Ultrasonografi czne badanie naczyniowe metodą dopler duplex

Badanie ultrasonografi czne metodą dopler duplex (USG) wykonano aparatem Tos-hiba Aplio PowerVision (TosTos-hiba Medical Systems Co. Ltd., Tokyo, Japan) z użyciem głowicy liniowej o częstotliwości 7,5 MHz (4–11 MHz) do oceny tętnic szyjnych oraz tętnic kończyn dolnych (udowych i podkolanowych) oraz z użyciem głowicy konwek-sowej o częstotliwości 2–5 MHz w celu oceny tętnic podobojczykowych, pnia ramien-no-głowowego, początkowego odcinka tętnicy szyjnej wspólnej lewej oraz aorty i tętnic biodrowych [64, 65, 108].

W czasie badania tętnic dogłowowych pacjent leżał na plecach z głową maksymalnie odchyloną do tyłu. Badanie rozpoczynano w prezentacji B-Mode w projekcji poprzecz-nej, by uwidocznić jak największe odcinki tętnic szyjnych oraz tętnic kręgowych. Ba-danie zaczynano na wysokości obojczyków, najniżej jak to było możliwe, a następnie przesuwając głowicę dogłowowo z dostępu od przodu szyi, poprzez rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej, aż do momentu wejścia tętnicy szyjnej wewnętrznej do czaszki oce-niano drożność tętnic oraz analizowano lokalizację i liczbę blaszek miażdżycowych. Na-stępnie oceniano przepływ w projekcji podłużnej w prezentacji B-Mode oraz analizowa-no charakter przepływu doplerem kolorowym i pulsacyjnym.

4.3.1. Ocena grubości kompleksu intima-media tętnic szyjnych

Po uwidocznieniu tętnicy szyjnej wspólnej przez okno żyły szyjnej w projekcji po-dłużnej w prezentacji B-Mode z uwidocznieniem ściany przedniej i tylnej tętnicy szyjnej

dokonywano kilku pomiarów CIMT. Grubość kompleksu intima-media defi niowano jako strukturę zawartą pomiędzy echem wewnętrznym intima a echem na granicy błony środkowej i przydanki, a wynik pomiaru wyrażono w milimetrach (ryc. 10).

Następnie w analogiczny sposób dokonywano pomiarów CIMT w opuszce tętnicy szyjnej wspólnej oraz początkowym odcinku tętnicy szyjnej wewnętrznej. Pomiarów dokonywano kilkukrotnie (przynajmniej 4 oznaczenia CIMT w miejscach jego najwięk-szej grubości w każdym z analizowanych segmentów).

Do celów analizy statystycznej brano pod uwagę dwie maksymalne wartości CIMT, z których wyliczano oddzielnie średnie arytmetyczne dla tętnicy szyjnej wspólnej, opuszki, tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie prawej i lewej. Ponadto obliczano śred-nią arytmetyczną ze wszystkich pomiarów (mean carotid intima-media thickness: mean – CIMT), a także średnią arytmetyczną dla tętnicy szyjnej wspólnej (common carotid inti-ma-media thickness – c-CIMT), opuszki (carotid bulb intiinti-ma-media thickness – b-CIMT) oraz tętnicy szyjnej wewnętrznej (internal carotid intima-media thickness – i-CIMT).

4.3.2. Ocena stopnia zwężenia tętnic pozawieńcowych

Ocena stopnia zwężenia tętnic szyjnych wewnętrznych i zewnętrznych

Pomiar stopnia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i zewnętrznej dokonywano ogólnie akceptowanymi dwiema metodami pomiarów: doplerowską oraz planimetrycz-ną [68, 263].

1. W celu oceny stopnia zwężenia tętnic szyjnych rejestrowano spektrum i wzrost prędkości przepływu w tętnicach szyjnych techniką doplera pulsacyjnego. Wszystkie pomiary prędkości przepływu dokonywano po pochyleniu okna doplerowskiego do kąta 60^o zgodnie z kierunkiem przepływu krwi w naczyniu. Następnie bramkę doplerowską umieszczano w tętnicy równolegle do ściany naczynia, jednakże zachowując kąt pomia-ru mniejszy od 60^o.

Na podstawie uwidocznionego przepływu doplerem kolorowym w miejscu zwężenia oraz wzrostu prędkości skurczowej i rozkurczowej, stopień zwężezwężenia tętnicy kwalifi -kowano według kryteriów Hwanga i współpracowników do następujących przedziałów:

zwężenia < 50%, pomiędzy 50–69%, pomiędzy 70–99%, a w przypadku braku przepły-wu w naczyniu stwierdzanym doplerem kolorowym i pulsacyjnym rozpoznawano nie-drożność tętnicy (ryc. 11A, tabela IX) [68].

2. Bezpośredni pomiar stopnia zwężenia metodą planimetryczną wg NASCET:

W drugiej metodzie pomiaru stopnia zwężenia stosowano pomiar średnicy kanału przepływu krwi w miejscu maksymalnego zwężenia i pomiar średnicy tętnicy szyjnej w pierwszym prawidłowym jej odcinku za zwężeniem (ryc. 11B) w projekcji podłużnej, podstawiając do wzoru:

(1 – średnica w zwężeniu) [mm]

średnica ICA za zwężeniem [mm] × 100%

Stopień zwężenia =

Jest to metoda analogiczna do pomiaru stopnia zwężenia podczas angiografi i i zosta-ła zaadaptowana z badania NASCET [263].

47

Ta b e l a IX Wielkość zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (ICA) oceniana na podstawie prędkości

skurczowej i prędkości rozkurczowej wg Hwanga i wsp. [68]

Wielkość

zwężenia ICA (%) Prędkość skurczowa

(cm/s)

Prędkość rozkurczowa

(cm/s)

Proporcja prędkości skurczowych tętnica szyjna wewnętrzna/

tętnica szyjna wspólna

≤ 50 < 140 < 60 < 2,5

50–69 140–200 > 60 2,5–3,0

70–99 > 200 > 65 > 3,0

Niedrożność – – –

Ocena stopnia zwężenia tętnic kręgowych

W tętnicach kręgowych przepływ rejestrowano doplerem kolorowym, natomiast spektrum i prędkości przepływu – doplerem pulsacyjnym.

Istotne (≥ 50%) zwężenie tętnicy kręgowej rozpoznawano na podstawie:

• przyspieszenia skurczowej i rozkurczowej prędkości przepływu w miejscu zwęże-nia (odpowiednio ≥ 1,2 m/s oraz ≥ 0,4 m/s),

• asymetrii prędkości przepływu (> 15%) pomiędzy prawą a lewą tętnicą kręgową,

• redukcji kanału przepływu doplerem mocy lub kolorowym oraz przepływu turbu-lentnego,

• maksymalnej prędkości skurczowej za zwężeniem < 0,25 m/s, ze spadkiem pręd-kości śródskurczowych.

Ocena stopnia zwężenia tętnic podobojczykowych

W tętnicach podobojczykowych w odcinkach dostępnych badaniu w projekcji po-dłużnej oceniano przepływ doplerem kolorowym oraz pulsacyjnym, rejestrując turbu-lencje, maksymalne prędkości przepływu oraz charakter spektrum.

Istotne (≥ 50%) zwężenie tętnicy podobojczykowej rozpoznawano na podstawie wzrostu prędkości przepływu > 2,0 m/s w miejscu zwężenia, turbulentnego przepływu, a także zmiany charakteru spektrum z wysoko- na niskooporowe oraz na podstawie za-burzeń przepływu krwi w tożstronnej tętnicy kręgowej (zespoły podkradania). I^o stopnia zespół podkradania rozpoznawano w przypadku zwolnienia przepływu w tętnicy kręgo-wej, II^o – przepływ dwufazowy dogłowowo-odgłowowy, a III^o – całkowicie odgłowowy przepływ krwi w tętnicy kręgowej (ryc. 12).

Obrazowanie aorty i tętnic kończyn dolnych

Ocenę aorty oraz tętnic biodrowych wykonywano przy zastosowaniu głowicy kon-weksowej. Średnicę aorty brzusznej oceniano w projekcji poprzecznej w prezentacji B-Mode, przyjmując za prawidłowe wymiary 17–25 mm średnicy. Tętniaka aorty

brzusznej rozpoznawano zgodnie z ogólnie przyjętymi zaleceniami dla wartości śred-nicy przekraczających o 50% górną normę, tj. ≥ 38 mm [200]. Drożność tętnic bio-drowych oceniano najpierw w projekcji poprzecznej, a następnie podłużnej za pomocą doplera kolorowego i/lub mocy. Tętnice udowe wspólne i ich podział, tętnice udowe po-wierzchowne oraz podkolanowe i dalej poniżej kolana wizualizowano przy użyciu gło-wicy liniowej. Zmiany miażdżycowe uwidaczniano w projekcji podłużnej w prezentacji B-Mode oraz przy zastosowaniu doplera kolorowego. Zwężenie w obrębie tętnic koń-czyn dolnych ≥ 50% rozpoznawano na podstawie stopnia przyspieszenia prędkości skur-czowej ≥ 1,5 m/s lub 2-krotnego wzrostu prędkości skurskur-czowej w porównaniu z prawid-łowym segmentem poprzedzającym zwężenie przy użyciu doplera pulsacyjnego zgodnie z kryteriami Ramaswami i współpracowników [291]. W przypadku braku przepływu w naczyniu doplerem kolorowym i pulsacyjnym rozpoznawano niedrożność tętnicy.