4.3. Przyznawanie świadczeń z pomocy społecznej jako czynnik kreujący funkcję opiekuńczą składki na ubezpieczenie zdrowotne
Pomoc społeczna, skonstruowana według modelu opiekuńczego zabezpieczenia społecznego, opiera się o zasadę pomocniczości. W konsekwencji, świadczenia otrzymywane z pomocy społecznej należą się jednostce, gdy ta nie może poradzić sobie z problemami natury egzystencjalno-bytowej, a jej sytuacja życiowa jest niemożliwa do przezwyciężenia samodzielnie, za pomocą pozostających do dyspozycji sił, środków, zasobów, możliwości i uprawnień634. Na potrzeby dalszych rozważań pomoc społeczna rozumiana będzie zatem szeroko 635 , obejmując również te świadczenia realizowane w modelu opiekuńczym zabezpieczenia społecznego, które z pomocą społeczną są związane z lub z niej się wywodzą, a wobec których toczą się dyskusje doktrynalne co do zasadności takiego ich kwalifikowania.
Rozważanie tego sporu jest irrelewantne i wtórne z punktu widzenia niniejszej pracy oraz samego wyodrębnienia funkcji opiekuńczej składki zdrowotnej636.
W konstrukcji modelu opiekuńczego, uzyskiwanie świadczeń z pomocy społecznej jest skutkiem wydanej w jednostkowej sprawie decyzji administracyjnej637. Każdorazowej ocenie podlegają wówczas materialne przesłanki, uzasadniające pozytywne rozstrzygnięcie na rzecz ubiegającego się podmiotu638. Taki stan rzeczy rodzi zasadniczo dwa główne następstwa. Po pierwsze, decyzja jako akt władczy podlega kontroli, realizowanej zarówno instancyjnie, w obrębie organów administracji, jak w drodze kontroli
634 Por. K. Stopka, op. cit., s. 41.
635 Pomoc społeczna jako najstarsza z form pomocy w ramach systemu zabezpieczenia społecznego, ewoluowała. Regulowana szeroko, charakteryzowała się dużą dozą uznaniowości (zob. W. Muszalski, op. cit., s.
171-174).
636 Zob. szerzej np. A. Guziejewska, Pojęcie rodziny w świetle ustawy o pomocy społecznej i ustawy o świadczeniach rodzinnych, Przegląd Prawa Publicznego 2011, nr 4, s. 6-8.
637 Zob. np. art. 106 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1876 z późn.
zm.).
638 Rola administracji w ramach pomocy społecznej jest z resztą znacznie szersza i nie sprowadza się jedynie do wydawania decyzji administracyjnych. Pomoc społeczna jest jedną ze sfer działania administracji jako takiej (zob. np. D. Cendrowicz, R. Mędrzycki, Rodzina jako podmiot ochrony danych osobowych w pomocy społecznej, Samorząd Terytorialny 2019, nr 7-8, s. 101-114).
sądowoadministracyjnej639. Jednostka może zakwestionować nieprawidłowe w jej ocenie rozstrzygnięcie i dochodzić swojego stanowiska na drodze prawnej. Innymi słowy, otrzymanie decyzji administracyjnej nie musi wiązać się – do momentu wyczerpania możliwości zaskarżenia – z ostatecznym ustaleniem sytuacji danej jednostki na gruncie zgłaszanych żądań, a więc i przysługujących świadczeń pomocy społecznej640.
Po drugie, z uwagi na konkretny, oznaczony stan faktyczny w dacie wydania decyzji, jednym z najistotniejszych zadań systemu pomocy społecznej jest zapewnienie takich mechanizmów weryfikacji zasadności korzystania z przyznanych świadczeń (to jest bieżące monitorowanie stanu faktycznego pod kątem ciągłości istnienia przesłanek materialnoprawnych), które w razie zmiany okoliczności mających wpływ na sytuację prawną korzystającego umożliwią uchylenie albo zmianę pierwotnej decyzji641 . Konieczność weryfikacji zaistnieje również wraz ze zmianą stanu prawnego będącego podstawą rozstrzygnięcia642. Należy zwrócić uwagę, że wraz ze zmianą lub uchyleniem decyzji administracyjnej, sytuacja prawna jednostki jest kształtowana na nowo. W skrajnym wypadku może to prowadzić do wydania rozstrzygnięcia biegunowo odmiennego - z uwagi na inny stan faktyczny lub subsumpcję zmienionej normy prawnej.
Wypłata świadczeń z pomocy społecznej następuje zasadniczo ze środków funduszu budżetowego (centralnego lub funduszy budżetowych samorządu 643 ). Jak wcześniej wspomniano, sposób przekazywania środków pieniężnych (bezpośrednio, pośrednio za pośrednictwem samorządów, etc.) jest zależny od ukształtowania systemu, podobnie jak przesłanki nabycia prawa do określonych świadczeń644. Możliwe i praktykowane jest, że wypłata oraz instytucjonalna organizacja świadczeń dokonywana jest przez jeden szczebel władzy publicznej (na przykład samorząd terytorialny), zaś środki pieniężne nań
639 Kontrola ta, zasadniczo, prowadzona jest w oparciu o kryterium legalności. Nie należy tego kryterium utożsamiać z zasadą „sprawiedliwości”, którą w odniesieniu do świadczeń z pomocy społecznej mógłby zastosować w toku kontroli sąd administracyjny. W skrajnym bowiem przypadku prowadziłoby to do nierówności wobec prawa poszczególnych jednostek poprzez rozszerzającą wykładnię przepisów (por. J.
Polanowski, Sądowa kontrola decyzji z zakresu świadczeń rodzinnych w kontekście zasady sprawiedliwości, Studia Prawnicze i Administracyjne 2016, nr 15 (1), s. 79).
640 W przypadku kontroli sądowoadministracyjnej inicjatywa w zakresie skargi do właściwego sądu II instancji przysługuje także organowi kwestionującemu rozstrzygnięcie zawarte w orzeczeniu. Zatem wprowadzenie stanu
„niepewności” co do rzeczywistej sytuacji prawnej jednostki może być w pewnych warunkach efektem działania samego organu jako uczestnika postępowania sądowego.
641 Por. M. Kotulski, Zmiana lub uchylenie decyzji z zakresu pomocy społecznej, Samorząd Terytorialny 2008, nr 3, s. 36.
642 Jest to wyjątek od zasady praw nabytych - możliwy z uwagi na brak jej bezwzględnego charakteru, por.
ibidem, s. 37-39.
643 Zob. szerzej: A. Szafranek, Finansowanie pomocy społecznej przez jednostki samorządu terytorialnego.
Analiza w wybranych województwach, Finanse Komunalne 2018, nr 4, s. 25-41.
644 Np. kryterium zamieszkania, zob. M. Zieleniecki, Prawo do zabezpieczenia społecznego, Gdańskie Studia Prawnicze 2005, t. XIII, s. 569-570.
przeznaczone w całości lub części pochodzą z innego szczebla (na przykład z centralnego funduszu budżetowego)645.
Niezależnie od źródła pochodzenia środków pieniężnych na świadczenia pomocy społecznej, całość procesu ich udzielania: od rozpatrzenia indywidualnej sytuacji jednostki, poprzez wypłatę świadczeń i monitorowanie stanu faktycznego oraz prawego aż po ewentualną zmianę wydanej decyzji, zawarte w ramach instytucjonalnych i organizacyjnych, podporządkowana jest zasadzie pomocniczości. W doktrynie podkreśla się bowiem ważką rolę tego podmiotu, któremu udzielane jest w ten sposób wsparcia. Formułuje się oczekiwanie, by udzielana pomoc spotkała się z dążeniem beneficjenta do przezwyciężenia własnych problemów. Stosowane środki pomocowe mają wspierać realizację tego celu646. Można więc powiedzieć, że w istotę świadczeń pomocy społecznej wpisana jest ich temporalność, ukierunkowanie na osiągnięcie stanu, w którym odpadną przesłanki uzasadniające uprawnienie jednostki do ich otrzymywania.
Na tle tej cechy widoczna jest odmienność modelu ubezpieczeniowego względem modelu opiekuńczego. W tym pierwszym, określone są ustawowo pewne przesłanki, których spełnienie i trwanie uzasadnia podleganie obowiązkowi ubezpieczeniowemu647. Założeniem jest zatem pewnego rodzaju ciągłość, niezmienność prawa do realizowania uprawnień przez jednostkę w danych okolicznościach (można nawet powiedzieć: okolicznościach pożądanych co do ich zaistnienia, jak na przykład zatrudnienie). W drugim modelu zakłada się tymczasowość przesłanek będących podstawą do korzystania z ochrony i świadczeń.
Kwalifikuje się je jako niepożądane i dąży do ich usunięcia. Zatem w ubezpieczeniu zdrowotnym jako ubezpieczeniu publicznoprawym uprawnienia do świadczeń towarzyszą raczej występowaniu pewnych okoliczności, z których wynika podleganie temu ubezpieczeniu, zaś w pomocy społecznej świadczenia ukierunkowane są na usunięcie przesłanek będących podstawą ich przyznania.
Świadczenia z pomocy społecznej mogą przybierać formy świadczeń pieniężnych i rzeczowych, ewentualnie zaliczać jednostkę objętą pomocą społeczną w poczet uprawnionych
645 Np. w formie zadań zleconych, zob. A. Jurkowska-Zeidler, Charakter prawny dotacji celowej na zadania zlecone z zakresu administracji rządowej w świetle orzecznictwa, Gdańskie Studia Prawnicze 2015, t. XXXIV, s.
292 wraz z przyp. 17.
646 Por. M. Andrzejewski, Świadczenia socjalne a obowiązki alimentacyjne członków rodziny w świetle zasady pomocniczości, Praca i Zabezpieczenie Społeczne 2019, nr 11, s. 22-23. Jak zwraca uwagę autor w przywołanym opracowaniu, od jednostki oczekuje się „determinacji” a „pomaganie ekstensywne” jest sprzeczne z istotą udzielanej pomocy; wskazuje także, że czasem zgodna z zasadą pomocniczości jest raczej odmowa udzielenie pomocy, choćby celem zapobieżenia tzw. wyuczonej bezradności.
647 Czy też, rzadziej, możliwość podlegania, jak np. w ubezpieczeniu dobrowolnym.
do uzyskiwania określonych ulg i zwolnień, na przykład w obszarze danin publicznych648. Rodzajem świadczeń udzielanych w ramach pomocy społecznej może być także zapewnienie uprawnionym jednostkom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej. Przyczyn takiego stanu rzeczy upatrywać można w prawie do życia i zdrowia649, ale udzielane świadczenia opieki zdrowotnej wykraczać mogą ponad to prawo, zrównując pod kątem uprawnień jednostki objęte pomocą społeczną z pozostałymi uprawnionymi w systemie ochrony zdrowia.
Przejawem takiego zjawiska jest na przykład dążenie do zapewnienia osobie bezrobotnej świadczeń opieki zdrowotnej w wymiarze takim, jak osobie zatrudnionej, podlegającej z tytułu zatrudnienia ubezpieczeniu zdrowotnemu650.
Realizowanie prawa do ochrony zdrowia w powyżej zarysowanym kontekście może odbywać się również przy użyciu modelu ubezpieczeniowego, przy założeniu, że jest on w systemie w danym systemie zabezpieczenia społecznego zasadniczym narzędziem rozwiązywania kwestii zdrowotnej. Niemożliwe jest jednocześnie zastosowanie funkcji zaopatrzeniowej składki zdrowotnej – choć wydaje się ona sprzyjać temu celowi651. Funkcja zaopatrzeniowa bowiem wymaga występowania określonego związku uprawnionego z uiszczającym składkę. Zawężałoby to krąg uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej z pomocy społecznej jedynie do osób, wobec których związek taki występuje. Posługując się przywołanym przykładem osoby bezrobotnej, realizowanie wobec takiej osoby świadczeń opieki zdrowotnej z pomocy społecznej za pomocą funkcji zaopatrzeniowej kładłoby nacisk przede wszystkim na wyszukanie związku takiej osoby z innym uiszczającym składkę ubezpieczonym. Na dalszy plan sprowadza natomiast samą kwestię bezrobocia, która w perspektywie pomocy społecznej jest podstawą objęcia świadczeniem. W pewnych okolicznościach prowadziłoby to do faktycznej niemożliwości zrealizowania celu pomocy społecznej w obszarze zapewnienia świadczeń opieki zdrowotnej.
Aby uniknąć wyżej omówionych problemów, możliwe jest zrealizowanie uprawnień do świadczeń zdrowotnych jednostki objętej pomocą społeczną poprzez jej włączenie do
648 Np. w zakresie opłat. „Wyłączenia od opłaty publicznej mogą mieć charakter podmiotowy lub przedmiotowy, każdorazowo determinowany celami wyznaczanymi w polityce daninowej. Przykładowo ze względów społecznych może wynikać wyłączenie osób z powodu stanu ubóstwa.” (J. Gliniecka, Miejsce opłat publicznych w sądowym postępowaniu cywilnym, Gdańskie Studia Prawnicze 2011, t. XXVI, s. 124-125).
649 Zob. np. uwagi w tym zakresie na gruncie bezdomności – R. Mędzyrzycki, Problem bezdomności w świetle wybranych regulacji prawnych, Przegląd Legislacyjny 2016, nr 4 (98), s. 38, 42-43.
650 Oczywiście holistycznie i modelowo sposób realizacji uprawnień w zakresie prawa do ochrony życia i zdrowia zależeć będzie od kształtu poszczególnych systemów: zabezpieczenia społecznego w ogólności oraz w zakresie systemu pomocy społecznej i rozwiązywania kwestii zdrowotnej, a także systemu ochrony zdrowia – i wzajemnych relacji pomiędzy nimi.
651 Zob. np. uwagi na gruncie u.ś.o.z.: M. Zieleniecki, Problemy zakresu podmiotowego prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, Gdańskie Studia Prawnicze 2007, tom XVII, s. 505-510.
systemu ubezpieczenia zdrowotnego wraz z przyznaniem świadczeń z pomocy społecznej.
Staje się ona wówczas ubezpieczonym, jednakże nie nakłada się na nią ekonomicznego ciężaru uiszczania składki zdrowotnej652. Podmiotem uiszczającym składkę może być na przykład instytucja udzielająca świadczeń z pomocy społecznej, dysponująca środkami własnymi lub środkami funduszu budżetowego. Uiszczana wówczas składka aktualizuje względem tej jednostki funkcję opiekuńczą, związaną z administracyjnoprawnym trybem przyznania świadczeń z pomocy społecznej. W aspekcie finansowym, z punktu widzenia ubezpieczenia zdrowotnego, taki ubezpieczony nie różni się od pozostałych członków wspólnoty ryzyka, uiszczających składkę zdrowotną. Różna jest natomiast przesłanka podlegania ubezpieczeniu. Nie wynika ona bowiem z prostego zrealizowania stanu faktycznego przewidzianego przepisami ustawy, a jest następstwem wydanej decyzji administracyjnej. Przynależność do wspólnoty ryzyka jest powiązana z istnieniem w obrocie prawnym określonej decyzji administracyjnej653.
Tak ujętej funkcji opiekuńczej składki może, ale nie musi towarzyszyć występowanie funkcji oddziaływującej. Trzeba jednak ponownie zwrócić uwagę, że wraz z występowaniem funkcji opiekuńczej podstawą istnienia więzi ubezpieczeniowej jest indywidualna decyzja administracyjna, wydana w oparciu o określone kryteria ustawowe, zaś przesłanką jej ustania – uchylenie lub zmiana tej decyzji, o ile skutkuje wygaśnięciem prawa do świadczeń zdrowotnych dla jednostki objętej pomocą społeczną. Może zatem zdarzyć się sytuacja, w której uprawniona do świadczeń z pomocy społecznej jednostka (na przykład z uwagi na kryterium dochodowe lub okoliczności życiowe takie jak brak zatrudnienia), nie wystąpi z wnioskiem o przyznanie jej świadczeń pomocy społecznej. Wówczas funkcja opiekuńcza składki nie zaistnieje.
4.4. Uwagi końcowe
Funkcja opiekuńcza składki zdrowotnej stanowi przejaw realizowania prawa do ochrony życia i zdrowia. Polega ona zasadniczo na realizowaniu świadczeń opieki zdrowotnej uprawnionym jednostkom za pomocą ubezpieczenia zdrowotnego. Co istotne, jednostki te co do zasady nie podlegają „modelowo” ubezpieczeniu zdrowotnemu. Są do niego włączane niejako wtórnie, chociaż jest to oczywiście następstwem sformułowania odpowiedniego
652 Dopuszczalny jest także, jak się zdaje, bezpośredni transfer środków z funduszu budżetowego do funduszu ochrony przed ryzykiem, choć rozwiązanie takie z przyczyn praktycznych wydaje się być utrudnione.
653 Nie koliduje to oczywiście z obowiązkiem ewentualnego zwrotu nienależnie uzyskanych świadczeń lub ich wartości, gdy były one następstwem np. zafałszowania stanu faktycznego celem uzyskania decyzji administracyjnej i wyłudzenia tych świadczeń.
tytułu ubezpieczeniowego. Pojawieniu się omawianej funkcji sprzyja wzrost powszechności ubezpieczenia, skutkujący istnieniem w systemie kompetentnej, wyspecjalizowanej instytucji ubezpieczeniowej o silnej pozycji w systemie ochrony zdrowia, zdolnej do sprawnego zapewnienia świadczeń w omawianym zakresie.
Funkcja oddziaływująca bez porównania silniej niż funkcja zaopatrzeniowa może przełamywać relację pomiędzy obowiązkiem uiszczania składki zdrowotnej a prawem do uzyskiwania świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, tą składką finansowanych. Stanie się tak w wypadku, gdy ciężar finansowania świadczeń osobom nieubezpieczonym nałożony będzie na fundusz ochrony przed ryzykiem. Nie ma przy tym znaczenia czy finansowanie to ma charakter definitywny, czy jedynie czasowy – podlegający refinansowaniu ze środków zewnętrznych. Istotne, że do pokrywania świadczeń osobom nieubezpieczonym zaangażowane zostaną przez pewien okres środki pieniężne zgromadzone przez wspólnotę ryzyka.
Jak się wydaje, w omówionym powyżej wariancie funkcja opiekuńcza składki przybiera zasadniczo charakter funkcji pobocznej, występującej w relatywnie małej skali w stosunku do wspólnoty ryzyka. Poboczność tej funkcji uwidocznić się może szczególnie w mechanizmie refinansowania nakładów poniesionych przez fundusz ochrony przed ryzykiem wobec osób nieubezpieczonych. W przeciwnym wypadku skrajne nasilenie tak ujętej funkcji opiekuńczej doprowadzi do anihilacji składki jako daniny o celowym przeznaczeniu. Miałoby to miejsce, gdyby fundusz ochrony przed ryzykiem stał się w istocie jedynie formalnym miejscem gromadzenia środków pieniężnych pobieranych od ubezpieczonych za pomocą składki, z którego finansowano by świadczenia szerokim grupom nieubezpieczonych.
Wariant ten - likwidujący składkę jako taką, ale także naruszający cały szereg innych wartości aksjologicznych ubezpieczenia publicznoprawnego, pozostaje jednak jedynie jako przedmiot rozważań teoretycznych i w praktyce nie występuje.
O prawo do ochrony życia i zdrowia oparty jest również drugi przejaw funkcji opiekuńczej składki zdrowotnej, polegający na jej uiszczaniu przez podmioty inne niż ubezpieczony - na skutek przyznania temu ubezpieczonemu świadczeń pomocy społecznej.
W tym wypadku, z punktu widzenia funduszu ochrony przed ryzykiem, nie następuje rozbieżność pomiędzy uprawnieniem do świadczeń a uiszczaniem składki. Składka za ubezpieczonego zasila bowiem ten fundusz, uiszczana przez inny podmiot. Istotne jest jednak, że podleganie takiego uprawionego ubezpieczeniu stanowi następstwo wydania określonej decyzji administracyjnej, która kształtuje jego sytuację przede wszystkim w obrębie systemu pomocy społecznej.
Funkcji opiekuńczej w tym aspekcie może, ale nie musi, towarzyszyć funkcja oddziaływująca – jeżeli przyznanie uprawnień będzie wynikiem realizowania określonej polityki publicznej. Trzeba zwrócić uwagę, że inna jest „trwałość” więzi ubezpieczeniowej, kreowanej za pomocą funkcji opiekuńczej składki w związku z przyznaniem jednostce świadczeń z pomocy społecznej. Pomoc ta dąży bowiem zasadniczo do zniwelowania przesłanek, które są podstawą jej udzielenia. Można więc stwierdzić, że funkcja opiekuńcza składki zdrowotnej (jako element szerszego spektrum działań), nakierowana jest de facto na zniwelowanie okoliczności stanowiących powód jest wykreowania.
Rozdział piąty
Funkcja dochodowa składki na ubezpieczenie zdrowotne
5.1. Uwagi wstępne
Podstawowym celem składki w każdym rodzaju ubezpieczenia jest dostarczenie środków pieniężnych do funduszu ochrony przed ryzykiem. W ubezpieczeniu prywatnym, składka jest ceną, uiszczaną w następstwie dobrowolnego przystąpienia do wspólnoty ryzyka w zamian za udzielaną ochronę ubezpieczeniową. W ubezpieczeniu publicznoprawnym natomiast uiszczenie składki jest niedobrowolne, a sama składka przybiera formę daniny publicznej.
Geneza składki na ubezpieczenie publicznoprawne w systemie zabezpieczenia społecznego związana jest z ubezpieczeniami społecznymi. Wraz z wprowadzeniem ubezpieczeniowego modelu rozwiązywania kwestii zdrowotnej, pojawiła się jako jego element konstrukcyjny także składka zdrowotna654. Jest ona jednym z kilku źródeł finansowania systemu ochrony zdrowia655, a jej udział w tym finansowaniu zależy od wielu czynników, w tym konstrukcji samego ubezpieczenia zdrowotnego.
Niewątpliwie jednak rola składki jako narzędzia służącego transferowi środków pieniężnych uwydatnia ekonomiczną rolę tej daniny w ubezpieczeniu zdrowotnym.
Konstrukcja prawna składki przekłada się bowiem na rzeczywistą funkcjonalność dochodową, wyznaczając realną zdolność funduszu ochrony przed ryzykiem do realizacji uprawnień, przyznanych ubezpieczonym z tytułu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Uwzględnienie tej perspektywy, w połączeniu z daninowym charakterem składki zdrowotnej, jest konieczne przy rozważaniu jej funkcji dochodowej.