W numerze powaka-cyjnym wiele miejsca poświęciliśmy donie-sieniom ze Stanów Zjednoczonych. Kilka-naście lat temu wszyst-ko, co docierało zza oceanu, przyjmowane było u nas z zapartym tchem. Amerykanie ze swoimi doświadczeniami psychoterapeutycz-nymi przyjeżdżali do Polski, pomagali tworzyć programy. Wydawało się nam, że zawsze są kilka kroków przed nami. Głównie za sprawą tradycji naukowych, możliwości badawczych, których w Polsce nie było. I niestety nie ma ich nadal w skali, w jakiej byśmy sobie życzyli. Zawsze mnie ciekawiło, w jakich warunkach
pracują nasi amerykańscy koledzy, jak ich ośrodki wyglądają z bliska; na ile i w czym na-sze problemy są podobne, jakie koncepcje wy-znaczają kierunki rozwoju, jaka jest specyfi ka pacjentów. W ograniczonym zakresie starałem się przedstawić relację ze swojej wizyty w Cle-veland, przedstawiając w niej to, co może interesować nasze środowisko. Subiektywnie jednak mogę stwierdzić, że ostatnie dwadzie-ścia lat w polskim lecznictwie to ogromny skok. Nie tylko kompetencyjny, ale także legislacyjny. A jesteśmy przecież w ciągłym rozwoju. Od-biegamy wciąż jakością współpracy
między-środowiskowej, możliwościami badawczymi. To szerszy problem i praca edukacyjna na całe lata.
W numerze zwracamy uwagę na zjawisko wy-padkowości i urazowości w uzależnieniu i te-rapii. Właściwa diagnoza i wywiad mogą mieć tu duże znaczenie. I o tym pisze specjalista od PTSD, Ryszard Romaniuk, natomiast o na-rzędziach służących tej diagnozie Anna Wę-gierek. Dalej także kontynuacje tematyczne. Druga część tekstu Andrzeja Margasińskiego o zagadnieniach DDA. O nowych zjawiskach dotyczących tej grupy pacjentów pisze Witold Skrzypczyk. Nadzieja czy rezygnacja, a może walka o... – jaką postawę przyjąć w obliczu likwidacji placówek – refl eksję na ten temat z pewnością wzbudzi nasza relacja o ośrodku w Strzyżynie.
Nie tylko o uzależenieniu od akolholu można poczytać w tym numerze. Zamieściliśmy ważne teksty o innych uzależnieniach. Problemy tera-pii metadonowej przybliżają nam Ewa Mitur-ska i Katarzyna PetrikowMitur-ska.Nowe zagrożenie, jakie stwarzają tzw. „dopalacze”, przedstawia Michał Kidawa. Warto też zajrzeć na ostatnie strony, żeby zobaczyć co wydarzyło się istot-nego w ostatnim czasie i na co warto zwrócić uwagę w najbliższych miesiącach.
n a s z g o ś ć
3
LUBIĘ TO, CO ROBIĘ...
Myślę, że moim największym sukcesem zawodowym i sportowym, a raczej
powiedziałabym szczęściem jest (choć może zabrzmi to jak banał), że robię to, co lubię i lubię to, co robię.
Rozmowa z Aliną Hołyk, psychoterapeutką Haymarket Center w Chicago
6
TERAPIA ZA OCEANEM
Ireneusz Kaczmarczyk
Dzięki zaproszeniu Ryszarda Romaniuka z Cleveland, a także gościnności Anny Marii Węgierek z Chicago odwiedziliśmy w kwietniu USA. W wizycie wzięła także udział Renata Durda, kierownik „Niebieskiej Linii”.
11
CZY ALKOHOLIK MA SZCZĘŚCIE?
Ryszard Romaniuk
Każdy słyszał o kimś, kto w stanie nietrzeźwym miał wiele szczęścia, bo chociaż uległ wypadkowi, to „nic” mu się nie stało.
n a s z g o ś ć
14
PODWÓJNY I POTRÓJNY PROBLEM ALKOHOLIKA
Anna Maria Węgierek
Idealne badanie neuropsychologiczne trwa dwa dni, ale to fi nanse, ograniczenia fi rm ubezpieczeniowych, jak i wytrzymałość pacjenta kierują często czasem długości badania oraz wyborem testów, które powinny być zrobione.
17
W POSZUKIWANIU SWOJEGO MIEJSCA NA ZIEMI...
Witold Skrzypczyk
Rozpowszechniane informacje o syndromie DDA sprawiają, że coraz więcej młodych ludzi jako przyczynę swoich problemów postrzega fakt wychowywania się w rodzinie z problemem alkoholowym.
20
KONCEPT DDA, EFEKT BARNUMA? (cz.2)
Andrzej Margasiński
Opisana przez Black i Wegscheider koncepcja ról psychologicznych podejmowanych w rodzinach alkoholowych znalazła szeroki rezonans
w postępowaniu terapeutycznym i samopomocowym, gdzie „rolami” operuje się wręcz rutynowo, jednak nie można tego samego stwierdzić o poszukiwaniach empirycznych, badawczo obszar ten jawi się wręcz jako „biała plama”.
24
STRZYŻYNA MUSI OŻYĆ
Katarzyna Burda
Ośrodek w Strzyżynie to miejsce, które tysiącom ludzi uratowało życie. Czyżby wkrótce placówka miała przejść do historii?
26
METADON – LEK CZY NARKOTYK?
Ewa Miturska, Katarzyna R. Petrikowska
Leczenie substytucyjne w Polsce jest mało dostępne. Jedynie od 4 do 5% uzależnionych od opioidów może skorzystać z tej formy leczenia.
31
DOPALACZE
Michał Kidawa
„Podaż narkotyków, zarówno w Europie jak i poza nią, stopniowo zmienia się wraz z innowacjami na rynku, które stawiają obecnie poważne wyzwania dla
istniejących strategii w zakresie kontroli i zdrowia publicznego” – mówi Wolfgang Götz, dyrektor EMCDDA.
34 Propozycje czytelnicze. Informacje – Z Działu Lecznictwa PARPA
.Pismo dostępne w prenumeracie. Cena prenumeraty rocznej 90 zł. Zamówienia można składać na adres redakcji. Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawcy: Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Muszyńska – stała wpółpraca (KBdSPN), Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel./ fax 044 635 08 79,
e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl, kolportaż: kolportaz@tuiw.pl druk: www.drukarniags.com Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość”
Współpraca z Krajowym Biurem do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii (prenumerata sponsorowana).
Od 2009 roku Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia jest czasopismem indeksowanym przez „Index Copernicus Journal Master List”. Aktualna punktacja: ICV=2.42.
n a s ze r oz m ow y
Wykształcenie?
Alina Hołyk – Polska – magisterium
z Psychologii Klinicznej (Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu), a w USA – Master of Arts in Communi-ty Counseling (Northeastern UniversiCommuni-ty of Illinois, Chicago), Certifi ed Alcohol and other Drug Counselor (CADC), Li-censed Professional Counselor (LPC).
Od kiedy pracujesz w Stanach i od kiedy w Haymarket Center? Czym się tam zajmujesz?
– Od 1989 roku do 2000 pracowałam jako terapeuta uzależnień od alkoholu i narkotyków w poradni Tarnowski Co-unseling and Clinical Services, którą w Chicago prowadziła dr psychologii Sylvie Tarnowski. Większość naszych pacjentów stanowili sprawcy jazdy pod wpływem alkoholu lub narkotyków(Dri-ving Under the Infl uence–DUI) lub sprawcy przemocy domowej, którzy do-stawali sądowy nakaz leczenia. Progra-my dla nich prowadziliśProgra-my w kilku ję-zykach: polskim, angielskim, rosyjskim i hiszpańskim. Udzielaliśmy porad także rodzinom osób uzależnionych, ofi arom przemocy domowej, młodzieży mającej problemy z narkotykami itp. W Hay-market Center pracuję od 2000 roku. Zaczęłam jako kliniczny supervisor jed-nego z około trzydziestu programów prowadzonych w ośrodku. Ten program to ATI (Alternative to Incarceration), co w wolnym tłumaczeniu można nazwać: alternatywa do wiezienia. Program jest
przeznaczony dla ludzi, którzy nakazem sądu muszą odbyć terapię. Mają na sumieniu różne przewinienia jak: wie-lokrotną jazdę po pijanemu, przemoc w domu, bójki w barach, zakłócanie spokoju publicznego pod wpływem al-koholu czy narkotyków, posiadanie nar-kotyków lub handel nimi, itp. Mogą za nie trafi ć do więzienia, ale sąd bierze pod uwagę, że nie są to jeszcze prze-stępstwa czysto kryminalne. Wtedy sę-dziowie, bardzo chętnie i często, zamie-niają więzienie na nakaz leczenia. I taki człowiek ma alternatywę: albo zgłosić się na leczenie, np. do nas, albo iść do więzienia. Niektórzy nie podejmują le-czenia z różnych powodów i wreszcie trafi ają do placówek penitencjarnych. Jednak i wtedy możemy ich „wyciągnąć” z więzienia na leczenie, sędziowie się na to zwykle zgadzają. Jeśli potem zno-wu dopuszczą się niedozwolonego czy-nu, to trafi ają do więzienia. Ta recydy-wa się zdarza, istnieją jednak dowody, że leczenie zmniejsza jej rozmiary. Wię-zienie działa demoralizująco, stąd ko-rzysta się z różnych sposobów, by ozna-czało ostateczność. Leczenie jest pre-wencją, nie więzienie. Wykorzystywanie tego typu alternatywy wydaje się bar-dzo trafnym posunięciem w stosunku do osób popełniających przestępstwa i wykroczenia pod wpływem alkoholu czy narkotyków. Jeśli dobrze się przyj-rzeć, to znaczna większość tych pacjen-tów tak naprawdę nie ma żadnych in-nych problemów z prawem oprócz tych wynikających z picia czy brania narko-tyków. Sędziowie korzystają z dwojakie-go rodzaju skierowań pacjentów na ATI program. Pierwszy to 28–dniowy pro-gram składający się z terapii połączo-nej z pracami społecznymi, które się odbywają pod nadzorem szeryfa. Dru-gi to trzydziestodniowy program skła-dający się z terapii połączonej z pra-cą pacjentów w ich dotychczasowych miejscach zatrudnienia. Sąd wydając
nakaz leczenia, jednocześnie pomaga pacjentom utrzymać pracę, a ich rodzi-nom dotychczasowy poziom życia. Dla-tego ten program jest taki dobry. Rano wychodzą do pracy, wracają, podda-wani są testom na obecność alkoholu lub narkotyków, a potem uczestniczą w zajęciach dydaktyczno–terapeutycz-nych. Program jest świetny dla pacjen-tów, za to dla nas oznacza dodatkową pracę i obowiązki, bo musimy wszystko monitorować, każdy pacjent ma prak-tycznie indywidualny tok leczenia. Po-byt w ośrodku jest niezwykle intensywny. Sędziowie mają prawo wybrać długość programu (wielokrotność 28 lub trzy-dziestodniowego pobytu).
Jaka jest Twoja rola?
– Od 2008 roku jestem koordynatorem dwóch odrębnych klinicznych progra-mów: ATI, o którym mówiłam, i CRP (Community Reintegration Program), co można przetłumaczyć jako reinte-gracja do środowiska lub społeczeń-stwa. Jego celem jest pomoc osobie uzależnionej w powrocie do środowi-ska i funkcjonowania jako produktyw-ny członek społeczeństwa. Na tym od-dziale mamy szesnaście kobiet, niektóre z dziećmi. Pacjentki uczestniczą w zaję-ciach dydaktyczno – terapeutycznych i indywidualnych sesjach z terapeutą, który wraz z pacjentem ustala indywi-dualny plan leczenia. Większość tych pacjentek wymaga pomocy wielu spe-cjalistów. Trafi ają do nas z bagażem problemów typu zaburzenia psychia-tryczne, AIDS, kryminalna przeszłość, pozbawienie praw rodzicielskich, do-świadczanie gwałtów, przemocy i czę-sto brak jakiegokolwiek wsparcia. Poza personelem klinicznym niezwykle waż-ną rolę spełniają pracownicy niekli-niczni, tzw. case managers, którzy asy-stują i pomagają pacjentom zbudować system wsparcia i stworzyć warunki do tego, by kontynuować trzeźwy styl życia i dawać sobie radę z różnymi
przeciw-Rozmowa z Aliną Hołyk, psychoterapeutką Haymarket Center w Chicago
LUBIĘ TO, CO ROBIĘ...
LUBIĘ TO, CO ROBIĘ...
Myślę, że moim największym sukcesem zawodowym i sportowym, a raczej powiedziałabym szczęściem jest
(choć może zabrzmi to jak banał), że robię to, co lubię i lubię to, co robię
n a s ze r oz m ow y
nościami po wyjściu z ośrodka. Zatem pomagają znaleźć mieszkanie osobom bezdomnym, kierują pacjentów na róż-ne kursy dokształcające lub uczące za-wodu, pomagają znaleźć zatrudnienie, opiekę nad dziećmi, czy pomoc me-dyczną lub psychiatryczną. Większość pacjentek na tym wydziale też znalazła się w nim nakazem sądu za przewinie-nia typu: prostytucja, handel narkoty-kami czy ich posiadanie, zaniedbanie opieki nad dziećmi, kradzieże i inne wykroczenia. Te wykroczenia mają bar-dzo ścisły związek z ich uzależnieniem i trybem życia, który prowadzą. Pro-gram trwa zwykle dziewięćdziesiąt dni.Czy ci ludzie mają jakąś motywację do leczenia?
– Ich pierwszą motywacją jest załatwie-nie spraw sądowych. Często czują rów-nież niezadowolenie, bo muszą płacić za program. W trakcie trwania progra-mu ta motywacja zaczyna się zmieniać. W miarę nabywania wiedzy na temat źródeł swoich problemów, zmienia się ich nastawienie. Ta ewolucja z motywa-cji zewnętrznej na wewnętrzną daje się zaobserwować. Oczywiście my mamy obowiązek sporządzać raporty do sądu z przebiegu terapii, ale jesteśmy przede wszystkim terapeutami i staramy się po-magać naszym pacjentom tak, aby zdukować ryzyko nawrotu choroby i re-cydywę.
Czy pacjenci płacą za terapię? – Z tym jest bardzo różnie. Zależy od
programu. W programie ATI pacjenci płacą. Przynoszą zaświadczenia o wy-sokości zarobków i proporcjonalnie do nich mają naliczoną opłatę za leczenie. Stanowy grant pokrywa cześć kosztów. Z grantu opłacany jest czasami pobyt pacjenta, który np. przychodzi do nas prosto z więzienia i nie ma pracy. Ak-ceptujemy również ubezpieczenia zdro-wotne. CRP jest natomiast w całości opłacany przez rozmaite granty (np.
Power Probation – specjalny rodzaj probacji, HOPWA – dla bezdomnych uzależnionych chorych na AIDS,
Ligh-thouse Project, BJA – federalny grant
kryjący koszty leczenia kobiet w syste-mie sądowniczym).
Skąd wiadomo, że ten system dzia-ła?
– O tym mówią statystyki. Cześć gran-tów jest zwykle przeznaczana na pro-wadzenie badań statystycznych. My do-starczamy wtedy niezbędnych danych. Nawet z praktyki mogę potwierdzić
spadek recydywy u pacjentów, którzy przeszli leczenie. W tej chwili mamy ta-kiego pacjenta, który skończył program trzy lata temu, utrzymywał trzeźwość, a teraz trafi ł do nas z powrotem po tym, jak wrócił do picia i został ponow-nie aresztowany za jazdę pod wpływem alkoholu. Po raz kolejny sędzia skorzy-stał z możliwości nakazu leczenia, a ja widzę, że teraz pacjent jest już inny, ma inną motywację i nakaz sądowy trak-tuje jak dobrodziejstwo i szansę na lepsze i trzeźwe życie, a nie wyłącznie jako karę i uciążliwość. Badanie trwa-ło dwa lub trzy lata i trwa nadal, więc można zaobserwować tendencję. Jako praktyk mogę stwierdzić, iż zgłasza się coraz mniej ludzi, przypadki recydywy są coraz rzadsze. Właśnie teraz mam taki przypadek – pacjent, który trzy lata temu skończył ten program, znów do niego trafi ł. System działa w ten spo-sób, że pacjentów po odbyciu leczenia zamkniętego w ośrodku wypisuje się do domu i kieruje do programu o mniej-szej intensywności w celu kontynuacji leczenia jak również na spotkania AA lub NA itp. Pacjenci uczestniczą w gru-pach dydaktyczno–terapeutycznych raz albo dwa razy w tygodniu lub rzadziej, w zależności od zaleceń. To trwa zwy-kle od sześciu do osiemnastu miesię-cy, w zależności od potrzeb pacjenta lub od wyroku sądowego. Uzgadniamy to z sędziami, kuratorami. Oni zwykle przychylają się do naszych wniosków i rekomendacji. Nie tylko my kontak-tujemy się z pracownikami wymiaru sprawiedliwości. To kuratorzy i sędzio-wie często do nas dzwonią i pytają się o postępy pacjentów.
Kto integruje, buduje tę współpracę? – Nie ma sformalizowanego sposobu,
ale wszystkim zależy na dobrej współ-pracy. Ja bardzo dbam o dobre relacje z sądem, inni terapeuci też. Wysyłamy regularnie raporty do sądów, chodzimy czasami na rozprawy, mamy przedsta-wicieli w sądach i w wiezieniu, którzy służą sędziom i kuratorom pomocą w znalezieniu i umieszczeniu oskarżo-nego w odpowiednim programie na-szego ośrodka zamiast go skazywać na karę wiezienia.
Czy korzystacie z pomocy psychia-trów?
– Oczywiście. Jeśli podejrzewamy zabu-rzenia psychiczne lub pacjent zgłasza takie problemy, to kierujemy go do psy-chologa lub psychiatry, w zależności od
potrzeb. Bardzo wielu naszych pacjen-tów cierpi na różnego rodzaju proble-my ze zdrowiem psychicznym współist-niejące z uzależnieniem i wymagające specjalistycznego leczenia.
– Jakie procedury, standardy obowią-zują w leczeniu pacjenta?
– To zależy od programu, z którego ko-rzysta pacjent. Mamy około trzydziestu różnych programów. Najważniejsze, żeby pacjent chciał się leczyć. Wtedy indywidualnie dobieramy program do jego potrzeb w zależności od inten-sywności objawów i towarzyszących problemów. Może to być detoks, lecze-nie zamknięte, program dla osób z po-dwójną diagnozą, intensywne leczenie, ambulatoryjne. Są programy dla kobiet w ciąży uzależnionych od narkotyków, które zamiast heroiny biorą metadon do czasu porodu. Rodzą dzieci wol-ne od narkotyków i zostają w naszym ośrodku często rok lub dłużej. Mamy swój żłobek ze specjalistyczną opieką dla dzieci, a dla matek organizuje się szkolenia, jak się opiekować niemowlę-ciem i wychowywać dzieci. Urodziło się w naszym ośrodku ponad 1100 dzieci wolnych od narkotyków.
A jeśli pacjenci są pod wpływem środków?
– Mamy oddziały detoksykacji nieme-dycznej, czasami wysyłamy pacjenta do szpitala na detoksykację, jeśli jego stan tego wymaga. Po odbyciu detoksykacji, jeśli pacjent decyduje się na leczenie, proponujemy różne opcje.
Jaki jest stosunek do metadonu w ośrodku?
– Stosujemy metadon tylko u kobiet w ciąży, ale nie podajemy go sami, pa-cjentki wozimy do kliniki metadonowej. Generalnie nie przyjmujemy pacjentów będących na metadonie, choć zdarza-ją się wyzdarza-jątkowe sytuacje, w których o przyjęciu decyduje lekarz.
A co z redukcją szkód w przypadku alkoholików? Pracujecie także z oso-bami pijącymi? W Polsce trwa dysku-sja na ten temat. Jaka jest Wasza fi lo-zofi a w tej kwestii? Całkowita absty-nencja czy jednak nie? I dlaczego? – Pacjentów w programie obowiązuje
abstynencja. Pacjentom uzależnionym zalecamy całkowitą abstynencję i kła-dziemy główny nacisk na zapobieganie nawrotom lub edukację, co robić, gdy choroba nawraca. Redukcję szkód bar-dziej kierujemy do osób nadużywają-cych, nieuzależnionych jeszcze.
n a s ze r oz m ow y
Ilu pacjentów w ciągu rokuprzecho-dzi przez ośrodek? – Ponad osiemnaście tysięcy.
Ile osób pracuje w ośrodku i jaki ob-szar on obejmuje? Czy to największy ośrodek w Chicago?
– W całym ośrodku Haymarket Cen-ter pracuje około czCen-terystu osób, wraz z administracją i obsługą. Mamy kilka placówek oddalonych od głównej sie-dziby. Jesteśmy największym ośrodkiem w stanie Illinois.
Czy wielu naszych rodaków trafi a do ośrodka? czy wśród terapeutów są jeszcze specjaliści z Polski?
– Zwykle mamy kilku Polaków w różnych programach. Największą grupę stano-wią polscy pacjenci, którzy ukończyli leczenie zamknięte i kontynuują lecze-nie, przychodząc na polską grupę raz w tygodniu. Poza mną jest jeszcze jed-na terapeutka mówiąca po polsku, Ka-sia, i specjalista od detoksu, Andrzej. Mamy jeszcze dwie osoby polskiego pochodzenia w administracji.
Czy w prowadzeniu terapii korzysta-cie z dorobku AA?
– Oczywiście. Bardzo zachęcamy pa-cjentów do korzystania z dorobku AA i 12 kroków. Udostępniamy miejsce na mityngi, kładziemy nacisk na znale-zienie sobie sponsora i orientacje pa-cjenta co do mityngów, na które będzie uczęszczał po wyjściu z ośrodka. Robi-my wprowadzenie do 12 kroków, do-starczamy literaturę, nie poświęcamy jednak zbyt dużo czasu na dogłębną analizę materiału 12 kroków, bo mi-tyngi AA to wsparcie a nie terapia i pa-cjenci mogą je uzyskać za darmo poza ośrodkiem. Nie potrzebują do tego te-rapeuty, a potrzebną wiedzę zdobędą na mityngu lub od sponsora. Będąc w programie, zaczynają budować sys-tem wsparcia, zbierają narzędzia, któ-rymi się posłużą po wyjściu z ośrodka, aby się utrzymać w trzeźwości i tu znaj-duje się pole do działania AA.
W jakim modelu pracujecie? Minne-sota Model?
– Tak. Preferujemy kierunek poznawczo– behawioralny. Ten kierunek najbardziej działa w uzależnieniach. Jednak każdy program musi wprowadzić określone modyfi kacje, zależne od występujących u pacjentów problemów. Wyjaśnię to na podstawie programu, do którego pacjenci trafi ają nakazem sądu. Czę-ścią edukacji musi być np. kryminal-ne myślenie i kryminalkryminal-ne zachowania
oraz wskazówki, jak to zmienić. Do programu trzeba dodawać elementy adresowane do konkretnej grupy, do konkretnych problemów lub do indywi-dualnych potrzeb pacjenta np. terapia złości, radzenie sobie z żałobą i stra-tą, hazard, inne uzależnienia, przebyte traumy itp. Mamy zebrane tematy (core
lecters), których się trzymamy i
uzupeł-niamy elementami specyfi cznymi dla danej populacji czy programu. Celem jest przywrócić pacjenta do funkcjo-nowania w środowisku i w społeczeń-stwie. W USA istnieje trend stosowania w praktyce sprawdzonych, potwierdzo-nych statystkami działań. Przykładem może być model stosowany przez nas na wydziale CRP „Living in balance”, co w wolnym przekładzie oznacza życie w balansie czy w harmonii. Na naszej stronie można znaleźć dużo informacji o działających u nas programach.
Czy oferujecie wsparcie dla rodzin? – Mamy też programy dla rodzin,
ofer-ta ośrodka ciągle się zmienia, to zale-ży od wielu czynników, często zewnętrz-nych, np. przyznanych grantów. Jednak w funkcjonujących już programach przywiązujemy dużą wagę do wsparcia rodziny. Co czwartek mamy family day, czyli spotkania z rodzinami. Najpierw jest dydaktyczna część, gdzie prowa-dzimy edukacje na temat uzależnie-nia, współuzależnienia i różnych form pomocy, a potem członkowie rodzin mogą się spotkać z dyżurującymi pra-cownikami klinicznymi. Nie prowadzi-my terapii współuzależnienia czy DDA dla rodzin. Udzielamy informacji, gdzie rodziny mogą znaleźć pomoc, wspar-cie, terapię. Ostatnio jednak pojawił się nowy grant, który fi nansuje nowy program, w którym uczestniczą całe rodziny. To swoisty pilotaż w naszym ośrodku. Pracujemy w nim z całą rodzi-ną. W tym celu zatrudniono terapeutów nowych specjalności.
Czy dyplom psychologa się przydał? – Bardzo. Nie wyobrażam sobie mojej
pracy bez wiedzy psychologicznej zdo-bytej na studiach w Polsce i w Stanach. Leczenie uzależnień dzisiaj to bardzo kompleksowa sprawa. Moja wiedza psychologiczna pomaga mi nie tyl-ko w pracy z pacjentami, ale również w kierowaniu zespołem pracowników na dwóch wydziałach, które nadzoru-ję. Na każdym pracują trzy zmiany pra-cowników. Takie wykształcenie poma-ga mi również radzić sobie ze stresem
zarówno w pracy jak i po pracy. Jak wyglądała Twoja droga do
licen-cji?
– Ukończyłam roczny kurs dotyczą-cy uzależnień, odbyłam trzysta godzin praktyk w lecznictwie otwartym i za-mkniętym, a potem zdałam stanowy egzamin. Każdy stan ma swoje regula-cje dotyczące licencji czy certyfi katów. Żeby utrzymać certyfi kat specjalisty od uzależnień, trzeba przedstawić co dwa lata udokumentowaną kontynu-ację edukacji w dziedzinie uzależnień w ilości czterdziestu godzin i oczywi-ście przestrzegać kodeksu etycznego i profesjonalnego.
Wiem, że biegasz na długich dy-stansach, to rzadkie chyba… dlacze-go akurat ta forma aktywności, ten sport? I co uważasz za sukces, nie tyl-ko zawodowy, ale i sportowy? – Zainteresowałam się tą formą
aktyw-ności jeszcze w szkole podstawowej. Natomiast w szkole średniej zaczęłam biegać wyczynowo w klubie „Lubotur” w Zielonej Górze i kontynuowałam, do czasu wyjazdu do Stanów, w AZS Po-znań. Biegałam na dystansach 1500 m i 3000 m. W Stanach przez kilka lat biegałam w „Oak Park Runners Club”. Wycofałam się z brania udziału w róż-nych zawodach, nie mogę tyle trenować co kiedyś ze względu na stare kontuzje, a nie lubię przegrywać, więc biegam w dalszym ciągu, tyle że już nie wyczy-nowo. To dla mnie sposób na stres i na życie. Ogromna część mojej życiowej dyscypliny, uporu, optymizmu, umiejęt-ności radzenia sobie z porażką i ciesze-nia się z sukcesu, dbaciesze-nia o swoje zdro-wie, pokory i pogody ducha ma związek z uprawianiem sportu, określonym sty-lem życia, który się z tym łączy i ludźmi, z którymi byłam związana. Utrzymuję wiele kontaktów, jestem zaproszona na obchody 90–lecia AZS Poznań zaplano-wane na 21 listopada 2009 roku. Utrzy-muję również kontakty zawodowe z wie-loma świetnymi specjalistami i ludźmi pracującymi w Państwowej Agencji Roz-wiązywania Problemów Alkoholowych, Warszawskim Stowarzyszeniu Absty-nenckim i innych polskich placówkach. Myślę, że moim największym sukce-sem zawodowym i sportowym, a raczej powiedziałabym szczęściem jest (choć może zabrzmi to jak banał), że robię to, co lubię i lubię to, co robię.
– Dziękuję za rozmowę.
t e r a p e u t a za g r a n i c ą
W proponowanej poniżej relacji z tej wizyty staram się ograniczać do opisu, przedstawienia „tego, jak jest”, unika-jąc ocen i porównań. Jednak trudno mi pominąć wrażenie dotyczące celu, jaki przyświeca wszystkim, których spotka-łem w Stanach, a którzy są zaangażo-wani w rozwiązyzaangażo-wanie problemów uza-leżnień. Każdy rodzaj współpracy śro-dowiskowej, instytucjonalnej, prawnej i administracyjnej jest – tam przynajm-niej gdzie byłem – ukierunkowany na „przywrócenie” pacjenta rzeczywistości, jego „odzyskanie” dla niego samego i dla społeczności. To rodzaj postawy w stosunku do społecznych zasad i wa-runków współistnienia, wypracowywa-ny przez wiele lat i zapewne wynikają-cy z kulturowych oraz ekonomicznych przesłanek Amerykanów. Takie nasta-wienie wykracza więc poza jednostko-we, indywidualne oceny osoby uzależ-nionej, w stronę tego, co powszechne, jakiejś większej korzyści i wartości. W Polsce, jak się zdaje, chodzi nato-miast o „leczenie” alkoholików i nar-komanów, a ten, kto jest chory, musi czy powinien się leczyć. Biorąc pod uwagę historyczne obarczenie uzależ-nienia piętnem grzechem, osoba, która się leczy z niego, jest w naszym spo-łeczeństwie kimś „gorszym”, a proces leczenia czymś wstydliwym. To pejora-tywne przekonanie – być może nazbyt uogólnione – wciąż działa jak bariera w przejściu na wyższy (pozytywny) po-ziom motywacji wszystkich, którzy są odpowiedzialni za rozwiązywanie pro-blemów społecznych. Jakby nie było, czeka nas w tej kwestii wiele pracy.
Finansowanie
Pacjenci trafiają do placówek „z ulicy”, ale także w wyniku interwencji kryzy-sowych. Często – zwłaszcza w dużych firmach – w ramach gwarancji praw-nych nie można pracownika zwolnić, zanim nie wyśle się go na leczenie. Kadry są w tej kwestii szkolone i
od-powiedzialność za realizację tych zapi-sów spada na pracowników tego dzia-łu . I to oni przypominają szefom o ich obowiązkach.
Większość ośrodków dostaje pienią-dze od rządu stanowego (a ten od rządu USA). Jeśli ośrodek spełnia obowią-zujące w USA, bądź w danym stanie, standardy, to może wystąpić ze swoją ofertą i dostać grant. Dostają najlepsi. Intensywny program terapii – opisa-ny w ogólopisa-nych standardach – ma sta-łą cenę. Gdy ośrodek poszerza swoją ofertę, musi znaleźć pieniądze gdzie indziej. Jeśli standardy jednak nie są realizowane, placówka traci wszystkie przyznane pieniądze. Jeżeli klientów jest więcej, można dostać więcej pie-niędzy, ale jest określona górna granica tej kwoty. Ośrodki prywatne, opłacane całkowicie przez pacjentów nie mają tylu ograniczeń. Każdy jednak ośrodek może płacić terapeutom różne honora-ria. Pracodawcom nie zależy na oszczę-dzaniu na terapeutach, bo odejdą z pra-cy i program straci na jakości. Płatnipra-cy mają więc świadomość znaczenia jako-ści wiedzy i kompetencji. Jeśli płaci za to rząd, to poziom usług musi być na najwyższym poziomie. Wszystkim na tym zależy.
Certyfi katy i licencje
Standardy określają zawartość pro-gramów, przebieg terapii i jej organi-zację, a także przygotowanie zespołu terapeutycznego. To warunek finan-sowania ich pracy, utrzymania placó-wek. Placówki leczące uzależnienia są finansowane również z ubezpieczenia pacjentów. I ma to swoje konsekwen-cje związane z oczekiwaniami wobec specjalistów. W USA z przyczyn histo-rycznych status pracownika socjalnego, zawodu znacznie starszego niż terapeu-ta uzależnień, jest wyższy. Kiedyś wie-le osób pracujących w wie-lecznictwie uza-leżnień było trzeźwymi alkoholikami, pracowali często jako wolontariusze.
Jednak ze względu właśnie na ubez-pieczenia, odpowiedzialność zawodo-wą, należało tę sytuację sformalizować. Studia dla pracowników socjalnych funkcjonowały już wcześniej. To one stały się bazą zdobywania kwalifikacji zawodowych przez terapeutów.
W Stanach ma miejsce rozróżnienie między certyfikatem a licencją. Certy-fikat to pierwszy stopień, podstawowa forma uprawnień. Może być przyzna-wany przez różne organizacje i stowa-rzyszenia. Licencję przyznają oficjalne instytucje publiczne (stanowe). Dlate-go licencje są ważniejsze i dają więcej uprawnień, również jeśli chodzi o po-moc opłacaną z ubezpieczenia pacjen-ta i spacjen-tatus ośrodka. Zazwyczaj, żeby opłacić terapię pacjenta, wymaga się, aby jego terapeuta miał magisterium lub/i licencję np. Licensed Social Worker – LSW (nie ma polskiego
odpowiedni-ka), wyższe uprawnienia ma Licensed
Indepndent Social Worker – LISW.
Jed-nak najpierw trzeba mieć podstawowy certyfikat, to rodzaj startera w zawo-dzie terapeuty. Podstawowy certyfi-kat nazywa się tu Chemical Dependency
Counselor Assistant (CDCA), co można
przetłumaczyć jako certyfikowany asy-stent do spraw uzależnień od alkoholu i narkotyków. To minimum, które trze-ba mieć, żeby móc pracować w tym za-wodzie. (Zobacz: http://ocdp.ohio.gov/ licensing.stm)
Aby przystąpić do procesu certyfi-kacyjnego, przede wszystkim trzeba mieć ukończoną high school, czyli odpowiednik średniego wykształcenia w Polsce. Potem ukończyć specjal-ne kursy. Szkoły typu college (odpo-wiednik studiów licencjackich w Pol-sce) posiadają w swojej ofercie taką specjalizację. Osoba, która ukończyła szkołę średnią, wybiera kurs organizo-wany przez college, który trwa np. rok lub półtora roku. Trzeba w tym czasie zdobyć również praktykę, i z tym bywa różnie, czasami jest to sto, czasami
Dzięki zaproszeniu Ryszarda Romaniuka z Cleveland, a także gościnności Anny Marii Węgierek z Chicago
odwiedziliśmy w kwietniu USA. W wizycie wzięła także udział Renata Durda, kierownik „Niebieskiej Linii”
Ireneusz Kaczmarczyk
TERAPIA ZA OCEANEM
t e r a p e u t a za g r a n i c ą
trzysta godzin pracy z pacjentem pod superwizją. Staż odbywa się w róż-nych placówkach, zarówno otwartych jak i zamkniętych. Instytucja wolonta-riusza i stażysty jest tu bardzo rozpo-wszechniona.
– Kandydaci zgłaszają się do
placów-ki. Ja mam ciągle pod opieką jakiegoś studenta – mówi Alina Hołyk,
psycho-log i terapeutka z Haymarket Center w Chicago – Jest wtedy członkiem
perso-nelu, pracuje pod superwizją. Jako jego opiekun muszę mu poświęcić dużo czasu.
Opiekun nie dostaje za to dodatkowe-go wynagrodzenia. Kandydat dostaje zaświadczenie od swojego superwizo-ra, że może przystąpić do egzaminów (Musi przepracować minimum 330 go-dzin dla CDCA i cztery tysiące gogo-dzin dla LISW lub LICDC). Licencja
So-cial Worker (LISW) jest najważniejsza
i daje najwięcej uprawnień. Zdobyte uprawnienia są ważne w określonym stanie. Egzamin kosztuje od 50 do 150 dolarów, ale jeśli ktoś go nie zda, płaci za następny i może zdawać aż do skut-ku. Egzaminy organizowane są przez agencje rządu stanowego – (Chemical
Dependency lub Social Work Professio-nal Boards) (odpowiednik PARPA na
poziomie województwa) i to one wy-znaczają obowiązujące standardy eg-zaminów. Nie we wszystkich stanach ten standard jest jednakowy. W Ohio, zdaniem moich rozmówców, jest wy-soki. Podstawowy certyfikat CDC w Ohio daje stan, licencje również (w Ohio certyfikat CDC jest właściwie licencją). Niektóre stany akceptują uprawnienia uzyskane w innym stanie, ale nie zawsze. Wtedy wnosi się tylko opłatę i otrzymuje się na podstawie posiadanego dokumentu uprawnienia, ale jeśli nie, należy zdać egzamin wy-magany w danym stanie do podjęcia pracy. To zależy od regulacji prawnych w poszczególnych stanach. Na egzami-nie zarówno na certyfikat jak i licencję trzeba się wykazać nie tylko wiedzą teoretyczną, ale i umiejętnością analizy sytuacji klinicznej. Pierwszy etap egza-minu to test. Jego zaliczenie umożliwia przejście do dalszego etapu. Na ust-nym omawia się przypadek.
Inną i zalecaną możliwością uzyska-nia kwalifikacji jest zdobycie magiste-rium z określonej dziedziny. Pracownik socjalny – a takie studia kończy się tu najczęściej – może się specjalizować w terapii uzależnienia (te specjalizacje
dla studentów są bardzo różne). Spe-cjalizacja trwa dwa lata, połączona jest również ze stażem w ośrodku i pracą pod okiem superwizora. Po studiach dalszy etap to uzyskanie certyfikatu, a następnie licencji. Licencja niezależ-na LISW uprawnia do prywatnej prak-tyki.(Porównaj:http://ocdp.ohio.gov/ licensing.stm )
Dlatego też w placówkach pracujący w nich terapeuci są najczęściej właśnie pracownikami socjalnymi ze specjali-zacją w pracy z osobami uzależnionymi. Ciekawostką jest w tym zawodzie fakt, że psycholodzy mogą pracować jako terapeuci, dopiero gdy posiadają tytuł doktora lub/i po przygotowaniu tym sa-mym co pracownicy socjalni, często po ukończeniu drugiego fakultetu.
System kształcenia jest zorganizo-wany na zasadzie mistrz – uczeń. Do osób posiadających niezależną licen-cję (LISW) zgłaszają się adepci zawo-du. Sami wybierają swoich nauczycie-li. A superwizor wybiera, z kim chce pracować i z jaką liczbą osób. Za swoją pracę superwizor nie otrzymuje wyna-grodzenia, to kwestia wyróżnienia, ho-noru, a podjęcie się tej roli uwzględnia-ne jest przy odnawianiu licencji. Trzeba ją odnawiać co dwa lata. Wtedy właśnie superwizor może się wykazać udziałem w doskonaleniu zawodowym młod-szych kolegów. W przypadku Aliny opiekę nad jednym studentem może ona przeliczyć na piętnaście
godzin szkolenia własne-go. Do odnowienia licencji trzeba mieć udokumentowa-nych czterdzieści godzin. Nie można jednak przedstawić pracy z czterema studentami, tylko z jednym. Pozostałe godziny należy przepracować i udokumentować zgodnie ze standardami. Takie doskona-lące warsztaty organizują róż-ne instytucje: szkoły, szpitale, uniwersytety, a także ośrodki leczenia. Właśnie tak zostało potraktowane seminarium na
Case Western Reserve Universi-ty, na którym (wraz z
kierow-nikiem Niebieskiej Linii) prezentowaliśmy dokona-nia lecznictwa odwykowego w Polsce i system pomocy ofiarom przemocy domowej. Uczestniczący w tym spo-tkaniu studenci specjalizacji,
pracownicy nauki i psychoterapeuci otrzymali potwierdzenie udziału. Na-sze prezentacje miały gościnny charak-ter, ale kilkugodzinny warsztat kosztu-je tu około stu dolarów. Właściciel nie-zależnej licencji nie musi już pracować pod superwizją. Może być natomiast superwizorem w swojej macierzystej placówce.
W programie terapii obowiązujące standardy wymagają obecności case
managera. Taka osoba nie prowadzi
terapii, jej zadaniem jest opieka, to-warzyszenie uzależnionemu, pomoc w załatwianiu spraw codziennych. To pracownik wspierający, pomaga np. do-jechać do szpitala na zalecone badania, umawia wizytę u psychiatry, bezdom-nym załatwia noclegownię. Sprawdza, czy pacjent zgłosił się do więzienia etc. To nie jest pracownik kliniczny. Speł-nia jednak bardzo ważną rolę. Bez jego działania, terapia może być nieskutecz-na. Często funkcję tę pełnią trzeźwi alkoholicy.
Etyka zawodowa
Na straży standardów zawodowych stoi tu ogólnokrajowy związek zawodowy pracowników socjalnych (National
Association of Social Workers, NASW).
Organizacja stanowa (Ohio Chapter of
NASW) i regionalne przedstawicielstwa
korporacji zawodowej współpracują ze sobą w tej kwestii. Zagadnienia
t e r a p e u t a za g r a n i c ą
zane z etyką stawia się tu bardzo wy-soko. Warto przytoczyć jako przykład: zasady stanowe mówią, iż jakiekolwiek związki między terapeutą a pacjentem są możliwe po upływie trzech lat, ale standardy związku zawodowego mó-wią, że nie jest to nigdy możliwe. Oczy-wiście powstaje pytanie, co się dzieje jeśli standardy etyczne w takiej relacji nie są przestrzegane? Korporacja zawo-dowa występuje wtedy z wnioskiem do agencji stanowej, która przyznaje licencje, a ta najczęściej przychyla się do takiego wniosku i osoba, która naru-szyła standardy, traci ją, a tym samym prawo do wykonywania zawodu. Bran-żowe pismo na ostatniej stronie publi-kuje informacje o takich przypadkach. Jeśli superwizor, który jest w posiada-niu takiej informacji, nie zareagował-by na nią, sam straci licencję. Dlatego najczęściej takie osoby, jeśli zdarzy się już podobna sytuacja, same rezygnują z wykonywania zawodu. Jeśli terapeuta
mówi: lubię swojego pacjenta, wszyscy nad-stawiają uszu…– mówi Ryszard
Roma-niuk, superwizor.
Free Clinic
Tam, gdzie ma miejsce proces zdrowie-nia, tam ujawnią się traumatyczne do-świadczenia pacjentów. Taka filozofia towarzyszy pracy terapeutów we Free Clinic, która stanowi miejską placówkę w Cleveland. Pierwsza trauma
nauczy-ła pacjentów pewnego zachowania, teraz te zachowania powodują, że pojawiają się kryzysy – mówi Louis Weigele, szef
placówki, super-wizor. Sposób
trak-towania pacjentów w ośrodku może być wtórną traumą, stąd zespół jest na to wyczulony. Jed-nak w przypadku ujawnienia się tych traumatycznych doświadczeń te-rapeuci swoim pacjentom proponują psychoedukację, nie prowadzą tu bo-wiem psychoterapii. Wyjaśniają, że pi-cie, narkotyki są sposobem reagowania w konsekwencji wcześniejszych trau-matycznych doświadczeń. (Ci, co mają szczęście – kwestie finansów – mogą pracować z psychologiem nad swoimi doświadczeniami, ale podstawę stano-wi praca nad uzależnieniem). Edukacja jest jednym ze sposobów zmniejszenia poczucia winy. Jest wiele
traumatycz-nych doświadczeń, które nie mieszczą się na skali PTSD, ale i tak z życia zro-bią koszmar. – mówi Louis. Leczenie jest tu bezpłatne. Finanse pochodzą z grantów i od prywatnych ofiarodaw-ców. Wielu terapeutów pracuje w tej organizacji za darmo (Free Clinic – stąd nazwa).
Pacjenci w tym ośrodku dziennym mają zapewnioną opiekę medyczną, diagnozę lekarską. Ważną kwestią po-zostaje misja ośrodka, bo tu również to-czy się dyskusja, to-czy harm reductions, czy całkowita abstynencja? Ciągle jed-nak dominuje postawa wymagania od pacjentów całkowitej abstynencji, ale redukcja szkód dla narkomanów (me-tadon i wymiana strzykawek) jednak ma tu miejsce (Free Clinic współpra-cuje z kliniką metadonową). Z oso-bami pijącymi szkodliwie de facto terapeuci pracują także nad zmniej-szeniem szkód. To skutek przyjęcia w pracy nad motywacją pacjentów do leczenia koncepcji znanych również polskim terapeutom – Prochaska and DiClemente’s Stages of Change Mo-del, Stephen Rollnick, Ph.D., & Wil-liam R. Miller, Ph.D. – koncepcji wy-wiadu motywującego.
Trzymając się standardów i strate-gii, terapeuci wprowadzają pacjentów w kolejne fazy zmierzające do wejścia we właściwy program terapii. Praca nad motywacją oznacza w ten sposób rów-nież obniżanie szkód, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z pacjentami nad-używającymi. Pacjenci w programie indywidualnym są już zdiagnozowani jako osoby uzależnione. Chętnych do podjęcia leczenia w ośrodku jest wię-cej niż miejsc. Rocznie przez ośrodek
przechodzi od 100 do 150 pacjentów. We Free Clinic na oddziale uzależnień zatrudnienie na etacie znalazło sześć osób. Oczywiście tu także pracują sta-żyści i wolontariusze.
„Elementarz terapeuty”
Mowa oczywiście o standardach. Pierwszy etap to wstępne badanie i weryfikacja – czy dana osoba spełnia warunki pozwalające jej na wzięcie udziału w proponowanym programie leczenia, czy jest w odpowiednim wie-ku, czy ma odpowiedni poziom docho-dów, etc. Czy dany program jest w sta-nie zaoferować tej osobie odpowiednią pomoc? Klient i program leczenia mu-szą do siebie pasować zgodnie z długą listą kryteriów.
Kolejny etap to wywiad mający na celu pogłębienie wiedzy o kliencie, tak by móc uszczegółowić program lecze-nia. Zbierane na tym poziomie informa-cje mogą dotyczyć danych dotyczących rodziny, pobytów w szpitalach, historii chorób umysłowych, aktualnego stanu zdrowia i przebytych chorób, dawnych lub obecnych spraw sądowych. Jed-nak program leczenia na tym etapie nie może być jeszcze dopasowany do potrzeb klienta. Na tym poziomie pro-wadzone są również rozmowy na temat poufności procesu leczenia oraz form przekazywania o tym informacji. Po tym etapie klienta wprowadza się do placówki, teraz on przygląda się ośrod-kowi, zbiera informacje o programie i wzajemnej odpowiedzialności.
Kolejny etap to diagnoza kliniczna. Dokonuje jej specjalista z najwyższym stopniem uprawnień. Musi wytłuma-czyć pacjentowi, co wynika z
wywia-t e r a p e u wywia-t a za g r a n i c ą
du. Diagnoza jest potrzebna po to, aby wiadomo było, kto za co płaci. Pracuje się tu jednak z człowiekiem, pomaga w tym, co mu dolega, a nie ściśle we-dług diagnozy. Nie leczy się stwier-dzonych zaburzeń, oprócz pacjentów z pogranicza, bo stosowane tu metody wpływają również – co zostało stwier-dzone – na zmiany także i w tym ob-szarze. Na podstawie diagnozy układa się indywidualny plan leczenia. Uzgad-niane są cele, do których będzie dążył klient, jak i czas ich osiągania. Następ-ny etap to praca terapeutyczna, indy-widualna i grupowa, opisana również według standardów (Intensywny pro-gram zgodnie ze standardami to sesje terapeutyczne trzy razy w tygodniu po trzy godziny i jedna sesja indywi-dualna. Następny etap terapii to sesje dwa razy w tygodniu po jednej godzi-nie przez cztery tygodgodzi-nie. A późgodzi-niej coraz mniej.) W procesie terapii klient otrzymuje również pomoc w rozwiązy-waniu jego problemów codziennych. Tym właśnie zajmuje się case mana-ger. Każdy klient przygotowuje strate-gie postępowania na wypadek kryzysu. Dalsze elementy standardu pracy tera-peutycznej to edukacja grupowa i in-dywidualna. Ważnym zapisem na liście standardów jest gromadzenie doku-mentacji dotyczącej klienta. Standardy określają również postępowanie na wy-padek, gdy placówka nie może zapew-nić odpowiedniej pomocy klientowi. W takim przypadku należy skierować go do ośrodka lepiej przystosowanego do jego potrzeb. Ostatni zapis dotyczy możliwości dodatkowych konsultacji, jeśli program i sytuacja tego wymaga-ją. Tutaj tak opisany zakres oddziały-wań zna każdy specjalista. I ściśle się do niego stosuje. Cały program trwa we Free Clinic od trzech do czterech miesięcy. Grupy są otwarte. Przed wej-ściem w program pacjent podpisuje kontrakt i jest to sprawa prawna, stano-wi umowę wzajemną między pacjen-tem a placówką.
Programy terapeutyczne
Modele, według których powstają programy, to przede wszystkim mo-del Minnesota i podejście poznawcze. Ośrodki same wybierają sobie pro-gram, według którego pracują. Placów-ka Louisa kupiła od specjalnej agencji program, którego współautorem jest A. Gorsky. W programie jest praca nad
poczuciem wartości, nad agresją, nad projektowaniem własnego życia itd. To opracowane gotowe struktury pracy. Wydrukowane programy dostaje każdy pacjent i na podstawie tych instrukcji przygotowuje się pisemnie do zajęć. Wszystkie stosowane programy są ba-dane pod względem efektywności. Nie można go w trakcie stosowania mody-fikować, nawet jeśli okoliczności by tego wymagały. W placówkach można również tworzyć własne programy, ale muszą zostać zbadane pod względem efektywności przed zastosowaniem. W innym przypadku ubezpieczyciel (albo ten, co daje grant) nie zapłaci za leczenie w obawie, że może być ono nieskuteczne. Program, według któ-rego pracuje Free Clinic, jest w Sta-nach bardzo popularny. „Interaktyw-ny dziennik” to sprawdzona metoda pracy. SAMHSA (odpowiednik PARPA na poziomie kraju) tworzy standardy i kryteria powstawania i realizowa-nia podobnych struktur. (patrz: http: //www.samhsa.gov/ )
Ten sam program Free Clinic obej-muje pacjentów uzależnionych od środków psychoaktywnych i uzależ-nionych od alkoholu. Terapeuci oczy-wiście dostrzegają różnice między tymi uzależnieniami. Program jednak – jak się wydaje – zależy bardziej od polityki niż od nauki. Ponieważ instytucja sta-nowa wyznacza standardy, ona de facto określa, jakie programy można kupić za pieniądze, które ośrodek pozyska, tak-że od niej. Dlatego wielokrotnie sły-szałem, że terapia jest tu kilkanaście lat za nauką. Proces ewaluacji programów trwa bowiem długo i jest kosztowny. Zajmują się tym eksperckie instytucje, a nie ośrodki. A reagować samemu nie wolno pod groźbą utraty środków.
Z placówkami współpracują tu różne działy administracji. W ostatnim czasie Free Clinic uzyskuje wsparcie od wy-miaru sprawiedliwości, który przezna-cza finanse na konkretnego pacjenta. Oddziaływania terapeutyczne są dosto-sowane do oczekiwań tego, kto płaci, czasem więc pacjenci wypadają z te-rapii, bo programy nie są dostosowa-ne do części uczestników. Problemem bywa również praca z rodzinami. Sami terapeuci FC uważają, że nie pracują w tym obszarze w stopniu zadowala-jącym. Głównie z powodu braku pie-niędzy. Z tego samego powodu nie jest możliwa praca z DDA. W trakcie
wie-lu rozmów z Polonią problem pomocy psychologicznej dla DDA pojawiał się często, ale można ją znaleźć u specjali-stów poza systemem. Nie trzeba doda-wać, że większości osób poszukujących pomocy nie stać na wydatek średnio stu dolarów za sesję. Osobom współ-uzależnionym pozostaje Al–Anon. Te-rapeuci również w Stanach wysyłają swoich klientów na mityngi z zalece-niem potwierdzenia podpisem swojego w nich udziału.
Casa Alma
Specyficznym ośrodkiem w Cleve-land jest ośrodek zamknięty dla osób hiszpańskojęzycznych. Ale to nie jest warunek, aby korzystać z jego oferty. Pacjenci trafiają tu z ulicy, ze szpita-li, schronisk. Program Casa Alma fi-nansowany jest w części przez rząd stanowy, wspomagają go także inne instytucje, kulturowe i religijne. Ośro-dek jest koedukacyjny, istnieje od 25 lat. Na początku kobiety pracowały w grupach razem z mężczyznami. Ale gorąca krew rodziła kłopoty. I dziś obie grupy pracują w innych częściach bu-dynku, a spotykają się tylko w trakcie wspólnych wyjazdów na mityngi AA. W grupach pracuje pięć kobiet i ośmiu mężczyzn. Pobyt trwa czterdzieści dni dla mężczyzn, a dla kobiet do sześć-dziesięciu, bo jak mówi – Helga Cor-rea, psycholog pochodząca z Kolumbii – kobiety potrzebują więcej czasu, aby poradzić sobie ze swoją sytuacją i uza-leżnieniem. Helga pracuje tu od czte-rech lat, drugim terapeutą jest pocho-dzący z Meksyku Alfredo Bucio. Pra-cują tylko w dwójkę.
Najmłodsza kobieta w ośrodku ma 20 lat, najstarsza 55 lat, a najstarsza, jaka do niego trafiła, liczyła sobie 62. Po sześćdziesięciu dniach programu kobiety (ale także po swoim progra-mie mężczyźni) wchodzą w program after care, który trwa sześć miesię-cy. Co jest specyfiką placówki? – My
ich kochamy i dajemy im uwagę od 9 do 17, jesteśmy wtedy tylko dla nich – mówi
Helga. To społeczność w odwołaniu do rodzinnych więzi. Takie są tradycje tej społeczności i w tym tkwi jej siła. Tu przychodzi się jak do domu. Jeśli czło-wiek się chce wygadać, nie wolno mu przerwać, bo już się nie otworzy. Także i tu pacjenci czekają w kolejce. Zwy-kle dwa tygodnie. Często idą w tym czasie na detoks. Jeśli sami w trakcie
t e r a p e u t a za g r a n i c ą
pobytu łamią zasady, wypadają z ośrod-ka, a – co zaskakujące – najczęściej po-wodem jest korzystanie z telefonów komórkowych. Terapeuci odkryli bo-wiem, że kontakt telefoniczny z rodzi-nami „rozkręcał” i wypadali z terapii. Wprowadzono więc zasadę, że telefony zostawia się za bramą, ale zdarza się, że ktoś je mimo zakazu przemyca. Na noc zostaje w ośrodku dwóch strażników.
Początek dnia w Casa Alma to spo-tkanie w kaplicy i medytacja. Potem w trakcie pracy grupowej omawia się refleksje na zadane tematy. – Jaka naj-lepsza rzecz zdarzyła mi się dziś? Co się dzieje z moimi uczuciami? Jaki błąd popełniłem wobec siebie? Wobec in-nych? Co zrobiłam dobrego dla domu? Co dobrego zrobiłam dziś na rzecz mojego zdrowienia? Jakie uczucia mi towarzyszą wobec zespołu? Jaki mam apetyt? Jak spałam? Jaka nadzieja to-warzyszyła mojemu zdrowieniu dziś? Jaki strach mi towarzyszył?
Po południu odbywają się zajęcia, które można byłoby nazwać zmianą świadomości społecznej. Pacjenci idą do biblioteki, dyskutują; chodzi o na-wiązanie relacji i społeczną edukację, uczenie sztuki życia i konkretnych umiejętności. Po obiedzie, około go-dziny 19, jadą na mityng. I tak codzien-nie przez czterdzieści czy sześćdziesiąt dni, tyle samo mityngów, a w weekend nawet dwa. Podstawą programu jest 12 kroków i zapełniony czas.
Przypo-mina to program Strzyżyny. Pacjenci zawsze mogą tu wrócić. I większość z nich przychodzi, bo dostali w ośrod-ku namiastkę tego, co ważne dla nich i dla ich kultury. Terapeuci modelują zachowania, uczą uczciwości, znacze-nia wartości. Ważne jest więc wspólne spędzanie czasu, posiłki. W schemacie pracy nad nawrotami starają się rozpo-znawać, co uruchamia nawrót, a potem jak sobie z tym radzić. Z trudnymi pacjentami terapeuci pracują do skut-ku, próbują modelować w ten sposób układanie relacji, chyba że konflikty uruchamiane są po to, żeby sprowo-kować wyjście z ośrodka. W ostatecz-ności pacjentów odsyła się do innych placówek. Terapeuci muszą też zrobić wszystko, żeby trafiła tu również rodzi-na. Pracują z nimi dwa razy w tygodniu po półtorej godziny. Duch AA towarzy-szy tu wszelkim działaniom. Terapeuci, choć nie są zdrowiejącymi alkoholika-mi, stosują go także w życiu. – Świat
byłby lepszy, gdyby stosował się do Kroków
– mówi Alfredo.
Biegnij Jane, biegnij…
To hasło jest symboliczne. Motywujące i mobilizujące. Każdego roku na wiosnę ośrodek dla uzależnionych kobiet The Women Center of Greater Cleveland organizuje zawody sportowe. Placówka funkcjonuje już 25 lat. Trafiają tu ko-biety uzależnione od narkotyków i al-koholu. Jak zakłada kierująca placówką Susan Knope, sto procent kobiet było ofiarami wykorzystania seksualnego. Ośrodek jest dostępny od 9 do 21. I tu też mimo że przy wejściu stoi strażnik, panuje rodzinna atmosfera. Jeśli trzeba, terapeuci idą z pacjentkami na policję, do urzędów. W placówce pracują same kobiety. – Ale mężczyźni sami nie szukają
tu pracy – mówi z uśmiechem Susan.
Tu wszystko zaczyna się od dzieci. Pacjentki trafiają do placówki, kiedy nie radzą sobie z wychowaniem i opie-ką nad dziećmi. Odpowiednie departa-menty wtedy reagują. To jest przymus, ale nie kryminalny, z takim mamy do czynienia wtedy, kiedy zostaną złapane na handlu narkotykami, piciu alkoholu w samochodzie etc. Jeśli się nie zgłoszą na leczenie, tracą dzieci, które trafiają do rodzin zastępczych. Średnia wieku pacjentek ośrodka to 35 lat. Ponieważ najczęściej problem ukazuje się w rela-cji do dzieci, przy ośrodku działa żło-bek. Rocznie przechodzi przez niego około pięćset dzieci. Dzieci to główny motyw podjęcia leczenia. Z własnej inicjatywy do placówki trafia około 20% pacjentek. I dotyczy to bardziej tych kobiet, które trafiają tu po raz dru-gi. Pacjentki motywuje również fakt,
że ich potrzeby socjalne są zaspokaja-ne, dostają też dużo wsparcia.
Program oparty jest o model Min-nesota. W programie mogą być od pół roku do roku. Tu zespół zrezygnował z szablonów. Właśnie z powodu spe-cyfiki i trudności życiowych. Pracują grupowo i indywidualnie, ale indywi-dualnie rzadziej , bo te sesje są drogie. Grupy są otwarte, może się w niej spoty-kać osiemnaście kobiet, ale zwykle jest znacznie mniej.
W placówce dwa razy w tygodniu od-bywa się praca z rodzinami, z partnerami. Pierwsze spotkanie koncentruje się wo-kół bycia rodzicem, drugie wowo-kół relacji. Więcej mężczyzn przychodzi na spotka-nia dotyczące relacji, zwykle – co poka-zują doświadczenia – kiedy pojawiają się dzieci, mężczyźni znikają z życia kobiet. Mimo, iż często pojawia się w diagnozie
PTSD bądź depresja, w placówce nie ma psychiatry. Jeśli to niezbędne, dzię-ki środowiskowej współpracy taka osoba trafia w inne miejsce.
Tu także trwa dyskusja o redukcji szkód. Terapeutki, mimo iż preferują abstynencję, sugerują, że stosowanie metadonu może mieć także pozytywne znaczenie. Nie obawiają się tu nadużyć, bo od razu widać, czy ktoś (na metado-nie) zmienia swoje życie i funkcjonowa-nie w społeczeństwie.
Także i tu nie ma pieniędzy na bada-nie efektywności programu. Podobbada-nie jak w powszechnej opinii w Stanach nie ma pieniędzy na profilaktykę, co może być zaskakujące. Dopiero teraz prezy-dent Obama mówi dużo o profilaktyce.
Wiedzą dobrze, że ich praca jest trudna. Spotykają się na zebraniach klinicznych, doskonalą warsztat w
ra-w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y
mach kontynuacji i odnawiania licencji. – Trauma zaraża i trzeba mieć pomysł na
to zarażenie, uczymy się, jak sobie z nią radzić – mówi Susan. W wyjątkowych
sytuacjach terapeuta dostaje tu wolny dzień. Wśród zespołu są osoby z własną historią, jednak zasady profesjonalizmu eliminują postawy typu – Jak ja
wytrzeź-wiałam, to ty też wytrzeźwiejesz – i w
ogó-le panuje raczej zasada niemówienia o sobie. W odróżnieniu od Casa Alma, elementu religijnego w tym ośrodku nie ma.
* * *
Zupełnie innym doświadczeniem była wizyta w Akron, w domu dr Boba, ko-lebce Wspólnoty AA i muzeum. Spo-tkanie z gospodarzami było tak samo serdeczne jak wszędzie w środowi-sku AA. Są tam: pamiątki, biblioteka, a nawet sklep z gadżetami, których zapewne nie można kupić w żadnym innym miejscu na ziemi. Toteż wie-lu wie-ludzi, nie tylko AA, przyjeżdża do Akron, żeby pobyć chwilę w atmosfe-rze, o której przeczytać można tylko w książkach, przysiąść w fotelu go-spodarza, którego spotkanie z Bilem W. zmieniło życie milionów ludzi na całym świecie. Wspólnota AA i jej program mogły zapewne narodzić się tylko tu. Ze względu na pragmatyczny charakter amerykańskiego narodu, na poszukiwanie rozwiązań w sytuacji bez wyjścia i społeczne postawy. Historia AA i jej programowy wkład w leczenie uzależnionych osób są w Polsce wciąż zbyt mało znane. Ale to już inna hi-storia. Miałem jednak satysfakcję i za-szczyt dołożyć tam do wspólnej historii AA na świecie własne badania
dotyczą-ce Wspólnoty AA w Polsdotyczą-ce.
* * *
Trudno nie podkreślić atmosfery wszystkich spotkań, otwartości, życz-liwości, solidarności zawodowej, z jaką się spotkaliśmy w trakcie całego poby-tu w USA. Osobną i niezwykle intere-sującą kwestią są w Stanach zagadnie-nia związane z przemocą w rodzinie i wykorzystaniem seksualnym. Do za-poznania się ze sposobami funkcjono-wania placówek w Cleveland, które zaj-mują się tymi zagadnieniami, odsyłam do Niebieskiej Linii. W jednym z ko-lejnych numerów przedstawię również rozwiązania i sposób pracy z osobami bezdomnymi i uzależnionymi.
Każdy słyszał o kimś, kto w stanie nietrzeźwym miał wiele szczęścia,
bo chociaż uległ wypadkowi, to „nic” mu się nie stało
Ryszard Romaniuk
CZY ALKOHOLIK
CZY ALKOHOLIK
MA SZCZĘŚCIE?
MA SZCZĘŚCIE?
Niestety, skutki wypadku nie zawsze są widoczne od razu. O upadkach, rozbitej głowie, wstrząśnieniu mózgu – gdy poszkodowany wstaje i mówi, że
nic mu nie jest – łatwo się zapomi-na i ewentualne późniejsze problemy rzadko łączy się z przebytym urazem głowy. Gdy w dodatku mamy do czy-nienia z osobą, która często naduży-wa alkoholu lub innych odurzających substancji, wtedy wszelkie nietypowe zachowania można łatwo przypisać brakowi trzeźwości. A przecież są po-wody, dla których w potocznym języku używamy wyrażenia „upaść na głowę”, gdy chcemy zwrócić uwagę na czyjeś dziwne zachowanie. To wynik lat ob-serwacji, które prowadzą do przekona-nia, że upadek na głowę może skończyć się zmianą zachowania i pogorszeniem zdolności intelektualnych osoby, która uległa wypadkowi.
* * *
Od wielu lat istnieje literatura dotyczą-ca współzależności między traumatycz-nymi urazami głowy (TBI – Traumatic
Brain Injury) i uzależnieniami che-micznymi. Niestety, świat terapii od-wykowej nie przejmuje się za bardzo tą literaturą, gdyż uważa, że takie przy-padki to dziedzina neurodiagnostyki i leczenia neurologicznego. Z kolei neurolog i psycholog kliniczny w naj-lepszym wypadku wymaga od pacjen-ta trzeźwości, zanim rozpocznie proces leczenia skutków urazu głowy. Rzadko uwzględnia się symptomy urazu głowy i uzależnień chemicznych równole-gle w procesie leczenia. Jednak obraz ten powoli się zmienia ze względu na rosnące zainteresowanie problemem, o czym później.
Żeby mieć wyobrażenie o skali pro-blemu, podam w tym akapicie listę objawów chorobowych i zaproszę
czy-telników do odgadnięcia, jakim za-burzeniom zdrowia one odpowiadają: senność, wymioty, zmiany nastroju (od silnego pobudzenia do apatii), podwój-ne widzenie oraz szereg problemów z wysłowieniem się, utrzymaniem rów-nowagi, koncentracją uwagi i pamięcią. Na końcu należy wymienić najważniej-szy objaw: ból głowy. Większość czytel-ników powie, że to objawy zatrucia alkoholowego albo zażycia substancji odurzających. W rzeczywistości listę objawów przepisałem z podręcznika dotyczącego rozpoznawania skutków urazów głowy. A teraz proszę sobie wy-obrazić, że mamy zdiagnozować osobę uzależnioną od alkoholu, która właśnie uległa wypadkowi samochodowemu po spożyciu alkoholu...
W zależności od źródła podaje się, że od 44 do 60% przypadków uszkodzeń mózgu wydarzyło się, gdy pacjent był pod wpływem środków odurzających. Około 58% osób z urazami głowy miało dodatkowo rozpoznanie uzależnienia od alkoholu, a 33% przed urazem od innych substancji. Z grupy osób, któ-re były uzależnione chemicznie przed wypadkiem, około 50% powróciło do aktywnego uzależnienia po wypadku. Z kolei około 20% tych osób, które poddało się leczeniu uzależnień po urazie, nie miało problemów z uzależ-nieniem przed urazem. A to oznacza, że problemy z uzależnieniem w tej grupie zaczęły się po urazie głowy. Dane te sugerują dość wysoką współ-zależność między nadużywaniem al-koholu i innych środków odurzających a częstością występowania urazów mó-zgu. Tak zwane szczęście alkoholika zaczyna wyglądać bardzo smutnie.
Do objawów urazów głowy zalicza się: problemy z pamięcią, procesami poznawczymi, zmiany w zachowaniu i zmiany osobowości. Osoby z urazami
w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y
głowy mogą mieć trudności w ocenie problemu, który mają rozwiązać, mogą stosować błędny sposób rozumowania i w konsekwencji wybierają nie za-wsze skuteczne metody rozwiązywa-nia problemów. Brakowi skuteczności w pokonywaniu trudności towarzyszy nerwowość, impulsywność, brak cier-pliwości, który może prowadzić do wybuchów złości i aktów agresji. Kon-sekwencje takiego zachowania mogą wywołać przeciwstawne objawy: znie-chęcenie, ucieczkę w samotność, bo osoby z urazami głowy mają coraz wię-cej problemów w kontaktach z ludźmi. Takie zachowania, które prowadzą doapatii i izolacji, w rezultacie odsuwa-ją możliwość pomocy, która mogłaby przyjść od osób im bliskich.
Objawy negatywne, takie jak częste bóle głowy, bóle powypadkowe, znie-chęcenie czy złość zwiększają ryzyko uzależnienia od substancji odurzają-cych. Zaburzone procesy poznawcze zmniejszają szansę prawidłowej oceny wpływu alkoholu i innych substancji na zachowanie osoby z urazem głowy. Wiemy, że jednym z podstawowych problemów uzależnień jest obniże-nie wpływów hamulcowych (kontroli) kory mózgowej na zachowania emo-cjonalne. W przypadkach urazów
mó-zgu takie obniżenie wpływów kory może być konsekwencją zniszczonych struktur neuronalnych lub przerwa-nych połączeń neuronalprzerwa-nych między korą a ośrodkami regulującymi emo-cje. Badania w New Haven na próbie pięciu tysięcy osób wykazały, że 7,2% badanych może sobie przypomnieć silne uderzenie w głowę z utratą lub zaburzeniem przytomności. W grupie osób z historią silnego uderzenia w gło-wę było dwukrotnie więcej przypad-ków depresji i uzależnień od substancji odurzających. Wykonano też badania w grupie pacjentów ośrodków odwyko-wych. Stwierdzono, że 54% pacjentów
mogło przypomnieć sobie, że byli ofia-rami silnego uderzenia w głowę.
Najczęstsze powody urazów głowy u osób dorosłych to wypadki rowerowe i samochodowe oraz wypadki podczas uprawiania sportu. W dzieciństwie ura-zy głowy najczęściej występują w wy-niku upadków lub jako skutek prze-mocy w rodzinie. Wykazano, że każda historia urazu głowy w dzieciństwie może zwiększać możliwość występo-wania problemów w nauce w wieku późniejszym. Może również prowadzić do zwiększonej częstości występowa-nia problemów emocjonalnych i uza-leżnień od substancji chemicznych. Grupa uczonych ze Szkoły Medycznej Mt. Sinai w Nowym Yorku stwierdziła u 70% osób bezdomnych istotne ogra-niczenia pamięci i procesów poznaw-czych. Dalsze badania wykazały, że 82% osób z tej grupy przeżyło uraz gło-wy (często w gło-wyniku aktów przemocy w rodzinie), zanim stali się bezdomny-mi. Przedstawione tutaj dane sugerują, że istnieje silna zależność między prze-bytym urazem głowy i jakością życia osoby, która uległa urazowi.
* * *
Większość danych dotyczących współ-występowania urazów głowy i uzależ-nień znana jest środowisku medycz-nemu od lat. Skąd więc gwałtowne zainteresowanie tym tematem w ostat-nich latach? Wiąże się to z obserwacją problemów, jakie zaczęły powstawać po powrocie żołnierzy z wojny w Iraku. Rodziny żołnierzy i służby społeczne napotykały pewne zachowania obser-wowane wśród weteranów wojny, któ-rych nie potrafiły wyjaśnić. Nauczeni historią wojny w Wietnamie i bogatsi o nowe zdobycze medycyny, pracow-nicy służby zdrowia ratują dzisiaj życie wielu ludziom, ofiarom wybuchów min i bomb, którzy kiedyś takich obrażeń by nie przeżyli. Wiele ofiar z poważ-nymi urazami głowy powraca z walk i próbuje wrócić do poprzedniego stylu życia. Jednakże szereg z nich napotyka na trudności w odbudowaniu swoich relacji z rodziną, dziećmi, miejscem pracy i społeczeństwem w ogólności. Istnieje wiele powodów takiej sytu-acji. W tym opracowaniu chciałbym omówić tylko jeden, jakim jest właśnie przeżycie silnego urazu głowy. Według badań armii amerykańskiej z ponad półtoramilionowej grupy żołnierzy
wracających z Iraku około 25% prze-żyło silny uraz głowy. Z grupy, która przeżyła urazy głowy, ponad 40% miało również symptomy pourazowej trau-my (PTSD). Jednym z podstawowych symptomów rozróżniających PTSD od TBI są silne bóle głowy, na które skarżą się osoby z przeżytym wstrząsem mó-zgu. W ten sposób można rozpoznać, czy oprócz PTSD istnieje dodatkowo obawa o skutki urazu głowy.
Większość urazów głowy nie zosta-wia śladów, które można by zaobserwo-wać, używając znanych metod diagno-stycznych. Zdjęcia rentgenologiczne nie pokażą przerwanych włókien neu-ronalnych w mózgu. Można przypusz-czać, że nic się nie stało. Żołnierz wra-ca do domu pełen oczekiwań i planów, a po pewnym czasie okazuje się, że nie jest w stanie wrócić do poprzedniego życia. Rodzina widzi zmianę w jego zachowaniu, ale nikt nie umie określić powodu tych zmian. Podejrzenie pro-blemów natury psychicznej ogranicza możliwości pomocy. Żołnierze nie chcą przyznać się do zaburzeń psychicznych ze względu na potencjalną stygmatyza-cję i lęk przed odrzuceniem przez ko-legów i generalnie przez wojsko. Jed-nym z największych problemów jest wzrost przypadków samobójstw wśród żołnierzy powracających z Iraku.
Jaką pomoc ofiarowuje się żołnie-rzom? Przede wszystkim bada się i szuka najlepszych metod pomocy. Wojna jeszcze trwa, a już pojawiają się badania prowadzone wśród tysięcy żoł-nierzy na temat ich potrzeb i braków w przystosowaniu do życia po służbie wojskowej. Żołnierze szukają pomocy w radzeniu sobie ze stresem, złością i agresją, potrzebują terapii małżeń-skiej i pomocy w znalezieniu pracy, której by podołali i znaleźli w niej spełnienie. Potrzebują terapii i lecze-nia prowadzącego do usprawnielecze-nia pa-mięci, zdolności koncentracji, radzenia sobie z depresją i myślami samobój-czymi. A przede wszystkim radzenia sobie z codziennymi problemami, za-nim odkryją, że alkohol i inne substan-cje mogą sprawić, że poczują się znów silni i gotowi.
I właśnie tysiące młodych ludzi, za których państwo czuje się odpowie-dzialne, a których nazywa się „cho-dzącymi rannymi” (walking wounded,) stanowią problem, który nakazał ame-rykańskiej służbie zdrowia szybko
za-jąć się leczeniem uzależnień chemicz-nych występujących wśród osób, które przeżyły urazy głowy. Powstają nowe programy terapeutyczne. Wychodzą specjalne publikacje, które pomagają zainteresowanym samodzielnie ocenić problem, zanim zwrócą się po odpo-wiednią pomoc. Edukacja dotycząca objawów urazów mózgu i problemów z pamięcią i samokontrolą jest pierw-szym krokiem w radzeniu sobie z pro-blemem. Podobnie przygotowuje się rodzinę, współpracowników i przyja-ciół do rozpoznawania specyficznych problemów, jakie mogą wystąpić w re-lacji z osobą po przeżytym urazie mó-zgu. Następnym krokiem są specjali-styczne neuropsychologiczne badania nad oceną zmian w pracy mózgu. Do-piero na ich podstawie można plano-wać zakres leczenia i terapii.
Przy współwystępowaniu uzależnień chemicznych diagnostyka i leczenie objawów urazów głowy jest szczegól-nym wyzwaniem. Po pierwsze trze-ba założyć, że objawy, jakie widzimy podczas wywiadu klinicznego, mogą być w równym stopniu wynikiem uza-leżnienia, jak i urazu głowy. Następnie, stosując kwestionariusze diagnostycz-ne, należy ocenić specyficzne dla urazu głowy dane, jak na przykład deficyty pamięciowe i intelektualne. W zależ-ności od tych badań będzie można ustalić tryb i właściwe tempo prowa-dzenia zajęć terapeutycznych. Najlep-szym leczeniem jest leczenie zinte-growane, które jednocześnie pomaga w zatrzymaniu aktywnego uzależnie-nia, jak i w ćwiczeniu pamięci i zdolno-ści intelektualnych. To długa praca, ale przynosząca mierzalne wyniki. Coraz więcej ośrodków odwykowych wpro-wadza wykłady na temat rozpozna-wania objawów TBI. A gdy terapeuta uzależnień zdobędzie większą wiedzę dotyczącą urazów głowy, wtedy alkoho-lik na pewno będzie miał więcej szans na szczęście.
w a ż n e d l a p r o f e s j o n a l i s t y
Ryszard Romaniuk doktor habilitowany nauk przyrodniczych w dziedzinie neurofi zjologii. Mieszka w Cleveland (USA). Pracuje w Veteran Affairs Medical Center oraz Case Western Reserve University jako terapeuta, pracownik naukowy i wykładowca. Posiada certyfi katy niezależnego pracownika socjalnego, superwizora oraz terapeuty uzależnień.
