2. CELE PRACY
3.2. Współistnienie zwężeń w różnych obszarach tętniczych
Na rycinie 8 zilustrowano rozkład odsetkowy chorych ze zwężeniami w 1, 2, 3 oraz 4 obszarach tętniczych.
Ryc. 8. Rozkład odsetkowy chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 1, 2, 3 i 4 badanych obszarach 3 obszary
3 obszary 2 obszary
2 obszary
4 obszary 4 obszary
1 obszar 1 obszar 214 (33,6%)
214 (33,6%) 133 (20,9%)133 (20,9%)
254 (40%) 254 (40%)
35 (5,5%) 35 (5,5%)
Spośród 254 chorych z potwierdzonymi zwężeniami ≥ 50% w jednym obszarze tęt-niczym u 178 (70,1%) chorych zwężenia dotyczyły tętnic wieńcowych, u 52 (20,4%) tętnic odchodzących od łuku aorty, u 20 (7,9%) tętnic nerkowych oraz u 4 (1,6%) tętnic
35
kończyn dolnych. Jednonaczyniową chorobę wieńcową stwierdzono u 66 (37,1%), dwunaczyniową u 48 (27%), a trzynaczyniową u 64 (35,9%) chorych (tabela IV).
U 40 (76,9%) spośród 52 chorych zwężenia ograniczały się tylko do jednej tętnicy do-głowowej, a u 12 (23,1%) chorych występowały w 2–4 tętnicach dogłowowych (spo-śród tętnic szyjnych wewnętrznych, zewnętrznych, tętnic kręgowych oraz podobojczy-kowych).
Spośród 214 chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 2 obszarach tętniczych u 181 (84,6%) chorych zwężenia dotyczyły tętnic wieńcowych, u 151 (70,5%) tętnic odchodzących od łuku aorty, u 43 (20,1%) tętnic nerkowych oraz u 53 (24,8%) tętnic kończyn dolnych.
Zwężenia ≥ 50% u 120 (56,1%) chorych współistniały z sobą w zakresie tętnic wieńco-wych i dogłowowieńco-wych, u 33 (15,4%) w obrębie tętnic wieńcowieńco-wych i kończyn dolnych, u 28 (13,1%) w obrębie tętnic wieńcowych i nerkowych, u 18 (8,4%) w zakresie tęt-nic dogłowowych i kończyn dolnych, u 13 (6,1%) chorych w tęttęt-nicach nerkowych i do-głowowych oraz u 2 (0,9%) w tętnicach nerkowych i kończyn dolnych. Dwunaczynio-wą lub trzynaczynioDwunaczynio-wą chorobę wieńcoDwunaczynio-wą stwierdzono u odpowiednio 54 (29,8%), oraz 67 (37,1%) spośród 181 chorych z CAD. Natomiast u 28 (18,6%) spośród 151 chorych zwężenia występowały w 2 i więcej tętnicach dogłowowych.
Na rycinie 9 zilustrowano zakres i lokalizacje zmian miażdżycowych wśród 636 cho-rych ze zwężeniami w 1, 2, 3 oraz 4 obszarach tętniczych.
Ryc. 9. Zakres i lokalizacja zmian miażdżycowych wśród 636 chorych (CAD – choroba wieńcowa, CVD – zwężenie tętnicy dogłowowej, RAS – zwężenie tętnicy nerkowej, PAD – miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych)
32
28
24
20
16
12
8
4
0
% chorych
28
8,2
3,1 0,6
18,9
4,4 5,2 2,8
2 0,3 5,8
11,8
1,3 2
5,5
CAD CVD RAS PAD CAD + CVD CAD + RAS CAD + PAD CVD + PAD CVD + RAS RAS + PAD CAD + CVD + RAS CAD + CVD + PAD CAD + RAS + PAD CVD + RAS + PAD CAD + CVD + RAS + PAD
1 obszar
40% chorych 2 obszary
33,6% chorych 3 obszar
20,9% chorych 4 obszar 5,5% chorych
Spośród 133 chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 3 obszarach tętniczych u 120 (90,2%) zwężenia dotyczyły tętnic wieńcowych, u 125 (94%) tętnic odchodzących od łuku aor-ty, u 58 (43,6%) tętnic nerkowych oraz u 96 (72,2%) tętnic kończyn dolnych. Zwęże-nia ≥ 50% u 75 (57,1%) chorych współistZwęże-niały z sobą w zakresie tętnic wieńcowych, do-głowowych i tętnic kończyn dolnych, u 37 chorych – tętnic wieńcowych, dodo-głowowych i nerkowych, u 8 chorych zwężenia zlokalizowane były w tętnicach wieńcowych, czyn dolnych i nerkowych, a u 13 (9,8%) chorych w obrębie tętnic dogłowowych, koń-czyn dolnych i nerkowych.
Dwunaczyniową lub trzynaczyniową chorobę wieńcową stwierdzono odpowiednio u 31 (25,8%) oraz 63 (52,5%) spośród 120 chorych z CAD. Natomiast u 54 (43,2%) spo-śród 125 chorych zwężenia występowały w 2 i więcej tętnicach dogłowowych.
Zwężenia ≥ 50% w 4 z analizowanych obszarów tętniczych stwierdzono u 35 cho-rych, w tym u 16 (45,7%) dotyczyły więcej niż 1 tętnicy dogłowowej, a u 30 (85,7%) chorych rozpoznano dwu- lub trzynaczyniową CAD. Co 4. chory miał istotne obustron-ne zwężenia tętnic obustron-nerkowych, a u 77% chorych występowały obustronobustron-ne wielopozio-mowe zwężenia tętnic kończyn dolnych.
Rozkład i częstość występowania istotnych zwężeń w poszczególnych obszarach tęt-niczych przedstawiono w tabeli IV.
Ta b e l a IV Rozkład i częstość występowania zwężeń ≥ 50% u chorych w zależności
od zaawansowania miażdżycy Chorzy ze zwężeniem tętnicy ≥ 50%
(636 chorych) Tętnice odchodzące od łuku aorty, n (%)
W tym zwężona 1 tętnica Zwężenie ≥ 2 tętnic Tętnice szyjne wewnętrzne
Jednostronne Obustronne Tętnice szyjne zewnętrzne
Jednostronne RAZEM (n zwężonych tętnic)
52 (20,4) Tętnice wieńcowe, n (%)
Jednonaczyniowa choroba wieńcowa Dwunaczyniowa choroba wieńcowa Trzynaczyniowa choroba wieńcowa RAZEM (n zwężonych tętnic)
178 (70,1)
37
Tętnice nerkowe, n (%)
Jednostronne Obustronne RAZEM (n zwężonych tętnic)
20 (7,9) Tętnice kończyn dolnych, n (%)
Jednostronne Obustronne Wielopoziomowe tej samej kończyny RAZEM (n zwężonych tętnic)
Tętniak aorty brzusznej, n (%)
4 (1,6)
W tabeli V przedstawiono ocenę ilościową zwężeń tętnic dokonaną na podstawie angiografi i po stwierdzeniu obecności zwężenia ≥ 50% w badaniu ultrasonografi cz-nym. Podsumowując, w angiografi i uwidoczniono obecność 368 zwężeń tętnic szyj-nych wewnętrzszyj-nych u 273 chorych, 41 zwężeń tętnicy szyjnej zewnętrznej u 36 chorych, 108 zwężeń tętnicy kręgowej u 94 chorych, 118 zwężeń tętnicy podobojczykowej u 101 chorych. Stwierdzono 187 zwężeń tętnicy nerkowej u 156 chorych oraz 334 zwężenia w obrębie tętnic biodrowych i/lub udowych u 188 chorych.
W USG tętniaka aorty brzusznej obserwowano u 24 chorych, o średnim wymiarze 50,2 ± 8,5 mm (zakres 37–72 mm), w tym u 3 chorych wymiar tętniaka był > 60 mm.
Do rewaskularyzacji zakwalifi kowano 323 chorych z chorobą wieńcową (tabela V).
Należy nadmienić, że u 93 chorych uprzednio były wykonane zabiegi rewaskularyzacji (zob. tabela III). Spośród chorych ze zwężeniami tętnic obwodowych do zabiegów re-waskularyzacji zakwalifi kowano 176 chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrz-nej, 101 chorych ze zwężeniem tętnicy podobojczykowej i/lub kręgowej, 79 ze zwęże-niem tętnicy nerkowej oraz 34 z tętnic kończyn dolnych.
Ta b e l a V Ocena ilościowa zwężeń tętnic na podstawie angiografi i i zabiegi rewaskularyzacji.
Dane Kliniki Chorób Serca i Naczyń w latach 2005–2006 Liczba i stopień zwężenia
poszczególnych tętnic Choroba wieńcowa (514 chorych)
Rewaskularyzacja – 323 chorych
354 Tętnice szyjne wewnętrzne (273 chorych)
50–69%
70–99%
Niedrożność Rewaskularyzacja – 176 chorych/177 zabiegów
Tętnice szyjne zewnętrzne (36 chorych) 50–69%
70–99%
Niedrożność Rewaskularyzacja – nie wykonywano Tętnice kręgowe (94 chorych)
50–69%
70–99%
Niedrożność
Tętnice podobojczykowe (101 chorych) 50–69%
70–99%
Niedrożność Rewaskularyzacja tętnic kręgowych i podobojczykowych – 101chorych/102 zabiegi
Tętnice nerkowe (156 chorych)
50–69%
70–99%
Niedrożność Rewaskularyzacja – 79 chorych
23 Tętnice kończyn dolnych (188 chorych)
50–69%
70–99%
Niedrożność Rewaskularyzacja – 34 chorych
7
W tabeli VI przedstawiono liczbę chorych poddanych zabiegom chirurgicznej i przez-skórnej rewaskularyzacji zależnie od zaawansowania miażdżycy. Spośród 636 chorych 537 (84,4%) zostało poddanych zabiegom rewaskularyzacji, w tym przezskórnej – 456 chorych, a chirurgicznej – 132). U 399 chorych wykonano zabieg w obrębie jednego
39
obszaru tętniczego, u 138 chorych wykonano zabiegi w obrębie 2 lub więcej obsza-rów tętniczych – jedno- lub wieloetapowo (tabela VI). Łącznie wykonano 729 zabiegów u 537 chorych, średnio 1,36 zabiegu/chorego (od 1 do 4) procedur.
Ta b e l a VI Zabiegi rewaskularyzacji u 537 chorych w zależności od zaawansowania miażdżycy.
1-poziomowa 2-etapowy w tym samym obszarze Zabieg chirurgiczny i przezskórny Liczba wszystkich zabiegów Chorzy zakwalifi kowani wyłącz-nie do leczenia zachowawczego
196 (77,2%)
Do leczenia zachowawczego zakwalifi kowano 99 (15,6%) chorych, u których nie wykonano zabiegu ze względu na brak technicznych możliwości lub wysokie ryzyko jego wykonania, brak zgody chorego, a także brak klinicznych wskazań przy istnieniu zwężenia tętnicy o stopniu niekwalifi kującym do zabiegu lub przewlekłej niedrożności tętnicy.
Autorka pracy uczestniczyła zarówno w procesach diagnostycznych, jak i kwalifi -kacji chorych do zabiegów i monitorowaniu okresu okołozabiegowego oraz obserwa-cji odległej chorych.
Zabiegi rewaskularyzacji przezskórnej zostały wykonane przez zespół kardiologów interwencyjnych (prof. dr. hab. med. Tadeusza Przewłockiego, dr. hab. med. Piotra Pie-niążka, dr. med. Piotra Musiałka, lek. med. Artura Kozaneckiego), a zabiegi rewaskula-ryzacji chirurgicznej przez prof. dr. hab. med. Jerzego Sadowskiego wraz z zespołem.
W tabeli VII zawarto charakterystykę zabiegów chirurgicznych i przezskórnych.
Spośród 537 chorych poddanych rewaskularyzacji zabieg chirurgiczny został wy-konany u 132 (24,6%) chorych, w tym u 8 (6,1%) chorych w 2 obszarach tętniczych (tabela VII). Do CABG zakwalifi kowano 110 (20,5%) chorych, głównie pacjentów z trójnaczyniową CAD, w tym 3 chorych po nieskutecznej próbie PCI. Do chirurgicznej
endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej (ang. carotid endarterectomy – CEA) zakwalifi kowano 24 (4,5%) chorych, w tym u 8 chorych CEA została wykonana jed-noczasowo z CABG. Rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych została wykonana u 6 (1,1%) chorych.
Spośród 132 chorych poddanych operacji chirurgicznej u 51 (38,6%) chorych zosta-ły wykonane w kolejnych etapach 54 zabiegi przezskórnej rewaskularyzacji (PCI u 16 chorych, CAS – 16, tętnicy podobojczykowej lub kręgowej – 12, tętnic kończyn dolnych – 2, RAS – 8). U 81 (61,4%) chorych została wykonana jedynie rewaskularyzacja chirurgiczna.
Zabieg rewaskularyzacji przezskórnej został wykonany u 456 (85,1%) chorych, PCI u 213 (39,7%) chorych (tabela VII). Zabieg CAS został wykonany u 152 (28,4%) chorych, a angioplastyka ze stentem tętnic podobojczykowych lub kręgowych u 101 (18,8%) chorych. Zabieg stentowania tętnicy nerkowej został wykonany u 79 (14,7%) chorych. Przezskórna rewaskularyzacja tętnic kończyn dolnych została wykonana u 28 chorych.
Ta b e l a VII Ogólna charakterystyka zabiegów chirurgicznych i przezskórnych
Zabieg, n = 537 chorych Liczba chorych
n, % Chorzy poddani rewaskularyzacji chirurgicznej
CABG Ponowne CABG
Jednoczasowo CABG + CEA CEA Chorzy poddani rewaskularyzacji przezskórnej
PCI
Dwuetapowa PCI
Tętnice odchodzące od łuku aorty:
Jednostronne CAS
CAS i zabieg angioplastyki tętnicy kręgowej/podobojczykowej Obustronne CAS 2-etapowo
1-etapowa angioplastyka tętnicy kręgowej/podobojczykowej Obustronna angioplastyka tętnic podobojczykowych 2-etapowo Jednostronne stentowanie tętnicy nerkowej
Obustronne stentowanie tętnicy nerkowej 1- lub 2-etapowo (1 chory) 1-etapowa angioplastyka tętnic kończyn dolnych
2-etapowo obustronna angioplastyka tętnic kończyn dolnych Razem liczba przezskórnych zabiegów
456 (85,1)
Chorzy leczeni zarówno chirurgicznie, jak i przezskórnie
81 (15,1) 405 (75,4)
51 (9,5)
41
Spośród chorych ze zwężeniami ≥ 50% ograniczonymi do 1 obszaru tętniczego do zabiegu zakwalifi kowano 196 (77,2%) spośród 254 chorych (tabela VIII). Wykonano łącznie 210 zabiegów (średnio 1,07 procedury na 1 chorego). Chirurgicznemu leczeniu poddano 39 chorych, w tym u 37 wykonano CABG, u 1 chorego CEA oraz u 1 chorego w klasie III wg Fontaine’a założono pomosty aortalno-dwuudowe. Do rewaskularyzacji przezskórnej zakwalifi kowano 161 chorych, u których wykonano łącznie 171 zabiegów, w tym u 105 chorych PCI (u dwóch 2-etapowo), u 40 stentowanie tętnic odchodzących od łuku aorty (17 zabiegów CAS u 16 chorych, 28 angioplastyk tętnic podobojczyko-wych/kręgowych), a RAS u 15 chorych (3 obustronne). U 1 chorego z PAD, z nasilo-nymi objawami w klasie III wg Fontaine’a, wykonano obustronną angioplastykę tętnic biodrowych.
Spośród chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 2 obszarach tętniczych do zabiegu za-kwalifi kowano 192 (89,7%) spośród 214 chorych (tabela VIII). Wykonano łącznie 268 zabiegów (średnio 1,41 procedury na 1 chorego). Chirurgicznemu leczeniu poddano 47 chorych (50 zabiegów), w tym u 38 chorych wykonano tylko CABG, u 3 – jedno-czasowo CABG i CEA, u 5 chorych CEA, a u 1 chorego w klasie III wg Fontaine’a założono pomosty aortalno-dwuudowe. Do rewaskularyzacji przezskórnej zakwalifi ko-wano 167 chorych, u których wykonano łącznie 218 zabiegów, w tym u 70 chorych PCI (u 2 2-etapowo), u 105 stentowanie tętnic odchodzących od łuku aorty (72 zabiegi CAS i 41 angioplastyk tętnic podobojczykowych/kręgowych), a RAS u 19 chorych (u 1 cho-rego obustronne). U 11 chorych z PAD wykonano angioplastykę tętnic kończyn dolnych, w tym u 3 chorych tętnicy biodrowej – by umożliwić wykonanie planowanego zabie-gu w innym obszarze tętniczym, u 8 chorych z nasilonymi objawami w klasie IIB lub III wg Fontaine’a – elektywnie. Dwuetapową rewaskularyzację w tym obszarze wyko-nano u 2 chorych.
Spośród chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 3 obszarach tętniczych do zabiegu zakwa-lifi kowano 117 (87,9%) spośród 133 chorych (tabela VIII). Wykonano łącznie 200 za-biegów (średnio 1,71 procedury na chorego). Chirurgicznemu leczeniu poddano 35 cho-rych (40 procedur), w tym u 22 chocho-rych wykonano tylko CABG, u 5 – jednoczasowo CABG i CEA, u 7 chorych CEA, a u 1 chorego w klasie IV wg Fontaine’a założono pomosty aortalno-dwuudowe. Do rewaskularyzacji przezskórnej zakwalifi kowano 102 chorych, u których wykonano łącznie 160 zabiegów, w tym u 31 chorych PCI (u 3 2-eta-powo), u 73 stentowanie tętnic odchodzących od łuku aorty (55 zabiegów CAS i 27 an-gioplastyk tętnic podobojczykowych/kręgowych), a RAS u 31 chorych (u 6 zabieg obu-stronny, 5 chorych jednoczasowo). U 12 chorych z PAD wykonano angioplastykę tętnic kończyn dolnych, w tym u 7 chorych tętnicy biodrowej – by umożliwić wykonanie pla-nowanego zabiegu w innym obszarze tętniczym, u 5 chorych z objawami w klasie III lub IV wg Fontaine’a – elektywnie.
Spośród chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 4 obszarach tętniczych do zabiegu zakwa-lifi kowano 32 (91,4%) spośród 35 chorych (tabela VIII). Wykonano łącznie 52 zabiegi (średnio 1,63 procedury na 1 chorego). Chirurgicznemu leczeniu poddano 11 chorych (11 procedur), w tym u 5 chorych wykonano CABG, u 3 – CEA, u 3 chorych w klasie III (1) oraz IV (2) wg Fontaine’a założono pomosty aortalno-dwuudowe. Do rewasku-laryzacji przezskórnej zakwalifi kowano 26 chorych, u których wykonano łącznie 40 za-biegów, w tym u 7 chorych PCI, u 9 – CAS, u 6 angioplastykę tętnic podobojczykowych lub kręgowych, a RAS u 14 chorych. U 4 chorych z PAD i objawami w klasie III lub IV wg Fontaine’a wykonano angioplastykę tętnic kończyn dolnych.
Ta b e l a VIII Charakterystyka zabiegów chirurgicznych i przezskórnych w zależności
od zaawansowania miażdżycy
Liczba chorych i wykonany zabieg
1 obszar
Jednoczasowo CABG + CEA CEA
PTA tętnicy odchodzącej od łuku aorty W tym CAS
W tym PTA tętnic obojczykowych.
RAS
W tym 2-etapowa RAS
Angioplastyka tętnic kończyn dolnych W tym 2-etapowa
Jak wynika z tabeli VI oraz tabeli VIII, większość chorych nie przebyła rewaskulary-zacji w zakresie wszystkich obszarów ze zwężeniem ≥ 50%. Wskazania do rewaskula-ryzacji były ustalone w oparciu o główne objawy i wskazania kliniczne, a nie wyłącznie na podstawie anatomicznej oceny ilościowej stopnia zwężenia.