżnić można wiele patologii mowy, lecz jedną z najpoważniejszych jest dyzartria – zespół zaburzeń aparatu oddechowo-fona- cyjno-artykulacyjnego, będący efektem uszkodzeń ośrodkowego i/lub obwodowego układu nerwowego. Skutkuje on zniekształ- ceniami w zakresie realizacji fonemów i struktury wyrazu, jak również wpływa na prozodię mowy, tj. tempo, rytm, intonację i akcent (Jauer-Niworowska i Kwasiborska, 2009; Michalik, 2015; Mirecka, 2013).
Międzynarodowa Statystyczna Klasy- fikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 określa dyzartrię jako zaburzenie mowy i opisuje ją kodem R47.1. Z kolei według Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), przyjętej przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), dyzartria jest upośledzeniem funkcji mowy (Pennington, 2012). Dotychczas przeprowadzono niewiele badań na temat częstotliwości występowania
dyzartrii, lecz szacuje się, że dotyka ona około 35–40% osób z mózgowym poraże- niem dziecięcym (Enderby, 2013; Penning- ton, 2012).
Można wyróżnić kilka systemów kla- syfikacji dyzartrii, jednak najpowszechniej używany – opierający się na objawach zabu- rzenia – został opracowany w 1975 r. przez Frederica Darleya. W klasyfikacji tej dyzar- trię podzielono na 6 typów (Enderby, 2013;
Thoppil i in., 2017):
■wiotką – miejscem uszkodzenia jest neu- ron ruchowy dolny
■spastyczną – miejscem uszkodzenia jest neuron ruchowy górny
■hipokinetyczną – miejscem uszkodzenia jest układ pozapiramidowy (istota czarna śródmózgowia)
■hiperkinetyczną – miejscem uszkodzenia jest układ pozapiramidowy (jądra pod- stawne)
■ataktyczną – miejscem uszkodzenia jest móżdżek
■mieszaną – miejscem uszkodzenia są neurony ruchowe górne i dolne.
Poszczególne typy dyzartrii i ich objawy prezentuje Tabela nr 3.
Tabela 3
Klasyfikacja dyzartrii według objawów
Objaw Typ dyzartrii
wiotka spastyczna hipokinetyczna hiperkinetyczna ataktyczna Obniżone
napięcie mięśni aparatu artykulacyj- nego
tak nie nie nie tak
Zaburzenia
połykania tak tak tak tak tak
Hiperno-
sowość tak tak tak tak tak
Skandowanie nie nie nie nie tak
Ślinienie tak tak tak tak nie
Przeciąganie
dźwięków tak tak tak tak tak
Uwzględniając objawy, można wyróż- nić cztery typy zaburzeń dyzartrycznych w mózgowym porażeniu dziecięcym: spa- styczny, ataktyczny, atetotyczny i mieszany (Jastrzębowska i Pele-Pękała, 2003; Sty- czek, 1979). Należy dodać, że w praktyce logopedycznej nie zawsze spotyka się czyste postacie dyzartrii, a zaburzenie to jest nie- kiedy kombinacją dwóch lub więcej typów (Lewandowski i Tarkowski, 1989).
Analiza przypadku pacjenta dyzartrycznego z mózgowym
porażeniem dziecięcym Metody, techniki i narzędzia badawcze
Dla przedstawienia profilu działań wspomagających dziecka z MPD, u którego diagnoza funkcjonalna wykazała zaburzenia mowy spełniające kryteria dyzartrii, zrea- lizowano studium przypadku. Jak podaje T. Pilch, metoda ta jest „sposobem badań polegającym na analizie jednostkowych losów ludzkich uwikłanych w określone sytuacje wychowawcze, lub na analizie konkretnych zjawisk natury wychowawczej poprzez pryzmat jednostkowych biografii ludzkich z nastawieniem na opracowanie diagnozy przypadku lub zjawiska w celu podjęcia działań terapeutycznych” (Łobocki, 2010). Celem praktycznym studium było roz- wiązanie konkretnych problemów 6-letniego
pacjenta w toku podjętej terapii logopedycz- nej. Celem naukowym było przedstawienie klinicznego studium przypadku nakierowa- nego na ukazanie problemów wynikających z dyzartrii, ich diagnozy funkcjonalnej oraz propozycji terapii dla dziecka z dyzartrią.
Badanie logopedyczne nastawione było na opracowanie szczegółowej diagnozy logo- pedycznej, w tym określenie typu dyzartrii oraz ocenę kompetencji językowej pacjenta – 6-letniego Leona3. Diagnoza była podstawą programu terapeutycznego, na przykładzie konkretnych zajęć wykazano zaś praktyczne działania i sposób organizacji zajęć logope- dycznych, odpowiadających na zdiagnozo- wane potrzeby chłopca.
W realizacji studium przypadku posłu- żono się następującymi technikami badaw- czymi: analiza dokumentów medycznych, wywiad nieustrukturyzowany z rodzicami dziecka, obserwacja skategoryzowana w formie skali ocen, test logopedyczny.
Wyniki badań medycznych umożliwiły poznanie lokalizacji i stopnia uszkodzenia mózgu oraz innych wyników badań neuro- logicznych, natomiast wywiad, obserwacja
3 Autor posiada zgodę rodziców na publikację opisu przy- padku, jednak imię zmieniono w celu ochrony danych osobowych dziecka. Z tego samego powodu w opisie przypadku ograniczono się jedynie do informacji nie- zbędnych z punktu widzenia realizacji celu badań, głów- nie w kontekście diagnozy logopedycznej.
Objaw Typ dyzartrii
wiotka spastyczna hipokinetyczna hiperkinetyczna ataktyczna Powtarzanie
dźwięków nie tak tak tak tak
Zwolnione
tempo mowy tak tak tak tak tak
Wydobycie głosu z wysiłkiem
tak; głos
nienapięty tak; głos
napięty częste, choć nie
u wszystkich częste, choć nie
u wszystkich tak (przez drżenia) Zanikanie
głosu często rzadko często często rzadko
Źródło: opracowanie własne na podstawie Jauer-Niworowska, 2009; Pietrzyk, 2013.
i test dostarczyły informacji na temat roz- woju mowy chłopca, jego kondycji psycho- fizycznej i były podstawą określenia spe- cjalnych potrzeb edukacyjnych związanych z mową, językiem i komunikacją.
Narzędziami badawczymi były:
■Skala Dyzartrii – wersja dla dzieci (Mire- cka i Gustaw, 2006), dzięki której można było stwierdzić występowanie dyzar- trii oraz zidentyfikować jej typ; narzę- dzie to obejmuje 70 zadań dotyczących 9 sfer, którymi są kolejno: „Samoocena”,
„Zrozumiałość”, „Artykulacja”, „Rezo- nans”, „Prozodia”, „Fonacja”, „Oddycha- nie”, „Ruchy naprzemienne” oraz „Stan funkcjonalny mięśni aparatu artykula- cyjnego”. Wszystkie zadania oceniane są za pomocą 5-stopniowej skali (0–4 punkty), przy czym punktacja ma cha- rakter wyłącznie orientacyjny.
■Test Rozwoju Językowego (TRJ) (Smo- czyńska i in., 2015), ukierunkowany na analizę kompetencji językowej pacjenta.
TRJ to wystandaryzowane narzędzie diagnostyczne, którego współczynniki rzetelności dla poszczególnych podte- stów w grupach wiekowych mieszczą się w przedziale od 0,50 do 0,94. O trafności teoretycznej TRJ świadczą m.in.: pozy- tywne korelacje wyników podtestów TRJ z wiekiem badanych, które wyniosły od 0,42 (dla GRAMATYKI – Powtarzanie zdań) do 0,59 (dla SŁOWNIKA – Rozu- mienie słów). TRJ składa się z 6 podte- stów obejmujących kolejno: rozumie- nie słów, powtarzanie zdań, produkcję słów, rozumienie zdań, odmianę wyra- zów oraz rozumienie tekstów. Za każdy z podtestów dziecko może uzyskać okre- śloną liczbę punktów, te z kolei należy odnieść do norm za pomocą 9-stopniowej skali staninowej. TRJ pozwala analizo- wać wyniki zarówno każdego podtestu z osobna, jak i wyniki miar sumarycz- nych 4 podskal, którymi są ROZUMIE- NIE i PRODUKCJA oraz SŁOWNIK i GRAMATYKA, a także wynik ogólny.
Historia choroby – analiza dokumentacji medycznej
Leon urodził się we wrześniu 2012 r.
w 25. tygodniu ciąży, ze skrajnie małą masą urodzeniową wynoszącą 760 g, z zamar- twicą urodzeniową i zespołem zaburzeń oddychania. W 22. tygodniu ciąży matka dziecka wykonała badania prenatalne, które nie wykazały żadnych nieprawidłowości w rozwoju płodu. Przyczyna przedwczes- nego porodu nie została jednoznacznie ustalona, choć najprawdopodobniej wywo- łało go zakażenie bakterią z rodzaju Myco- plasma lub Ureaplasma. Chłopiec uzyskał następującą liczbę punktów w skali Apgar:
po 1. minucie – 2 pkt., po 3. minucie – 4 pkt., po 5. minucie – 4 pkt. oraz po 10.
minucie – 4 pkt. W pierwszym tygodniu życia wystąpił krwotok śródmózgowy IV stopnia, którego następstwem było wodo- głowie pokrwotoczne. Wodogłowie prowa- dziło do gromadzenia się nadmiaru płynu w komorach mózgu dziecka, dlatego też w 3. mies. życia dziecka wykonano zabieg założenia zastawki komorowo-otrzewnej, odprowadzającej nadmiar płynu do jamy otrzewnej. Rok później, ze względu na reti- nopatię wcześniaczą, wykonano zabieg lase- roterapii, a następnie przeprowadzono ope- rację przepukliny pępkowej i mosznowej.
Jeszcze przed upływem 2 lat życia dziecka, w wyniku obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, stwierdzono mózgowe porażenie dziecięce, nie określono jednak jego postaci ze względu na niejednoznacz- ność objawów. Wydano orzeczenie o niepeł- nosprawności: niepełnosprawność sprzę- żona – ruchowa i intelektualna w stopniu lekkim. Na trzy miesiące przed czwartymi urodzinami Leon został przyjęty na oddział pediatryczny z powodu omdlenia. Sytuacja powtórzyła się miesiąc później. W wyniku przeprowadzonych badań lekarz prowa- dzący stwierdził jednoznacznie, że przy- czyną omdleń było bezobjawowe zapalenie płuc. Podczas pobytu w szpitalu wykonano także badanie rezonansem magnetycznym,
w którym zaobserwowano podnamiotowo widoczną hipoplazję lewej półkuli móżdżku i robaka. Neurolog opiniujący wyniki bada- nia zasugerował, że Leon ma ataktyczną (móżdżkową) postać mózgowego poraże- nia dziecięcego. Opinia ta została zakwe- stionowana przez innego neurologa, który, kierując się spastyką lewej kończyny górnej i dolnej, zdiagnozował MPD o typie hemi- plegii. W związku ze zwiększonym napię- ciem mięśniowym Leonowi dwukrotnie ostrzykiwano lewą kończynę górną i dolną z zastosowaniem toksyny botulinowej – pierwszy raz w wieku ok. 4 lat i 7 mies., a ponownie ok. 5 lat i 8 mies.
Dane z wywiadu i obserwacji dotyczące rozwoju mowy dziecka
Z relacji mamy Leona wynika, że dotychczasowy rozwój mowy przebiegał z dużym opóźnieniem. Chłopiec zaczął gaworzyć dopiero około 18.–19. miesiąca.
Do 3. r.ż. Leon wypowiadał tylko kilka słów, m.in.: mama, tata, baba, kaka. Tera- pią logopedyczną objęty jest od wieku 3 lat i 8 mies., tj. od maja 2016 r. W pierwszym kwartale 2017 r. dziecko zaczęło konstruo- wać pierwsze proste zdania, a na początku 2018 r. w mowie chłopca pojawiły się pierw- sze zdania złożone. Z obserwacji chłopca wynika, że Leon chętnie wchodzi w kontakt werbalny. Odpowiada na zadawane pytania, potrafi uczestniczyć w rozmowie będącej prostą wymianą informacji. W mowie spon- tanicznej występują jednak liczne niepra- widłowości, przez co wypowiedzi Leona są często trudne do zrozumienia przez otocze- nie.
Analiza wyników badań własnych A. Skala Dyzartrii
Wyniki przeprowadzonego badania zostały przedstawione w formie opiso- wej, bez podania określonej liczby punk- tów za poszczególne zadania (punktacja ma jedynie charakter doradczy, natomiast wynik opisowy pozwala, zdaniem autora,
precyzyjniej uchwycić istotę problemu).
I. Samoocena – brak oceny (pacjent ze względu na swoją niepełnosprawność nie jest w stanie samodzielnie ocenić zrozu- miałości własnych wypowiedzi, jak rów- nież stopnia męczliwości podczas mówie- nia oraz zakresu trudności głosowych i kłopotów z oddychaniem).
II. Zrozumiałość – około 50% wypo- wiedzi jednowyrazowych oraz jednozda- niowych powtarzanych przez pacjenta jest niezrozumiałych.
III. Artykulacja – wyrazy są często zniekształcone poprzez elizje, meta- tezy i substytucje głosek. Redukcji ule- gają grupy spółgłoskowe. Obserwuje się zamianę głoski [l] na [j] (paralambda- cyzm), niekiedy głoska [l] realizowana jest z płaskim ułożeniem języka (lam- bdacyzm właściwy), a także pojawia się pararotacyzm (zamiana głoski [r] na [j]).
Występuje również brak realizacji gło- sek szeregu szumiącego (sz, ż/rz, cz, dż), syczącego (s, z, c, dz), ciszącego (ś, ź, ć, dź) i głoski tylnojęzykowej [h] oraz nie- utrwalona realizacja głoski [w]. W mowie spontanicznej samogłoska [y], zarówno w śródgłosie, jak i w wygłosie, zastępo- wana jest samogłoską [i].
IV. Rezonans – występują sporadyczne nieprawidłowości rezonansu.
V. Prozodia – dziecko przejawia znaczne nieprawidłowości w naśladowaniu intonacji, w wypowiedziach swobodnych najczęściej jest ona monotonna. Leon nie potrafi naśla- dować różnych wzorców akcentowania.
Posiada jednak zdolność do przyśpiesza- nia i zwalniania tempa mówienia podczas powtarzania zdań, w wypowiedziach swo- bodnych obserwuje się niewielkie problemy z przyśpieszaniem tempa mówienia. Wystę- puje umiarkowanie nasilona dyskoordynacja oddechowo-fonacyjno-artykulacyjna.
VI. Fonacja – maksymalny czas fonacji wynosi 3 sekundy. Występuje niewielka nie- stabilność natężenia głosu, pacjent potrafi zwiększać oraz zmniejszać natężenie głosu.
Głos wydobywany jest z pewną trudnością.
Niektóre zadania nie zostały wykonane, ponieważ pacjent nie zrozumiał polecenia.
VII. Oddychanie – nieco skrócony wydech.
VIII. Ruchy naprzemienne – 6 z 8 par została wykonana prawidłowo. Jedyne prob- lemy dostrzeżono podczas próby szybkiego ściągania i rozciągania warg oraz szybkiego przesuwania języka do kącików warg.
IX. Stan funkcjonalny mięśni aparatu artykulacyjnego – widoczne jest obniżone napięcie mięśniowe w obrębie artykulatorów (warg i języka). Pacjent jest w stanie złączyć wargi, występują jednak nieprawidłowości podczas ich ściągania i rozciągania. Język podczas wysuwania opada na brodę, ruch podczas cofania języka jest prawidłowy.
Leon nie potrafi wypychać policzków języ- kiem. Podczas próby kierowania języka do kącików warg język przesuwa się w stronę kącika warg, jednakże jego czubek nie dotyka kącika, tylko unosi się do góry, powyżej gór- nej wargi. Pacjent nie potrafi dotknąć czub- kiem języka górnej wargi i górnych dziąseł.
B. Test Rozwoju Językowego (TRJ) Test Rozwoju Językowego jest narzę- dziem, którego normy zostały opracowane na podstawie wyników uzyskanych przez dzieci w normie intelektualnej. Służy on przede wszystkim do oceny kompeten- cji językowej dzieci, które nie wykazują
„znaczących zaburzeń somatycznych i neu- rologicznych” (Smoczyńska i in., 2015, s. 21).
Niemniej, jak podają autorzy, „wstępne pilotaże pokazują jednak, że może też być stosowany do oceniania funkcjonowania językowego dzieci, u których wystąpiły zaburzenia w tej sferze spowodowane sta- nami chorobowymi” (Smoczyńska i in., 2015, s. 21). Co więcej, „TRJ może być także używany podczas badań naukowych jako narzędzie do kontrolowania zmien- nych związanych z kompetencją językową.
W takich sytuacjach badacz ma możliwość modyfikowania procedury, oznacza to jed- nak de facto rezygnację z posługiwania się normami i poprzestanie na wykorzystaniu do analiz wyników surowych” (Smoczyńska i in., 2015, s. 109).
Badany przez autora pacjent jest dzie- ckiem z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim, u którego w wyniku obra- zowania metodą rezonansu magnetycznego zaobserwowano zmiany neurologiczne.
W związku z powyższym, w Tabeli nr 4 zostały przedstawione wyłącznie wyniki poszczególnych podtestów, bez przeli- czenia punktów za pomocą skali stanino- wej. Wyniki poszczególnych podtestów służą pogłębieniu diagnozy logopedycznej w zakresie kompetencji językowej pacjenta.
Te z kolei pozwalają zaplanować prawid- łowy przebieg terapii logopedycznej.
Tabela 4
Wyniki Leona w poszczególnych podtestach TRJ
PODTEST Maksymalna liczba
punktów do uzyskania Liczba uzyskanych punktów
1. Słownik Rozumienie słów 28 8
2. Gramatyka Powtarzanie zdań 34 5
3. Słownik Produkcja słów 25 4
4. Gramatyka Rozumienie zdań 32 5
5. Gramatyka Odmiana wyrazów 14 6
6. Dyskurs Rozumienie tekstów 10 2
Źródło: opracowanie własne na podstawie przeprowadzonego badania.
Na podstawie przeprowadzonego bada- nia stwierdzono:
■słabo rozwiniętą mowę bierną. Chłopiec często nie rozumiał pojedynczych słów w podteście SŁOWNIK – Rozumienie słów i nie potrafił wskazać na planszach prawidłowego obrazka, który odpowia- dałby słowu, o które pytano. Uzyskał łącznie 8 punktów, w tym 3 punkty za rozumienie czasowników oraz 5 punk- tów za rozumienie rzeczowników.
■słabo rozwiniętą mowę czynną. Leon w 16 na 25 pytań nie podjął próby udzie- lenia odpowiedzi. Pięć razy udzielił odpowiedzi błędnej, choć w kilku z nich wykazał się wiedzą. Przy planszy przed- stawiającej termos Leon udzielił odpo- wiedzi herbatka. Nie jest to wprawdzie odpowiedź prawidłowa, chłopiec skoja- rzył jednak, że przedmiot przedstawiony na obrazku może służyć do przecho- wywania herbaty. Z kolei przy planszy przedstawiającej muchomora udzielił odpowiedzi grzyby. Dopytany, o jaki grzyb chodzi, udzielił odpowiedzi pra- widłowej. Łącznie prawidłowo odpowie- dział 4 razy.
■przeciętne kompetencje w zakresie używania konstrukcji gramatycznych, o czym świadczą wyniki w podtestach GRAMATYKA – Odmiana wyrazów i GRAMATYKA – Powtarzanie zdań.
Chłopiec nieco lepiej poradził sobie z odmianą rzeczowników, za co uzyskał 6 punktów na 14 możliwych. W drugim z podtestów chłopiec powtórzył prawid- łowo 5 z 34 zdań. Bardzo często pacjent powtarzał ostatnie 2–3 wyrazy w zdaniu.
■niską sprawność w zakresie rozumienia słyszanego tekstu (2 punkty na 10 moż- liwych w podteście DYSKURS – Rozu- mienie tekstów).
■W trakcie badania dziecko było w dobrej kondycji psychofizycznej, nie stresowało się sytuacją badania. Jednakże bardzo zauważalna była jego szybka dekoncen- tracja. Obserwując Leona, można było
odnieść wrażenie, że nie zawsze słuchał kierowanych do niego treści. Dość często nie utrzymywał kontaktu wzrokowego z osobą przeprowadzającą badanie.
Diagnoza
W wyniku przeprowadzonych badań zdiagnozowano u pacjenta dyzartrię atak- tyczno-spastyczną. Osłabiona motoryka narządów artykulacyjnych związana z obni- żonym napięciem mięśniowym w obrębie artykulatorów (brak pionizacji języka, otwarte usta), skrócenie fazy wydechowej, okresowe przyśpieszenia tempa mowy, jak również zaburzenia koordynacji ruchowej oraz wyniki badania rezonansem mag- netycznym, które wykazało hipoplazję móżdżku i robaka – jednoznacznie wskazują na typ ataktyczny (móżdżkowy) dyzartrii.
Z kolei napięty głos wydawany z wysiłkiem, brak skandowania, męczliwość głosu oraz spastyka kończyny górnej wskazują na typ spastyczny dyzartrii, przy czym nie jest on typem dominującym u pacjenta. Ponadto stwierdzono:
■opóźniony rozwój mowy czynnej i bier- ■wysoko wysklepione podniebienie goty-nej,
ckie,
■duże trudności z naśladowaniem ruchów języka i warg,
■słabą umiejętność dmuchania, ■połykanie infantylne,
■wadliwą realizację fonemów w obrębie kilku stref artykulacyjnych,
■liczne problemy z warstwą prozodyczną i intonacyjną mowy,
■obniżoną kompetencję językową, ■problemy z koncentracją uwagi.
Program terapii logopedycznej
Jako główne cele podjętej terapii wyzna- czono budowanie systemu językowego dzie- cka, eliminowanie zniekształceń w mowie, utrwalanie prawidłowych wzorców arty- kulacyjnych, usprawnianie motoryki małej oraz stymulację ogólnego rozwoju.
Dokładna diagnoza pozwoliła wyodręb- nić grupy ćwiczeń, które koniecznie trzeba uwzględnić, prowadząc terapię logope- dyczną z Leonem. Są nimi m.in.:
■ćwiczenia wzbogacające słownik dzie- ■ćwiczenia kształcące sprawność grama-cka,
tyczną,
■ćwiczenia doskonalące artykulację w za- kresie wybranych głosek,
■ćwiczenia oddechowe służące wypraco- waniu dłuższej fazy wydechowej, ■ćwiczenia usprawniające artykulatory, ■ćwiczenia fonacyjne,
■ćwiczenia rozwijające koncentrację, ■ćwiczenia usprawniające motorykę małą
(szczególnie lewą górną kończynę), ■ćwiczenia w połykaniu śliny i płynów
zapobiegające połykaniu infantylnemu, ■masaż logopedyczny według koncepcji
Elżbiety Stecko.
W dotychczasowej literaturze nie- wiele miejsca poświęcano praktycznemu wymiarowi terapii logopedycznej. Wycho- dząc naprzeciw oczekiwaniom praktyków, autor przedstawia własny konspekt zajęć logopedycznych, który – po dostosowa- niu do indywidualnych potrzeb pacjenta – można wykorzystać w pracy z innymi dziećmi z dyzartrią. Przygotowując zajęcia i pomoce, kierowano się przede wszystkim tym, aby:
■pozwoliły ujawnić wiedzę dziecka o oto- czeniu poprzez proste pytania i odpo- wiedzi skupione tematycznie wokół jed- nego zagadnienia (rozbudowane kolekcje tematyczne);
■dały możliwość manipulacji manualnej, także ręki spastycznej, przy zapewnieniu dziecku sukcesu w wykonywaniu tych czynności (wykorzystanie filcu, który ze względu na grubość i fakturę stosun- kowo łatwo brać do ręki, nie ślizga się, a elementy trudno rozrzucić przypad- kowym ruchem spastycznej dłoni, gdyż mają podklejone magnesy; zob. Fot. 1);
■były atrakcyjne, dawały możliwość
zabawy i podtrzymania uwagi dziecka (bocian, zob. Fot. 2).
Jednocześnie w czasie terapii proponuje się przemienność zajęć rozwijających aktywność językową i artykulację (dwa najważniejsze cele terapii w dyzartrii) z innymi ćwiczeniami logopedycznymi. Taką „odpoczynkową”, ale nie mniej ważną funkcję pełnią w zapropono- wanych zajęciach ćwiczenia oddechowe.
Konspekt zajęć logopedycznych I. Temat zajęć: W gospodarstwie II. Metoda pracy: logopedyczna ■pokaz i wyjaśnienie ułożenia narządów
artykulacyjnych,
■ćwiczenia artykulacyjne,
■ćwiczenia usprawniające motorykę narzą- dów mowy,
■ćwiczenia rozwijające aktywność języ- kową (słownik i gramatyka),
■ćwiczenia służące wypracowaniu dłuż- szej fazy wydechowej,
■ćwiczenia rozwijające koncentrację.
III. Forma pracy: indywidualna IV. Czas trwania zajęć: 30–40 min (w zależności od możliwości dziecka; cza- sem w przypadku młodszych lub mniej zdolnych do skupienia się czas powinien być odpowiednio skrócony)
V. Przebieg zajęć:
A. Powitanie i przygotowanie do zajęć (ok.
2 min).
B. Zabawa z planszą filcową „Gospodarstwo wiejskie” (Fot. 1) (czas ok. 12–15 min).
Cel ćwiczenia: rozwijanie aktywności językowej (słownika), doskonalenie arty- kulacji, usprawnianie motoryki małej.
Opis: Filcowa plansza przedstawia gospodarstwo wiejskie. Wszystkie zwie- rzęta (świnia, koza, krowa, kura, koń i pies), a także owoce (śliwki, gruszki i jabłka) są przymocowane do planszy za pomocą magnesów, co oznacza, że można je odpinać i umieszczać w dowolnym miejscu planszy.
Na wstępie dziecko otrzymuje poszcze- gólne elementy. Zadajemy mu pytanie „Co to?”. Następnie pytamy „Co mówi…?”.
W ten sposób ćwiczymy również wyra- żenia dźwiękonaśladowcze. Kiedy dzie- cko udzieli odpowiedzi, umieszcza dany element w dowolnym miejscu na planszy.
Staramy się, aby pacjent włączył do zabawy spastyczną rękę. Można także wykorzystać planszę do utrwalenia nazw kolorów zwie- rząt, owoców i kwiatów.
C. Ćwiczenie oddechowe „Latający bocian”
(z zabawką pokazaną na Fot. 2) (czas ok.
3–4 min).
Cel ćwiczenia: wypracowanie dłuższej fazy wydechowej oraz umiejętności dmu- chania.
Opis: Na początku mówimy kilka zdań na temat ptaka widocznego na zdjęciu.
Następnie pokazujemy dziecku sposób wykonania ćwiczenia. Aby zawieszony na żyłce bocian zaczął „latać”, należy wykonać dość głęboki wdech nosem, a następnie delikatny wydech ustami, tak by bocian
jak najdłużej fruwał w powietrzu. Później wykonujemy ćwiczenie razem z dzieckiem.
Na koniec pacjent stara się wykonać ćwiczenie samodzielnie.
D. Ćwiczenie „Wesołe buźki zwierząt”
(czas ok. 3–4 min).
Cel ćwiczenia: usprawnianie narządów artykulacyjnych.
Opis: Dziecko razem z logopedą naśladują:
■krowę – przeżuwanie trawy (przesuwa- nie dolnej szczęki na boki),
■kota – wysuwanie języka, zlizywanie mleka z miseczki, oblizywanie zębów i warg, ■ptaka – ściąganie ust w dzióbek, ■konia – parskanie,
■ślimaka – lekkie wysuwanie języka spomiędzy delikatnie złączonych warg, a następnie powolne cofanie go do ust.
E. Zabawa „Owocowo, jarzynowo” (z plan- szą przedstawioną na Fot. 3) (czas ok.
10–15 min).
Fot. 1. Plansza filcowa „Gospodarstwo wiejskie” – autorska pomoc logopedyczna.
Cel ćwiczenia: rozwijanie aktywności językowej (słownika i gramatyki), dosko- nalenie artykulacji, usprawnianie motoryki małej.
Opis: Dziecko dostaje do rąk wycięte z kartonu owoce lub warzywa. Zadajemy mu pytanie „Co to?”. Następnie prosimy o powtórzenie kilku zdań:
■Ogórek jest zielony.
■Fioletowe owoce to winogrono i śliwka.
■Czerwone owoce to jabłko, truskawka i wiśnie.
■Żółte owoce to banan, gruszka i cytryna.
■Ogórek, pietruszka, marchewka, burak oraz cebula to warzywa.
W dalszej części zachęcamy dziecko, aby powiedziało, które z owoców i warzyw można spotkać w polskich ogrodach/
sadach.
F. Podziękowanie za wspólną pracę.
Fot. 3. Owoce i warzywa – autorska pomoc logopedyczna.
Fot. 2. Bocian – autorska pomoc logopedyczna.
Ewaluacja
Uzyskane efekty oddziaływań terapeu- tycznych zostały opisane w oparciu o proces ewaluacji sporządzonej na podstawie narzędzi użytych do diagnozy logopedycznej dziecka.
Prawidłowo postawiona diagnoza, jak rów- nież dostosowanie programu terapii do indy- widualnych możliwości i potrzeb pacjenta, dają pozytywne rezultaty. Ponowne badanie Leona Skalą Dyzartrii przeprowadzono po 6 miesiącach od chwili postawienia diagnozy.
Zaobserwowano znaczną poprawę w zakresie artykulacji. Samogłoska [y] jest prawidłowo realizowana w mowie spontanicznej, nieza- leżnie od fazy artykulacyjnej wyrazu. Udało się także utrwalić prawidłową wymowę war- gowo-zębowej głoski [w]. Niestety, pomimo intensywnych ćwiczeń, nadal obecna jest sub- stytucja przedniojęzykowo-dziąsłowej głoski [l] na [j] oraz elizja głoski tylnojęzykowej [h].
Widoczne zmiany dostrzeżono także w spo- sobie oddychania podczas mówienia. Ćwi- czenia związane z wypracowaniem dłuższej fazy wydechowej i odpowiednim gospoda- rowaniem powietrza sprawiły, że pacjent jest w stanie wypowiedzieć całe, umiarkowanej długości zdanie na jednym wydechu. Czas fonacji wydłużył się do ponad 5 sekund, choć nadal występują niewielkie nieprawidłowości w jej przebiegu. Nie zauważono natomiast istotnej zmiany w warstwie prozodycznej mowy. Regularnie wykonywany masaż logo- pedyczny według koncepcji Elżbiety Stecko widocznie usprawnił stan motoryki narządów artykulacyjnych (tj. warg i języka). Powtórnie przeprowadzono także badanie Testem Roz- woju Językowego (TRJ). W podteście Rozu- mienie słów Leon uzyskał 13 pkt. (wzrost o 5 punktów w porównaniu do pierwszego badania), w podteście Powtarzanie zdań – 9 pkt. (wzrost o 4 punkty), w podteście Pro- dukcja słów – 6 pkt. (wzrost o 2 pkt.), w pod- teście Rozumienie zdań – 8 pkt. (wzrost o 3 pkt.), w podteście Odmiana wyrazów – 8 pkt. (wzrost o 2 pkt.), w podteście Rozu- mienie tekstów – 5 pkt. (wzrost o 3 pkt.).
Należy jednak zaznaczyć, że w ostatnim
z podtestów ze względu na starszy wiek dzie- cka zmianie uległa maksymalna liczba punk- tów możliwa do zdobycia – wyniosła ona 20 pkt. Uzyskane wyniki jednoznacznie wska- zują na progres rozwojowy, do czego zapewne w dużym stopniu przyczyniły się przeprowa- dzane podczas terapii ćwiczenia wzbogacające słownik oraz kształcące sprawność grama- tyczną. Nie oznacza to jednak, że uzyskane wyniki są już zadowalające. Podsumowując zebrane informacje, można wywnioskować, iż niezbędna jest kontynuacja terapii logopedycz- nej, mającej na celu eliminowanie zniekształ- ceń w mowie, utrwalanie prawidłowych wzor- ców artykulacyjnych, rozwijanie aktywności językowej oraz usprawnianie narządów mowy, jak również pożądana jest konsekwentna sty- mulacja ogólnego rozwoju dziecka.
Dyskusja
Podczas przeprowadzonego badania logo- pedycznego w maju 2018 r. w mowie chłopca zaobserwowano cechy, które przez badaczy opisywane są jako typowe dla dyzartrii. Są to m.in.: zaburzenia artykulacyjne, oddechowe, fonacyjne, prozodyczne oraz zaburzenia funk- cji artykulatorów. Artykulacja pacjenta, co jest zgodne z podobnymi przypadkami opisywa- nymi w literaturze, jest silnie zniekształcona (Mirecka, 2013). Pierwsze badanie wykazało liczne nieprawidłowości artykulacyjne, do których zaliczyć można: paralambdacyzm, pararotacyzm, brak realizacji głosek szeregu szumiącego, syczącego, ciszącego oraz głoski tylnojęzykowej [h], jak również nieutrwaloną realizację głosek [w] i [y]. Ponowne badania pozwoliły zauważyć zwiększoną liczbę gło- sek realizowanych prawidłowo. Należy do nich samogłoska [y] oraz wargowo-zębowa głoska [w]. Spośród innych zaburzeń dyzartrycznych, które dokładnie zostały opisane w literaturze, u Leona obserwuje się m.in.: skrócenie fazy wydechowej, okresowe przyśpieszenia tempa mowy, napięty głos wydawany z wysiłkiem, męczliwość głosu oraz zaburzenia motoryki narządów mowy (Jauer-Niworowska, 2009).
Niestety, jak zawsze w podobnych przypad- kach, nie można oddzielić wpływu terapii logopedycznej od innych czynników wpływa- jących na rozwój mowy. Trudno też w sposób izolowany mówić o efektach terapeutycznych w sferze mowy, języka i komunikacji, pomi- jając inne aspekty rozwoju, zwłaszcza gdy chodzi o małe dziecko. Szczególnie ważne są bowiem relacje pomiędzy rozwojem mowy i języka a ogólnym rozwojem poznawczym (u chłopca jest to niepełnosprawność intelek- tualna w stopniu lekkim). Należy podkreślić, że oddzielenia tego dokonano jedynie w celach naukowych, analitycznych, natomiast przez cały czas chłopiec uczestniczył także w innych zajęciach o charakterze rewalidacyjnym.
Jednakże intensywność i odnotowywane na bieżąco postępy w przebiegu terapii logope- dycznej pozwalają wnioskować, iż jej udział w uzyskanej zmianie jest znaczący. Potwierdza to słuszność przyjętych założeń co do kierunku tej terapii. Zrealizowane studium przypadku pozwoliło też na pozytywną ocenę użyteczno- ści zastosowanych narzędzi diagnostycznych w terapii dziecka z dyzartrią. Skala Dyzartrii w wersji dla dzieci (Mirecka i Gustaw, 2006) wraz z Testem Rozwoju Językowego (Smo- czyńska i in., 2015) dają dobrą podstawę do diagnozy, tworzenia programu terapii logope- dycznej oraz jej ewaluacji w pracy z małym pacjentem z dyzartrią.
Zakończenie
Terapia logopedyczna z dzieckiem dyz- artrycznym wymaga częstych i regularnych, najlepiej cotygodniowych spotkań, jak również cierpliwości oraz wytrwałości ze strony małego pacjenta i logopedy. Terapia – oprócz ćwiczeń oddechowych – obejmuje nie tylko kształto- wanie artykulacji, jak i fonacji, ale również pracę nad prozodią. Jej efektywność zależy od wielu czynników, do których należą m.in.: typ dyzartrii, ilość i stopień ciężkości zaburzeń jej towarzyszących, czas rozpoczęcia terapii oraz motywacja samego pacjenta (Jastrzębowska i in., 2003). Niezwykle istotna jest współpraca
specjalisty z rodzicami dziecka, która może wpłynąć pozytywnie na przebieg oddziaływań logopedycznych. Pracę z pacjentem ułatwiają atrakcyjne, polisensoryczne pomoce, odblo- kowujące dziecko emocjonalnie i stwarzające możliwość rozmowy tematycznej, podpiera- nej konkretnym obrazkiem lub przedmiotem.
Ułatwia to budowanie zdań, ciągów wypo- wiedzi, z podparciem komunikacji werbal- nej – wskazywaniem w trudnych momentach artykulacji. Aby jednak terapia logopedyczna była skuteczna i przynosiła efekty, musi ją poprzedzać trafna i szczegółowa diagnoza.
Chcąc wyrazić to, co zarówno w diagnozie, jak i terapii najistotniejsze, warto przytoczyć słowa Hipokratesa: „Niczego nie należy pozo- stawiać przypadkowi. Niczego nie pomijać.
Należy uwzględniać sprzeczne informacje.
Nie śpieszyć się z wyciąganiem wniosków”
(Sagan, 1995, s. 21).
Literatura
Cockerill, H., Elbourne, D. i in. (2013). Speech, communication and use of augmentative commu- nication in young people with cerebral palsy: The SH&PE population study. Child: care, health and development, 40, 149–157.
Dalvand, H., (2012). Relationship Between Gross Motor and Intellectual Function in Children With Cerebral Palsy: A Cross-Sectional Study. Arch Phys Med Rehabil, 93, 480–484.
Dias, E., Dias, A. i in. (2017). Cerebral Palsy: A Brief Review, Academic Journal of Pediatrics and Neo- natology, 4, 1–3.
Enderby, P. (2013). Disorders of communication: dysart- hria. Handbook of Clinical Neurology, 110, 273–281.
Jastrzębowska, G. i Pele-Pękała, O. (2003).
Diagnoza i terapia dyzartrii. W: Gałkow- ski, T., Jastrzębowska, G., Logopedia. Pyta- nia i odpowiedzi. Podręcznik akademicki (t. 2, s. 392–402). Opole: Wydawnictwo Uniwersytetu Opolskiego.
Jauer-Niworowska, O. i Kwasiborska, J. (2009).
Wskazówki do diagnozy różnicowej poszczegól- nych typów dyzartrii (wyd. 1). Gliwice: Wydaw- nictwo Komlogo.
Król, M. (2010). Mózgowe porażenie dziecięce (wyd. 1).
Gdańsk: Wydawnictwo Harmonia.
Kucińska, P. (2016). Wybrane przyczyny dyzartrii
związane z lokalizacją uszkodzenia w obrębie układu nerwowego. Otorynolaryngologia WUM, 1, 8–15.
Levy, S., Chang, Y. et al. (2017). Acoustic and Per- ceptual Consequences of Speech Cues for Children With Dysarthria. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60, 1766–1779.
Lewandowski, A. i Tarkowski, Z. (1989). Dyzartria.
Wybrane problemy etiologii, diagnozy i terapii.
Warszawa: Wydawnictwo ZSL.
Łobocki, M. (2008). Wprowadzenie do metodologii badań pedagogicznych (wyd. 7). Kraków: Wydaw- nictwo Impuls.
Michalik, M. (2015). Mózgowe porażenie dzie- cięce w teorii i praktyce logopedycznej (wyd. 1).
Gdańsk: Wydawnictwo Harmonia.
Michałowicz, R. (2001). Mózgowe porażenie dzie- cięce (wyd. 1). Warszawa: Wydawnictwo Lekar- skie PZWL.
Mirecka, U. (2013). Dyzartria w mózgowym poraże- niu dziecięcym. Segmentalna i suprasegmentalna specyfika ciągu fonicznego a zrozumiałość wypo- wiedzi w przypadkach dyzartrii w mpd. Lublin:
Wydawnictwo UMCS.
Mirecka, U. (2012). Programowanie terapii logopedycz- nej w przypadkach dyzartrii w mózgowym porażeniu dziecięcym. Forum Logopedyczne, 20, 236–242.
Mirecka, U. i Gustaw, K. (2006). Skala Dyzartrii – wer- sja dla dzieci. Wrocław: Wydawnictwo Continuo.
Otapowicz, D. i in. (2008). Rozwój mowy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym a występo- wanie upośledzenia umysłowego. Klinika Neurolo- gii i Rehabilitacji Dziecięcej UM w Białymstoku, 41, 65–71.
Pennington, L. (2012). Speech and communication in cerebral palsy. Eastern Journal of Medicine, 17, 171–177.
Pennock, K. (1994). Ratowanie dzieci z uszkodzeniem mózgu (wyd. 2). Toruń: Wydawnictwo Graffiti BC.
Pietrzyk, I. i Seniów, J. (2013). Dyzartria w klinice osób dorosłych, Neurologia po Dyplomie, 8, 44–49.
Przybylska, E. (1998). Nauczanie dzieci z mózgo- wym porażeniem dziecięcym. W: Mazanek, E., Dziecko niepełnosprawne ruchowo. Część 3.
Wychowanie i nauczanie dzieci z mózgowym pora- żeniem dziecięcym (wyd. 1). Warszawa: Wydaw- nictwo WSiP.
Rampello, L. (2016). When the word doesn’t come out: A synthetic overview of dysarthria, Journal of the Neurological Sciences, 369, 354–360.
Roelant, E., Pennigton, L. i in. (2013). Intensive dysarthria therapy for younger children with cere- bral palsy. Developmental medicine and child neu- rology, 55(5), 464–471.
Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 24 sierpnia 2017 r. w sprawie organizowania wczesnego wspomagania rozwoju dzieci, Dz.U.
2017, poz. 1635.
Sagan, C. (1995). Świat nawiedzany przez demony.
Poznań: Wydawnictwo Zysk i S-ka.
Smoczyńska, M. i in. (2015). Test Rozwoju Języko- wego. TRJ. Podręcznik. Warszawa: Instytut Badań Edukacyjnych.
Sobaniec, W. (2008). Dyzartryczne zaburzenia mowy w korelacji z obrazem klinicznym mózgowego porażenia dziecięcego. Klinika Neurologii i Reha- bilitacji Dziecięcej UM w Białymstoku, 17, 29–35.
Styczek, I. (1979). Logopedia (wyd. 2). Warszawa:
Państwowe Wydawnictwo Naukowe.
Thoppil, M., Santhosh Kumar, S. et al. (2017). Spe- ech Signal Analysis and Pattern Recognition in Diagnosis of Dysarthria. Annals of Indian Aca- demy of Neurology, 20, 352–357.
Topczewska-Cabanek, A. i in. (2012). Epidemiolo- gia mózgowego porażenia dziecięcego u dzieci w wieku 0–18 lat hospitalizowanych w wybranym oddziale ortopedyczno-rehabilitacyjnym w latach 2005–2010. Family Medicine & Primary Care Review, 14, 438–440.
Türkoğlu, G. (2017). Intelligence, Functioning, and Related Factors in Children with Cerebral Palsy.
Arch Neuropsychiatry, 54, 33–37.
Logopaedic diagnosis and therapy of a dysarthric patient with cerebral palsy and a congenital malformation syndrome. A case study.
The article concerns dysarthric disorders in a 6-year-old patient with cerebral palsy (CP) and a congenital malformation syndrome. The author discusses some theoretical issues related to the aetiology, classification and general characteristics of CP, with particular reference to speech disorders. Then, the procedures of dysarthria diagnosis and the evaluation of the child’s language competence using selected research tools are described. In the last section, the author presents a therapy proposal.
Keywords: dysarthria, cerebral palsy, disability, brain damage, speech disorders.
