Wielofunkcyjność kompleksu ustno-twarzowego

3.2.1. Wielowymiarowe wykorzystanie przestrzeni kompleksu ustno-twarzowego

Podstawy anatomiczne określają rodzaj elementów składających się na kompleks ustno-twarzowy. Prezentując zagadnienia związane z tą strukturą, można zacząć od wskazania, iż kościec głowy składa się z dwóch części, które różnią się ze względu

na budowę, rozwój i funkcję. Pierwsza część — górno-tylna, zwana częścią mózgową

czaszki lub czaszką mózgową (neurocranium) — jest silnie rozwinięta i osłania mózgo­

wie. Druga część — przednio-dolna - stanowi osłonę dla początkowych części prze­

wodu pokarmowego i oddechowego i zwana jest częścią twarzową czaszki, czaszką twarzową lub trzewną (splanchnocranium)'7.

17 Była o tym mowa w podrozdziale 1.1. Korzystając z osiągnięć antropometrii, możemy wyróżnić twarz morfologiczną, czyli anatomiczną, oraz twarz fizjonomiczną, czyli oblicze. Twarz morfologiczna tworzy przestrzeń ograniczoną od góry lukami brwiowymi, od dołu krawędzią trzonu żuchwy, a w linii pośrodkowej wyznaczają ją punkty ophryon i gnathion. W jej skład wchodzą kości nosowe, górna część oczodołów, kości jarzmowe, szczęka i żuchwa (Ortopedia szczękowa. Zasady i praktyka, red. F. Łabiszewska-Jaruzelska, Warszawa 1995, s. 4 6 ). Dodajm y, że ortopedia szczękowa w opisach topografii twarzy i analizie rysów twarzy wykorzystuje punkty, linie i płaszczyzny (W .R . Proffit, H .W . Fields, Ortodoncja współczesna, tłum . M . Pieniążek et al., red. naukowy wydania polskiego G . Śm iech-Słom kow ska, Lublin 2 0 01; Ortopedia szczękowa___;

Zarys ortopedii szczękowej — ortodoncji, red. A . Masztalerz, Warszawa 1981). Punkt ophryon (O n ) określany jest jako „punkt skórny leżący na górnej linii brwi” , z gnathion (G n ) — „punkty skórny i kostny bródki leżące najbardziej ku dołowi i przodowi” (Ortopedia szczękow a..., s. 46—47). Z o b . także: W . Łasiriski, Anatomia głowy dla stomatologów, Warszawa 1993, s. 4 8 -5 0 . Twarz

Kompleks ustno-twarzowy (zespół ustno-twarzowy) obejmuje tkanki i narządy jamy ustnej oraz części twarzowej czaszki (wraz z ośrodkami koordynacyjnymi cen­ tralnego układu nerwowego), które w różnym zakresie współpracują z sobą podczas rozmaitych czynności, takich jak przyjmowanie pokarmów, picie, oddychanie, mimika twarzy, utrzymywanie pozycji głowy, artykulacja. Pojęcie to (kompleks ustno-twarzo­ wy) nawiązuje do funkcjonującego w stomatologii określenia dla zespołu twarzowo- -szczękowego układstomatognatyczny, będącego pojęciem o charakterze morfologiczno- -czynnościowym. W jego skład wchodzą: kości szczęki i żuchwa wraz z zębami oraz stawy skroniowo-żuchwowe, układ mięśniowo-nerwowy, ośrodki koordynujące cen­ tralnego układu nerwowego. Ujmuje on zatem jako odrębną całość wszystkie tkanki

i narządy biorące udział we wstępnej fazie przyjmowania pokarmów, ale nie tylko* 18.

Należy podkreślić, że kostne i mięśniowe struktury związane z kompleksem ust- no-twarzowym, w tym w szczególności mięśnie twarzy, jamy ustnej, a także mięśnie gardła i przełyk, w różnym zakresie są wykorzystywane przez człowieka do rozma­ itych czynności, takich mianowicie jak:

• odruchowe reakcje oralne,

• oddychanie fizjologiczne oraz oddychanie podczas zwiększonego wysiłku fizycz­ nego i mówienia,

• przyjmowanie pokarmów i picie,

• sensoryka orofacjalna, czyli odczuwanie w jamie ustnej takich doznań jak faktu­ ra, smak i temperatura pokarmów (a także innych przedmiotów wkładanych do jamy ustnej), jak również doznań zmysłowych odbieranych na twarzy,

• układanie głowy podczas snu, leżenia, noszenia na rękach i karmienia,

• autostymulacja, autobadanie, autoeksperymentowanie i autozabawy orofa- cjalne,

• mimika twarzy (w tym obrazująca np. radość, smutek, złość, zaciekawienie, ale także zgrzytanie zębami, zaciskanie zębów),

• czynności o charakterze fizjologicznym, często odruchowe, jak ziewanie, kasła- nie, chrapanie, kichanie, czkawka,

• uruchamiane w toku rozwoju (u niektórych dzieci) niekorzystne nawyki doty­ czące narządu żucia, czyli tak zwane parafunkcje, a w moim ujęciu niepokarmo- we ssanie, niepokarmowe ogryzanie19,

• artykulacja.

fizjonom iczna obejmuje przestrzeń twarzy morfologicznej oraz czoło. W ygląd twarzy zmienia się wraz z wiekiem człowieka, ale także podczas wykonywania czynności, np. mówienia, przyj mowania pokarmów, m im iki. Niektóre wady w ymowy wpływają na nieestetyczny wygląd twarzy podczas tworzenia dźwięków mowy, np. boczne realizacje fonemów dentalizowanych m ogą powodować nie tylko asymetryczną pracę języka i niemedialne tworzenie szczeliny artykulacyjnej, ale także asymetryczną pracę mięśni twarzy, co może objawiać się przesuwaniem jednego kącika warg w stronę ucha wraz z uaktywnieniem mięśni policzkowych po tej samej stronie twarzy.

18Zarys ortopedii szczękowej — ortodoncji..., s. 18.

19 Takie niekorzystne nawyki jak ssanie „pustego” smoczka, oddychanie przez usta czy też nieprawidłowe ułożenie języka podczas oddychania i połykania m ogą wpływać na ustawienie zębów i determinować wynik leczenia ortodontycznego. Z kolei istotne wydaje się określenie

Jak wynika z zestawienia przedstawionego powyżej, kompleks ustno-twarzowy jest miejscem, w którym przebiegają różne czynności o charakterze biologicznym oraz związane z porozumiewaniem się ludzi, takie jak mimika twarzy, mowa, a także inne. Zespół ustno-twarzowy jest także polem swoistych autobadań i autoekspery- mentów dziecka, jak również autozabaw orofacjalnych, występujących jako spon­ taniczna aktywność niemowlęcia lub jako powtarzanie czynności demonstrowanej przez dorosłego w wieku późniejszym.

Czynności kompleksu ustno-twarzowego obserwowane w okresie postnatal- nym nie pojawiają się w życiu dziecka nagle. Podstaw rozwoju wszelkich czynności występujących w okresie postnatalnym należy szukać w okresie prenatalnym, gdzie tworzone są podwaliny dla czynności późniejszych. Podstawy prawidłowego wyko­ nywania wszystkich czynności dotyczących twarzy i jamy ustnej w okresie postna­ talnym wiążą się z odpowiednim rozwojem struktur, rozwojem ruchomości mięśni oraz czucia, które zapoczątkowane zostały jeszcze w okresie prenatalnym.

Poszczególne czynności zespołu ustno-twarzowego mają w różnym zakresie zwią­ zek, czasem bardzo złożony, z rozwojem narządu żucia i mowy, o czym świadczy nagro­ madzona wiedza z ortodoncji, laryngologii, neurologii oraz logopedii. Nieprawidłowy przebieg jednej z czynności w wyodrębnionej strukturze morfologiczno-czynnościowej zmienia warunki rozwoju innych odbywających się w tym samym miejscu; chodzi tu również o artykulację. Dzieje się tak, ponieważ ścieżki rozwoju różnych czynności prze­ biegających w kompleksie ustno-twarzowym mają wspólną przestrzeń występowania. Można powiedzieć metaforycznie: ścieżki te spotykają się i krzyżują w jednym miejscu. Zmiana rozwoju jednej z wyodrębnionych ścieżek zmienia warunki rozwoju pozosta­ łych. Holistyczne podejście w diagnozie logopedycznej powinno zatem uwzględniać roz­ wój wszystkich wymienionych czynności kompleksu ustno-twarzowego, a opis zdolności determinujących rozwój mowy, wymieniany przez przedstawicieli lingwistyki kogni­ tywnej, powinien uwzględniać czynności tego zespołu i ich rolę w przyswajaniu mowy.

3.2.2. Czy istnieją zatem narządy mowy?

„[Mowa jest] funkcją wielu innych funkcji” - pisze W. Tłokiński20, co oznacza, że przyswajanie umiejętności wyrażania intencji i różnych treści konceptualnych za po­

znaczenia takiego nawyku jako czynnika niekorzystnego w leczeniu ortodontycznym, jednakże często podlegającego zewnętrznym wpływom. W książce Ortodoncja //czytam y: „Dzięki osiągniętej wskutek interwencji ortodontycznej harmonii często można zaobserwować, że tkanka miękka i jej funkcje m ogą się dopasować do zmian w tkance twardej. Zjawisko to jest trochę sprzeczne z zasadą «kształt podąża za funkcją«, ale jest warunkiem wielu udanych zabiegów ortodontycznych”

(Ortodoncja II, red. P. Diedrich, red. wydania polskiego A . Masztalerz, Wrocław 20 00, s. 20 ). W tej samej książce pojawia się określenie „dyskinezy orofacjalne” , dotyczące niekorzystnych nawyków takich jak: ssanie, obgryzanie paznokci, wciąganie i nagryzanie wargi, nieprawidłowe połykanie itd. Odzwyczajanie od tego rodzaju nawyków powinno być prowadzone wcześnie, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego lub towarzyszyć takiemu leczeniu (ibidem, s. 105).

20 W . T łokiński, Nabywanie i rozwój doświadczenia językowego, [w:] Zaburzenia mowy u dzieci, red. J. Szumska, Warszawa 1982, s. 74.

mocą sekwencji dźwięków mowy wiąże się z ogólnym doświadczeniem dziecka, na które składa się swoista empiria o charakterze motorycznym, poznawczym, umysło­ wym, emocjonalnym i społecznym, w jaką uwikłany jest rozwój przyswajania umie­ jętności posługiwania się językiem.

Przekorny tytuł tej części rozdziału wiąże się z refleksją nad pierwotnymi w sto­ sunku do mowy czynnościami dotyczącymi motoryki pierwotnej, oddychania i przyjmowania pokarmów. Ich prymarna funkcja to dla układu oddechowego —

dostarczanie powietrza do wymiany gazowej, a dla jamy ustnej — udział w przyjmo­

waniu pokarmów. A zatem układ oddechowy i jama ustna zostały w toku ewolucji w sposób wtórny wykorzystane dla potrzeb artykulacyjnych, a tak zwane narządy mowy są w aspekcie ich pierwotnej funkcji narządami oddychania i przyjmowania pokarmów. Nancie R. Finnie pisze wręcz: „[...] w rzeczywistości dobry »wzorzec mowy« opiera się na dobrych »wzorach jedzenia i oddychania«”21.

Można zatem powiedzieć, że funkcjonujące w językoznawstwie, a co za tym

idzie także w logopedii określenie narządy mowy jest — z takiego punktu widzenia

— pewnego rodzaju nieścisłością. Możemy jedynie wskazać, że narządy te są wyko­

rzystywane w sposób wtórny do tworzenia dźwięków mowy, a ich pierwotna funkcja ma charakter fizjologiczny i polega na przyjmowaniu pokarmów i dostarczaniu do organizmu powietrza. Dzieje się tak dlatego, że u człowieka nie występuje osobny układ kostno-mięśniowo-nerwowy, który wykorzystywany byłby tylko dla potrzeb artykulacji22. Możemy zatem mówić o dodatkowej specjalizacji jamy ustnej, jamy nosowej i oddychania.

Badania Teresy Kaczan wykazały istotne różnice statystyczne odnośnie do poziomu komunikacji słownej pomiędzy dziećmi z zespołem Downa, które były usprawniane od urodzenia, a grupą dzieci nierehabilitowanych. Autorka stwierdziła, że wyższa sprawność motoryczna narządów mowy sprzyja rozwojowi umiejętności werbalnych w aspekcie wymowy i rozumienia. Jak pokazują wyniki badań autorki i obserwacje praktyczne, rozwój mowy jest skorelowany z rozwojem mięśni zaanga­ żowanych w przyjmowanie pokarmów. Jednocześnie należy zaznaczyć, iż efektyw­ ność proponowanej przez autorkę terapii zależy od wieku, w jakim została ona pod­ jęta, oraz od czasu jej trwania23.

Bohdan Mackiewicz podkreśla, że podczas artykulacji następuje odwzorowa­ nie czynności pokarmowych24. Opisując dysglosję jako jeden z objawów zespołu

21 N .R . Finnie, Domowa pielęgnacja małego dziecka z porażeniem mózgowym, Warszawa 1994, s. 23.

22 B. Mackiewicz, Odwzorowanie czynności pokarmowych w ruchach artykulacyjnych,

„Logopedia”, t. 29: 2 0 0 1 , s. 87—92; idem, Dysglosja jako jeden z objawów zespołu oddechowo- -połykowego, G dańsk 2 0 0 2 , s. 83.

23 T . Kaczan, „W pływ wczesnej rehabilitacji m owy na rozwój umiejętności komunikacyjnych i językowych u dzieci z zespołem Dow na” , rozprawa doktorska, Warszawa 20 02.

24 Powołując się na różnych autorów (W .L. Kydd, Q uatitative analysis o f forces o f the tongue, „Journal o f D ental Research” , t. 35: 1956, 171—174; B . M ackiew icz, „Siła nacisku języka podczas połykania a wady zgryzu i artykulacji” , rozprawa doktorska, Warszawa 1978; L .J. Sanders, M axim um lingual pressure in children w ith articulatory disorders, „Folia Phoniatrica” ,

oddechowo-połykowego, wskazuje na współwystępowanie różnych czynników pa­ tologicznych w obrębie kompleksu ustno-twarzowego, które wpływają na jakość dźwięków mowy. Złożoność procesów zaangażowanych w rozwój narządu żucia skłania do uznania, że jeśli działanie czynników patologicznych nastąpi wcześnie, zaraz po urodzeniu lub jeszcze w łonie matki, to należy przypuszczać, iż przyniosą one znaczne zaburzenia w przebiegu funkcji biologicznych, a co za tym idzie - także w rozwoju mowy. Osłabienie działania szkodliwych czynników oraz wprowadzanie prawidłowych czynności fizjologicznych lub zbliżonych do prawidłowych, a także stymulacja cech pożądanych tworzonych dźwięków są jednymi z naczelnych celów wczesnej interwencji w wypadku dzieci z zaburzeniami uwarunkowanymi wadami rwarzoczaszki lub dysfunkcjami układu nerwowego.

Oddychanie i przyjmowanie pokarmów jest także cechą innych niż człowiek istot żywych, podobnie jak umiejętność do pewnego kategoryzowania określonych bodźców jest dostępna niektórym zwierzętom25. Jednakże tylko u człowieka owe umiejętności w niezwykły i sprawny sposób zostają wykorzystane i przekształcone podczas ontogenezy, której jednym z efektów jest przyswojenie mowy artykuło­ wanej.

3.3. Prawidłowy i zaburzony rozwój niewerbalnych czynności