Źródłem prawa człowieka do życia jest jego niezbywalna godność600. Prawo to znajduje swoje odzwierciedlenie zarówno na gruncie regulacji konstytucyjnych601, jak i
600 Por. G. Kryszeń, K. Prokop, op. cit., s. 230.
601 Zob. art. 38 Konstytucji RP, zgodnie z którym „Rzeczypospolita Polska zapewnia każdemu człowiekowi prawną ochronę życia”. Jednakże jak zwraca uwagę R. Grabowski odnosząc rozważania o prawie do ochrony życia w kontekście praw człowieka i wprowadzających je uregulowań: „Regionalne systemy ochrony praw człowieka istniejące we współczesnym świecie odgrywają obecnie kluczową rolę w ochronie tych praw.
Przykład systemu ochrony praw człowieka Rady Europy dowodzi, że organizacja regionalna może przyczynić się do podniesienia standardów ochrony życia ludzkiego. Jest to jednak możliwe tylko pod warunkiem stworzenia w ramach takiej organizacji skutecznego systemu kontroli przestrzegania jej postanowień” (R.
Grabowski, Prawo do ochrony życia w polskim prawie konstytucyjnym, Rzeszów 2006, s. 70). Odnośnie prawa do ochrony zdrowia na płaszczyźnie międzynarodowej zob. L. Bosek, Art. 86 [w:] M. Safjan, L. Bosek (red.), Konstytucja RP. Tom 1. Komentarz. Art. 1-86, Warszawa 2016, s. 1531-1545.
ustawodawstwa zwykłego. Podlega ujmowanej szeroko 602 ochronie prawnej związku publicznoprawnego (przede wszystkim na poziomie organizacji państwowej)603. Nie jest ona ograniczona jedynie do gwarancji ochrony biologicznej ciągłości życia (jako określonego procesu fizjologicznego naruszonego na przykład na skutek nieuprawnionych działań osób trzecich604), ale obejmuje także zapewnienie prawidłowych warunków rozwojowych dla jednostki 605 . Tak ujmowane prawo do życia wymaga stworzenia w otoczeniu instytucjonalnym mechanizmów ochrony zdrowia606, które zagwarantują skuteczność jego realizacji607. Przyznanie prawa do ochrony zdrowia, jak wskazuje się w doktrynie, realizuje obowiązek jego normatywnego usankcjonowania jako prawa podstawowego608. W tym ujęciu uprawnione jest zatem łączne posługiwanie się terminem prawa do ochrony życia i zdrowia.
Prawo do ochrony życia i zdrowia nie ma jednakże charakteru bezwzględnego609. Decydowanie o ochronie życia lub zdrowia pozostaje bowiem również w sferze życia osobistego jednostki i jest przedmiotem podejmowanych przez nią autonomicznie decyzji.
602 Cz. Surowik zaproponował w realiach poprzedniego ustroju interesujący podział „warunków realizacji prawa do ochrony zdrowia” wskazując na warunki: polityczne, prawne, społeczno-ekonomiczne, naukowe, techniczne (postęp techniczny), kadrowe, organizacyjne (por. Cz. Surowik, Warunki realizacji prawa do ochrony zdrowia, Gdańsk 1976, s. 17-25). Treściowe wypełnienie tych warunków w powoływanym opracowaniu – w przeciwieństwo do samej propozycji poszczególnych kategorii –nie przystaje obecnie w wielu miejscach do aktualnych uwarunkowań ochrony zdrowia, przede wszystkim z uwagi na system gospodarki wolnorynkowej oraz odejście od ideologii poprzedniego systemu politycznego.
603 Podstaw ochrony życia w demokratycznym państwie prawnym szukać można właśnie w godności, zaś
„Demokratyczne państwo prawa, o ile chce szanować dobro wspólne, zobowiązane jest do urzeczywistnienia tego wszystkiego, co wynika z godności każdego człowieka” (M. Zubik, O „grzechach” społecznych przeciwko ustawie zasadniczej, Państwo i Prawo 2018, nr 1, s. 12. Częściowo krytycznie o związku zasady demokratycznego państwa prawa z ochroną życia jako samodzielnej podstawy skonstruowania tego prawa (w kontekście glosowanego wyroku dotyczącego aborcji) – J. Woleński, Niezgodność ustawy „antyaborcyjnej” z Małą Konstytucją. Glosa do orzeczenia TK z dnia 28 maja 1997 r., K 26/96, Państwo i Prawo 1998, nr 1, s. 91.
604 Tego rodzaju ochrona właściwa jest przede wszystkim ujęciu prawnokarnemu, aczkolwiek błędem byłoby przypisywanie normom karnym jedynie takiego zawężonego zakresu. Ustawodawca dostrzega bowiem, i penalizuje, różnego rodzaju inne czyny skierowane przeciwko prawu do życia jako dobru ujmowanemu znacznie szerzej, w tym także obejmującego swojego zakresem prawo do ochrony zdrowia, co porusza się w rozdziale niniejszym (zob. szerzej odnośnie prawnokarnym aspektom czynów skierowanych przeciwko zdrowiu i życiu – K. Wiak, Przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu [w:] A. Grześkowiak, K. Wiak (red.), Kodeks Karny.
Komentarz, Warszawa 2014, s. 643-646.
605 Por. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 28 maja 1997 r., K 26/96, OTK ZU 2/1997, poz. 19. B.
Banaszak wiąże prawo do ochrony zdrowia zawarte w art. 68 ust. 1 Konstytucji RP nawet z działaniami w zakresie ochrony środowiska, zob. B. Banaszak, Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz, Warszawa 2012, s. 412. Dodać można, że szerokie zakreślenie granic prawa do życia i jego ochrony pozwala stwierdzić, że prawo to oparte jest o społeczne ujęcie godności. Wieloaspektowość udzielanej przez państwo gwarancji wpisuje się również w rozumiane sensu largo pojęcie wolności, przywołane w pierwszej części pracy. Można zaobserwować tożsamość tych wartości z fundamentami aksjologicznymi zabezpieczenia społecznego.
606 Zob. art. 68 ust. 1 Konstytucji RP, zgodnie z którym „Każdy ma prawo do ochrony zdrowia”.
607 Por. W. Lis, Bezpieczeństwo zdrowotne pacjentów w świetle obowiązujących przepisów [w:] J. Pacian (red.), op. cit., s. 23.
608 Por. T. Gellert, Prawo do ochrony zdrowia z perspektywy Rzecznika Praw Obywatelskich [w:] E. Nojszewska (red.), op. cit., s. 583.
609 Wyznaczenie granic względnych pozostaje wciąż przedmiotem dyskusji społeczno-politycznej zwłaszcza, gdy w grę wchodzą elementy związane z określaniem początku życia ludzkiego i sposobu jego zakończenia, a więc kwestie aborcji i eutanazji (zob. węzłowo np. G. Kryszeń, K. Prokop, op. cit., s. 231, M. Zdyb, op. cit., s.
10-11).
Pozostają one domeną przynależnej tej jednostce sfery prywatnej610. W obszarze świadczeń opieki zdrowotnej szczególnym wyrazem takiej „prywatnej” decyzji jest konieczna do uzyskania w procesie leczenia zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu medycznego611. Stanowi ona praktyczną realizację autonomii pacjenta, wynikającej z możliwości rozstrzygania przez jednostkę odnośnie swoich spraw osobistych. Przyznana możliwość decydowania jest także sposobem rozwiązania konfliktu poszczególnych swobód obywatelskich. Jego podłożem jest konieczność przesądzenia o wzajemnej relacji prawa do ochrony życia i zdrowia wobec prawa do prywatności i życia osobistego. Z uwagi na zastosowanie zasady proporcjonalności612, niekiedy jednak i w tym obszarze prawa jednostki mogą zostać ograniczone. Ma to miejsce na przykład poprzez dopuszczenie przymusu leczniczego lub tak zwany przywilej terapeutyczny, polegający na prawie lekarza do nieudzielenia pacjentowi pełnej informacji o jego stanie zdrowia 613. Tak ujmowane ramy prawa do ochrony życia i zdrowia właściwe są jednak co do zasady sferze prawa prywatnego.
Na płaszczyźnie publicznej natomiast związek publicznoprawny powstrzymuje się od ingerowania w życie osobiste jednostki. Szanując jej autonomię na gruncie prawa do ochrony życia i zdrowia, zapewnia przede wszystkim instrumentarium niezbędne do ich ochrony w razie zaistniałego naruszenia614 . Tworzy przy tym także warunki do rzeczywistego realizowania tych praw615. Podejmuje także wszelkie działania na rzecz utrzymywania
610 Por. wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 9 lipca 2009 r., SK 48/05, OTK ZU 7A/2009, poz. 108.
611 Zob. szerzej P. Sobolewski, Zgoda na zabieg medyczny, [w:] M. Safjan, L. Bosak (red.), System…, s. 369 i n.
612 Rozstrzygnięcie takie, jak każdy konflikt wartości, w efekcie którego pewne prawa i wolności podlegać będą ograniczeniu, opiera się o zasadę proporcjonalności; jak wskazał Trybunał Konstytucyjny: „stosownie do tej zasady ograniczenia wolności i praw są dopuszczalne, jeżeli: 1) wprowadzona regulacja ustawowa jest w stanie doprowadzić do zamierzonych przez nią skutków (jest przydatna); 2) regulacja ta jest wymagana do ochrony interesu publicznego, któremu służy (jest niezbędna); a ponadto 3) jej korzyści pozostają w odpowiedniej proporcji do ciężarów nakładanych przez nią na obywatela (jest proporcjonalna w ścisłym tego słowa znaczeniu)” (przywołany już wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 9 lipca 2009 r., SK 48/05). Normy prawne obowiązujące w II Rzeczypospolitej rozstrzygały ten konflikt na korzyść ochrony życia, a wyrażenie przez pacjenta zgody na zabieg medyczny było znacznie ograniczone (por. P. Sobolewski, op. cit., s. 375-376).
613 Por. W. Lis, op. cit., s. 26 oraz B. Janiszewska, Przywilej terapeutyczny [w:] M. Safjan, L. Bosek (red.), System…, s. 1018-1024.
614 Na czele z wspomnianą penalizacją czynów godzących w ochraniane dobra. Zob. także szerzej uwagi zawarte w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 2 kwietnia 2001 r., SK 10/00, OTK ZU 3/2001, poz. 52, który na płaszczyźnie przepisów dotyczących aktu oskarżenia wskazał: „(…) państwo zobowiązuje się z jednej strony do nieingerencji w konstytucyjnie określony zakres życia jednostek, a z drugiej strony zapewnia stosowną ochronę w przypadku, gdy działania takie zostały już podjęte”.
615 Jak zwrócił uwagę Trybunał Konstytucyjny, powołując się także na wcześniejsze orzecznictwo oraz poglądy doktryny: „(…) konstytucyjny nakaz ochrony życia (…) ma dwojakie znaczenie. Prawną ochronę życia (…) należy rozumieć przede wszystkim jako zakaz pozbawiania człowieka życia. W tym ‘obronnym’ kontekście, prawna ochrona życia jest konsekwencją przysługującego każdemu człowiekowi ‘prawa do życia’. (…) niezależnie od owej ‘obronnej’ treści prawa do życia z (…) Konstytucji RP wynika także zobowiązanie władz publicznych do podejmowania pozytywnych działań służących obronie życia” (wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 30 września 2008 r., K 44/07, OTK ZU 7A/2008, poz. 126).
chronionych dóbr w najlepszym możliwym stanie, przede wszystkim w sferze działalności regulacyjnej i organizacyjnej.
Samego zaś prawa do ochrony zdrowia nie należy koniecznie utożsamiać z dostępem do bezpłatnego lub publicznego systemu ochrony zdrowia. Tym bardziej prawo to nie musi być realizowane za pomocą ubezpieczenia zdrowotnego, choćby w obrębie samego systemu zabezpieczenia społecznego kwestia zdrowotna rozwiązywana była właśnie przy wykorzystaniu modelu ubezpieczeniowego. Z drugiej zaś strony fundamentalny charakter prawa do ochrony zdrowia sprawia, że może ono być przyznane w zakresie szerszym niż dany model zabezpieczenia społecznego, a nawet wychodzić poza zabezpieczenie społeczne, przyznając uprawnienia wszystkim jednostkom będącym w zasięgu systemu ochrony zdrowia, niezależnie od objęcia systemem zabezpieczenia społecznego616. Nie ma też obowiązku bezwzględnego zrównywania wszystkich podmiotów podlegających imperium danego związku publicznoprawnego w uprawnieniach wynikających z tego prawa.
Różnicowanie sytuacji różnych podmiotów w tym aspekcie dokonywać się może w sposób negatywny - poprzez określanie grup, którym określone uprawnienia nie są należne, jak i pozytywny - wskazujący wprost grupy uprzywilejowane617.
Prawo do ochrony zdrowia ma zasadniczo charakter podmiotowy. Niekiedy jednak formułuje się je w taki sposób, by stanowiło jedynie pewną zasadę, którą powinien kierować się ustawodawca, nadając jej charakter normy programowej618. Konstrukcja taka z punktu widzenia teoretycznego prawem rozumianym podmiotowo nie jest619. Brak ten pozostaje irrelewantny, gdy prawo jednostki do ochrony zdrowia de facto konkretyzuje się w uprawnieniach przyznawanych jej bezpośrednio w obrębie systemu zabezpieczenia społecznego. Wówczas bowiem nawet norma programowa będzie „egzekwowalna” na
616 Co ciekawe, na dwa sposoby interpretowany jest art. 68 ust. 1 w zw. z ust. 2 Konstytucji RP. Jak wskazują J.
Trzciński i M. Wiącek, pierwszy z nich zakłada prawo każdego (nie-obywatela) do ochrony zdrowia, drugi zaś, za którym opowiadają się autorzy, nakazuje jego łączne czytanie z postanowieniami ustalającymi równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (J. Trzciński, M. Wiącek, Art. 68 [w:] L.
Garlicki, M. Zubik (red.). Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej. Komentarz. Tom II, Warszawa 2016, s. 727).
617 W praktyce takie różnicowane stosowane jest często - zob. art. 68 ust. 2 i 3 Konstytucji RP. Normy wynikające z tych przepisów, po pierwsze, wykluczają nie-obywateli z prawa do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, po drugie zaś wskazują dzieci, kobiety ciężarne i osoby niepełnosprawne oraz w podeszłym wieku jako te grupy, względem których władze zobowiązane są do zapewnienia szczególnej opieki zdrowotnej.
618 Pojawiają się w doktrynie stanowiska, że skonstruowania prawa do ochrony zdrowia jako prawa podmiotowego jest niemożliwe - zob. A. Mokrzycka, Prawo do ochrony zdrowia. Konstytucyjny priorytet czy źródła dylematów w ochronie zdrowia?, Kraków 2014, s. 32-33 oraz publikacja przywołana w znajdującym się tam przypisie 38..
619 Zob. szerzej np. dyskusję o charakterze uregulowań art. 68 Konstytucji RP (J. Trzciński, M. Wiącek, op. cit., s. 728-734). Cytowani już autorzy uważają, że art. 68 wyraża prawo podmiotowe, przywołując jednocześnie odmienne stanowiska doktryny (na czele z powoływanym w niniejszej pracy opracowaniem autorstwa D. E.
Lacha dotyczącym równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej).
płaszczyźnie roszczeń formułowanych w ramach tego systemu. W przeciwnym jednak wypadku istotne jest, na ile określone normą programową prawo do ochrony zdrowia zostanie skonkretyzowane w rozwiązaniach poza sferą zabezpieczenia społecznego620.
Jeżeli prawo do ochrony zdrowia zostanie ustalone jako prawo podmiotowe dla kręgu podmiotów szerszego niż będący w zasięgu zabezpieczenia społecznego621, władza publiczna obowiązana będzie stworzyć w pełni funkcjonalny system ochrony zdrowia umożliwiający jego realizację622. Nie jest możliwe jednoznaczne przesądzenie o treści samych uprawnień jednostki w ramach takiego systemu, choć niewątpliwie a minori ad maius obejmie on prawo do ratowania życia i zdrowia w przypadku zagrożenia. Nie jest także apriorycznie przesądzona kwestia odpłatności za udzielone świadczenia623. Jak się zdaje, zagadnienia te rozstrzygnie szeroko ujęty system wartości kształtujących ustrój związku publicznoprawnego624.
W tym miejscu należy wziąć pod uwagę powyższe rozważania w kontekście przyznania w ramach ubezpieczenia zdrowotnego prawa do ochrony zdrowia osobom nieubezpieczonym625. Przejawiać się ono będzie w uprawnieniu tych nieubezpieczonych do dostępu do określonego katalogu nieodpłatnych świadczeń, obowiązek sfinansowania których powierzony zostanie instytucji ubezpieczeniowej626. Tematyka niniejszej pracy nie pozwala na szerszą analizę zasadności powyższego rozwiązania czy też motywów jego wprowadzenia.
Można marginesowo nadmienić, że w ocenie prawodawcy mogą za nim przemawiać względy organizacyjne, na przykład z uwagi na powszechność samego ubezpieczenia zdrowotnego627. Z punktu widzenia prowadzonych rozważań istotne jest bowiem przeanalizowanie wpływu
620 Jak się wydaje jest wówczas dopuszczalne, by konstruując poszczególne rozwiązania odwoływać się instrumentarium systemu zabezpieczenia społecznego.
621 We wzmiankowanym już sporze o podmiotowości prawa do ochrony zdrowia na gruncie Konstytucji RP takie stanowisko zajmuje B. Banaszak wskazując, że „prawo to przysługuje zarówno ubezpieczonym, jak i nieubezpieczonym” (B. Banaszak, op. cit., s. 408).
622 Nie chodzi więc tylko o przyznanie prawa do świadczeń, ale także np. o zapewnienie odpowiedniej infrastruktury świadczeniodawców (zob. A. Sieńko, Prawo do ochrony zdrowia, Warszawa 2006, s. 18).
623 Por. A. Mokrzycka, op. cit., s. 41.
624 Zob. w tym kontekście R. Tabaszewski, Prawo do zdrowia w systemach ochrony praw człowieka, Lublin 2016, a zwłaszcza rozważania o zdrowiu jako przedmiocie ochrony praw człowieka, zawartych na s. 34-55.
625 Np. L. Bosak na gruncie art. 68 ust. 1 Konstytucji RP wskazuje wprost: „Podmiotem – beneficjentem prawa do ochrony zdrowia jest każdy, niezależnie od obywatelstwa czy stanu, w którym człowiek się znajduje (…).
Osoba nieubezpieczona – niezależnie od powodów braku ubezpieczenia – również jest podmiotem prawa do ochrony zdrowia” (L. Bosek, op. cit., s. 1549).
626 Zob. np. art. 97 ust. 3 pkt. 2a, 3, 3c u.ś.o.z.; pkt. 2a wprost nakłada na Narodowy Fundusz Zdrowia obowiązek finansowania świadczeń opieki zdrowotnej nieubezpieczonym.
627 Większa powszechność ubezpieczenia skutkuje między innymi tym, że system ochrony zdrowia jest w silnie kształtowany pod wpływem tego ubezpieczenia i instytucji ubezpieczeniowej. Dlatego łatwiej jest organizacyjnie włączyć te osoby, które pozostają poza systemem, do szeroko rozumianego systemu świadczeń zapewnianych przez taką instytucję.
takiego stanu rzeczy na konstrukcję składki zdrowotnej jako elementu ubezpieczenia zdrowotnego.
Wpływ ten zależeć będzie przede wszystkim od pochodzenia środków pieniężnych, przeznaczonych na sfinansowanie nałożonego na instytucję ubezpieczeniową obowiązku. Ich źródłem może być bowiem bezpośrednio fundusz ochrony przed ryzykiem, a same wydatki mogą podlegać lub nie podlegać zwrotowi (refinansowaniu) z funduszy zewnętrznych (w szczególności z funduszu budżetowego 628 ). Możliwe jest także, by instytucja ubezpieczeniowa jedynie instytucjonalnie organizowała i nadzorowała świadczenia wynikające z prawa do ochrony zdrowia dla nieubezpieczonych (pełniąc w istocie funkcję administracyjno-zarządczą) przy zagwarantowaniu w pełni autonomicznego, zewnętrznego źródła finansowania. Wówczas dodatkowego ustalenia wymaga, czy za takie czynności (jako pociągające koszty instytucjonalne), przysługiwać będzie instytucji ubezpieczeniowej wynagrodzenie.
Pełne, zewnętrzne finansowanie, pokrywające bezpośrednie i pierwotne koszty instytucji zabezpieczającej, pozostanie całkowicie neutralne wobec składki629. Za każdym jednak razem, gdy dojdzie do finansowania świadczeń osobom nieubezpieczonym przy jakimkolwiek zaangażowaniu środków pieniężnych funduszu ochrony przed ryzykiem pochodzących ze składek ubezpieczonych, zaktualizuje się funkcja opiekuńcza składki na ubezpieczenie zdrowotne. W takim wypadku bowiem środki pieniężne pochodzące z daniny publicznej uiszczanej przez członków wspólnoty ryzyka, przeznaczone zostaną na finansowanie świadczeń dla uprawnionych spoza tej wspólnoty, całkowicie z nią niezwiązanych. O funkcji opiekuńczej składki można mówić nawet wówczas, gdy środki pieniężne pochodzące ze składek zaangażowane będą w finansowanie świadczeń nieubezpieczonym jedynie czasowo, z perspektywą ich wyrównania transferem pieniężnym pochodzącym ze źródła zewnętrznego (na przykład w formie dotacji z funduszu budżetowego630).
Funkcja opiekuńcza nie zaistnieje jednak w wypadku, gdy składka zasila jedynie część funduszu ochrony przed ryzykiem, w pozostałym zakresie finansowanym ze źródeł zewnętrznych - o ile wpływy ze składki nie będą służyły do sfinansowania świadczeń osobom
628 Zob. np. art. 97 ust. 8 u.ś.o.z., zgodnie z którym Narodowy Fundusz Zdrowia otrzymuje dotację z budżetu państwa w zakresie sfinansowania wydatków. Jednakże dotacja nie uwzględnia kosztów administracyjnych.
629 W takim wypadku można w zasadzie rozważać jedynie wpływ organizacyjny, instytucjonalny czy też analizować na ile model ubezpieczeniowy traci swój wzorcowy charakter z uwagi na zewnętrzne źródło finansowania świadczeń nieubezpieczonym.
630 Zob. np. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 grudnia 2018 r. w sprawie sposobu i trybu finansowania z budżetu państwa świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 2537).
nieubezpieczonym. Prakseologicznie doszłoby wówczas niejako do wewnętrznego podziału przeznaczenia środków w funduszu. Szczegółowe rozważania co do możliwości i zasadności takiego podziału pozostają zagadnieniem odrębnym. Podobnie odrębnym w takiej sytuacji jest rozważenie sposobu refundacji kosztów administracyjnych instytucji ubezpieczeniowej.
Problemy te, częściowo natury zarządczo-finansowej, są wtórne wobec omawianej materii.
Funkcja opiekuńcza składki w analizowanym ujęciu wiąże się ze znacznym odstępstwem od klasycznie rozumianego modelu ubezpieczeniowego. Odstępstwo to idzie znacznie dalej niż w wypadku funkcji zaopatrzeniowej, której kreowanie może wiązać się z
„włączaniem” do ubezpieczenia osób nieuiszczających składki, ale pozostających w jakimkolwiek związku ze wspólnotą ryzyka. Funkcja opiekuńcza natomiast skutkuje zaangażowaniem środków pieniężnych o celowym charakterze, pozyskanych poprzez składkę, pochodzących od określonej wspólnoty ryzyka, na finansowanie świadczeń dla osób poza tą grupą - a zatem świadczeń będących niejako poza pierwotnym celem tej daniny. Sama zaś celowość jest przecież jedną z podstawowych cech charakteryzujących składkę zdrowotną.
Można więc powiedzieć, że wraz z intensyfikowaniem funkcji opiekuńczej, zwłaszcza ukierunkowanej na definitywne, nierefinansowane pokrywanie kosztów świadczeń na rzecz nieubezpieczonych, zanika składkowy charakter tej daniny631. Teoretycznie można więc wyprowadzić wniosek, że skrajne wzmocnienie funkcji opiekuńczej składki doprowadzi w konsekwencji do całkowitego zaniku właściwych jej cech i konieczności zredefiniowania jej charakteru jako daniny innego rodzaju632. Stawiałoby to także pod znakiem zapytania wydolność finansową takiego ubezpieczenia i praktyczną możliwość zapewnienia świadczeń zarówno ubezpieczonym jak i nieubezpieczonym świadczeniobiorcom.
Dlatego funkcja opiekuńcza składki na ubezpieczenie zdrowotne ma, jak się zdaje, zasadniczo rolę pomocniczą z punktu widzenia sytemu ochrony zdrowia (na przykład poprzez ukształtowanie bardzo małej grupy nieubezpieczonych, którzy korzystają z takiego sposobu finansowania świadczeń ze środków publicznych) lub występuje w wariancie zdecydowanie osłabionym, na przykład zakładającym zwrot (refinansowanie) poniesionych kosztów ze
631 Przybiera ta danina w takim wypadku charakter w zasadzie podatku celowego; można byłoby także uczynić ją rodzajem opłaty, co jednak wymuszałoby również towarzyszące głębokie zmiany w obszarze organizacji systemu zabezpieczenia społecznego (opłata mogłaby przybierać charakter opłaty za sam dostęp do systemu).
632 Utrata składkowego charakteru daniny spowoduje, że nie będzie można dalej mówić o funkcji opiekuńczej składki zdrowotnej. Brak składki zdrowotnej w systemie wyklucza bowiem możliwość ustalania jej funkcji. W istocie spowodowałoby to konieczność ponownego określenia charakteru daniny służącej do finansowania świadczeń w ramach systemu zabezpieczenia społecznego – i zredefiniowania samego stosowanego modelu, np.
poprzez uznanie, że w istocie skrajne zintensyfikowanie funkcji opiekuńczej spowodowało przekształcenie składki w podatek.
środków zewnętrznych (na przykład z funduszu budżetowego). Przez ów uboczny charakter, przejawiający się zwłaszcza w następczym refinansowaniu świadczeń sfinansowanych uprzednio ze środków pieniężnych funduszu ochrony przed ryzykiem, składka zdrowotna czasowo staje się niejako instrumentem ekonomicznym, służącym do realizowania celów związku publicznoprawnego niezwiązanych z samym ubezpieczeniem, a wynikającym spoza ubezpieczeniowego realizowania prawa do ochrony życia i zdrowia za pomocą instytucji ubezpieczeniowej.
Kreowaniu funkcji opiekuńczej składki we wspomnianym, osłabionym wariancie wydaje się w praktyce sprzyjać powszechność ubezpieczenia zdrowotnego. Prawodawca zakłada bowiem, że niemalże powszechny system ubezpieczeniowy wiąże się z powołaniem wyspecjalizowanej instytucji ubezpieczeniowej, stanowiącej centrum kompetencyjne z punktu widzenia organizacji nie tylko ubezpieczenia, ale i systemu ochrony zdrowia633. Instytucja taka dysponuje potencjałem organizacyjnym oraz zdolnością do sfinansowania świadczeń dla pewnej, relatywnie niewielkiej grupy nieubezpieczonych. Następnie koszty realizacji uprawnień tej grupy pokrywa państwo ze źródeł zewnętrznych wobec funduszu ochrony przed ryzykiem (na przykład z funduszu budżetowego).
Można także przyjąć, że tam, gdzie powszechność ubezpieczenia uzyskiwana będzie za pomocą funkcji zaopatrzeniowej, należy spodziewać się jednocześnie z większym
Można także przyjąć, że tam, gdzie powszechność ubezpieczenia uzyskiwana będzie za pomocą funkcji zaopatrzeniowej, należy spodziewać się jednocześnie z większym