Przydatność badań ultrasonografi cznych z uwzględnieniem grubości kompleksu intima-media w diagnostyce zaawansowania zmian miażdżycowych

In document Wielopoziomowa miażdżyca tętnic : czynniki prognostyczne zaawansowania i występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz możliwości terapeutyczne (Page 54-63)

4. METODY BADAŃ

5.2. Przydatność badań ultrasonografi cznych z uwzględnieniem grubości kompleksu intima-media w diagnostyce zaawansowania zmian miażdżycowych

5.2.1. Ultrasonografi czna ocena zwężeń tętnic obwodowych w porównaniu z angiografi ą I. Tętnice szyjne wewnętrzne i zewnętrzne

W USG zwężenie ICA ≥ 50% stwierdzono u 272 chorych, w tym u 95 chorych zwę-żenia występowały obustronnie (tabela XII). Stwierdzono 77 zwężeń tętnicy szyjnej we-wnętrznej w zakresie 50–69% oraz 232 pomiędzy 70–99%. Brak przepływu w tętnicy szyjnej wewnętrznej charakteryzujący niedrożność tętnicy stwierdzono u 58 chorych.

Ponadto, rozpoznano 41 zwężeń tętnicy szyjnej zewnętrznej > 50% u 36 chorych:

18 w zakresie 50–69%, 20 w zakresie 70–99% oraz 3 niedrożności tętnicy.

Ultrasonografi czna ocena zwężeń uzyskana metodami wg NASCET i Hwanga była zgodna w ocenie stopnia zwężenia tętnic szyjnych zarówno w identyfi kacji zwężenia

≥ 50%, jak i zakresu zwężenia (tabela XII).

W angiografi i obecność zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej lub zewnętrznej

≥ 50% potwierdzono u wszystkich chorych. Jednakże u 6 (1,5%) z nich zwężenie ICA zostało zakwalifi kowane pomiędzy 70–99% w USG, podczas gdy w angiografi i ocenio-no je na 50–69%. U 1 chorego stwierdzoocenio-no niedrożocenio-ność odcinka dystalnego tętnicy szyj-nej wewnętrzszyj-nej przeoczoną w USG (tabela XIII).

Tak więc zgodność USG z angiografi ą wynosiła 99,7% w zakresie obecności zwęże-nia ≥ 50% oraz 98,3% w ocenie jego stopzwęże-nia.

Ta b e l a XII Ocena ultrasonografi czna zwężeń tętnicy szyjnej wewnętrznej

Zwężenie ICA (%) wg Hwanga

Liczba tętnic szyjnych we-wnętrznych

n = 1522

Kryteria hemodynamiczne

Stopień zwężenia wg NASCET

(% ± SD) Prędkość

skurczowa (cm/s ± SD)

Prędkość rozkurczowa

(cm/s ± SD)

Proporcja prędkości skurczowych

ICA/CCA Brak zwężeń

lub zwężenia

< 50

1155 86 ± 25 32 ± 11 1,45 ± 0,28 22 ± 12%

50–69 77 164 ± 36 58 ± 26 2,61 ± 0,23 58 ± 7%

70–99 232 286 ± 49 79 ± 22 3,65 ± 0,35 77 ± 4,5%

100 58 Brak przepływu Brak

przepływu

N/A Brak przepływu

57

II. Tętnice kręgowe

W USG zwężenie tętnicy kręgowej ≥ 50% stwierdzono u 105 chorych, w tym u 8 chorych zwężenie ≥ 50% występowało obustronnie, a brak przepływu w tętnicy krę-gowej mogący świadczyć o jej niedrożności stwierdzono u 29 chorych. Wartości pręd-kości skurczowej i rozkurczowej w miejscu zwężenia tętnicy kręgowej wyniosły odpo-wiednio: 186 ± 27 cm/s oraz 52 ± 13 cm/s. Asymetria prędkości przepływu pomiędzy tętnicami kręgowymi przekraczająca 15% i/lub spadek prędkości przepływu za miej-scem zwężenia tętnicy kręgowej występowały u 76 (72,4%) chorych.

W angiografi i potwierdzono obecność istotnej zmiany u 94 (89,5%) chorych, w tym obustronne zwężenia przekraczające 50% u 14 chorych (tabela XIII). U 11 spośród 105 chorych poddanych angiografi i zwężenie oceniono na < 50%. Główną przyczyną błęd-nych nadmierbłęd-nych rozpoznań było kręte odejście tętnicy kręgowej, powodujące przepływ turbulentny oraz przyspieszenie prędkości przepływu. U 2 chorych w badaniu dopler duplex błędnie rozpoznano niedrożność tętnicy, podczas gdy w angiografi i stwierdzono jej subtotalne zwężenie w ostium.

Tak więc zgodność USG z angiografi ą wynosiła 89,5% w zakresie obecności zwę-żenia ≥ 50%.

Ryc. 15. Przepływ w tętnicy kręgowej u 101 chorych z potwierdzonymi angiografi cznie 117 zwężeniami lub niedrożnością tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego. Cyfry: I, II, III oznaczają odpo-wiednio pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia zespół podkradania

III. Tętnice podobojczykowe

W USG zwężenie tętnicy podobojczykowej lub pnia ramienno-głowowego ≥ 50%

rozpoznano u 105 chorych, w tym obustronne zwężenia u 16 chorych. Stwierdzono 9 zwężeń pnia ramienno-głowowego, 89 – lewej, oraz 23 – prawej tętnicy podobojczy-kowej. Średnie prędkości przepływu w zwężeniu wynosiły 469 ± 109 cm/s. Niedrożność tętnicy podobojczykowej stwierdzono u 20 chorych.

Zespół podkradania w tętnicy kręgowej spowodowany zwężeniem tętnicy pod-obojczykowej lub pnia był obecny w 100 (88,6%) przypadkach, w tym Io – w 14, IIo – w 15 oraz IIIo – w 71 przypadkach zwężeń (ryc. 15). Przepływ dogłowowy w tętnicy

80

60

40

20

0

przepływ I II III niedrożność tętnicy

dogłowowy kręgowej

12 (10,2%) 14 (12%)

71 (60,7%)

15 (12,8%)

5 (4,3%)

n (%)

kręgowej stwierdzono u 16 chorych, w tym u 6 chorych spowodowane to było obecnoś-cią zwężenia obwodowego tętnicy podobojczykowej poza odejściem tętnicy kręgowej.

Niedrożność tętnicy kręgowej obserwowano u 5 chorych.

W angiografi i potwierdzono obecność 117 (96,7%) spośród 121 zwężeń ≥ 50%, a u pozostałych 4 chorych zwężenia oceniono angiografi cznie < 50%, w tym u 1 chore-go w zakresie pnia ramienno-głowowechore-go, 1 – w prawej i 2 chorych w lewej tętnicy pod-obojczykowej (tabela XIII, ryc. 16). Obustronne zwężenia potwierdzono u wszystkich 17 chorych. U jednego chorego z niedrożnością tętnicy kręgowej zwężenie tętnicy pod-obojczykowej zostało przeoczone w badaniu dopler duplex.

Tak więc zgodność wyniku badania USG z angiografi ą wynosiła 96,7% w zakresie obecności zwężenia ≥ 50%.

IV. Tętnice kończyn dolnych

Tętniaka aorty brzusznej stwierdzono u 24 chorych, o średnim wymiarze 50,2 ± 8,5 mm (zakres: 37–72 mm), w tym u 3 chorych średnica przekraczała 60 mm.

W USG obecność zwężeń ≥ 50% stwierdzono u 201 (26,4%) chorych, w tym zlo-kalizowanych obustronnie u 131 chorych (tabela XIII, ryc. 17). Zwężenie i/lub nie-drożność w obrębie tętnic biodrowych wspólnych lub zewnętrznych rozpoznano u 88 (40,3%) chorych, tętnic udowych u 84 (38,8%), tętnic podkolanowych u 6 (3%), a zwężenia ≥ 50% wielopoziomowo w obrębie tej samej kończyny dolnej zarówno w tętnicach biodrowych, udowych, jak i podkolanowych u 21 (17,9%) chorych. Łącznie stwierdzono obecność 353 zwężeń ≥ 50% w zakresie tętnic kończyn dolnych.

W angiografi i potwierdzono 314 spośród 332 zwężeń, w tym jednostronnych u 186 (92,5%) spośród 201 chorych i obustronnych u 128 (97,7%) spośród 131 chorych. Zwę-żenia ≥ 50% występujące wielopoziomowo w obrębie tej samej kończyny dolnej zarów-no w tętnicach biodrowych, udowych, jak i podkolazarów-nowych potwierdzozarów-no u 18 chorych.

Ponadto w czasie selektywnej angiografi i tętnicy biodrowej u 2 chorych stwierdzono krytyczne zwężenie tętnicy biodrowej.

Tak więc zgodność USG z angiografi ą wynosiła 93,2% w zakresie obecności zwęże-nia ≥ 50%.

Ta b e l a XIII Zgodność badania ultrasonografi cznego z angiografi ą

w ocenie obecności zwężeń ≥ 50%

Liczba zwężeń ≥ 50% Badanie

ultrasonografi czne

Angiografi a Zgodność (%) Tętnice szyjne

Tętnice podobojczykowe Tętnice kręgowe Tętnice biodrowe i udowe

406 121 113 353

407 117 102 329

99,7%

96,7%

90,3%

93,2%

59

5.2.2. Ocena kompleksu intima-media tętnic szyjnych

Wartość CIMT w badanej grupie 636 chorych z obecnością istotnych zwężeń miaż-dżycowych wyniosła obustronnie 1,041 ± 0,37 mm dla tętnic szyjnych wspólnych, 1,713 ± 0,49 mm dla opuszki oraz 1,529 ± 0,82 mm dla tętnic szyjnych wewnętrznych (ryc. 18). Uzyskana średnia ze wszystkich pomiarów: mean-CIMT wyniosła 1,430 ± 0,43 mm. Wartości te były istotnie statystycznie wyższe w porównaniu ze średnimi war-tościami CIMT uzyskanymi w grupie kontrolnej, które wyniosły: 0,828 ± 0,18 mm dla tętnic szyjnych wspólnych, 1,176 ± 0,28 mm dla opuszki oraz 0,839 ± 0,21 mm dla tętnic szyjnych wewnętrznych. Uzyskana wartość mean-CIMT ze wszystkich pomiarów w grupie kontrolnej wyniosła 0,951 ± 0,18 mm.

Ryc. 18. Wartości CIMT w poszczególnych segmentach tętnic szyjnych oraz średnia ze wszystkich po-miarów w grupie kontrolnej i badanej

W badanej grupie 636 chorych prawidłowe średnie wartości mean-CIMT (< 1 mm) stwierdzono u 83 (13%) chorych, pogrubienie mean-CIMT (pomiędzy 1–1,3 mm) u 157 (24,7%) chorych, wartości CIMT ≥ 1,3 mm świadczące o obecności licznych blaszek miażdżycowych, ale niepowodujące zwężenia ≥ 50% u 123 (19,3%) chorych, a zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych ≥ 50% u 283 (44,5%) chorych. Należy podkreślić, że aż 75 chorych spośród 83 z wartościami mean-CIMT < 1 mm to byli chorzy ze zwężeniami ograniczonymi do 1 obszaru tętniczego, 6 chorych – ze zwężeniami w 2 obszarach oraz pozostałych 2 chorych – ze zwężeniami w 3 obszarach. Wraz z zaawansowaniem zmian miażdżycowych zmniejszała się liczba chorych z prawidłową średnią wartością mean--CIMT, a zwiększała się liczba chorych z licznymi blaszkami miażdżycowymi w tętni-cach szyjnych (ryc. 19). W grupie kontrolnej 125 chorych prawidłowe średnie warto-ści mean-CIMT stwierdzono u 72 (57,6%) chorych, pogrubienie mean-CIMT (pomiędzy 1–1,3 mm) u 51 (40,8%) chorych, wartości CIMT ≥ 1,3 mm, ale niepowodujące zwęże-nia ≥ 50% u 2 (1,6%) chorych.

grupa kontrolna grupa badana 2,5

2

1,5

1

0,5

0

c-CIMT b-CIMT i-CIMT mean-CIMT

Średnia wartość CIMT (mm)

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001

0,828

1,041 1,176 1,713

0,839 1,529

1,43

0,951

Ryc. 20. Korelacja pomiędzy liczbą obszarów ze zwężeniem ≥ 50% a średnią wartością mean-CIMT (Spearman correlation coeffi cient r = 0,732, p < 0,001)

Ryc. 19. Procentowy rozkład średnich wartości mean-CIMT tętnic szyjnych w zależności od zaawanso-wania miażdżycy

Stwierdzono silną korelację pomiędzy średnią wartością mean-CIMT a liczbą obsza-rów tętniczych, w których występowało istotne zwężenie ≥ 50% (Spearman correlation coeffi cient r = 0,732, p < 0,001) (ryc. 20).

3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4

r = 0,732, p < 0,001

0 1 2 3,4 Liczba obszarów ze zwężeniem ≥ 50%

CIMT (mm)

100

80

60

40

20

0

Liczba chorych (%)

mean-CIMT < 1 mm mean-CIMT 1–1,29 mm

CIMT ≥1,3 mm, ICAS < 50%

zwężenie ICAS ≥50%

grupa kontrolna 1 obszar 2 obszary 3 obszary 4 obszary 57,6

40,8

1,6 0,0 0,0

29,533,5 24,8

12,2 2,8

39,8 49,5

16,8

1,5 4,5 14,3

79,7

85,7

14,3

0,0

61

Obserwowano istotny statystycznie wzrost wartości CIMT we wszystkich ocenia-nych segmentach wraz ze zwiększaniem się stopnia zaawansowania zmian miażdży-cowych (tabela XIV). Średnie wartości CIMT dobrze różnicowały chorych w zależno-ści od liczby zajętych obszarów tętniczych. Wynikało to z faktu, że przedziały ufnozależno-ści dla CIMT pomiędzy chorymi bez istotnych zmian miażdżycowych vs chorzy ze zwę-żeniami w 1 obszarze, chorzy ze zwęzwę-żeniami w 1 vs 2 obszarach oraz 2 vs 3 obsza-rach nie nakładały się na siebie (tabela XIV). Jedynym wyjątkiem byli chorzy ze zwę-żeniami w 3 i 4 obszarach tętniczych, dla których wartości pomiędzy segmentarnymi grubościami CIMT jak również ogólną średnią mean-CIMT (p = 0,855) nie różniły się istotnie, a ich przedziały ufności nachodziły na siebie w znacznym stopniu (tabela XIV, ryc. 21).

Tabela XIV Średnie wartości CIMT w poszczególnych segmentach tętnic szyjnych oraz średnia

wartość mean-CIMT w zależności od liczby obszarów ze zwężeniem ≥ 50%

Średnia

CI – confi dence interval – przedział ufności

Na podstawie wykreślonych krzywych ROC (ryc. 22) stwierdzono, że wartością mean-CIMT najtrafniej różnicującą chorych bez istotnych zwężeń w żadnym z analizo-wanych obszarów tętniczych, a chorymi ze zwężeniami w obrębie przynajmniej 1 obszaru tętniczego jest punkt odcięcia wynoszący 1,14 mm (pole pod krzywą 0,858, CI 0,82–0,89), dla którego czułość i swoistość obecności zwężeń ≥ 50% w co najmniej 1 z badanych obszarów tętniczych wyniosła odpowiednio 71% oraz 94%, a dodatnia wartość predyk-cyjna 97,4%.

U chorych, u których wartość mean-CIMT wyniosła ≥ 1,30 mm, stwierdzono 85%

prawdopodobieństwo istnienia zwężeń w przynajmniej 2 obszarach tętniczych (pole pod krzywą 0,916, CI 0,89–0,94, czułość 81,6%; swoistość 88,8%) (tabela XV).

2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9

n = 761 chorych p < 0,000

p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,855

0 1 2 3 4 0,951

1,137

1,461

1,810

1,917

Średnia grubość mean-CIMT (mm)

A

2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9

n = 761 chorych p < 0,000

p < 0,453 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,428

0 1 2 3 4 0,828

0,894

1,018

1,268

1,394

Średnia grubość c-CIMT (mm)

B

63

Ryc. 21. Porównanie średnich wartości CIMT u chorych bez istotnych zwężeń w żadnym w badanych ob-szarów (0), ze zwężeniami w jednym (1) i dwóch (2) oraz w trzech (3) i czterech (4) obszarach tętniczych.

A – dla średniej wartości CIMT (mean-CIMT), B – dla tętnicy szyjnej wspólnej (c-CIMT), C – opuszki (b-CIMT)

C 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,9 1,8 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9

n = 761 chorych p < 0,000

0 1 2 3 4 1,176

1,457

1,777

2,010

2,080 p < 0,453 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,946

Średnia grubość b-CIMT (mm)

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

0,00 0,25 0,50 0,75 1,00

Czułość

Swoistość 0 vs 1–4 obszary

0–1 vs 2–4 obszary 0–2 vs 3–4 obszary

Ryc. 22. Krzywe ROC wykreślone do identyfi kacji punktów odcięcia średniej wartości mean-CIMT najle-piej różnicujących chorych z różnym zaawansowaniem miażdżycy

Ta b e l a XV Wartości mean-CIMT określające prawdopodobieństwo stopnia zaawansowania

miażdżycy

81,6 88,8 85,1 86,3

0–1–2 vs 3–4

PPV i NPV – dodatnia i ujemna wartość predykcyjna, CI – przedział ufności

Klasyczne czynniki ryzyka a kompleks intima-media

Stwierdzono istotne statystycznie wyższe wartości mean-CIMT wśród chorych z nadciśnieniem tętniczym w porównaniu z chorymi bez nadciśnienia (1,39 ± 0,43 mm vs 1,15 ± 0,39 mm, p < 0,001), z cukrzycą, a bez cukrzycy (1,44 ± 0,45 mm vs 1,31 ± 0,42 mm, p < 0,001), hiperlipidemią, a prawidłowym profi lem lipidowym (1,38 ± 0,43 mm vs 1,17 ± 0,43 mm, p < 0,001), palących papierosy, a niepalącymi (1,44 ± 0,44 mm vs 1,17 ± 0,36 mm, p < 0,001) oraz u mężczyzn w porównaniu z kobietami (1,39 ± 0,45 mm vs 1,26 ± 0,38 mm, p < 0,001).

Obserwowano istotne statystycznie dodatnie zależności pomiędzy mean-CIMT a wie-kiem chorych (r = 0,254; p < 0,001), stężeniem hs-CRP (r = 0,145; p < 0,001), kreaty-niny (r = 0,257; p < 0,001) oraz glukozy (r = 0,09, p = 0,014). Obserwowano odwrot-ną korelację pomiędzy stężeniem cholesterolu HDL i BMI a mean-CIMT (odpowiednio r = –0,123, p = 0,001 oraz r = –0,097, p = 0,008). Natomiast nie stwierdzono korelacji pomiędzy mean-CIMT a stężeniem triglicerydów (r = 0,041, p = 264) i stężeniem całko-witym cholesterolu (r = 0,012, p = 0,736).

Analiza statystyczna metodą wieloczynnikowej wstecznej regresji krokowej wyka-zała, że niezależny wpływ na grubość mean-CIMT mają następujące klasyczne czynniki ryzyka miażdżycy: wiek chorych, płeć, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papiero-sów, BMI, a spośród badań laboratoryjnych: stężenie kreatyniny, hs-CRP, stężenie cho-lesterolu frakcji LDL i HDL (tabela XVI).

65

Ta b e l a XVI Czynniki niezależnie wpływające na grubość mean-CIMT

– wieloczynnikowa regresja wsteczna krokowa

Beta Błąd beta t p-level

Intercept

In document Wielopoziomowa miażdżyca tętnic : czynniki prognostyczne zaawansowania i występowania incydentów sercowo-naczyniowych oraz możliwości terapeutyczne (Page 54-63)