Przedstawione w opracowaniu wyniki pozwoliły na zidentyfi kowanie szeregu nie-zależnych czynników prognostycznych incydentów sercowo-naczyniowych, takich jak stopień zaawansowania miażdżycy, cukrzyca, przebyty zawał serca, wiek chorych > 65 lat, kumulacja co najmniej 4 czynników ryzyka miażdżycy, obniżona frakcja wyrzuto-wa lewej komory, stężenie hs-CRP i NT-pro-BNP oraz średnia grubość CIMT. Ziden-tyfi kowane parametry znajdują potwierdzenie w danych zarówno z piśmiennictwa pol-skiego, jak i zagranicznego i istotnie wpływają na rokowanie u chorych z miażdżycą [3, 113, 116, 118, 123–125, 131, 135–138, 141, 143, 145, 181, 364–369]. I tak, The Cen-ters for Disease Control i the American Heart Association propagują stosowanie ozna-czeń CRP jako niezależnego wskaźnika prognostycznego ponownych incydentów ser-cowo-naczyniowych – zgonu sercowego i zawału serca wśród chorych z CAD [124].
Również wśród chorych z zaawansowanym PAD (średni ABI 0,5), u których wykonano pomostowanie aortalno-udowe, wykazano, że wyniki odległe drożności pomostów, jak i wystąpienie incydentów sercowo-naczyniowych są związane ze stężeniem CRP, cze-go nie wykazano dla Fb i SAA [125]. Jednak wiele danych potwierdza również, że
war-111
tość predykcyjna CRP jest istotnie mniejsza u chorych leczonych statynami i/lub inhibi-torami konwertazy [370, 371].
Z kolei peptydy natriuretyczne są wydzielane w odpowiedzi na wzrost ciśnień we-wnątrzsercowych oraz, jak dowodzą badania ostatnich lat, na niedokrwienie mięśnia serca [365, 366]. Zwiększone stężenia NT-pro-BNP są związane z bardziej zaawansowaną chorobą wieńcową, większym obszarem niedokrwienia podczas testów obciążeniowych oraz dysfunkcją skurczową i rozkurczową lewej komory [366, 372]. Między innymi Drewniak i współpracownicy wykazali, że wśród chorych z ostrymi zespołami wieńco-wymi (STEMI, NSTEMI), niezależny wpływ na rokowanie, obok wieku i frakcji wyrzu-towej lewej komory, ma właśnie stężenie NT-pro-BNP [372]. Do lepszego określenia ry-zyka przyszłych zdarzeń sercowo-naczyniowych podejmuje się próby wielomarkerowej stratyfi kacji ryzyka. Oceniano łącznie, z różnym efektem prognostyczne znaczenie stę-żeń m.in. troponiny I, CRP, peptydu natriuretycznego typu B (BNP i NT-pro-BNP) czy klirensu kreatyniny [130, 364–369].
W niniejszym opracowaniu wykazano, że ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych w obserwacji odległej jest 2,2-krotnie wyższe wśród chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 3 obszarach tętniczych oraz 3,3-krotnie wyższe wśród chorych ze zwężeniami ≥ 50% w 4 obszarach tętniczych. Podobna zależność była wykazywana m.in. w badaniu REACH, w którym roczne ryzyko zdarzeń wyniosło 17,6% wśród chorych z miażdżycą zarosto-wą tętnic kończyn dolnych (PAD), ale bez objawów miażdżycy w innych obszarach niczych; 23,1% – wśród chorych z PAD oraz zwężeniami w 1 dodatkowym obszarze tęt-niczym; 26,3% wśród chorych z PAD i zwężeniami w 2 kolejnych obszarach tętnicych [202, 203]. Również Brevetti i współpracownicy oraz Eagle i współpracownicy obser-wowali zależność incydentów sercowo-naczyniowych u chorych z PAD od wieloobsza-rowości miażdżycy [276, 373]. Tak więc znajomość zaawansowania miażdżycy jest ko-lejną wartościową informacją, którą powinno się wykorzystywać w praktyce klinicznej do stratyfi kacji ryzyka, obok tradycyjnych czynników ryzyka, np. wg skali Framingham, oraz uznanych biomarkerów [19, 365].
Nowością obecnego badania jest wykazanie wysokiej przydatności oceny mean--CIMT w prognozowaniu częstości występowania incydentów sercowo-naczyniowych w obserwacji odległej. Dotychczasowe badania, w których oceniano wartość rokowni-czą CIMT, dotyczyły badań populacyjnych u chorych bezobjawowych i z dotychczas niediagnozowaną chorobą tętnic wieńcowych i/lub pozawieńcowych. I tak, opubliko-wana przez Lorenza i współpracowników metaanaliza badań klinicznych obejmująca łącznie 37 197 chorych obserwowanych w średnim okresie 5,5 roku bez wcześniejszych chorób sercowo-naczyniowych w wywiadzie, wykazała, że każdy kolejny wzrost gru-bości CIMT o 0,1 mm powyżej 1 mm wiąże się ze zwiększeniem ryzyka zawału serca o 10–15%, oraz udaru mózgu o 13–18% [82]. Także wyniki badania Salonena i współ-pracowników wykazały, że u osób z pogrubieniem CIMT (pomiędzy 1,0 mm a 1,3 mm) ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych jest 2-krotnie wyższe w porównaniu z oso-bami z grubością tego kompleksu < 1 mm, a u chorych z rozpoznanym zwężeniem tętni-cy szyjnej przekraczajątętni-cym 50% ryzyko to jest 6,7 razy wyższe [54]. Hodis i współpra-cownicy stwierdzili, że roczny przyrost grubości CIMT o ≥ 0,03 mm wiąże się z ponad 2-krotnym zwiększeniem ryzyka zdarzeń sercowych [97]. Niniejsza praca wykazała, że ocena wartości CIMT jest również przydatnym narzędziem klinicznym u chorych ze
znanymi zwężeniami miażdżycowymi i wiąże się z prawie 2-krotnym wzrostem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych dla średnich wartości CIMT ≥ 1,3 mm, a większy wzrost CIMT nie przekłada się już na dalsze znamienne zwiększenie ryzyka zdarzeń.
Od kilku lat postuluje się celowość włączenia analizy CIMT do oceny globalne-go ryzyka sercowo-naczynioweglobalne-go u chorych z tzw. umiarkowanym ryzykiem wg ska-li Framingham [106, 107, 129, 374, 375]. Według kilku badań wykazanie zmian miaż-dżycowych w tętnicach szyjnych z wartością CIMT > 75 percentyla dla wieku i płci automatycznie przenosi tych chorych do grupy wyższego ryzyka, niżby to wynikało ze skali Framingham, w której wiek jest podstawowym parametrem oceny 10-letniego ry-zyka sercowo-naczyniowego [106, 107]. Według Gepner i współpracowników ustale-nie ryzyka w oparciu jedyustale-nie o wiek metrykalny jest przyczyną ustale-niedoszacowania ryzyka incydentów w odległej obserwacji u 28–37% chorych [107]. Coraz częściej zwraca się uwagę na fakt, że „naczyniowy” wiek chorych powinien modyfi kować ryzyko sercowo--naczyniowe zależne od wieku metrykalnego i czynników ryzyka miażdżycy [106, 129].
Niniejsze opracowanie jest pierwszym w Polsce badaniem przeprowadzonym na tak dużej grupie chorych kompleksowo oceniającym wyniki leczenia chorych zależne od wielopoziomowych zwężeń, klasyczne i nowe (CIMT) czynniki ryzyka wielopoziomo-wej miażdżycy oraz identyfi kującym czynniki prognostyczne powikłań okołozabiego-wych i determinujące wyniki odległe. Jest to pierwsze opracowanie, w którym wyniki leczenia i obserwacja odległa chorych z wielopoziomową miażdżycą zostały oparte na obiektywnej ocenie rozległości i lokalizacji zmian miażdżycowych. Wykazano ponad-to, że naczyniowe badanie ultrasonografi czne jest przydatnym narzędziem diagnostycz-nym, które cechuje wysoka zgodność z angiografi ą. Na podstawie uzyskanych w tym opracowaniu wyników należy wnosić, że ocena kompleksu intima-media tętnic szyj-nych powinna być rutynowo wykonywana u chorych przyjętych z powodu objawowej miażdżycy w 1 z obszarów. W przypadku wartości mean-CIMT przekraczającej 1,3 mm u wszystkich chorych kierowanych do koronarografi i powinno wykonywać się ultraso-nografi czne badania tętnic obwodowych w celu oceny ryzyka powikłań okołozabiego-wych oraz rokowania odległego.
7. WNIOSKI
1. Wielopoziomowa miażdżyca charakteryzuje się występowaniem mnogich istot-nych zwężeń w każdym z poszczególistot-nych obszarów tętniczych.
2. Niezależnymi czynnikami prognostycznymi wielopoziomowej miażdżycy są: gru-bość kompleksu intima-media (CIMT), chromanie kończyn dolnych oraz kumulacja czynników ryzyka miażdżycy, a także płeć męska, hiperlipidemia, palenie papierosów, przebyty zawał serca, wysokie stężenie kreatyniny, niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL, obniżony BMI.
3. Ultrasonografi czne badanie naczyniowe jest przydatną metodą w identyfi kacji istotnych zwężeń w naczyniach obwodowych i cechuje się wysoką zgodnością z bada-niem angiografi cznym wynoszącą 99,7% w diagnostyce zwężeń w tętnicach szyjnych, 96,7% – w tętnicach podobojczykowych, 93,2% – w tętnicach kończyn dolnych oraz 90,3% w tętnicach kręgowych.
4. Ze wzrostem zaawansowania miażdżycy zwiększa się stężenie IL-6, TNFα, oraz CRP, przy czym obserwuje się różny stopień zaburzeń w zakresie stężeń cytokin i hs-CRP dla lokalizacji miażdżycy w poszczególnych obszarach tętniczych.
5. Nie obserwowano zależności pomiędzy polimorfi zmami genetycznymi dla IL-6 oraz ACE a zaawansowaniem zmian miażdżycowych.
6. Wyniki bezpośrednie zabiegów rewaskularyzacji cechują się wysoką skutecznoś-cią i bezpieczeństwem, a częstość powikłań zarówno rewaskularyzacji przezskórnej, jak i chirurgicznej jest znamiennie zależna od liczby obszarów ze zwężeniami miażdżyco-wymi.
7. Wieloobszarowość miażdżycy, chromanie kończyn dolnych, stężenie kreatyniny
> 105 umol/l, cukrzyca oraz średnie wartości CIMT > 1,3 mm są niezależnymi czynni-kami prognostycznymi powikłań okołozabiegowych.
8. Częstość występowania incydentów sercowo-naczyniowych w odległej obserwa-cji wykazuje znamienną zależność od liczby obszarów tętniczych ze zwężeniem,
zarów-no wśród chorych poddanych rewaskularyzacji przezskórnej i chirurgicznej, jak i cho-rych leczonych zachowawczo.
9. Niezależnymi czynnikami prognostycznymi występowania zdarzeń sercowo-na-czyniowych w odległej obserwacji są: liczba zajętych obszarów, średnia wartość CIMT, stężenie hs-CRP, frakcja wyrzutowa lewej komory, chromanie kończyn dolnych oraz stężenie NT-pro-BNP.
8. STRESZCZENIE
Śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych zajmuje w krajach rozwinię-tych pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów, a prym wiodą zgony spowodowane za-wałem serca i udarem mózgu, będącymi powikłaniem miażdżycy. Obecnie wiadomo, że rozwój zmian miażdżycowych może rozpoczynać się już w pierwszych latach życia.
Już w 2. dekadzie życia można u 1–2% osób stwierdzić zmiany miażdżycowe, zjawisko to dotyczy 10% mężczyzn w 4. dekadzie życia oraz 80% po 60. roku życia. Udział cy-tokin i białek zapalnych, jak i uwarunkowania genetyczne mają niekwestionowaną rolę w rozwoju miażdżycy. Wśród nich na uwagę zasługują interleukina 6, czynnik martwicy nowotworów α (TNFα) oraz białko hs-CRP, którym przypisuje się rolę inicjującą i pod-trzymującą procesy zapalne. Biomarkery te uwalniane przez wiele komórek prozapal-nych i/lub produkowane w wątrobie są często wykrywane u chorych z miażdżycą. Z ko-lei interleukinę 10 oraz transformujący czynnik wzrostu β (TGFβ) uważa się za cytokiny wykazujące działanie przeciwzapalne i wazoprotekcyjne. Ostatnio wykazano również związek pomiędzy stężeniem N-końcowego peptydu natriuretycznego (NT-pro-BNP) a stopniem niedokrwienia mięśnia sercowego.
Szczególny problem kliniczny stanowi miażdżyca wielopoziomowa/wieloobszaro-wa, która jest domeną osób starszych, niejednokrotnie obarczonych wieloma schorze-niami współistniejącymi. Częstość współwystępowania istotnych zwężeń w kilku ob-szarach tętniczych ocenia się różnie i wynosi od 8,6–42% wśród chorych z chorobą niedokrwienną serca. Dotychczas nie ma zaleceń, które nakazywałyby rutynową oce-nę zmian miażdżycowych w innych obszarach tętniczych u chorych ze zdiagnozowa-nym zwężeniem tętnicy w 1 obszarze. Nie wiadomo również, czy u chorych z wie-lopoziomową miażdżycą należy dążyć do całkowitej rewaskularyzacji i jak obecność wielopoziomowych zwężeń wpływa na wyniki bezpośrednie zabiegów rewaskularyza-cji. W piśmiennictwie istnieją dane wskazujące na fakt, że już miażdżyca występują-ca w 2 obszarach tętniczych podwaja ryzyko okołozabiegowe rewaskularyzacji tętnic wieńcowych.
Naczyniowe badanie ultrasonografi czne, które jest łatwo dostępne, powtarzalne i nie-inwazyjne, wykorzystywane jest zarówno do diagnostyki zwężeń tętnic obwodowych, jak i do oceny grubości kompleksu intima-media (CIMT). CIMT jest uważany za wskaź-nik ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych w badaniach populacyjnych, wśród osób bez dotychczas zdiagnozowanej istotnej miażdżycy tętnic i bez przebytych incydentów sercowo-naczyniowych. Jednocześnie CIMT wskazuje na „wiek
naczy-niowy”, który często jest istotnie różny od wieku metrykalnego. Nie wiadomo, czy CIMT ma również znaczenie kliniczne u chorych ze zdiagnozowaną już miażdżycą, i czy na podstawie wartości CIMT można określić rozległość zmian miażdżycowych i rokowanie u tych chorych, również jeżeli zostali oni poddani zabiegom rewaskulary-zacji naczyniowej.