Wstęp
1.7. Dobre praktyki
1.7.1. Program zintegrowanej opieki długoterminowej dla osób starszych (Program of All-Inclusive Care for the Elderly ) 171
Podstawową słabością amerykańskiego systemu opieki długoterminowej jest jego rozdrobnienie i brak koordynacji na poziomie federalnym. Liczne reko-mendacje mające na celu uzdrowienie sfragmentaryzowanego systemu (mię-dzy innymi te zawarte w ustawie Affordable Care Act) zawierają postulat in-tegracji usług opiekuńczych i medycznych. Pod pojęciem „inin-tegracji” należy rozumieć wprowadzenie następujących zmian:
a) szeroko dostępnych świadczeń socjalnych umożliwiających dokonywanie wyboru konsumentom (na przykład wyboru formy opieki);
b) rozbudowanego systemu usług koordynowanych na poziomie lokalnym, łączących opiekę społeczną z opieką o charakterze medycznym;
171 Szerzej na ten temat w: K. Zapędowska-Kling, Eldercare Services in Sweden and the United States: Comparative Perspective and Examples of Best Practice,
„Poznań University of Economics Review” 2014, vol. 14(2), s. 31–42.
c) rozwiązań i narzędzi służących integracji systemu, takich jak interdyscy-plinarne zespoły pracowników lub elektroniczne systemy gromadzenia i wy-miany informacji;
d) uniwersalnego systemu kontroli jakości;
e) uproszczonych i elastycznych form finansowania172.
Projektem, który spełnia wyżej wymienione kryteria i stanowi przykład dobrej praktyki w dziedzinie opieki długoterminowej, jest program PACE (Program of All-Inclusive Care for the Elderly). Podstawowym założeniem programów typu PACE jest objęcie osoby starszej opieką długoterminową o charakterze opieki społecznej, przy jednoczesnym świadczeniu komplek-sowej, profesjonalnej opieki medycznej. Nadrzędnym celem inicjatyw typu PACE jest zapobieganie niepotrzebnej hospitalizacji osób starszych wy-magających opieki, a także ograniczenie liczby pacjentów korzystających z klinik typu Nursing Homes. Innowacyjność programu polega na zintegro-waniu usług medycznych i socjalnych świadczonych przez jeden interdy-scyplinarny zespół pracowników oraz na uproszczeniu zasad finansowania tej opieki173.
Pierwszy ośrodek zintegrowanej opieki długoterminowej powstał w 1973 roku w San Francisco. Lokalne władze, zainspirowane brytyj-skim modelem opieki dziennej, doszły wówczas do wniosku, że połącze-nie opieki zdrowotnej i socjalnej może zapobiec umieszczaniu seniorów w domach stałego pobytu. W 1975 roku ośrodek nazwany On Lok po-szerzył swoją ofertę o usługi świadczone bezpośrednio w domach osób starszych, a od 1978 roku, dzięki dofinansowaniu z Departamentu Zdro-wia i Usług Społecznych, faktycznie zaczął sprawować kompleksową opiekę w ramach zintegrowanego systemu koordynowanego przez jedną organizację174.
172 R.I. Stone, W.F. Benson, Financing and Organizing Health and Long-Term Care Services for Older Populations, [w:] Public Health for an Aging Society, eds.
T.R. Prohaska, L.A. Anderson, R.H. Binstock, The John Hopkins University Press, Baltimore 2012.
173 U.S. Department of Health and Human Services, Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE) Manual, dostępne przez http://www.cms.gov/Medicare/
Health-Plans/pace/ downloads/R1SO.pdf (26.09.2012).
174 C. Eng, J. Pedulla, G.P. Eleazer, R. McCann, N. Fox, Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE): An Innovative Model of Integrated Geriatric Care
Osoby ubiegające się o objęcie opieką w ramach programu PACE muszą speł-niać następujące kryteria:
– wiek powyżej 55 lat,
– miejsce zamieszkania w obszarze podlegającym danemu ośrodkowi PACE (rejonizacja),
– stan zdrowia kwalifikujący do pobytu w klinice dla osób wymagających stałej opieki (zgodnie z kryteriami danego stanu)175.
Na szczególną uwagę zasługuje skład interdyscyplinarnego zespołu pracow-ników określony przez standardy PACE. Świadczeniem usług opiekuńczych i opieki zdrowotnej zajmują się między innymi:
– lekarze rodzinni (pierwszego kontaktu), – lekarze specjaliści (geriatrzy i inni), – pielęgniarki,
– fizjoterapeuci, – dietetycy,
– specjaliści od terapii zajęciowej, – specjaliści od terapii rekreacyjnej, – pracownicy socjalni,
– pracownicy służby zdrowia,
– osoby odpowiedzialne za świadczenie usług transportowych.
Standardowo na około 120–150 pacjentów przypada od 60 do 80 pracow-ników176. Oznacza to, że na jednego wykwalifikowanego pracownika przy-pada około dwóch podopiecznych, co pozwala na zastosowanie indywidu-alnego podejścia do pacjenta i stałe monitorowanie jego kondycji fizycznej i psychicznej.
Program skierowany jest przede wszystkim do najstarszych seniorów (85+), do osób starszych ze zdiagnozowanym „zespołem słabości” (frail-ty syndrome) oraz do osób powyżej 55. roku życia posiadających poważne problemy zdrowotne, uniemożliwiające samodzielną egzystencję. Usługi świadczone są bezpośrednio w domostwach oraz w centrach dziennej opie-ki zdrowotnej (adult day health centers). W praktyce osoba objęta opieką
and Financing, „Journal of the American Geriatrics Society” 1997, vol. 45(2) s. 223–232.
175 Ibidem.
176 Ibidem.
w ramach PACE odwiedzana jest każdego ranka przez pracownika progra-mu (na przykład pielęgniarkę, pracownika socjalnego), następnie przewożo-na specjalnym środkiem transportu do ośrodka, w którym może skorzystać z konsultacji lekarskiej, terapii zajęciowej, rekreacyjnej lub zabiegów me-dycznych, a także zjeść pełnowartościowy posiłek. Wieczorem podopiecz-ny odwożopodopiecz-ny jest do domu, gdzie w asyście pracownika może przygotować się do snu lub omówić plany na kolejny dzień. Jednocześnie pracownicy socjalni dbają o utrzymanie regularnych kontaktów z członkami rodziny i informują bliskich o stanie zdrowia pacjenta.
Program promuje holistyczne podejście do zdrowia pacjenta, uwzględnia indywidualne potrzeby i preferencje, wykazuje wrażliwość na zróżnicowanie społeczno-kulturowe klientów. Interdyscyplinarny zespół pracowników dba nie tylko o dobrą kondycję fizyczną i psychiczną uczestników programu, lecz przede wszystkim daje im poczucie przynależności do społeczności. W odróż-nieniu od placówek stałego pobytu program PACE nie przyczynia się poczucia wyobcowania i osamotnienia. Możliwość egzystowania we własnym otocze-niu, mimo braku samodzielności, daje osobom starszym poczucie godności i bezpieczeństwa.
Oprócz niezaprzeczalnych korzyści o wymiarze psychologicznym pro-gram generuje też spore oszczędności. W 1983 roku koszty kompleksowej opieki w kalifornijskim ośrodku On Lok były o 15% niższe w porównaniu do tradycyjnego systemu funkcjonującego w oparciu o zasadę „opłata za usłu-gę” (fee-for-service)177. Program finansowany jest w znacznym stopniu przez rządowe programy Medicare i Medicaid. Poszczególne ośrodki otrzymują miesięczne dofinansowanie na każdego pacjenta według stawki ustalanej osobno dla każdego stanu. W sytuacji gdy osoba objęta jest programem ubez-pieczeń zdrowotnych Medicare (czyli ma 65 lat lub więcej), lecz nie spełnia kryteriów dochodowych programu Medicaid, wówczas część kosztów opieki pokrywa samodzielnie178.
Program opieki długoterminowej PACE oceniany jest jako skuteczny i cieszący się powodzeniem. Według danych z 2011 roku na obszarze Stanów
177 Ibidem.
178 Informacje pochodzą z oficjalnej strony internetowej programu PACE, dostęp-ne przez www.medicaid.gov (27.09.2012).
Zjednoczonych działały 82 ośrodki typu PACE179. Istnieje jednak szereg przeszkód, które utrudniają proces tworzenia kolejnych placówek. Podsta-wowym problemem jest skompletowanie wykwalifikowanego personelu, w tym przede wszystkim pozyskanie lekarzy specjalizujących się w geria-trii (stanowią oni około 1% ogółu lekarzy)180. Studenci szkół medycznych chętniej wybierają specjalizacje powszechnie uznawane za prestiżowe, takie jak chirurgia, lub gwarantujące zatrudnienie, takie jak pediatria. Geriatria natomiast uchodzi za dziedzinę medycyny trudną, nieprzynoszącą zado-walających rezultatów, porównywaną do „walki z upływającym czasem”, z góry skazaną na niepowodzenie. Kolejną barierą jest relatywnie niższe wynagrodzenie oferowane specjalistom w placówkach typu PACE w porów-naniu z prowadzeniem prywatnej praktyki lekarskiej. Finansowanie pro-gramu z budżetu federalnego według ryczałtowych stawek przypadających na klienta powoduje, że ośrodki zintegrowanej opieki borykają się z proble-mami podobnymi do tych doświadczanych przez polskie szpitale – nakłady finansowe zostają wyczerpane przed końcem roku kalendarzowego, etyka lekarska nie pozwala zaprzestać wykonywania badań ani terapii, co w kon-sekwencji prowadzi do generowania długu.
Ostatnia z barier ma charakter organizacyjny i przejawia się nadmiernie rozbudowaną biurokracją i rygorystycznymi przepisami związanymi z ot-warciem placówki typu PACE. Proces administracyjnego utworzenia ośrodka zintegrowanej opieki trwa przeciętnie od 3 do 5 lat181. Krytycy programu zwracają także uwagę na to, że PACE jest atrakcyjną alternatywą dla najuboż-szych grup społecznych, które podlegają refundacji z Medicaid. Pozostali se-niorzy, reprezentujący klasę średnią i wyższą, muszą samodzielnie pokrywać koszt równoważny refundacji z budżetu państwa, który wysokością przekra-cza dwa tysiące dolarów miesięcznie182. Ciekawą alternatywą dla przedstawi-cieli klasy średniej, których nie stać na skorzystanie z programu zintegrowanej opieki dziennej, jest innowacyjny, rozwijający się od kilku lat „model wioski”
(village model), który opisuję jako przykład kolejnej dobrej praktyki.
179 National PACE Association, dostępne przez www.npaonline.org (8.10.2012).
180 A. Zieger, Democrats File Bill Addressing Geriatric Provider Shortage, 2009, dostępne przez www.fiercehealthcare.com (9.10.2012).
181 C. Eng, J. Pedulla, G.P. Eleazer, R. McCann, N. Fox, op. cit.
182 Ibidem.
1.7.2. „Model wioski” jako metoda realizacji koncepcji
„starzenia się w społeczności” (aging in community)
„Model wioski” to nowatorska metoda sprawowania opieki długoterminowej nad osobami starszymi, która umożliwia egzystowanie we własnym domu i otoczeniu tak długo, jak tylko jest to możliwe. „Wioska” jest niezależną, od-dolną organizacją zawiązaną przez mieszkańców danej społeczności. Jej pod-stawowym zadaniem jest niesienie pomocy i świadczenie usług opiekuńczych w obrębie najbliższego sąsiedztwa. Celem nadrzędnym jest umożliwienie sta-rzejącym się członkom społeczności niezależnego funkcjonowania we włas-nym otoczeniu.
Pierwsza taka wioska powstała z inicjatywy grupy przyjaciół w Bostonie, w dzielnicy Bacon Hill, w 2001 roku. Założyciele wspominają, jak wpadli na po-mysł założenia organizacji:
Chcieliśmy nadal aktywnie angażować się w sąsiedztwie w tym tętnią-cym życiem mieście. Zdaliśmy sobie jednak sprawę, że w przyszłości będzie-my potrzebować wsparcia. Zrobiliśbędzie-my przegląd konwencjonalnych form opieki. Chcieliśmy mieć więcej swobody i kontroli niż w modelach skon-centrowanych na pojedynczych potrzebach, takich jak programy mieszka-niowe, opieka medyczna czy aktywizacja społeczna. Chcieliśmy pozostać aktywni, troszcząc się o siebie nawzajem, a nie stając się podopiecznymi instytucji [tłum. aut.]183.
Ze względu na selektywność większości państwowych programów opieki osoby niekwalifikujące się do wsparcia w ramach Medicaid mają ograni-czone możliwości skorzystania z pomocy. Od 2001 roku oddolnie tworzo-ne organizacje seniorów, funkcjonujące w dużej mierze w oparciu o zasadę
„samopomocy”, stały się przedmiotem zainteresowania mediów. Artykuły na temat nowo powstających wiosek ukazały się w wiodących dziennikach amerykańskich: „The Washington Post”, „Boston Globe”, „New York Ti-mes”, „Los Angeles TiTi-mes”, a także w specjalistycznych magazynach, takich jak „The Gerontologist” lub „Generations”. W ciągu zaledwie jednej dekady, do 2012 roku, w Stanach Zjednoczonych powstało 90 wiosek. Ich popular-ność jest dość zróżnicowana w skali całego kraju. W trzech stanach: Kali-fornii, Massachusetts i w stanie Nowy Jork istnieje po 15 wiosek lub więcej.
183 Bacon Hill Village, dostępne przez www.beaconhillvillage.com (10.10.2012).
W dziesięciu stanach, położonych głównie w centralnej części USA, model wioski w ogóle się nie rozwinął184.
Ze względu na nieformalny charakter wiosek nie istnieje jedna uniwersalna definicja tego typu organizacji ani nie istnieją przepisy prawne regulujące cha-rakter i zakres ich działalności. Poszczególne wioski różnią się między sobą:
a) rozmiarem – z badań przeprowadzonych przez zespół naukowców z Uni-wersytetu Kalifornijskiego w Berkeley wynika, że w 2011 roku liczebność wio-sek wynosiła od 8 do 476 członków185;
b) kryterium przynależności – istnieją zarówno wioski seniorów (dla osób powyżej 50. lub 65. roku życia), jak i wioski wielopokoleniowe;
c) sposobem finansowania – większość wiosek stanowi przykład organizacji samowystarczalnych finansowo, których głównymi źródłami dochodu są skład-ki członków oraz darowizny. Wysokość składek w 2011 roku wahała się od 35 do 900 dolarów rocznie. Około jednej piątej wiosek korzysta z dofinansowania z budżetu federalnego, stanowego bądź lokalnych organizacji zajmujących się świadczeniem usług osobom starszym (na przykład Area Agencies of Aging)186;
d) stopniem zaangażowania członków – w niektórych wioskach to człon-kowie świadczą sobie usługi na zasadzie wzajemności. Przykładem może być inicjatywa Partners in Care zainicjowana w stanie Maryland, która funkcjonuje jako swoisty „bank czasu wolnego”. Mieszkańcy społeczności wymieniają się formami świadczonej pomocy. Na przykład w zamian za robienie zakupów są-siadowi mogą liczyć na pomoc przy naprawie nieszczelnego dachu itp.187 Inne wioski z kolei ze składek uiszczanych przez mieszkańców wynajmują personel, który służy profesjonalną pomocą odpłatnie;
e) statusem organizacyjnym – większość wiosek to niezależne, samostano-wiące o sobie organizacje. Część wiosek (około jednej czwartej) afiliowana jest przy innych instytucjach, na przykład przy lokalnych ośrodkach opieki dzien-nej dla seniorów188.
184 Village to Village Network, dostępne przez http://www.vtvnetwork.org/
(31.10.2012).
185 A. Scharlach, C. Graham, A, Lehning, The Village Model: A Consumer Driven Approach for Aging in Place, „The Gerontologist” 2012, vol. 52(3), s. 418–427.
186 Ibidem.
187 H. Gleckman, Village Groups Help Seniors Remain in Their Homes as They Grow Older, „The Washington Post” 9.02.2010.
188 A. Scharlach, C. Graham, A, Lehning, op. cit.
Podstawową zaletą „modelu wioski” jest stosunkowo niski koszt uczestni-czenia w programie (od 35 do 900 dolarów rocznie w porównaniu z kosztami zinstytucjonalizowanej opieki sięgającymi 80 tysięcy dolarów rocznie!). Inno-wacyjność wiosek polega przede wszystkim na ich wielofunkcyjności. Świadczą usługi opiekuńcze, odgrywają rolę rówieśniczej grupy wsparcia oraz aktywnie angażują w życie społeczności. Zwiększają poczucie przynależności do wspól-noty i bezpieczeństwa osób samotnych. Są rozwiązaniem kompromisowym – zaspokajają potrzebę skorzystania ze zorganizowanej opieki, a jednocześnie pozwalają zachować poczucie niezależności i godności. Oferują usługi dostoso-wane do indywidualnych potrzeb klienta.
Wioski są pomysłem nowatorskim również z tego względu, że ich członko-wie stanowią jednocześnie główne źródło finansów i zasobów ludzkich projek-tu. Mają więc realny wpływ na charakter i zakres działań organizacji. Powstanie wiosek wpłynęło pozytywnie na zmianę postrzegania osób starszych, dawniej będących „problemem” i „ciężarem”, a obecnie „potencjałem” danej społecz-ności. Dodatkową zaletą jest działalność wiosek jako grup lobbujących na rzecz lokalnej społeczności seniorów, dzięki czemu członkowie mają dostęp do tań-szych towarów i usług189.
Potencjalną wadą wiosek może być ich strukturalny brak trwałości. Dobro-wolność uczestniczenia i dobroDobro-wolność uiszczania składek powodują, że roz-miar i budżet wioski mogą ulegać znacznym fluktuacjom na przestrzeni czasu.
Co więcej, funkcjonowanie tego typu organizacji jest możliwe praktycznie wy-łącznie w warunkach dojrzałego społeczeństwa obywatelskiego, co może stano-wić ograniczenie w adaptacji tego rodzaju rozwiązania w innych krajach.
1.7.3. Funkcjonowanie „miast emerytów” na przykładzie