Prawidłowy i zaburzony rozwój niewerbalnych czynności kompleksu ustno-twarzowego

Uszkodzenia strukturalne i zaburzenia czynnościowe w obrębie narządu żucia deter­ minują wzajemne relacje elementów składających na ten narząd, co wpływa na prze­ bieg różnych czynności występujących w kompleksie ustno-twarzowym. Powstają one jako rezultat rozmaitych nieprawidłowości rozwojowych i dlatego powinny być oceniane z perspektywy modelu rozwoju prawidłowego. Celem tego podrozdzia­ łu jest z jednej strony uporządkowanie wiedzy na temat czynności zespołu ustno- -twarzowego, z drugiej zaś opracowanie logopedycznej podstawy ich diagnozy, co może się przyczynić nie tylko do rozwijania umiejętności diagnozowania, ale także do projektowania terapii logopedycznej. Wieloaspektowe zaś ujęcie zagadnienia ma na celu ukazanie, że logopedia winna dążyć do holistycznego traktowania człowieka z zaburzeniami mowy.

t. 21: 1969, s. 3 9 3 -3 9 9 ), B . Mackiewicz pisze: „ [ ...] dla potrzeb mownych powtarzane są ruchy właściwe procesowi przyjmowania pokarm ów i procesowi połykania dwóch jego pierwszych faz: ustnej i gardłowej. Zarów no w czynnościach pokarmowych, jak i w tworzeniu głosek spełnia to zespół mięśni języka, mogący sprostać zadaniu dzięki olbrzymiej energii i ruchliwości. W czasie mówienia następuje odwzorowanie ruchów pokarmowych, w tym głównie połykania, ponieważ tylko takie m ogą być wykonywane, oparte na istniejącym unerwieniu i umięśnieniu, zgodnie z zamierzonym przez naturę pierwotnym przeznaczeniem. W idać kinetyczną zbieżność czynności pokarmowych z przebiegiem artykulacji. Potwierdza się tym samym fakt, że mowa polega na wykorzystaniu ruchów pierwotnie wykonywanych dla celów pokarmowych, które w połączeniu z wydechową funkcją układu oddechowego pozwalają na ich odmienne zastosowanie”, idem,

Odwzorowanie czynności pokarmowych..., s. 91.

3.3.1. Etiologia wad w obrębie twarzoczaszki

Podejmując rozważania na temat prawidłowości rozwojowych w obrębie kompleksu ustno-twarzowego, trudno nie odnieść się do etiologii deformacji w obrębie twarzo­ czaszki, w tym wad rozwojowych. Analizując przyczyny zaburzeń, można uwzględ­ niać różne perspektywy, a mianowicie okres rozwojowy dziecka (w tym także prena­ talny) oraz intensywność i istotę niekorzystnego działania czynnika lub czynników zaburzających prawidłowy rozwój twarzoczaszki, ale także reakcję organizmu na szkodliwe czynniki.

Florentyna Łabiszewska-Jaruzelska wskazuje na następujące przyczyny zaburzeń występujących w omawianym zespole: 1. czynniki wewnątrzpochodne i czynniki ze- wnątrzpochodne, które działają na zarodek lub płód, 2. czynniki zewnątrzpochodne działające w życiu pozapłodowym.

Autorka, omawiając rodzaj czynników uszkadzających zarodek lub płód, wymie­ nia trzy kategorie: czynniki dziedziczne, czynniki zewnątrzpochodne, które działają po­ przez organizm matki w okresie organo- i morfogenezy, wpływ gruczołów wydzielania wewnętrznego26. Etiologia wad wrodzonych związana z czynnikami zewnątrzpochod- nymi, które działają poprzez organizm matki w okresie organogenezy i morfogenezy, wiązać się może z nieprawidłowym ułożeniem płodu w łonie matki, nadmiernym uci­ skiem na twarz płodu, spowodowanym na przykład nieprawidłową budową narządów rodnych matki lub urazami zewnętrznymi, a także zakłóceniem równowagi ciśnienia hydrostatycznego, jakie występuje między jamą owodni a jamą zewnątrzzarodkową27. Do tej grupy zalicza się także nieprawidłowe odżywianie się matki, niedobory wita­ minowe, wymioty, działanie trucizn, zażywanie niektórych lekarstw, promieniowanie jonizujące i ultrafioletowe, stresy, choroby wirusowe, zaburzenia hormonalne u matki itp.28. Wadliwe działanie gruczołów dokrewnych może w różnym zakresie modyfiko­ wać rozwój całego ciała człowieka i/lub kompleksu ustno-twarzowego.

Z kolei czynniki zewnątrzpochodne działające w życiu pozapłodowym mają charakter miejscowy i działają bezpośrednio na rozwijający się narząd żucia. Należą

26Ortopedia szczękow a..., s. 1 4 0 -1 5 7 . Z o b . także: W .R . Proffit, H .W . Fields, Ortodoncja współczesna..., s. 61—69; J. Bardach, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia, Warszawa 1967, s. 7 -3 0 ; Z . Dudkiew icz, Rozszczep wargi i podniebienia w świetle współczesnych poglądów,

„M edycyna W ieku Rozw ojow ego” , t. 1: 1997, t. 1, s. 6 6 8 -6 7 8 , s. 669; M ała encyklopedia medycyny, red. P. Kostrzewski, J . Ziółkow ski, Warszawa 1999, s. 93 0—93 1; Syndromes o f the head and neck, red. R .J. G orlin, M .M . C o h en , L .S . Levin, N ew York 1990; O . Grosfeldowa, Wady twarzowo-szczękowo-zgryzx)we, [w:] Zarys ortopedii szczękowej — ortodoncji, red. A . Masztalerz, Warszawa 1981, s. 59—69; J. Szeląg, J . Penkala, A . Sadakierska-Chudy, Etiologia rozszczepów, [w:]

Rozszczepy wargi i podniebienia, red. T . Matthews-Brzozow ska, W rocław 2 0 0 7 , s. 9 -1 7 .

27Ortopedia szczękow a..., s. 151—152.

28Ibidem-, O . Grosfeldowa, Wady twarzowo-szczękowo-zgryzowe..., s. 59—69; A . Pisulska- -O trem ba, Leczenie wad rozwojowych, [w:] Ortopedia szczękowa..., s. 28 9; J . Bardach, Rozszczepy wargi górnej i podniebienia..., s. 7—30; Z . D udkiew icz, Rozszczep wargi i podniebienia w świetle współczesnych poglądów ..., s. 669; M ała encyklopedia medycyny. . . , s. 930—93 1; J . Szeląg, J . Penkala, A . Sadakierska-Chudy, Etiologia rozszczepów..., s. 9 -1 7 .

do nich: nieprawidłowe układanie niemowlęcia do snu i podczas karmienia, nie­ prawidłowy sposób karmienia, niektóre wady postawy, dysfunkcja połykania, dys­ funkcja oddychania, a także parafunkcje, próchnica, urazy w obrębie narządu żucia, niektóre choroby ogólne organizmu, na przykład krzywica29.

Szczególnie istotne znaczenie dla powstawania wad rozwojowych twarzy ma szkodliwe oddziaływanie różnych czynników w pierwszym trymestrze ciąży. Pro­ filaktyka wad rozwojowych, oprócz konsultacji genetycznych, które są niezbędne w przypadku urodzenia dziecka z wadą, to przede wszystkim specjalistyczna opieka lekarska w pierwszych trzech miesiącach ciąży, ale także przed poczęciem30.

Inaczej etiologię zaburzeń w obrębie narządu żucia profiluje Barbara Wędry- chowska-Szulc, która wymienia następujące kategorie czynników szkodliwych: 1. ogólne, a wśród nich wewnętrzne (dziedziczność, zaburzenia wewnątrzwydzielni- cze, choroby ogólnoustrojowe) i zewnętrzne (nieprawidłowe ułożenie płodu, mecha­ niczne uciski na płód spowodowane np. guzem, awitaminozy, szkodliwe działanie leków itp.), 2. miejscowe (dysfunkcje, parafunkcje, próchnica, urazy)31.

3.3.2. Baza motoryki ustno-twarzowej

Organiczna baza mowy kształtuje się już w okresie prenatalnym, podczas którego

— zgodnie z prawami embriologii — następuje nie tylko wyodrębnianie i kształtowa­

nie się organów odpowiedzialnych w życiu postnatalnym za odbieranie i nadawanie mowy, ale także powstają powiązania funkcjonalne poszczególnych analizatorów, które w okresie postnatalnym biorą udział w czynności odbierania i realizacji wypo­ wiedzi, a wcześniej, uwzględniając aspekt wykonawczy, w przyjmowaniu pokarmów i płynów. Okres prenatalny należy rozumieć także jako swoisty trening mięśni, które w późniejszym czasie będą brać udział w produkowaniu substancji fonicznej. Czas przebywania rozwijającego się zarodka w łonie matki to także początek koordynacji nerwowo-mięśniowej i uwrażliwiania na dotyk, jak również ssania kciuka, co należy rozumieć jako przygotowanie do ssania w okresie postnatalnym32.

29Ortopedia szczękow a..., s. 157—174. Z o b . także: Zarys współczesnej ortodoncji, red. I. Karłowska, Warszawa 2 0 0 8 , s. 5 9 -7 3 .

30M ała encyklopedia medycyny..., s. 931; J. Schubert, Konsultacja genetyczna i prewencja rozszczepów wargi, wyrostka zębodołowego i podniebienia, „M agazyn Stom atologiczny” , t. 1: 1991, nr 3, s. 2 3 —25; K . Hozyasz, A . M ilanow ski, W . Piwowar, G . Rowicka, Stosowanie witamin w okresie ciąży przez m atki dzieci z rozszczepami twarzoczaszki, „Przegląd Pediatryczny” , t. 33: 2 0 0 3 , nr 3, s. 2 0 9 -2 1 1 ; A . Pisulska-Otrem ba, Leczenie wad rozwojowych..., s. 291—292.

31 B . W ędrychow ska-Szulc, Etiologia wad zgryzu, [w:] Zarys współczesnej ortodoncji, red. I. Karłowska, Warszawa 2 0 0 8 , s. 5 9 -7 3 .

32 A . Łada, kom entując znaczenie okresu prenatalnego, pisze: „Doświadczenia prenatalne budują zręby aktywności biomechanicznej aparatu oralnego. Dodatkow o — wzmocnione szeregiem odruchowych reakcji oralnych — stanowią podstawę motoryczną, umożliwiającą sprawne, bezpieczne i efektywne funkcjonowanie organizmu niemowlęcia (a zwłaszcza jego aparatu oralnego) w środowisku pozamacicznym” , idem, Czynniki rokownicze rozwoju mowy w okresieprelingwalnym w świetle koncepcji neurorozwojowej, [w:] Studia z logopedii, red. D . Pluta- -W ojciechowska, I. N ow akow ska-Kem pna (w druku).

Rozwijający się zarodek prezentuje zatem nie tylko przemiany jakościowe i ilo­ ściowe kształtujących się narządów, ale także ich swoiste ćwiczenie, trening, co pozwala w okresie postnatalnym na sprawne oddychanie, przebieg odruchowych

reakcji oralnych i przyjmowanie pokarmów, picie, a w dalszej konsekwencji — wraz

z uczeniem kulturowym oraz progresją innych funkcji — wypowiedzenie pierwszego

słowa.

Badacze zagadnienia wskazują na występowanie w okresie życia płodowego po połowie pierwszego trymestru życia płodowego różnych objawów świadczących o fi­ zjologicznej progresji motoryki oralnej. Do takich wczesnych objawów należą: re­ akcja wargi górnej na bodziec w postaci zwrotu szyi i tułowia, wrażliwość warg na dotyk, podciąganie wargi górnej, a dalej ssanie kciuka, połykanie wód płodowych, nabieranie i wypieranie wód płodowych, praca mięśni biorących udział w oddycha­ niu w okresie postnatalnym, kształtowanie się strun głosowych33. W okresie prenatal­ nym kształtuje się także narząd słuchu, a jak wskazują badacze - już w życiu płodo­ wym do dziecka docierają różne dźwięki, w tym głos matki. Można więc powiedzieć, że trening słuchowy o charakterze kulturowym rozpoczyna się bardzo wcześnie.

Podkreślmy zatem, że prenatalne ćwiczenie podstaw czynności obecnych w okre­ sie postnatalnym u dziecka z rozszczepem przebiega w odmiennych warunkach strukturalnych, czyli ma także odmienny przebieg w aspekcie ruchowym. Do tego

dochodzi zmieniona pozycja języka — tylnogórna, która nie tylko rozszerza szczelinę

rozszczepu w okresie prenatalnym, ale także postnatalnym (do czasu operacji). Tyl-

nogórne ustawienie języka zmienia rozkład jego sił — siły działają na rozszczepione

płytki podniebienne, powodując ich przemieszczenie (szczelina rozszczepu powięk­ sza się), ale także kierują tylną część języka w odmiennym niż u dziecka zdrowego

kierunku — w tył i w dół gardła.

Okres postnatalny przynosi dziecku z rozszczepem wargi i podniebienia kolej­ ną odmienność doświadczeń związanych z oddychaniem fizjologicznym w aspekcie drogi oddechowej, pozycji języka i warg, co w obliczu zmian strukturalnych jest zrozumiałe. Doświadczanie jamy ustnej i tworzenie ruchowej bazy artykulacji przez trening związany z ssaniem w przypadku dzieci zdrowych obejmuje koordynację od­ dychania i połykania, zaangażowanie warg, policzków i języka podczas obejmowania brodawki. Stosowane podczas karmienia dziecka z rozszczepem regulacje wprawdzie umożliwiają mu przyjmowanie pokarmów, ale wprowadzany model karmienia ma charakter odmienny niż u dziecka zdrowego, najczęściej aktywując w szczególności tylną część jamy ustnej, co wynika nie tylko z zastosowania odpowiednich akceso­ riów, ale także z przebiegu samej czynności.

33 Szczegółowe informacje na temat czasu pojawienia się już w okresie prenatalnym objawów świadczących o zmianach organicznych i treningu narządów biorących udział w tworzeniu dźwięków mowy, a także objawów świadczących o doskonaleniu się narządów odbiorczych m owy można odnaleźć w następujących publikacjach: D . Kornas-Biela, Prenatalne uwarunkowania rozwoju mowy, [w:] Opieka logopedyczna od poczęcia, red. B . Roclaw ski, G dańsk 1998, s. 13—23; L. Kaczmarek, Nasze dziecko uczy się mowy, Lublin 1988, s. 64—66 , 1 7 4 -1 7 5 .

Wczesne wokalizacje dzieci są ważnym elementem na drodze „od krzyku do głoski w wymówionym wyrazie”. Eksperymentowanie z własnymi narządami mowy i gaworzenie owocują różnymi dźwiękami. To ostatnie należy widzieć jako niezwy­ kłą manipulację sylabami, podobną do manipulacji przedmiotami. Cechą jednych z pierwszych spółgłosek jest nie tylko dwuwargowość ([p, b, m]), ale w przypadku

[p, b] — ustność, co wiąże się z koniecznością uzyskania odpowiedniego ciśnienia

w jamie ustnej, które w wypadku otwartej szczeliny rozszczepowej nie jest możliwe do osiągnięcia. U niektórych zdrowych dzieci, co wynika z moich obserwacji, jako pierwsze pojawiają się jednak spółgłoski [t, d] (a nie [p, b]), które również wymagają separacji oralno-nazalnej. Odmienność sekwencji głosek w gaworzeniu może mieć związek, jak przypuszczam, z preferowanym sposobem karmienia, angażującym róż­ ne mięśnie. Z uwagi na zaburzenia strukturalne i czynnościowe w obrębie zespołu ustno-twarzowego dziecku z rozszczepem „dostępne” są tylko samogłoski przyjmują­ ce postać unosowioną, spółgłoski nosowe tworzone w różny sposób, inne spółgłoski półotwarte z wyjątkiem [r]34.

Kształtowanie bazy motoryki oralnej, zainicjowane w okresie prenatalnym, jest kontynuowane w okresie postnatalnym, w którym znaczenie mają również doświad­ czenia z okresu perinatałnego. Zdrowy noworodek rodzi się nie tylko z prawidłowo uformowaną strukturą kompleksu ustno-twarzowego, ale także z zestawem odru­ chowych reakcji oralnych, jak na przykład ssanie. Prawidłowe parametry tych reakcji w kontekście intensywności, przebiegu i symetrii świadczą o dobrej podstawie dla roz­ woju najprostszych wzorców ruchowych, które są niezbędne dla przyszłej artykulacji. Odruchowe reakcje z czasem zanikają i ustępują funkcjom kompleksu ustno-twarzo­ wego związanym na przykład z przyjmowaniem pokarmów, które należy widzieć jako niezwykły trening mięśni i oddychania, potrzebny do artykulacji. Jednakże w wypadku dzieci z rozszczepem tworzenie ruchowej bazy mowy, zarówno w okresie życia płodo­ wego, jak i pozamacicznego, przebiega w sposób odmienny niż u dzieci zdrowych.

3.3.3. Istota zmian rozwojowych w obrębie kompleksu ustno-twarzowego

Dla zrozumienia istoty zmian rozwojowych w obrębie narządu żucia konieczne jest wskazanie, że okres wzrastania łączy się z procesami tworzenia i przemodelowywania kości, co umożliwia nie tylko ich powiększanie się, ale także zachowanie kształtu i proporcji. Wzrost struktur kostnych opiera się na apozycji, czyli nadbudowie na powierzchniach zewnętrznych kości. Jednocześnie jednak z procesami nadbudowy przebiegają procesy resorpcji (niszczenia) kości na przeciwległej, wewnętrznej war­ stwie korowej. Stosunek nadbudowy i resorpcji w okresie rozwojowym jest taki, że

34 Obszerną językoznawczą analizę warunków artykulacji w sytuacji otwartej szczeliny rozszczepu w obrębie podniebienia przedstawia F. Antkow ski {idem, Patologia mowy w przypadkach „palatoschisis”, „Biuletyn Fonograficzny” 1957, nr 2, s. 2 7 -4 5 ; idem, Uwagi o rehabilitacji (retranspozycji) mowy, „Biuletyn Fonograficzny” 1960, nr 3 , s. 59—65 ). Z o b . komentarz do ustaleń F. Antkow skiego: D . Pluta-W ojciechowska, Zaburzenia mowy u dzieci z rozszczepem podniebienia. Badania — Teoria — Praktyka, wyd. 2. poprawione i poszerzone, Bytom 2 0 0 8 , s. 143—147.

przeważają procesy apozycji, co powoduje zwiększanie wymiarów kości, która przy­ stosowuje się do zmieniających się obciążeń. Zgodnie ze współczesną wiedzą rozróżnia się trzy typy kostnienia: śródchrzęstne, ochrzęstne i łącznotkankowe. Zawiadywanie wzrostem kości jest możliwe dzięki strefom wzrostu, umiejscowionym w tkankach miękkich. Do bardzo aktywnych stref wzrostu (zwanych centrami lub ośrodkami wzrostu) zalicza się guzy szczęki, wyrostki zębodołowe i chrząstkozrosty35.

Jak czytamy w opracowaniach medycznych, rozwój fizyczny układu stomato- gnatycznego można oceniać przez rozrost, różnicowanie i dojrzewanie. W odnie­ sieniu do narządu żucia Agnieszka Pisulska-Otremba wymienia następujące cechy związane z rozwojem tej struktury: rozrost, czyli zmiany o charakterze ilościowym; różnicowanie, czyli procesy prowadzące do zmian struktury; dojrzewanie, czyli do­ skonalenie funkcji poszczególnych narządów36.

Dla prawidłowego rozwoju narządu żucia potrzebna jest także równowaga mię­ śniowa poszczególnych mięśni, na przykład warg, policzków, języka. Zaburzenie tej równowagi wraz z innymi niekorzystnymi czynnikami może w różnorodny i nie­ przewidywalny sposób modyfikować przebieg rozwoju narządu żucia, co w efekcie może wpływać na rozwój różnych czynności przebiegających w tym obszarze37, także artykulacji.

Rozwój twarzoczaszki wraz z narządem żucia po urodzeniu trwa około 20 lat (zob. tabela 2). W obrębie części mózgowej obserwowany jest największy wzrost na długość, dalej na szerokość i wysokość. Z kolei zmiany w obrębie twarzoczaszki to w szczególności jej wzrost pionowy, a mniejszy na długość i szerokość. Zmianom ulegają także proporcje części twarzowej i części mózgowej. W pierwszych miesią­ cach życia po urodzeniu stosunek części mózgowej do twarzowej wynosi 8:1. Zakoń­ czenie procesu wzrostu tych elementów, co łączy się ze zmianami proporcji, kończy się u kobiet po ukończeniu 18. roku życia, a u mężczyzn w 21. roku życia i wynosi 2,5:1. Istotnym czynnikiem zwiększającym wymiar pionowy części twarzowej małe­ go dziecka jest pojawianie się kolejnych zębów mlecznych38.

Grażyna Śmiech-Słomkowska i Wanda Rytlowa wymieniają następujące przej­ ściowe cechy budowy twarzy i narządów jamy ustnej: stosunek szerokości do długo­ ści łuków zębowych, zarys łuków zębowych, rodzaj i liczba zębów, postać wzajem­ nego układu łuków zębowych podczas zwarcia żuchwy ze szczęką, czyli postać tak

35 H . Bielaw ska-Victorini, I. D onie-Zaw idzka, B . R ucińsk-G rygiel, B . W ędrychow sk-Szulc,

Rozwój i wzrost twarzy, [w:] Zarys współczesnej ortodoncji, red. I. Karłowska, Warszawa 2 0 0 8 , s. 2 5 -2 6 .

36 A . Pisulska-Otrem ba, Rozwój narządu żucia, [w:] Ortopedia szczękowa..., s. 13.

37 H . Bielaw ska-Victorini, I. D oniec-Zaw idzka, B . Rucińska-G rygiel, B . W ędrychowska- -Szulc, Rozwój i wzrost tw arzy..., s. 59—73; Ortopedia szczękow a..., s. 140—176; G . Sm iech- -Słom kowska, W . Rytlowa, Wybrane zagadnienia z profilaktyki i wczesnego leczenia ortodontycznego,

Warszawa 1993, s. 9—41.

38 H . Bielaw ska-Victorini, I. D oniec-Zaw idzka, B. Rucińska-G rygiel, B . W ędrychowska- Szulc, Rozwój i wzrost tw arzy..., s. 2 6 —27 ; A . Pisulska-Otrem ba, Rozwój narządu żu cia ..., s. 13— 45 ; G . Śm iech-Słom kowska, W Rytlowa, Wybrane zagadnienia z profilaktyki..., s. 9—41 .

zwanej okluzji centralnej luków zębowych39. Należy podkreślić, że zmiany w obrębie łuków zębowych i ich wzajemny układ wraz ze wzrostem części twarzowej czaszki, zmieniając się wraz z wiekiem, stwarzają jednocześnie inne warunki przebiegu róż­ nych czynności realizowanych w jamie ustnej, takich jak przyjmowanie pokarmów i mówienie.

Czynniki zaburzające rozwój narządu żucia w okresie noworodkowym i nie­ mowlęcym (będzie o nich dokładnie mowa w dalszej części opracowania) to: niepra­ widłowa pozycja tułowia i głowy w czasie snu, nieprawidłowe nawyki takie jak ssanie smoczków, warg, palców, oddychanie przez usta. Istota działania wyżej wymienio­ nych czynników to odkształcanie kośćca twarzy i szczęk podczas długotrwałego za­ burzania równowagi w napięciu poszczególnych grup mięśni twarzy (w szczególności u dzieci z krzywicą, u wcześniaków). Z kolei w okresie przedszkolnym i szkolnym do szczególnie niekorzystnych czynników, obok wyżej wymienionych, należą: ogryzanie paznokci, ołówków, oddychanie przez usta, przetrwanie zębów mlecznych, wrodzo­ ne braki zębów stałych, zęby nadliczbowe, niekolejne i/lub przyspieszone wyrzy- nanie zębów stałych, następstwa urazów przedniego odcinka szczęki wraz z utratą zębów mlecznych.

3.3.4. Odruchowe reakcje oralne

Według Świetlany Masgutowej i Anny Regner motoryka ustno-twarzowa obejmuje dwa rodzaje czynności, a mianowicie: odruchowe reakcje oralne (motoryka pier­ wotna) oraz kształtowanie ruchów i nawyków w sposób świadomy40. Genetycznie zaprogramowane odruchowe reakcje oralne są funkcjonalnym warunkiem, który de­ cyduje o rozwoju wyuczonej motoryki ustno-twarzowej. Stąd też zaburzenia w roz­ woju motoryki pierwotnej mogą modyfikować przebieg uczenia się innych czyn­ ności w obrębie zespołu ustno-twarzowego41. Nieprawidłowości dotyczące rozwoju odruchowych reakcji oralnych autorki profilują w sposób następujący: opóźnienie wystąpienia, nadaktywność (hiperaktywność), słabe wyrażanie (hipoaktywaność), dysfunkcjonalność42.

Zdrowy noworodek przychodzi na świat z zestawem odruchowych reakcji, czyli reakcji ruchowych na odpowiedni rodzaj bodźca. Pełnią one funkcję obronną (jak choćby odruchowa reakcja zwracania) i pobudzają do działania, na przykład pod­ czas ssania pokarmu. Reakcje odruchowe dotyczą różnych części ciała, a wśród nich obserwujemy takie, które związane są z zespołem ustno-twarzowym. Rozpoznanie właściwie przebiegających reakcji odruchowych, występujących w odpowiednim czasie, świadczy o prawidłowym rozwoju dziecka. Wśród nich najważniejszą jest od­ ruchowa reakcja ssania gwarantująca dziecku możliwość pobierania pokarmu. Lista

39 G . Sm iech-Słom kow ska, W Rytlowa, Wybrane zagadnienia zprofilaktyki..., s. 10.

40 S . M asgutowa, A . Regner, Rozwój mowy dziecka w świetle integracji sensomotorycznej,

W roclaw 2 0 0 9 , s. 18.

41Ibidem, s. 19, s. 2 2 —23.

Okres

rozwoju ^{Cechy twarzy i narządu żucia}

Sposób przyjmowania pokarmów i picie

(bez wskazania czasu występowania)

O k re s n o w o ro d k o w y i n ie m o w lę cy

Podokres bezzębia niemowlęcego - od 0 do około 6. miesiąca życia

Cechy twarzy:

• twarz kwadratowa, czoło uwypuklone i wysunięte do przodu, • wysunięcie wargi górnej przed dolną,

• wysunięcie wargi dolnej przed bródkę. Cechy narządu żucia:

• w czasie spoczynku wargi stykają się swobodnie, a żuchwa oddala się od szczęki, tworząc tzw. szparę spoczynkową, którą wypełnia język układający się w jamie ustnej właściwej i w przedsionku; wały dziąsłowe stykają się z sobą tylko w tylnych odcinkach,

• szpara utworzona pomiędzy górnym a dolnym wałem podczas zwarcia żuchwy i szczęki zwana jest szparą owalną; umożliwia ona wykonanie ruchów żuchwy do przodu, co pozwala na sprawne ssanie mleka z piersi matki i wpływa na doprzedni wzrost żuchwy,

• między przednimi segmentami walów dziąsłowych górnego i dolnego znajduje się stopień przednio-tylny; jest to tzw. tyłożuchwie fizjologiczne, • około 4. miesiąca życia następuje przesunięcie się dolnego wału dziąsło-

wego do przodu, co powoduje wyrównanie tyłożuchwia fizjologicznego („żuchwa dogoniła szczękę”); duże znaczenie w przebiegu tego procesu mają doprzednie ruchy żuchwy występujące podczas ssania naturalnego, • wysokie ułożenie krtani we wczesnym okresie niemowlęcym umożliwia równoczesne ssanie, połykanie i oddychanie; wraz ze wzrostem dziecka położenie krtani i kości gnykowej obniża się wobec podniebienia mięk­ kiego; zmiany te są również związane z rozwojem postawy i wywierają wpływ na położenie języka wobec przedniej części szczęki i żuchwy.

Ssanie naturalne / ssanie sztuczne Przyjmowanie pokarmu z łyżeczki wspomagane

Rozmiękczanie pokarmów bezzęb­ nymi dziąsłami - pseudoodgryzanie i pseudogryzienie*

Podokres siekaczy mlecznych - od około 6. miesiąca do około 12.

miesiąca życia

• od około 6. miesiąca następuje wyrzynanie się siekaczy, które mogą bardzo głęboko zachodzić na siebie (brzegi sieczne zębów górnych mogą sięgać dziąseł żuchwy); dziecko może odgryzać pokarmy,

• siekacze mleczne wyrzynają się w następującej kolejności: - siekacze przyśrodkowe dolne,

- siekacze przyśrodkowe górne (może występować tzw. diastema fizjo­ logiczna zanikająca po wyrżnięciu się siekaczy bocznych górnych), - siekacze boczne górne,

- siekacze boczne dolne,

• pod koniec tego okresu w zwarciu siekacze górne zachodzą głęboko na