Powiązania rozwoju czynności prymarnych z innymi ścieżkami rozwojowymi

Wiele z czynności kompleksu ustno-twarzowego ma związek z ogólnym rozwojem dziecka. Rozwój umiejętności siedzenia wpływa na zmianę sposobu przyjmowania pokarmów i przebieg oddychania, co wraz z obniżeniem krtani, fizycznymi prze­ mianami w narządzie żucia, przemianami dotyczącymi oddychania oraz percepcji słuchowej zmienia warunki tworzenia dźwięków. W początkowym okresie sporo z ich cech warunkowanych jest fizjologiczną budową narządów mowy, a stopnio­ wo znaczenia nabierają cechy dźwięków mowy, na jaką eksponowane jest dziecko. Sposób przyjmowania pokarmów i picie determinowane są dojrzewaniem układu nerwowego, koordynacją oddechową, anatomicznymi zmianami narządu żucia, ale także rozwojem postawy, rozwojem naśladowania i warunkami kulturowymi.

Pomiędzy czynnościami zespołu ustno-twarzowego występują różne powiąza­ nia, ale zależą one także od rozwoju innych funkcji. Na przykład dla aktywności pokarmowej, zmieniającej się w ontogenezie, znaczenie ma prawidłowy rozwój

ruchowych reakcji oralnych, rozumianych jako motoryka pierwotna, a także prawi­ dłowe oddychanie fizjologiczne (droga, pozycja spoczynkowa języka i domknięcie warg), ważne również dla ogólnego rozwoju narządu żucia, w szczególności w okre­ sie niemowlęcym. Prawidłowy rozwój narządu żucia i oddychania wiąże się z odpo­ wiednią pozycją głowy i żuchwy podczas leżenia, głównie podczas snu, szczególnie we wczesnym okresie niemowlęcym, gdyż ta pozycja jest dominująca. Natomiast dokonujące się o czasie przemiany związane z wrażliwością jamy ustnej na rodzaj faktury pokarmów umożliwiają wprowadzanie odpowiednich zmian w diecie dziec­ ka (pokarmy o różnej konsystencji i fakturze), co z kolei wiąże się ze zmianą sposobu przyjmowania pokarmów. Autostymulacja, autobadanie, autoeksperymentowanie i autozabawy orofacjalne sprzyjają przygotowaniu narządu żucia do zmiany rodzaju przyjmowanych pokarmów, a także artykulacji. Zaangażowanie mięśni mimicznych twarzy ma związek nie tylko z jakością struktur kostnych i mięśniowych, ale tak­ że z napięciem mięśni. Podobne związki można odnaleźć w odniesieniu do innych czynności kompleksu ustno-twarzowego. Szczególne miejsce wśród nich zajmuje aktywność pokarmowa i picie, na które we wczesnym okresie postnatalnym mają wpływ głównie następujące czynniki:

• ogólny stan zdrowia dziecka,

• jakość kostno-mięśniowych struktur kompleksu ustno-twarzowego determi­ nowana ewentualnym wystąpieniem wad rozwojowych, na przykład rozszczep, makroglosja, mikroglosja, ankyloglosja,

• poziom dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego, • sensoryka jamy ustnej,

• jakość napięcia mięśniowego,

• wydolność i koordynacja oddechowa,

• fizjologiczne zmiany w obrębie narządu żucia warunkujące zmianę sposobu przyjmowania pokarmów, na przykład pojawienie się zębów.

Przyjmując, że ostatecznym celem progresji czynności pokarmowych i picia jest samodzielność w zakresie umieszczania jedzenia w jamie ustnej i jego porcjowania, a także efektywne żucie i dojrzałe połykanie z wykorzystaniem uwarunkowań bio­ logicznych i kulturowych, konieczne staje się ukazanie związków rozwoju samo­ dzielnego przyjmowania pokarmów i picia z innymi obszarami aktywności dziecka. Należy podkreślić, że samodzielne przyjmowanie pokarmów to jedno z pierwszych w sekwencji zachowań związanych z usamodzielnianiem się dziecka; inne to ubie­ ranie się i rozbieranie oraz opanowanie funkcji wydalniczych140. Analiza warunków związanych z progresją w pokonywaniu drogi od ssania do jedzenia i picia w spo­ sób samodzielny i uwarunkowany kulturowo, w kontekście rozwoju innych funkcji, skłania do wskazania, że istotne są w szczególności takie umiejętności jak:

140 Th . H ellbriigge, F. Lajosi, D . Menara, R . Schamberger, T . Rautenstrauch, Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa...; Tb. H ellbriigge, S . C o u lin , E . Heifi-Begcm an, F. Lajosi, D . Menara, R . Schamberger, H . Schrim , B. Ernst, W . Ernst, H . O tte , Monachijska Funkcjonalna Diagnostyka Rozwojowa. Drugi i trzeci rok życia, Kraków 1994; J . Cieszyńska, M . Korendo, Karty diagnozy, Kraków 2 0 0 8 .

zręczność w obrębie motoryki dużej, małej i motoryki oralnej, koordynacji wzroko- wo-ruchowej, w szczególności:

— zmiana pozycji na wyższą (siedzenie) umożliwia wprowadzenie karmienia

z łyżeczki, a dalej picie z kubeczka; niezdarne chodzenie uniemożliwia jed­ noczesne chodzenie i sprawne jedzenie,

— rozwój chwytu i koordynacji wzrokowo-ruchowej umożliwia samodzielne

wkładanie pokarmu do jamy ustnej i dalej rozwój umiejętności posługiwa­ nia się łyżeczką, widelcem, kubeczkiem,

— wczesny rozwój motoryki oralnej umożliwia rozwój umiejętności niezbęd­

nych dla odgryzania i żucia i jednocześnie rozwój tych umiejętności wpływa na praksję oralną;

rozwój percepcji wzrokowej i uwagi, co umożliwia na przykład obserwację (a na­

stępnie wraz z rozwojem różnych umiejętności spoleczno-poznawczych naśla­ dowanie):

— dorosłego podającego dziecku pokarm lub przygotowującego jedzenie,

— dorosłych spożywających pokarmy,

— sposobu przygotowania pokarmów i samych pokarmów;

rozwój poznawczy, w szczególności:

— wiedza o pokarmach i narzędziach (wiem, co jeść; czym jeść; jak jeść),

— koncentracja uwagi, co umożliwia na przykład trening posługiwania się ły­

żeczką i kubeczkiem;

rozumienie gestów komunikacyjnych i mowy, w tym na przykład:

— reagowanie na gesty znaczące: to jest dobre (głaskanie się po brzuchu), to

jest niedobre (odpowiednia mimika twarzy),

— wskazywanie na jedzenie {Pokaż, gdzie jest am, am),

— wskazywanie na części ciała {Pokaż, gdzie jest buzia),

— rozumienie zakazów i nakazów związanych z pokarmami {Nie wolno!),

— rozumienie znaczenia zwrotów typu: Be!, A Fe! (w znaczeniu: to niedobre),

Am, am (w znaczeniu: Jedz!, jedzenie, będziesz jeść),

— rozumienie i wykonywanie prostych poleceń związanych z jedzeniem: Po­

daj kubek, Połóż łyżki na stole',

posługiwanie się gestami komunikacyjnymi i mową, na przykład:

— odmawianie przyjęcia pokarmu przez ruchy głowy lub jej odwracanie, wy­

pluwanie pokarmu,

— wskazywanie pokarmu jako ekspresja prośby Daj!,

— wypowiedzi typu am, am jako forma przekazania prośby Daj jeść! i inne;

rozwój umiejętności społecznych związanych z:

— udziałem we wspólnym z innymi ludźmi jedzeniu pokarmów i piciu (np.

wspólne posiłki),

— uświadamianiem sobie znaczenia i potrzeby samodzielności w zakresie sa­

moobsługi,

• uczenie się kulturowe, w tym w szczególności:

— naśladowanie, na przykład naśladowanie czynności dorosłych, takich jak

smarowanie chleba, ugniatanie ciasta, nalewanie płynu do kubeczka,

— korzystanie ze wsparcia i współpracy z dorosłym w trakcie uczenia się przyj­

mowania pokarmów i picia;

• rozwój zabawy, na przykład opieka nad lalką w postaci karmienia, wycierania zabrudzenia itp.;

• rozwój umiejętności odczuwania i rozpoznawania smaków oraz zapachów,

• rozwój innych czynności kompleksu ustno-twarzowego, takich jak: oddychanie, ko­

ordynacja oddechowa, sensoryka jamy ustnej, napięcie mięśniowe itd.

Złożone powiązania pomiędzy różnymi czynnościami zespołu ustno-twarzo­ wego sprawiają, że zaburzenie rozwoju jednej z nich zmienia warunki rozwoju innych funkcji przebiegających w tym samym obszarze, w szczególności zaś mowy. W takim kontekście można mówić o wielopoziomowych związkach i zależnościach rozwoju różnych funkcji. Istotnym elementem w drodze do samodzielnego przyj­ mowania pokarmów jest uczenie kulturowe, przebiegające w różnych formach (uczenie się przez naśladowanie; uczenie się przez instrukcję, rozumianą jako for­ ma wsparcia; uczenie się przez współpracę)141, podczas którego kluczowe znaczenie mają różne formy kontaktu z dorosłym. Przyjmując, że wczesna interwencja doty­ czy różnych ścieżek rozwoju indywidualnego i kulturowego, można powiedzieć, że szczególnym jej wymiarem jest konstruowanie przedpola artykulacji, które należy rozumieć jako czuwanie nad prawidłowym lub zbliżonym do prawidłowe­ go rozwojem różnych czynności kompleksu ustno-twarzowego, w szczególności o charakterze prymarnym, a także, uwzględniając inną perspektywę, rozwój per­ cepcji słuchowej.