Wprowadzenie
Przedstaw iane w niniejszej pracy zagadnienie dotyczy intensyw nie anali zowanych w literaturze związków m iędzy trw ałym i cecham i psychologicznym i a bólem przewlekłym. Relacja m iędzy osobow ością a podatnością na tw orze nie się i trw anie uporczywych dolegliwości bólowych stanow i fragm ent szer szej problem atyki, traktującej o pow iązaniach pom iędzy cecham i psychicznymi a swoistą podatnością nocyceptyw ną skutkującą zwiększonym ryzykiem wy stąpienia długotrw ałych dolegliwości u danej osoby. Związki te są rozpa tryw ane n a gruncie psychobiologicznych koncepcji osobowości zakładają cych istnienie wzajemnych ścisłych relacji m iędzy w ym iaram i tem peram entu a układam i neuroprzekaźnikow ym i: serotoninergicznym i noradrenalgicz- n y m 1. Biologicznym rusztow aniem osobowości nazyw any jest ośrodkow y u kład nerwowy. Istotną funkcję pełnią jego w rodzone własności, które prze kładają się n a osobniczo zróżnicow aną wrażliwość n a bodźce, w tym na b odź ce nocyceptyw ne, odporność psychiczną, pod atność n a stres. Podstaw y biolo gicznych różnic w reagow aniu na otaczający świat przypisyw ane są drobnym różnicom w budow ie i połączeniach w obrębie stru k tu r m ózgowych takich jak jąd ra m igdałow ate, podwzgórze, prążkow ie i stru k tu ry układu limbicznego.
D o rozpatryw ania związków m iędzy osobow ością a bólem skłaniają zarów n o obserw acje praktyczne wynikające z k ontaktu z pacjentam i w poradniach leczenia bólu jak i doniesienia w literaturze specjalistycznej. W iele uwagi p o święca się badaniom , których wyniki zdają się wskazywać, że ilość możliwych interakcji m iędzy cechami osobowościow ym i oraz odczuw anym i em ocjam i oraz dośw iadczanym i dolegliwościami i różnym nastaw ieniem do terapii jest potencjalnym źródłem zm ienności obserw ow anych (np. w P oradni Leczenia Bólu) różnic w efektach leczenia bólu przew lekłego2. Czyli terapii bólu, który odm ienn ie niż tzw. inform acyjny (ostry) ból w większości przypadków oparty
1 J. Strelau, Psychologia różnic indywidualnych, Warszawa 2002, s. 245.
2 J. Dobrogowski, Patomechanizm bólu przewlekłego, w: J. Dobrogowski, J. Wordli- czek, Medycyna bólu, Warszawa 2004.
na fizjologicznym procesie nocycepcji - jakkolwiek zapoczątkow any nocycep- cją, traci z biegiem czasu bezpośredni z nią związek.
Pojęcie osobowości jest zazwyczaj używane, gdy charakteryzujem y właści wości jakiejś osoby, podając to, co dla niej znam ienne, stałe, a także to, co wy różnia ją spośród innych. W literaturze opisywanych jest wiele definicji oso bowości, które odzwierciedlają założenia różnych teorii psychologicznych. Wprawdzie nie m a pełnej zgodności m iędzy poszczególnym i stanowiskami, czym właściwie jest osobowość, ale prawie we wszystkich definicjach znajdzie my dwa podstawowe pojęcia: wyjątkowość i charakterystyczne wzorce zacho wania. W takim ujęciu osobowość definiowana jest jako złożony zbiór częś ciowo zdeterm inow anych genetycznie własności psychicznych, które wpływają charakterystycznie na wzorce zachow ania jednostki, niezm ienne sytuacyjnie i czasowo3. Na pytanie, które z tych wzorców są istotne w przypadku odczu wania przez pacjenta dolegliwości o przewlekłym charakterze odpow iedź jest złożona. W świetle literatury u wielu osób o cechach przypisywanych dużej neurotyczności występuje większe praw dopodobieństw o pojaw ienia się zm ian w funkcjonow aniu em ocjonalnym , poznawczym, społeczno-zadaniow ym określanych jako sym ptom y depresji. Stan ten sam w sobie u tru d n ia przeciw bólowe postępow anie przeciwbólowe. U osób depresyjnych obserw uje się p o nadto tzw. negatyw ną tendencyjność pamięci, a więc skłonność do lepszego pam iętania inform acji negatywnych. Subiektywne poczucie pogorszenia włas nego funkcjonow ania intelektualnego, odczucie zm niejszenia ogólnych m oż liwości realizowania swych zadań życiowych stanowi częstą skargę pacjentów poradni leczenia bólu. Na pytanie o to czy w oparciu o badania własne p rzepro wadzone w śród stosunkow o niewielkiej liczby pacjentów z dolegliwościami ze strony pleców i kręgosłupa m ożna ujawnić zależności m iędzy cecham i osobo wości a przejawianiem objawów depresji starałam się odpowiedzieć w dalszej, poniżej zamieszczonej części niniejszego opracowania.
1. Metodyka i materiał
Prezentowane badania dotyczą „psychologicznych powikłań” stw ierdza nych u części pacjentów z bólem przewlekłym, czyli zespołu objawów okre ślanych m ianem psychologicznego zespołu bólu przewlekłego. Przedstawiane badania stanow ią część szerszego program u badawczego, którego przed m io tem jest m odulujące znaczenie cech psychologicznych w przebiegu bólu prze wlekłego i rozw oju psychologicznego zespołu bólu przewlekłego (w skrócie PZBP). Objawy te są uw ażane za widomy, przykro odczuw any przejaw w spół zależności psychiki i zjawisk nocyceptywnych, k tóry z dużym nasileniem wy
60 Dorota Ortenburger
stępuje u pew nej liczby osób z bólem przew lekłym 4. Główne objawy to sym p tom y depresji oraz pojawiające się w świadom ości autom atycznie nasuwające się negatyw ne myśli, podwyższony poziom lęku. Ci „towarzysze” trwającego p o n ad trzy miesiące bólu o charakterze przew lekłym tworzą wraz z nim jako p roblem em głównym sytuację niezwykle tru d n ą do rozwiązania na poziom ie farm akologicznym oraz psychologicznym.
W niniejszej pracy skoncentrow ano się n a w ystępow aniu objawów depre sji oraz negatyw nych autom atycznych myśli pojawiających się ze zwiększoną częstością u pacjentów z uporczyw ym i dolegliw ościam i kręgosłupa. Powstaje pytanie czy o d m ienn ie ten stan w ygląda u osób różniących się cecham i o so bowości? Skupiono się właśnie n a grupie pacjentów Poradni Leczenia Bólu z dolegliw ościam i kręgosłupa, pleców z uwagi n a ogrom ne rozpow szechnie nie w populacji w łaśnie tej form y zaburzeń czucia. Bóle kręgosłupa stały się bow iem je d n ą z najczęstszych dolegliwości układu kostno-stawowego. Uzy skane rezu ltaty potw ierdzają, że n a te dolegliwości cierpią na nie tylko ludzie starsi, ale coraz częściej m łodzi, a naw et dzieci w w ieku szkolnym. O dpow iedź n a pytanie skąd się biorą tak liczne bóle kręgosłupa jest złożona. N iewystar czające w ydają się najprostsze w yjaśnienia w rodzaju tego, że pow odem jest obecność zm ian zw yrodnieniow ych w kręgosłupie. U wielu osób cierpiących z p ow o d u przew lekłego bólu różnych odcinków kręgosłupa często dostępne bad an ia radiologiczne takich ew identnych zm ian nie wykazują. N ierzadko bywa naw et raczej odw rotnie: to w łaśnie bóle kręgosłupa poprzez w ym usza nie niepraw idłow ej postaw y prow adzą do stopniow ego rozwoju zm ian zwy rodnieniow ych.
B adania przeprow adzono w śród 119 pacjentów Poradni Leczenia Bólu w Częstochow ie, u których lekarz konsultujący rozpoznał ból przewlekły krę gosłupa (głów nie odcinka szyjnego i piersiowego). W eryfikowano dwie głów ne hipotezy dotyczące znaczenia czynników osobowościowych w rozwoju psychologicznego objaw u wchodzącego w skład zespołu bólu przewlekłego (w skrócie: PZBP), czyli sym ptom ów depresji.
W bad an iach zastosowano następujące techniki badawcze: pom iar bólu przew lekłego za po m ocą kw estionariusza M PQ (McGill Pain Inventory) słu żącego d o jakościowej oraz ilościowej oceny bólu p o d względem nasilenia oraz uporczyw ości. Pozwoliło to n a dokonanie oceny zarów no czuciowego, jak i afektywnego w ym iaru bólu oraz uzyskanie inform acji dotyczących okresu trw an ia dolegliwości ukazując tem poralny w ym iar historii bólu u danej oso by5. D zięki uzupełniającym inform acjom z w yw iadu możliwa była ocena cech
4 R. Melzack, Od teorii bramki bólu do macierzy neuronalnej, „Ból” 2000, nr 1, s. 18. 5 Muller D., Lehr, Sposoby wyrażania bólu, w: C. Saint-Maurice, A. Muller, J. Mey- n ad i er, Ból, diagnostyka, leczenie, prewencja, Warszawa 1998.
psychoalgologicznych, takich jak panow anie n a d bólem i poczucie posiadania pewnych możliwości zm niejszanie dolegliwości we własnym zakresie. Pom ia ru cech osobowości dokonano za pom ocą testu N E O -FFI (NEO Five Factor
Inventory)6. Przyjęto za podstaw ę swoich dociekań badawczych koncepcję pię-
cioczynnikowego m odelu osobowości Paula T. C osty i R oberta M cCrae. Test opracowany na tej podstawie, czyli tzw. W ielka piątka um ożliw ia dw ubieguno wą charakterystykę osobowości, która m oże być uznana za n iezm ienn ą i m ie rzalną przy użyciu standaryzow anego narzędzia badawczego Kwestionariusza N EO -FFI. Badane czynniki to neurotyczność, ekstrawersja, otw artość n a d o świadczenia, ugodowość i sum ienność. Depresję oszacowano za p om ocą In wentarza Depresji Becka, który um ożliw ia ocenę behaw ioralnych, poznaw czych i fizycznych objawów depresji.
Uzyskane dane em piryczne pozwoliły stwierdzić, czy w ystępujące u p a cjentów różnice w cechach osobowości wyjaśniają zróżnicow anie sym ptom ów depresji oraz autom atycznych negatyw nych myśli.
2. Wyniki badań
Na podstawie uzyskanych w yników stw ierdzono, że grupa pacjentów z b ó lem przewlekłym nie jest jed n o ro d n a pod względem objawów depresji oraz częstości autom atycznych negatyw nych myśli. Różnicują ją niektóre z b ad a nych cechy osobowości.
W wyniku przeprowadzonej analizy danych za pom ocą m eto d y określanej jako analiza skupień okazało się, że wyniki wskazują, iż trzy spośród badanych cech osobowości tj. neurotyczność, ekstrawersja oraz sum ienność wpływają na nasilenie występujących objawów depresji w znam ienny sposób. Rezultat ten znalazł swój em piryczny wyraz w postaci ujaw nionych dw óch skupień b ad a nych pacjentów. Są to osoby o (1) niższym nasileniu objawów depresji oraz osoby o (2) wyższym nasileniu depresji. Uzyskano różniące się p o d względem cech osobowości skupienia czyli pod g ru p y osób w których o d m ien n ie kształ tuje się średnia objawów depresji. Średnie w yniki objawów depresji w obu tych różniących się od siebie podgrupach osób z przew lekłym bólem kręgosłupa przedstaw iono graficznie na wykresie (rys. 1). Przeprow adzona analiza w yka zała istnienie zróżnicow ania w ew nętrznego badanej grupy osób z bólem p rze wlekłym kręgosłupa. W przypadku trzech badanych cech osobow ości różn i ce m iędzy średnim i w artościam i w skaźnika depresji są istotne statystycznie na poziom ie a = 0,001. Okazało możliwe w yodrębnienie dwóch hom ogenicznych podgrup pacjentów ze względu n a objawy depresji.
6 Zawadzki B., Strelau J., Szczepaniak P., Śliwińska M., Inwentarz osobowości NEO- FFI Costy i McCrae, Warszawa 1998.
62 Dorota Ortenburger O soby z bólem przew lekłym , które w w yniku przeprow adzonej analizy we szły w skład poszczególnych skupień różniących się od siebie zarówno pozio m em objawów depresyjnych jak i w zakresie neurotyczności (F= 10,07 p<0,001), ekstrawersji (F= 71,47; p<0,0001) oraz sum ienności (F= 8,20; p<0,004).
Tab. 1. Charakterystyka w yodrębnionych skupień n a w ym iarze cech osobow o ści i objawów depresji. W artość średnich (M ) i odchyleń standardowych (SD) neurotyczności, ekstrawersji, sum ienności i objawów depresji dla dwóch sku pień Skupienie neuro tyczność otwartość u god o wość sum ien ność obj. de presji ekstrawer sja M SD M SD M SD M SD M SD M SD Skupienie 1 Pogodniejsi pacjenci PLB (76 osób) 34,25 6,08 36,33 4,45 37,97 4,68 42,03 4,16 12,91 4,81 42,76 4,82 Skupienie 2 Pacjenci PLB o silniejszych objawach depresji. (41 osób) 38,39 7,81 35,37 5,49 36,78 6,81 38,98 7,38 26,02 5,44 32,94 7,72
Źródło: opracowanie własne.
N a podstaw ie danych z tabeli 1 m o żn a zauważyć, że osoby ze skupienia 1 uzyskały niższy średni w ynik depresji (12,91) czem u towarzyszy niższa śred nia neurotyczności (M= 34,25) niż w skupieniu n r 2 i wyższy średni wynik eks trawersji (M =42,76) oraz sum ienności (M =42,03).
Otwartość Sumienność Ekstrawersia „
' -D-Skupien.2 Zmienne
Rys. 1. Średnie poziomy wskaźników sześciu zmiennych w dwóch skupieniach (neu rotyczność, otwartość, ugodowość, ugodowość, ekstrawersja, objawów depresji
Potwierdziło się sform ułow ane w hipotezie przypuszczenie, że dla osób z bólem przewlekłym szczególnie jedna z badanych tu cech osobow ości, tj. w y soka neurotyczność, okazała się pew nego rodzaju czynnikiem ryzyka wystąpie nia u danej osoby silniejszych objawów depresji. O dm iennie rzecz się przed stawia z inną cecha osobowości, a m ianow icie z wysoką ekstraw ersją, która w świetle uzyskanych danych w pewnej m ierze m oże chronić osoby z chronicz nymi dolegliwościami przed rozw ijaniem się u nich depresji i pełnego psycho logicznego zespołu bólu przewlekłego (PZBP).
Dodatkowo wiele cennych inform acji w niosła jakościow a analiza poszcze gólnych przypadków. Zidentyfikow ano konkretne osoby, które weszły w skład obu poszczególnych skupień. Okazało się, że w skupieniu o największej liczbie objawów depresji, znaleźli się pacjenci Poradni Leczenia Bólu, u których naj częściej występującą podkategorią bólu jest tzw. ból kostno-m ięśniow y z d o datkowo stwierdzonymi obszaram i nadwrażliw ości w obrębie m ięśni i sąsia dujących struktur. Osoby, które znalazły się wyłonionej bardziej depresyjnej podgrupie pacjentów z bólem przew lekłym (skupienie n r 2) zgłaszały więcej dodatkowych objawów takich, jak bóle powysiłkowe, znaczne zm ęczenie. W y stępują też zaburzeniam i snu w nocy (p o d wpływem odczuw ania bólu), co sta nowi przysłowiową kropkę nad i w obniżeniu nastroju. U osób tych leczenie bólu przebiega trudniej, jest mniej skuteczne, czem u towarzyszy dodatkow o zniechęcenie i utrata radości życia7.