3 JAK PRACOWAĆ ZE SPRAWCAMI PRZEMOCY W DUCHU DIALOGU MOTYWUJĄCEGO? „Motywacja zbudowana przez samego pacjenta, na jego zasobach, daje szansę na zwiększenie skuteczności terapii, a dialog motywujący uczy, jak efektywnie towarzyszyć w takiej zmianie” Rozmowa z Dominikiem Meinhart–Burzyńskim z Polskiego Instytutu Dialogu Motywującego.
4 ODDZIAŁY DZIENNE – Maja Ruszpel
Oddział dzienny czy ośrodek stacjonarny? Gdzie podjąć terapię? Przed takimi pytaniami staje każdy z pacjentów poszukujących pomocy. Jednak jeśli na własną rękę chciałby dowiedzieć się, która placówka jest dedykowana dla jego problemu, raczej nie znajdzie odpowiedzi na to pytanie. 8 PSYCHOTERAPIA DOŚWIADCZENIOWA W LECZENIU UZALEŻNIEŃ
– Ireneusz Kaczmarczyk
Ostatnie osiągnięcia neuronauki rzucają światło na to, jak trauma wpływa na funkcjonowanie człowieka. W przypadku uzależnień ważne to jest dlatego, że większość pacjentów ma za sobą takie doświadczenia. 14 RADOŚĆ W PSYCHOTERAPII – Katarzyna Czerwonka
Radość określamy jako stan emocjonalny, który mocno związany jest z poczuciem przyjemności, poczuciem realizacji czy też satysfakcją z siebie, ze swojego życia i otoczenia.
17 W OCZEKIWANIU NA TERAPIĘ UZALEŻNIEŃ – Ewa Aldona Wensierska
Ten artykuł stanowi podsumowanie refleksji Zespołu Terapeutycznego Ośrodka, ścierania się myśli i uruchamiania potencjału, wypracowanych w koleżeńskich sporach, czasami dynamicznych, a czasami uśpionych.
Spis treści
ich zadań, problemów,rozwiązań, które pro-ponują. Maja Ruszpel zebrała w tej sprawie dane, a także wypowie-dzi psychoterapeutów. Rodzą się przy tym pyta-nia o ofertę, programy i zasadność wyborów takiego procesu leczenia.
Kiedy ukazał się artykuł w TUiW Jagody Fudały o dogmatach i paradygmatach w psychoterapii, odbywało się w Polsce szereg konferencji mają-cych w tytule słowa: „inspiracje, innowacje, roz-wój, nowe kierunki”, etc. Wygląda na to, że wiele osób – biorąc pod uwagę dogmaty – poszukuje jednak nowych rozwiązań. Jeśli mamy je zmieniać, musimy brać pod uwagę złożoność problemów pacjentów, bo to nowe dane, które otwierają perspektywę, jak i wymagań stojących przed terapeutami. Stąd w tym numerze kolejna od-słona merytorycznej dyskusji, spojrzenie na pracę z osobami uzależnionymi z perspektywy psycho-dynamicznej i humanistyczno–doświadczeniowej, ale także przykład zastosowania DM do pracy ze sprawcami przemocy.
Wiele jest dróg pomagania pacjentowi i jak
po-Dzisiejsze propozycje merytoryczne są trochę o tym, są do przemyślenia, integrowania w nurt własnych podejść bądź rozwoju.
Zaskakująca mogłaby się wydawać terapia z udziałem zwierząt, ale wydaje się to tak logiczne w opisie Ryszarda Romaniuka, że trudno się nie zgodzić także z taką perspektywą. Potwierdza ją zresztą samo życie.
Artykuł Davida Prescotta może również być wbrew potocznym ocenom, opinii na temat sprawców i pomagania im w bardzo humanistycz-nej perspektywie DM. Zobaczenie w sprawcy pa-cjenta pokazuje również, jaką drogę ma przejść terapeuta, aby także w sobie dokonać zmiany. Wspomniane artykuły pokazują znaczenie nie tyle interwencji i leczenia, lecz Osobę, która nie uro-dziła się w tym miejscu, w którym jest dziś.
Zajmując się objawem na poziomie systemu, przyjmujemy perspektywę „współuzależnienia” – chcemy zmieniać, wpływać, kontrolować objaw. Jednak to się wydaje niemożliwe, nie jesteśmy
wy-starczająco skuteczni i możemy jedynie zaleczać problemy. To kolejna dyskusja.
20 REGULACJA ZŁOŚCI W PSYCHOTERAPII OSÓB UZALEŻNIONYCH – Bożena Maciek–Haściło
Od wielu lat próbuję integrować w swojej pracy różne perspektywy teoretyczne, jednak z czasem coraz bliższe stawało mi się myślenie psychodynamiczne oraz teorii więzi. W swojej pracy uwzględniam również wiedzę współczesnej neuronauki.
26 TERAPIA Z UDZIAŁEM ZWIERZĄT W LECZENIU UZALEŻNIEŃ – Ryszard Romaniuk
Samotność jest problemem nie tylko osób uzależnionych. Człowiek cierpi w samotności również z powodu podeszłego wieku, depresji czy też długotrwałej choroby ograniczającej aktywność życiową. Zaś marzeniem każdego psa jest towarzyszenie człowiekowi zawsze i wszędzie. 30 CO DZIAŁA W TERAPII OSÓB, KTÓRE KRZYWDZĄ SEKSUALNIE INNYCH?
– David S. Prescott
U podłoża nawet najbardziej skandalicznych przestępstw czy kompulsywnych zachowań może leżeć wiele motywacji. Dzięki eksplorowaniu mogą ujawnić się takie obszary, jak poszukiwanie relacji, wyrażanie niezależności, poszukiwanie przyjemności, poczucie kompetencji seksualnej. 32 ZASADY ZDROWEGO STYLU ŻYCIA U OSÓB LECZONYCH Z UZALEŻNIENIA
OD ALKOHOLU
– Agnieszka Olszanecka
Leczenie uzależnienia od alkoholu to proces złożony i wielowymiarowy. Jednym z aspektów kompleksowej terapii jest diagnoza stanu somatycznego oraz wdrażanie zasad zdrowego stylu życia.
35 „INNOWACJA, INTEGRACJA, INSPIRACJA – KIERUNKI ODPOWIEDZI NA ZJAWISKO UZALEŻNIEŃ” – kilka refleksji po konferencji z okazji XX–lecia Ośrodka Profilaktyki i Terapii Uzależnień w Gdyni
– Katarzyna Wiśniewska, Aleksandra Dymowska, Piotr Prósinowski
Nasze doświadczenia badawcze pokazują, że problematyka uzależnień od substancji psychoaktywnych oraz uzależnień behawioralnych jest obszarem bardzo istotnym i wartym dalszego eksplorowania naukowego.
37 WŁOSKIE ROZWIĄZANIA – Ewa Grzesiak, Danuta Mikuła
Relacja z ośrodka dla uzależnionych we włoskiej prowincji Ascoli Piceno. 38 POWSTAŁO STOWARZYSZENIE STU
– Urszula Gnojnicka, Monika Magierska
Stowarzyszenie STU ma pomóc terapeutom uzależnień zjednoczyć się oraz mówić głośno i wyraźnie, jednym głosem, o ważnych dla naszego środowiska kwestiach.
39 Propozycje czytelnicze. 40 Informacje. Ważne i Ciekawe.
Pismo bezpłatne, dostępne wyłącznie w prenumeracie. Zamówienia prenumeraty na www.tuiw.pl (Prenumerata). Zastrzegamy sobie prawo do redagowania, skracania otrzymanych tekstów. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.
Wydawca: Fundacja „Zdrowie–Trzeźwość” Redakcja:
dr Ireneusz Kaczmarczyk – redaktor naczelny, e–mail redaktor@tuiw.pl Dariusz Dybek, Ewa Grzesiak, Katarzyna Burda, Danuta Mikuła Agnieszka Illinicz–Kiełkiewicz – ilustracje.
Adres redakcji: 97–400 Bełchatów, ul. Czapliniecka 44/8, skr. poczt. 45, tel. 608 537 310, tel. 44 635 08 79, fax. 44 667 60 16 e–mail: info@tuiw.pl, http://www.tuiw.pl,
kolportaż: kolportaz@tuiw.pl
Index Copernicus Value= 4.26 pkt. Zadanie finansowane ze środków Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych w ramach Narodowego Programu Zdrowia na lata 2018 – 2020.
– We wrześniu odbędzie się konferencja na temat zasto-sowania Dialogu Motywującego w pracy ze sprawcami przemocy seksualnej? Skąd ten pomysł?
Dominik Meinhart–Burzyński – Dia-log motywujący jest na tyle uniwer-salnym narzędziem, że, jak pokazuje praktyka na świecie, znajduje swoje zastosowanie również w tym obsza-rze. Głównym celem naszej konferen-cji jest dotarcie z informacją o dialogu motywującym – jego roli, znaczeniu i skuteczności – do osób, które pra-cują z ofiarami i sprawcami przemocy, w tym przemocy seksualnej. Często bowiem słyszymy, że najskuteczniejszą metodą zapobiegania czynom prze-stępczym jest powstrzymywanie się od przemocy przez samego sprawcę. Tymczasem dialog motywujący dostarcza
nam narzędzi i strategii do tego, w jaki sposób skutecznie i długofalowo budo-wać motywacje do zmiany niepożąda-nych zachowań. Pozwala skrócić drogę do wewnętrznych zasobów takiej osoby. Motywacja zbudowana przez samego pacjenta, na jego zasobach, daje szansę
na zwiększenie skuteczności terapii. To właśnie Dialog Motywujący uczy, jak efektywnie towarzyszyć w takiej zmianie.
Skąd to przekonanie?
W oparciu o dziesięcioletnią historię rozwoju DM w Polsce oraz działania Polskiego Instytutu Dialogu Motywują-cego zaryzykuję tezę, że DM jest stosun-kowo „popularny” wśród terapeutów uzależnień. Jednak specjaliści innych obszarów pomocy, które na świecie już doceniły wartość DM, w Polsce jeszcze raczej przyglądają się temu tematowi. Konferencja ma więc być sygnałem – dla jednych zapewne przypomnieniem, dla innych być może zupełnie nową in-formacją – o tym, że nasi koledzy na świecie z sukcesem stosują DM również w pracy z ofiarami przemocy. Dodam, że zadbaliśmy o to, aby w temat wpro-wadził nas jeden z najlepszych, jeśli nie najlepszy ekspert na świecie, jakim jest David Prescott, od lat stosujący DM w pracy w tym obszarze.
Myślę, że możliwość uczenia się od osoby, która łączy teorię z wieloletnią praktyką jest efektywna i niezwykle in-spirująca. Dla mnie w każdym razie jest, a jedną z pierwszych kwestii, która zwróciła moją uwagę w pracy z Davi-dem, jest jego empatia i szacunek do osób, z którymi pracuje, przejawiający się m.in. tym, że nie używa on sformuło-wań „sprawca, ofiara, seksoholik”. Ra-czej mówi „osoby stosujące i doświad-czające przemocy”, „osoby uzależnione od seksu”. Łatwo zauważyć, że już sam język ilustruje mentalne nastawienie do pracy z tymi osobami, czyli ducha DM.
Co przemawia za tym, żeby za-jąć się sprawcami przemocy w tym kontekście?
Intrygujące są badania mówiące o efektywności metody. Dostępne jest
już ponad tysiąc kontrolowanych ba-dań przeprowadzonych w warunkach klinicznych. Potwierdzono np. że naj-bardziej skuteczni w pracy z przestęp-cami seksualnymi terapeuci są empa-tyczni, doceniający oraz ukierunkowu-jący (Marshall, 2005). Już samo zesta-wienie w jednym zdaniu „przestępca seksualny” oraz „empatia i docenienie” może w pierwszym odruchu budzić co najmniej konsternacje. A jednak… Z drugiej strony nie ulega wątpliwości,
że podejścia oparte wyłącznie na kara-niu zazwyczaj nie są skuteczne. Nawet najbardziej bezwzględne kary nie dzia-łają odstraszająco, co również zostało potwierdzone w badaniach. A nam przecież zależy, aby skutecznie poma-gać. DM daje realną szansę na zwięk-szenie tej skuteczności.
Przemoc jest też często związana z uza-leżnieniami, chcemy poszerzać naszą wiedzę w tym zakresie.
Czy możemy określić, w przy-padku jakich sprawców przemocy DM jest skuteczny?
DM jest realnym wsparciem o naukowo potwierdzonej skuteczności. O tym, czy to narzędzie w pracy z określonym pa-cjentem można zastosować, terapeuta decyduje w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie. Nie chciałbym, a na-wet nie mam takiej możliwości, aby dy-rektywnie określić rodzaje pacjentów, z którymi można, a z którymi nie po-winno się tak pracować. Bardziej za-leży to raczej od momentu i dyspozycji, w jakiej akurat znajduje się taka osoba. Coraz częściej natomiast jestem skłonny przyznać, że praca w tzw. du-chu Dialogu Motywującego jest rzeczy-wiście możliwa w każdej sytuacji i z każ-dym człowiekiem.
Rozm. M.R.
„Motywacja zbudowana przez samego pacjenta, na jego zasobach, daje szansę na zwiększenie skuteczności
terapii, a dialog motywujący uczy, jak efektywnie towarzyszyć w takiej zmianie”
Jak pracować ze sprawcami
przemocy w duchu dialogu
motywującego?
ROZMOWA Z DOMINIKIEM MEINHART–BURZYŃSKIM Z POLSKIEGO INSTYTUTU
DIALOGU MOTYWUJĄCEGO
nasze relacje
Znalezienie odpowiedniego ośrodka nie należy do prostych zadań.
Po pierwsze, w Internecie (który służy jako pierwsze źródło informacji) napotka na ogromny chaos informacyjny. Na ha-sło „ośrodek terapii uzależnień” Google wy-świetla bowiem dziesiątki stron prywatnych placówek, które inwestują środki finansowe w pozycjonowanie. Trzeba naprawdę wiele uporu, ale także wiedzy, by umieć wyłuskać, co jest rzetelną informacją, a co reklamą.
Po drugie większość placówek (i pry-watnych, i publicznych) na macierzystych stronach www przede wszystkim opisuje, jakie oddziaływania oferuje podczas tera-pii oraz jakie usługi świadczy, a także ile czasu trwa terapia. Trudno natomiast zna-leźć stronę, na której placówka (lub jaki-kolwiek inny podmiot) jasno informuje, dla kogo jaki rodzaj terapii byłby najod-powiedniejszy. Wszystko jest zatem kwe-stią tego, do jakiego terapeuty trafi pacjent i jaką diagnozę usłyszy od lekarza.
W dobie zmian myślenia o tym, czym jest uzależnienie, czekając na rewizję ICD (która już za kilkanaście miesięcy będzie obowią-zywać także w Polsce), jednocześnie pamię-tając o zmianach wprowadzonych przez DSM–5, gdzie mowa jest o indywidualizacji w podejściu do pacjenta, te pytania zadają sobie także terapeuci uzależnień. W rozmo-wach z nimi (na użytek tego tekstu przepro-wadziłam kilkanaście anonimowych wywia-dów) pojawiają się trzy podstawowe kwestie i te stwierdzenia powtarzają się w każdej przeprowadzonej rozmowie.
Po pierwsze, zdaniem terapeutów na oddział dzienny powinny trafiać osoby ze średnim stopniem zaburzenia używa-nia alkoholu, czyli takie, które mają ro-dziny, pracę, nie wypadły z ról społecz-nych, dla których ważne jest połączenie terapii z adaptacją do życia w środowisku, w którym na co dzień funkcjonują. To do ich potrzeb i uwarunkowań program te-rapeutyczny należy dostosować. Tym sa-mym osoby z ciężkim stopniem
zaburze-nia używazaburze-nia alkoholu powinny trafiać do ośrodków stacjonarnych.
Jeden z terapeutów użył wręcz bardzo wyrazistej metafory: „To tak, jak z pacjen-tami przebywającymi na stacjonarnych oddziałach ortopedycznych: przebywają na nich tylko ci z pacjentów, którzy wyma-gają stałej opieki i obserwacji i którzy na początkowym etapie leczenia nie mogliby dostać adekwatnego wsparcia poza szpita-lem.” Zatem to osoby samotne, bez wspar-cia, funkcjonujące w środowisku niesprzy-jającym trzeźwieniu (w tym osoby do-świadczające przemocy, skonfliktowane z rodziną, dla których istotnym okazać się może chwilowa separacja, dystans).
Kolejna grupa to osoby mieszkające w miejscowościach, w których brakuje oferty terapii ambulatoryjnej lub oddzia-łów dziennych. Jednak mogą one prze-jawiać różne stopnie nasilenia objawów, więc terapia powinna być zindywiduali-zowana do ich potrzeb. Pytanie – jak? Jak indywidualizować terapię? Jak różnicować oddziaływania pomiędzy placówkami? Dodatkowo, jak to robić, kiedy ostatecz-nie o wszystkim decyduje wymóg realiza-cji kontraktu z NFZ, a w placówkach pry-watnych pojawiają się ci, których po pro-stu stać na leczenie i tych się przyjmuje. Nasuwa się pytanie, jak pracować, kiedy w obu przypadkach decyduje pieniądz, w efekcie czego w jednej grupie często te-rapię odbywają pacjenci z różnymi obja-wami, problemami, o różnym stopniu na-silenia objawów.
I tu koło się zamyka – wracamy bowiem do pytania: jak zatem indywidualizować terapię? Co oferować na oddziałach dzien-nych, a co na stacjonarnych?
WIĘCEJ PODOBIEŃSTW CZY RÓŻNIC?
Te pytania są dodatkowo bardzo zasadne, po-nieważ oddziały dzienne i całodobowe w wielu aspektach merytorycznie pokrywają swoje od-działywania, jak i sposób organizacji pracy.
Po pierwsze, zarówno na oddziałach dziennych, jak i na oddziałach całodobo-wych pracują ci sami specjaliści: lekarze psychiatrzy, specjaliści terapii uzależnień, instruktor terapii uzależnień oraz psycho-log, a także, w razie potrzeby, pielęgniarka.
Po drugie, zakres świadczonych usług w obu placówkach także jest niemal toż-samy (pokrywa się aż w dziewięćdziesię-ciu procentach). W obu przypadkach we-dług Standardów wykonywania świad-czeń zdrowotnych w zakresie leczenia osób z zaburzeniami spowodowanymi używaniem alkoholu oraz członków ro-dzin rekomendowanych przez Dyrektora PARPA, które służą optymalizacji jakości świadczeń – mówimy o sześciu podsta-wowych elementach możliwości podjęcia i kontynuacji terapii, do których należą:
1. diagnozowanie zaburzeń spowodowa-nych spożywaniem alkoholu lub uży-waniem innych substancji psychoak-tywnych; w tym: zaburzeń nawyków i popędów;
2. realizacja programów psychoterapii dla osób uzależnionych od alkoholu, uzależnionych od alkoholu i innych substancji psychoaktywnych; z zabu-rzeniami nawyków i popędów;
3. udzielanie indywidualnych świadczeń zapobiegawczo–leczniczych dla po-zostających w programie terapii osób: uzależnionych od alkoholu, uzależnio-nych od alkoholu i inuzależnio-nych substancji psychoaktywnych; z zaburzeniami na-wyków i popędów;
4. prowadzenie działań konsultacyjno– edukacyjnych dla członków rodzin: dotkniętych następstwami spożywania alkoholu lub używania innych substan-cji, psychoaktywnych; osób z zaburze-niami nawyków i popędów;
5. przygotowanie pacjenta do kontynu-owania terapii w poradni terapii uzależ-nienia od alkoholu i współuzależuzależ-nienia lub poradni leczenia uzależnień. Jedyną różnicą pomiędzy placówkami jest szeroka oferta pomocowa, z której mogą skorzystać członkowie rodzin wy-łącznie tych osób, które przebywają na od-dziale dziennym.
Z kolei w dokumencie Opis progra-mów leczenia zaburzeń związanych z uży-waniem alkoholu, który jest propozycją opisu programów terapii zaburzeń zwią-zanych z używaniem alkoholu w polskich placówkach leczenia uzależnień i został opracowany przez zespół doradców ds. lecznictwa Dyrektora Państwowej Agen-cji Rozwiązywania Problemów
Alkoholo-Oddział dzienny czy ośrodek stacjonarny? Gdzie podjąć terapię? Przed
takimi pytaniami staje każdy z pacjentów poszukujących pomocy. Jednak
jeśli na własną rękę chciałby dowiedzieć się, która placówka jest dedykowana
dla jego problemu, raczej nie znajdzie odpowiedzi na to pytanie
Maja Ruszpel
wych, możemy przeczytać, jakie programy w ramach swoich prac placówki powinny podejmować.
Jeśli chodzi o zakres oddziaływań od-działów dziennych, należy do nich: pro-gram diagnostyczno–motywujący oraz program nakierowany na abstynencję.
Jeśli chodzi o oddziały całodobowe – programy są te same, choć z jedną róż-nicą: na oddziałach całodobowych zakres oddziaływań obejmuje także leczenie epi-zodu/nawrotu zaburzeń.
Po trzecie wreszcie: czas trwania terapii także jest identyczny. W obu przypadkach to średnio od sześciu do ośmiu tygodni. I znów jedyną różnicą w kwestii organiza-cji oddziaływań terapeutycznych jest to, że na oddziale dziennym terapia polega na przebywaniu pacjenta na oddziale tylko w ciągu dnia, zazwyczaj w godzinach przedpołudniowych lub wczesnych popo-łudniowych (średnio 7 do 8 godzin). Po tym czasie pacjent udaje się do domu, aby na drugi dzień powrócić na oddział w celu dalszego leczenia.
Na oddziale całodobowym pacjent zaś, można powiedzieć, po prostu mieszka, bo-wiem przebywa w ośrodku 24 godziny na dobę przez okres kilku tygodni. Zatem le-czenie dzienne jest po prostu formą po-średnią między leczeniem ambulatoryj-nym a całodobowym.
RÓŻNICE I CO Z NICH WYNIKA?
Pierwszą różnicą pomiędzy oddziałami dziennymi a ośrodkami stacjonarnymi jest ich liczebność oraz popularność.
Z jednej strony zestawienie danych uzy-skanych z NFZ i danych PARPA za lata 2010–2015 pokazuje systematyczny wzrost liczby placówek leczenia uzależnienia od alkoholu wszystkich typów.
Z drugiej zaś to oddziały dzienne w tym zestawieniu wygrywają. Stają się szeroko dostępne. W ciągu kilku lat ich liczba zwiększyła się bowiem prawie o czter-dzieści procent: w roku 2010 w całej Pol-sce było 76 oddziałów, a w roku 2015 już 120. Oddziały całodobowe w tym czasie także zwiększyły swoją liczbę – jednak nieznacznie, bo przybyło ich tylko o pięt-naście procent więcej (z 79 oddziałów w roku 2010 do 93 w roku 2015).
Kolejną kwestią jest zawartość mery-toryczna programów. Programy terapeu-tyczne bardzo często różnią się między sobą. Wszystko zależy od kadry, od jej wy-kształcenia, od tego, na ile samodzielnie poszukuje ona nowych rozwiązań,
dosz-kala się, jest otwarta na wiedzę.
Wiele oddziałów w Polsce od ponad dwudziestu lat pracuje w nurcie strate-giczno–strukturalnym, omawiając z pa-cjentami mechanizmy uzależnienia, straty spowodowane przez picie i pracując na tzw. destrukcji.
Inne poszukują nowych rozwiązań i łączą psychoedukację z pracą na proce-sie, włączają terapię psychodynamiczną, dialog motywujący. Obecnie tak wiele się zmienia, że nie można powiedzieć o tym, że istnieje jakiś jeden nurt i sposób my-ślenia o pacjencie. Dyskusyjnym staje się określenie „alkoholik”, dyskusyjnym także jest uczestnictwo w mitingach AA – część osób pracujących na oddziałach i w ośrod-kach zaleca je obowiązkowo, włączając tę aktywność w program terapii; inne zupeł-nie od tego odchodzą. Dyskusyjnym jest usuwanie z terapii w reakcji na to, że pa-cjent złamał abstynencję – tu znów jedne oddziały w kontrakcie zapisują, że złama-nie abstynencji jest równoznaczne z usu-nięciem z terapii, inne stosują metodę roz-mawiania o tym, co się stało i pozostawie-nia pacjenta w grupie.
To tylko niektóe z wielu przykładów zmiany myślenia o pacjencie i naszej roli w procesie jego zdrowienia.
Analizując temat, stajemy przed wie-loma pytaniami, na które nie zawsze znaj-dziemy jednoznaczne odpowiedzi – stąd też zaprosiliśmy do debaty ekspertów. Na początek tych, którzy pracują na oddzia-łach dziennych, a także superwizora.
DEBATA Dorota Reguła, psycholog, psy-choterapeuta PTP, psychoterapeuta Integracyjny, super-wizor psychoterapii, Certyfikowany Spe-cjalista Psychotera-pii Uzależnień, Superwizor PsychoteraPsychotera-pii Uzależnień, kierownik Ośrodka Terapii i Współuzależnienia w Działdowie.
Należy indywidualizować terapię na od-działach dziennych. By wyjaśnić, czemu tak sądzę, posłużę się klasyfikacją DSM–5 i podziałem, jaki ona proponuje, opisując różny stopnień nasilenia problemu: mamy trzy stopnie zaburzeń związanych z używa-niem alkoholu o różnym stopniu nasilenia – lekkim, umiarkowanym i ciężkim.
Oddział dzienny to w moim odczuciu miejsce dla pacjentów z objawami o stopniu średnim. Dla osób funkcjonujących w
społe-czeństwie, posiadających rodziny, przyjaciół, funkcjonujących w pracy. To, że mogą oni wziąć zwolnienie lekarskie, żeby móc uczest-niczyć w terapii, jest bardzo ważne. Oni na-prawdę z tego korzystają.
Natomiast pacjenci z ciężkim stopniem nasilenia zaburzeń związanych z używa-niem alkoholu zazwyczaj wypadają ze wszystkich ról społecznych. Oni mają zu-pełnie inny stosunek do świata zewnętrz-nego. I tu pojawia się pytanie, czy lepszym rozwiązaniem nie byłby dla nich albo od-dział stacjonarny lub praca nad redukcją szkód. Wszystko zależy od stanu pacjenta. I oczywiście jego motywacji, chęci i wybo-rów, jakich on dokona.
Powiem więcej. Pacjent, który przycho-dzi na terapię, aktualnie jest kimś zupełnie innym niż ten, który przychodził do nas… dwadzieścia lat temu. Ci pacjenci dziś są znacznie młodsi niż kiedyś – średnia wieku to 30–40 lat.
Kiedy zaczynałam pracę, średnia wieku była w okolicach pięćdziesięciu czy nawet sześćdziesięciu lat. To byli ludzie bardzo wycofani z życia społecznego. Natomiast ci, którzy zgłaszają się aktualnie, zazwyczaj mają pracę, rodzinę. Posiadają wiele zaso-bów, na których warto pracować. Trafiają się oczywiście samotnicy, neurotycy, do któ-rych też trzeba umieć znaleźć klucz.
W tym miejscu zahaczę o kwestie orga-nizacyjne pracy terapeutycznej. Obserwuję pracę na wielu oddziałach dziennych jako superwizor. Różnice pomiędzy oddziałami bywają ogromne. W praktyce na oddzia-łach bywa nawet po trzydzieści osób. To bardzo dużo. Oczywiście, jeśli dany oddział ma kontrakt z NFZ i wystarczającą kadrę, to nie powinno być problemu. Ale jeśli jest inaczej? Wiem, że zdarza się, że jest… Chcę z dużym naciskiem powiedzieć, że pacjenci nie powinni być jednocześnie w tak dużej grupie. Nawet jeśli nazwiemy poranne spo-tkanie „społecznością”, na której teoretycz-nie trzydzieści osób to teoretycz-nie jest za dużo, to spójrzmy na to, jak w praktyce przebiega praca terapeutyczna. Ile czasu trwa dawa-nie informacji zwrotnych na społeczności? Jak często się powtarzają niektóre z infor-macji? Często, nie oszukujmy się, są płyt-sze i bardziej powierzchowne…i nie wszy-scy pacjenci z równym zaangażowaniem uczestniczą.
Chcę jednak wrócić do kwestii indywidu-alizacji – ona jest możliwa wyłącznie przy pracy w małej grupie. Uważam, że tera-peuta powinien więcej myśleć o swoim pa-cjencie i się zastanawiać, co temu człowie-kowi, indywidualnie w szczególności, jest
nasze relacje
potrzebne. Przecież nie wszystko, co mamy w programie, jest każdemu potrzebne...
Wyobraźmy sobie, na przykład, jakie skutki wywołamy, chcąc nakłonić pacjenta zalęknionego i znerwicowanego do uzna-nia własnej „bezsilności” i „bezradności”? Opłakane.
Na koniec warto podkreślić, że zupeł-nie inny klient pojawia się na oddziałach dziennych w dużych miastach, a zupełnie inny w małych, tak jak miasto, w którym pracuję, czyli Działdowo.
Spotykam się z osobami, które mają na-prawdę małe kompetencje społeczne. Dla-tego na oddziale kładziemy nacisk na trzy elementy: po pierwsze, integrację, a jed-nocześnie na wyrwanie ich ze środowiska, w którym pili; po drugie zaś na uczenie tych umiejętności społecznych. Bardzo zwracamy uwagę na te ich braki czy defi-cyty, które utrudniają im funkcjonowanie. I to, co w konsekwencji prowadzi do picia.
Natomiast oddziały stacjonarne trwające od sześciu do ośmiu tygodni, moim zdaniem, są lepszym wyborem dla pacjentów z głęb-szym uzależnieniem, którzy potrzebują „wy-jęcia” ich ze środowiska, „zatrzymania” w ich życiu, intensyfikacji oddziaływań tera-peutycznych. Czasem również wybór takiego oddziału jest koniecznością, bo pacjent może mieć trudność z dotarciem na terapię do po-radni, ma daleko do oddziału dziennego, by codziennie dojeżdżać lub jest w takim stanie somatycznym, który utrudnia mu leczenie ambulatoryjne (choć oczywiście najpilniej-sze problemy zdrowotne powinien pacjent rozwiązać przed terapią – o ile to możliwe).
Co prawda, problemem jest powrót ta-kiego pacjenta z leczenia, ale być może ten czas pomoże mu inaczej spojrzeć na miejsce, do którego ma wrócić i pomoże je przeorga-nizować, przy naszej pomocy – terapeutów lub we współpracy z odpowiednimi służ-bami? To też jest wyzwanie. Pamiętam, że mieliśmy takiego pacjenta, który po lecze-niu stacjonarnym wrócił do poradni i we współpracy z asystentem rodziny uczył się żyć bez alkoholu.
Co stanowi dla nas wyzwanie? Wyzwa-niem jest różnorodność pacjentów zwią-zana z ich doświadczeniami. Podam dość wyrazisty przykład. Mieliśmy taką sytuację, że na grupie pojawił się pacjent – sprawca przemocy i pacjentka – ofiara przemocy. Nie wiedzieliśmy o tym wcześniej. To, że mieli takie doświadczenia, „wyszło” nie-jako w kolejnym tygodniu pracy. Na-prawdę było to wyzwanie, by kontakt tych osób nie pogłębił traumy, a jednocześnie mógł być ważnym, konstruktywnym
do-świadczeniem dla nich obojga.
Robert Haściło, psycholog, psycho-terapeuta integru-jący, certyfikowany specjalista psycho-terapii uzależnień, specjalizuje się w pracy z traumą, kierownik Dziennego Oddziału Terapii Uzależnienia od Alkoholu w Śremie.
Cel pracy na oddziale dziennym jest cały czas ten sam: pomóc pacjentowi w utrzy-maniu abstynencji. Ten cel jest nadrzędny, chociaż zmienia się droga jego realizacji.
Problem natomiast stanowi indywidu-alizacja oddziaływań w pracy na oddziale – czyli takie budowanie programu, które
jest podpowiedzią na potrzeby każdego z uczestniczących w terapii pacjentów.
To, z czym w Polsce jako środowisko się borykamy, dobrze ilustruje przykład jed-nego z moich pacjentów.
Ten pacjent przeszedł terapię w wielu różnych ośrodkach i podsumowując swoje doświadczenia, użył w rozmowie ze mną takiego sformułowania: wszędzie to samo.
Inny przykład: drugi pacjent opowiadał mi niedawno, że poszedł na klasyczną te-rapię uzależnień i… w ogóle mu to nie po-magało. A potem trafił na… psychoanalizę, która przecież przez lata była traktowana po macoszemu. Co się okazało? Jemu ten rodzaj pracy pomógł. Dla niego to był strzał w dziesiątkę.
Myślę więc, że lepiej będzie, jeśli oddziały dzienne będą poszukiwały swoich dróg, swoich pomysłów – bo to, co dla jednego pa-cjenta będzie przydatne i będzie „działało”, dla innego okaże się nieprzydatne. Tu nie chodzi tylko o potrzeby emocjonalne czy in-dywidualną drogę każdego z pacjentów, ale o możliwości korzystania z takiej terapii. Przecież część naszych pacjentów, którzy są już na bardzo zaawansowanym etapie rozwoju choroby, ma już na tyle zniszczony mózg, że być może… nie nadaje się do te-rapii wglądowej. Raczej potrzeba byłoby zaoferować im różnego rodzaju programy rehabilitacyjne.
Odpowiadając więc na pytanie, co jest dziś wyzwaniem w pracy na oddziale dziennym, odpowiem, że tym wyzwaniem jest znaleźć odpowiedź na pytanie: jak na oddziale zindywidualizować program do potrzeb poszczególnego pacjenta?
Dla mnie najistotniejsze jest także to, że pa-cjent na oddziale staje się podmiotem, partne-rem dla terapeuty. Kiedyś tak nie było.
By opisać, jak było kiedyś, mam taką
metaforę: kiedyś ten system lecznictwa był taki jak Madejowe Łoże. Kładliśmy na to łoże każdego z pacjentów, dopasowywali-śmy ich do jednego i tego samego programu. Dziś widzimy pacjenta lepiej, bo widzimy jego różnorodność. Dziś, mam wrażenie, bardziej idziemy w kierunku „wędrowania” za pacjentem, za jego potrzebami, ponie-waż każdy jest różny, inny, ma odmienne doświadczenie, ma inną osobowość, inne przeżycia oraz indywidualne zasoby.
Nośnikiem zmiany w terapii jest rela-cja. Dokładnie tak, jak prawie sto lat temu, kiedy po raz pierwszy siedli naprzeciwko sie-bie założyciele wspólnoty AA. Bill W. i Bob S. i po prostu zaczęli ze sobą… rozmawiać. Zobaczyli, że wspólnota, którą tworzą, za-czyna ich leczyć i im pomagać. I to, że siebie spotkali, stało się punktem zwrotnym dla ich życia. Ta rozmowa, wsparcie okazały się dla uzdrawiające. Nie mieli żadnego programu, nawet nie wiedzieli, dokąd zmierzają. Oni po prostu ze sobą byli, rozmawiali. Spotka-nie, relacja, rozmowa to najbardziej przy-czynia się do zmiany.
Przy okazji chcę podkreślić, że, moim zdaniem, dziś w Polsce idea, duch ruchu AA jest dobijany i zabijany właśnie poprzez
te masowe „spędy”, które są organizowane na oddziałach stacjonarnych. Bycie w AA nie może się opierać na przymusie uczest-nictwa. Ono zawsze, z założenia, było do-browolne, a wspólnota zawsze podkreślała swoją niezależność.
Co do wyzwań stających przed nami... na koniec chciałbym dodać, że wcześniej istniejący jeden model pracy z pacjentem zapewniał nam, terapeutom, psychologom, poczucie bezpieczeństwa, bo nie musieli-śmy się dużo zastanawiać, mieć wątpliwo-ści. Zaś różnorodność, o której powiedzia-łem, wymaga od nas większego zaangażo-wania i więcej pracy; a przede wszystkim wymaga od nas innego przygotowania me-rytorycznego i innego wyposażenia emo-cjonalnego do pracy, którym jest gotowość do wędrowania za pacjentem i budowanie z nim relacji. Być może warto więc byłoby przemyśleć pewne zmiany w programach nauczania realizowanych w szkołach psy-choterapii uzależnień.
Oddział dzienny skierowany jest do pa-cjentek i pacjentów, którzy w ramach tego otwartego systemu są w stanie, w którymś momencie, niekoniecznie na początku, utrzymywać abstynencję. Jeżeli jej/mu się to nie udaje, nie jest w stanie z różnych względów tego zrobić, oznacza to, że po-trzebuje dodatkowego parasola ochronnego, a jest nim np. oddział stacjonarny.
Dorota Śliwińska– Łuczak, psycholog, psychoterapeuta humanistyczny, certyfikowany spe-cjalista psychote-rapii uzależnień; Centrum Psycho-terapii i Leczenia Uzależnień ANON w Koszalinie.
Trzonem tego, jak widzimy pacjenta i jak z nim pracujemy, jest koncentracja wokół problemów, które przyczyniły się do roz-woju uzależnienia. Te problemy mogą być najróżniejsze w zależności od indywidual-ności danej osoby, która przyszła do nas po pomoc. U jednych podłożem uzależnienia jest przeżyta trauma, u innych zaburzenia osobowości albo zaburzenia lękowe, depre-syjne czy problemy w relacjach…
Zazwyczaj uwidacznia się to wystar-czająco dobrze po pewnym czasie, kiedy pacjent jest już u nas jakiś czas na tera-pii, a podłoże uzależnienia niejako ujaw-nia się w trakcie jego pracy. Staramy się wtedy zwrócić na to jego uwagę, pokazu-jąc, gdzie leży jego problem i gdzie tkwi źródło picia. Oczywiście, nie robimy tego kategorycznie – po prostu pokazujemy mu coś, co jest ważne, na co sam powinien zwrócić uwagę. Tłumaczymy mu, że jeśli się danym problemem nie zajmie, prawdo-podobnie wróci do picia...
Oddział dzienny jest tylko jednym z ele-mentów terapii, właściwie jest jej począt-kiem. Tak naprawdę zajmujemy się prze-cież etapem przygotowawczym do terapii, której całość de facto prawdopodobnie w przypadku pacjenta, który opuści nasz oddział i pójdzie dalej, będzie trwać około dwóch lat.
Oczywiście, wykorzystujemy psycho-edukację. Pacjent otrzymuje informacje, czym jest uzależnienie, jakie są jego ob-jawy, etc. Wyjaśniamy, czym są mechani-zmy: nałogowego regulowania uczuć czy iluzji i zaprzeczeń; omawiamy różne na-rzędzia, które mogą być pomocne w utrzy-maniu abstynencji, a więc program HALT, wskazania dla osób trzeźwiejących, pla-nowanie i rozliczanie dnia. Mamy m.in. kartę głodu – a tam wypisane są wszystkie przejawy głodu alkoholowego. Rob się to po to, by pacjenci monitorowali swój stan psychiczno–emocjonalny. Jeśli tych obja-wów jest więcej, zachęcamy, by pacjent po-patrzył na to, co się w jego życiu dzieje.
Staramy się cały czas, żeby program te-rapeutyczny był adekwatnie dostosowany do potrzeb i specyfiki pacjenta, który jest
na oddziale dziennym – to pacjent, który jest w innej sytuacji niż osoba, która leczy się w ośrodku zamkniętym. Osoba w tera-pii na Oddziale Dziennym po zajęciach wraca do domu. Jest narażona na bodźce zewnętrzne, tzw. wyzwalacze głodu. Prze-bywa też w swoim środowisku, w którym często relacje są w różnym stopniu naru-szone, czasem zerwane. Bardzo często mamy do czynienia z ludźmi, którzy mają kilka dni abstynencji. Te różne czynniki decydują o tym, że zwracamy dużą uwagę, w jakim stanie pacjent kończy zajęcia, co planuje na dane popołudnie, weekend.
Udoskonalamy nasz program w trakcie szkoleń i superwizji. Nasz proces zmian w sposobie rozumienia pacjenta z proble-mem uzależnienia i pracy z nim trwa już kilka lat. W procesie zmian zrezygnowali-śmy z prac domowych. To znaczy, że wcze-śniejsze prace zadawane obowiązkowo pa-cjentom – zazwyczaj do domu – w ogóle już u nas nie funkcjonują. Jeśli w ogóle są pisane, to dopiero w trakcie zajęć, po ja-kimś elemencie psychoedukacyjnym czy dyskusji w grupie na jakiś temat. Taka praca jest wynikiem tego, co dzieje się w procesie grupowym – pacjenci opisują to, co jest dla nich ważne, o czym dysku-towali danego dnia. Zazwyczaj są to trzy, cztery przykłady z ich życia, kiedy jeszcze pili. I co ważne, my z tym, co oni napiszą, nie dyskutujemy. Nie ma więc takich sy-tuacji, że każemy pacjentom „poprawiać” prace. Ufamy. Jako terapeuci staramy się być empatyczni i autentyczni. Uważni. Wychodzimy z założenia, że pacjent na ten moment właśnie tyle, ile opisał, może zobaczyć i pokazać innym.
Nie zajmujemy się także „tropieniem” mechanizmów uzależnienia. Chcemy, żeby pacjenci sobie ufali, wierzyli w siebie, za-miast podważać samych siebie. Nie ocze-kujemy i nie wymagamy, by nazywali sie-bie alkoholikami. Jedni więc sami siesie-bie tak nazywają, a inni nie. Co do tzw. „zapić”... w kontrakcie zobowiązujemy pacjenta, by, jeśli się mu to zdarzy, powiedział nam o tym. Ale to nie jest powód, dla którego pa-cjent zostaje usunięty z oddziału. Po prostu tego dnia nie uczestniczy w zajęciach. Na mitingi AA pacjenci nie mają obowiązku uczęszczać – mówimy im, że po prostu istnieje taka możliwość. Uważamy, że po-winno to być dobrowolne. Celem naszej pracy jest poprawa jakości życia pacjenta, umiejętność budowania relacji.
Nasi pacjenci nie mają więc OPT, czyli osobistych programów terapii. W to miejsce indywidualnie dostosowujemy do danego
pa-cjenta sposób pracy. W zależności, jaka jest jego historia, zasoby, możliwości i gotowość do przyglądania się swojemu problemowi związanemu z nadużywaniem. To, jak pra-cujemy psychoterapeutycznie z daną osobą, dzieje się w procesie jego terapii, jego zmiany. Nasze propozycje wynikają z tego co aktual-nie dzieje się z pacjentem w jego życiu.
Uważamy, że picie alkoholu było sub-stytutem dobrej relacji, miłości, przyna-leżności... Ludzie wykorzystują picie al-koholu lub inne czynności nałogowe, żeby odciąć się od czegoś, co jest dla nich za trudne, nie wiedzą, nie rozumieją, co się z nimi dzieje, jak sobie poradzić. Kiedy osoba przestaje stosować zachowanie na-łogowe, te problemy zaczynają być co-raz bardziej widoczne. Codziennie więc mamy poranne kręgi i to jest ten czas, w którym pacjenci opowiadają najwię-cej o tym, jak się zmagają ze swoim co-dziennym życiem w procesie trzeźwienia. Mówią, co się dzieje w ich życiu – za-równo danego dnia, po południu, kiedy wracają do domu czy też po weekendzie lub w weekend. Tam, w życiu codzien-nym, wśród osób bliskich ujawniają się ich główne trudności, tam przejawiają się ważne dla nich relacje i sytuacje oraz to, do czego był im potrzebny alkohol lub inne zachowanie nałogowe.
* * *
Czy w pracy na oddziałach dziennych możliwa jest terapia osób z większymi osobistymi problemami, u których stwierdzono również różnego zaburze-nia i deficyty? Wydaje się, że właśnie w takich warunkach można monitoro-wać proces terapii zdecydowanie bardziej niż w ośrodkach zamkniętych, gdzie może tworzyć się środowisko „przetrwa-nia kilku tygodni” i powrotu w swoje śro-dowiska często już bez żadnego wspar-cia. Procesy terapii długoterminowej dają szansę na nawiązanie relacji terapeutycz-nej, opiekę, pomaganie w kryzysach nie-jako w codzienności i naturalnym środo-wisku. Pozytywne zmiany przynajmniej w teorii mogłyby się wydawać bardziej trwałe, ale takich badań nie ma. Wydaje się, że to początek dyskusji, do której za-praszamy.
Maja Ruszpel – terapeutka uzależnień, dziennikarka. Autorka ponad 70 audycji poświęconych uzależnieniom realizowanych w radiu TOKFM i RDC oraz szkoleń i projektów dziennikarskich realizowanych we współpracy z Instytutem Reportażu. Prezes Fundacji Inspiratornia.
szkoły terapii
Motto:
jeśli nie przyjmiesz swojego bólu odnajdzie cię w snach
jeśli nie uznasz swojej historii napisze kolejną bez ciebie IK
Światowa Organizacja Zdrowia w ostat-niej zmianie klasyfikacji uznaje, że inter-wencje i programy powinny być dosto-sowane do indywidualnych możliwości osoby poszukującej pomocy. To zalece-nie każe się dziś bardziej niż kiedyś kon-centrować na Osobie pacjenta. Zajmując się tylko objawem i interwencją, można stracić z oczu źródła problemów pacjenta, a czasem – co pokazują doświadczenia superwizyjne – jego samego. Usłyszałem kiedyś w trakcie sesji takie zdanie: „Do-stałem w ośrodku mapę życia, ale to nie jest moja mapa. Próbowałem żyć we-dług niej, ale nie mogę. Proszę mi pomóc stworzyć moją własną”. Wobec ukierun-kowania terapii na Osobę pojawia się py-tanie o jej cele. Pomagamy człowiekowi w kreśleniu map na wiele sposobów. Ten, który opisuje, może być do zastosowania, rozwijania bądź włączenia go w nurt już funkcjonujących.
* * *
Warunkiem i podstawą odzyskiwania za-równo wpływu, jak i sensu w życiu, jest rozwój autonomii, a to z kolei wiąże się z uzyskaniem emocjonalnego dostępu do swoich potrzeb i wartości. Trzeba w tym procesie odsłonić i rozpoznać wiele doświadczeń pacjenta, co umoż-liwi mu uzyskanie spójnej z nimi tożsa-mości i odpowiedzi na egzystencjalne pytania: „Kim jestem? I co się w moim życiu stało, dzieje?”
Leczenie ran przywraca człowiekowi jego zdolności rozwojowe, dostarcza-jąc mu w tym procesie wielu nowych danych, a tym samym zasobów. Praca w oparciu o doświadczanie emocji „tu i teraz” umożliwia przetworzenie
prze-szłych i bieżących doświadczeń, rozwi-jając jednocześnie zdolność do regulacji emocji, dostęp do potrzeb, co sprawia, że pacjenci bardziej opierają się na sobie niż na używce i kierują się w stronę re-lacji z drugim człowiekiem. Obserwuję to w pracy z pacjentami. Potwierdza to tezę A. Damasio, że nie można poznać siebie i działać bez identyfikowania tego, co dzieje się w ciele. Odcinanie, znieczu-lanie skutkuje ograniczeniem zdolności obejmowania całości swojego doświad-czenia, a więc ograniczaniem również samoświadomości. Bliska mi jest defini-cja Rogersa, że to „obecność jest celem procesu” (Baldwin, 2000).
Emocje w żywym doświadczaniu otwierają zwykle dostęp do zranień. Emocjonalny, niezidentyfikowany ból pod wpływem psychoterapii przekształca się z czasem w usymbolizowane cierpie-nie. Człowiek rusza z miejsca, w którym się kiedyś zatrzymał. Ten proces odzwier-ciedla się również w mózgu, tworząc nowe połączenia neuronalne, a zmiany w ich wyniku wpływają na systemy do-świadczania nagrody i motywacji. Dla-tego w swojej pracy zajmuję się bar-dziej doświadczaniem i Osobą niż pracą z objawem (piciem, zażywaniem, nało-gowymi zachowaniami). Odwołuję się w swoim pomaganiu do dokonań zinte-growanej psychoterapii doświadczenio-wej (Rogers, Gendlin, Greenberg), ma-jąc na uwadze osiągnięcia neuronauki, zwłaszcza te, które traktują o wpływie traumy na sposób funkcjonowania. Przy-kłady, do których się odwołuję, to efekt indywidualnych i grupowych procesów w pracy z pacjentami uzależnionymi od różnych substancji czynności.
TRAUMA
Wiedza o skutkach traum i wnioski z pracy z nimi rzucają również światło na zjawisko uzależnienia. W ostatnich la-tach ukazało się szereg publikacji na
te-mat zaburzeń, które powoduje doświad-czenie traumy (Greenberg, Cozolino, van der Kolk i inn.).
Poniżej przedstawiam niektóre z nich po to, aby w ich perspektywie spojrzeć na funkcję używania substancji.
• Trauma zmienia połączenia neuro-nalne w mózgu odpowiedzialne za do-świadczanie spójności. Trudne chwile człowiek przeżywa potem w taki spo-sób, jakby różne części składające się na to doświadczanie, a więc emocje, reakcje w organizmie, i słowa, nie układały się w całość. Napięcie, które temu towarzyszy, domaga się „regula-cji”, aby człowiek mógł sobie z nim po-radzić i działać dalej.
• Trauma – z racji tego, że pierwotnie dotyczy głębokich relacji – najczęściej uniemożliwia budowanie bezpiecz-nych więzi, a tym samym realizacji po-trzeb. Skutkuje unieważnianiem siebie w relacjach, wycofaniem, zablokowa-niem emocji i rezygnacją z poszukiwa-nia pomocy.
• Trauma powoduje stan odrętwienia. Człowiek próbuje „ruszyć z miej-sca”, w którym kiedyś zamarł i w nim utknął, próbuje odzyskać utracone poczucie wpływu. Stąd powtarzalność niektórych zachowań, nie z powodów błędów atrybucyjnych, które tworzą się później, lecz pierwotnie, głębo-kiego zapisu w tych częściach mózgu, które są odpowiedzialne za reagowa-nie na konkretne bodźce.
• Osoby, które doświadczyły traum, swoje doświadczenia „rozpoznają” w tym, co się dzieje aktualnie w ich ży-ciu i relacjach. Żyją więc bardziej „tam i wtedy niż tu i teraz”. Uniemożliwia to uczenie się na przeszłych i przyswa-janie nowych doświadczeń. Kolejne urazy nadpisują się na poprzednie w wyniku powtarzania tych samych wzorów reakcji. Skutkiem jest poczu-cie nieadekwatności, niespełnienia,
Ostatnie osiągnięcia neuronauki rzucają światło na to, jak trauma wpływa na funkcjonowanie człowieka.
W przypadku uzależnień ważne to jest dlatego, że większość pacjentów ma za sobą takie doświadczenia
Ireneusz Kaczmarczyk
Psychoterapia doświadczeniowa
w leczeniu uzależnień
pustki w poczuciu JA.
• Trauma „odbierając mowę” kiedyś, dziś przynosi jedynie bolesną i wciąż nieusymbolizowaną, nienazwaną re-akcję na wyzwalające bodźce i impulsy. Stąd w wielu trudnych, bieżących sy-tuacjach poczucie, że jest się „we mgle”, pod ścianą, bez wyjścia, w paraliżu, przeświadczeniu, że ta sytuacja nigdy się nie skończy, etc. Brakuje w nich odpowiednich słów, aby wyrazić to, co się dzieje w ciele, a co zwykle przy-nosi ulgę. Margaret Warner nazywa to „kruchym procesem”.
• Trauma powoduje zmniejszenie ob-jętości kory przedczołowej, która od-powiada za porządkowanie informacji i wiązanie ich w całość oraz struktur hipokampa, gdzie dochodzi do kon-solidacji śladu pamięciowego. Trudno wtedy o uzyskiwanie spójności i cią-głości doświadczeń. Uszkodzenia ob-szarów kory przedczołowej wpływa także na zdolności empatyzowania i mentalizacji.
Greenberg wydzielił w procesie do-świadczania traumy trzy fazy.
• W fazie rejestracji doświadczenia ma miejsce ograniczona zdolność do roz-poznawania elementów wydarzeń, ja-kość obecności i zaangażowania w to doświadczenie.
• W fazie przetwarzania ma miejsce ograniczona zdolność do adekwat-nego rozpoznawania rzeczywisto-ści jako konsekwencja traum i in-nych wielokrotnie powtarzających się traumatyzujących wydarzeń.
• W fazie zapisu ma miejsce ograniczona zdolność do włączania nowego doświad-czenia w nurt dotychczasowych. Widzimy więc, w jaki sposób trauma zmienia i zaburza proces rozwojowy. Człowiek jednak wciąż szuka sposobów przetrwania. Humaniści mówią, rozwija-jąc tezę C. Rogersa, że kieruje nami ten-dencja aktualizacyjna; motywacyjna siła każdego organizmu dążąca do zrealizo-wania całego potencjału i biorąca pod uwagę wszystkie niezbędne do tego za-soby, w tym emocje, zmysły, doświadcze-nia i stawiane sobie cele. Optymistyczne jest to, że mamy do tego wrodzoną zdol-ność. Szukanie pomocy jest również
tego przejawem. W zagubieniu, po-mieszaniu, emo-cjonalnym bólu, lęku lekarstwem na przetrwanie staje się również używka. PRZETRWAĆ B. van der Kolk opisuje, w jaki spo-sób extasy wpływa na objawy PTSD. „Zwiększa stężenie hormonów; oksyto-cyny, wazopresyny, kortyzolu. Zwięk-sza kreatywność, uczucia ciekawości, łączności z innymi, etc. Łagodzi strach, zmniejsza psy-chiczne odrętwie-nie. Pomaga do-trzeć do wewnętrz-nych doświadczeń.” (str. 293). Alko-hol wiąże się z do-świadczeniem ulgi, euforii, przyjemno-ści, błogości. Wiele badań i relacji po-twierdza, że „bez
wstydu można wyrażać prośby i potrzeby, wchodzić w relacje, jest środkiem dopin-gującym, umożliwiającym skuteczność, przyswajanie wiedzy etc.” (Kaczmarczyk, 2008). „To jest możliwe dlatego, że alko-hol wpływa na „aktywację układu GABA – ergicznego (najważniejszy układ ha-mujący aktywność ośrodkowego układu nerwowego) i hamowanie czynności układu glutaminergicznego (najważ-niejszy układ pobudzający aktywność OUN). Alkohol pobudza aktywność se-rotoninergiczną i dopaminergiczną. Sta-nowi lek antydepresyjny i przeciwlę-kowy.” (Jakubik, 2017). Narkotyki oraz alkohol skutecznie, jak widać, działają tam, gdzie trauma wyrządziła najwięk-sze szkody. W posttraumatycznych re-akcjach wszystko, co pomaga „zebrać się w całość”, ma charakter regulacji emocjo-nalnej. Słuchając pacjentów, przyjmuję dziś procesualną perspektywę; biorę pod uwagę to, czego doświadczyli, co musieli robić, żeby przetrwać, jak się adaptowali do sytuacji, całości życia, przy pomocy ja-kich używek i czynności regulowali swój stan, jakie są tego skutki i w jaki sposób przeżywają siebie dziś, także „tu i teraz”.
Wiemy już, że wydzielanie przez orga-nizm substancji blokujących ból łagodzi napięcie; stąd samookaleczenia, próby jego „wizualizacji”. Powtarzanie niektó-rych zachowań paradoksalnie przynosi ulgę. Oglądanie horrorów, ekstremalne sporty, wtórne przeżywanie tych samych historii poprzez ich „rozkręcanie”, po-szukiwanie ryzykownych sytuacji. Dla wielu pacjentów to sposób na wyrwanie się z odrętwienia. Bez tego „nie żyją” lub żyją w lęku i napięciu. Używki przywra-cają zdolność do przeżywania, jeśli jest się „w zamarciu” lub pobudzają, wyga-szają ruminacje, koją ból. Dostarczają ulgi, zaspokajając wiele potrzeb poza relacjami lub w relacjach, które tworzą podkulturę takich zachowań. Kształtują się w ten sposób wzorce reakcji, podno-sząc ryzyko kolejnych traum.
Jeden z pacjentów brał kokainę i jeź-dził ryzykownie samochodem, inny tylko w pracy ponad siły nie miał depresji, ko-lejny „wyławiał” źle zaparkowane auta i przeżywał wściekłość, która go napę-dzała do kolejnych zadań, miał też misję naprawiania innych.
Jedna z pacjentek zaczęła pić, kiedy wyszła za mąż, mając za sobą okres mo-lestowania; każde zbliżenie musiała „za-lać”, przeżywając poranny lęk, którego źródła nie była świadoma: „Kiedy nic się
szkoły terapii
nie dzieje, czuję napięcie nie do wytrzy-mania, szukam wtedy sama albo wywo-łuję stan, w którym się boję, mobilizuję się, działam i odzyskuję wpływ, dopiero wtedy czuję ulgę…Potem znowu „nie żyję”, piłam kiedyś, żeby żyć.”.
Kojenie „rozkręconego” umysłu przy pomocy marihuany pozwoliło przetrwać pacjentowi czas emigracji. Po jej odsta-wieniu „nic już tak nie działa”.
Tłumienie wściekłości w bliskich re-lacjach („nie wiadomo skąd”) u jeszcze innej osoby, było możliwe przy pomocy benzodiazepin, które działają jak alko-hol, bo do picia nie chce wracać. Jeden z pacjentów myślał o samobójstwie, żeby nie czuć złości do żony. „To są złe uczu-cia, a wszystko to przecież moja wina”. Ten pacjent nie tylko sam doświadczał przemocy ze strony ojca, lecz, jako chło-piec, musiał patrzeć na to, co robił jego matce i nie mógł jej obronić. Dziś pyta często, jaki jest sens życia, skoro w nim tyle zła i on rozpoznaje w sobie jego ślady.
Poczucie bezpieczeństwa bywa cza-sem odzyskiwane w galeriach handlo-wych między ludźmi, a zakupy na wy-przedażach podnoszą nastrój.
Kolejny z pacjentów mógł radzić sobie z lękiem, będąc w „stanie zakochania”: „czułem to samo, kiedy brałem narkotyki”
(jest abstynentem od dziesięciu lat). Spotkałem pacjentkę, która ukła-dała godzinami pasjanse, bo tylko to koiło stan samotności. Jeden z pa-cjentów był wyekspediowany za karę przez swoich rodziców jako nastolatek za granicę, na głęboką prowincję, bez znajomości języka.
Inny z kolei został oddany do domu dziecka, a doświadczanie samotności i opuszczenia już po odstawieniu alko-holu oraz towarzyszącej temu paniki wzbudzało w nim przymus umawiania się z wieloma kobietami.
Jedna z pacjentek była zmuszona przez matkę do aborcji.
Urządzenia elektroniczne i internet pobudzają, odcinają, pornografia dodat-kowo reguluje stan napięcia – od pobu-dzenia do ulgi.
Łatwo byłoby na to spojrzeć z per-spektywy objawu. Za każdym z tych sposobów stoi jakaś historia. Wszystkie te przykłady, już rozpoznane, ukazywały się w przeżyciu pacjentów z sesji na sesję, a czasem z chwili na chwilę, nie jako ob-jaw, lecz jego źródło. Źródło, które wciąż ma swoją moc.
ŚCIEŻKA REGULACJI
Na poziomie neuronalnym trauma po-woduje dysregulacje neurobiologicznych procesów odpowiedzialnych za ocenę i odpowiedź na zagrożenie. Kiedy ten proces ulega dezintegracji, ciało reaguje tak, jakby trauma z przeszłości działa się „tu i teraz”. Nadmierne pobudzenie orga-nizmu odzwierciedla wywołaną stresem nieprawidłową regulację pomiędzy cia-łem migdałowatym i autonomicznym układem nerwowym. Prowadzi to do cią-głego poczucia zagrożenia oraz odbierania świata i relacji z innymi jako zagrażających, co z kolei prowadzi do izolacji i utrudnia kierowanie się w stronę innych. Zaburze-nia w prawidłowej współpracy i przepły-wie informacji w sieciach połączeń neuro-nalnych między strukturami hipokampów a obszarami korowymi utrudniają prawi-dłową integrację i kontekstualizację emo-cji i odczuć z ciała w pamięci autobiogra-ficznej (Cozolino, 2018). Prawa półkula mózgu jest silniej połączona z układem limbicznym niż lewa, szybciej i adekwat-niej identyfikuje emocje niż lewa, która jest bardziej zaangażowana w przetwa-rzanie znanych schematów i odpowiada za konceptualizację. Często przeżywamy więc coś, co bezskutecznie próbujemy opanować, szukamy odpowiedzi. Jednak kiedy ich brak lub potwierdzają po chwili obraz świata jako groźnego, wzmaga się poczucie zagubienia, niepewności i lęku. Czynności i używki pozwalają zniwelować to poczucie.
To sposób regulacji własnych emocji, który z czasem przekształca się w poszu-kiwanie sytuacji w celu emocjonalnej re-gulacji własnych na nie reakcji, tworząc pułapkę życiowej strategii na ból i prze-trwanie. Paradoksalny skutek zmian w mózgu skutkuje zmianami w motywa-cjach. Ścieżka reagowania przesuwa się automatycznie w tryb; pragnienie i głód substancji.
Pacjenci nazywają różnie funkcje swojego używania: „nie czuć”, „poczuć”, „ukoić”, „zasłonić”, „dokończyć”,
„zło-żyć”, „związać”, „wrócić do ciała”, „ul„zło-żyć”, a ostatnio usłyszałem, że to doświadcze-nie „powrotu do domu”. Jeden z pacjen-tów pił bo: „jestem w takim zamgleniu, czuję pustkę, to jest nie do wytrzymania”. Picie nazwał „odcięciem od zablokowa-nia”. Odczuwał emocjonalny ból, ale mó-wił też: „marzę, żeby odczuwać cierpienie w swojej sprawie” (żeby się czegoś wresz-cie o sobie dowiedzieć). Chodzi często od drzwi do drzwi, jest samotny i nie wie, co
się z nim dzieje: „muszę się starać o suk-cesy, bo jestem gejem i muszę coś znaczyć w domu”. „Bardzo się boję, że nie dotrę do siebie” – płakał, w ten sposób wyko-nując w tej „drodze do siebie” pierwsze kroki. Ma 25 lat i duże na to szanse.
Rozpoznawanie tych objawów oraz ich „opanowywanie” wyłącznie w języku teo-rii uzależnienia, bez zrozumienia źródeł reakcji i ich uznawania w terapii, prowa-dzi do ich blokowania, zamrożenia emo-cjonalnego, które często skutkuje depre-sją. Jednocześnie tworzy podstawy do konceptualizacji swojego bólu. Pacjent może utrzymywać abstynencję, wie, co się z nim dzieje, bo zna się na objawach, ale cierpi i nie wie dlaczego. Poddaje się sile utrwalonych wzorców, impulsów, czasem wraca do używania, co rodzi po-czucie winy i wstyd, że nie poradził sobie z uzależnieniem i że źle trzeźwieje, inten-syfikuje więc swoje działania.
KRYZYSY
Brak możliwości i umiejętności prze-tworzenia bieżących doświadczeń, rów-nież z powodu skutków używania, two-rzy niejako w zastępstwie swojego – JA społeczne, które się kształtuje głównie w oparciu o porównania z innymi. Ada-ptacyjny proces związany z używaniem polega na normalizacji swoich zacho-wań. Ochrona tego kruchego poczucia JA racjonalizacjami pozwala względnie funkcjonować, dopóki nie wyczerpią się psychologiczne i środowiskowe ochrony. Gdy to nastąpi, społeczne JA ulega zała-maniu. To stan, w którym czasem nagle odsłaniają się głęboko pierwotne zranie-nia; niczym niechroniona rozpacz, sa-motność, wstyd (stan nazywany granicz-nym doświadczeniem, a w potoczgranicz-nym języku uzależnienia rozpoznawany jako dno – Kaczmarczyk, 2008). W wielu opi-sach kryzysu uzależnionych pacjentów czai się egzystencjalny lęk przed nieist-nieniem. Wyświetla się wtedy bardzo wyraźnie „czerwona wskazówka sekund-nika”, którą nazywamy objawem choroby, popycha ją jednak wiele mechanizmów, często niedostrzegalnych i nierozpozna-wanych, tak jak oko nie rozpoznaje ruchu pozostałych wskazówek.
Uzależnienie to bowiem konsekwen-cja wielu sytuacji i zdarzeń często o bo-lesnym przebiegu, które nie zostały prze-tworzone i włączone w obszar JA. To one właśnie dają znać w chwilach kryzysu. To również kwestia braku świadomości emocji. Pacjent czuje, że jest źle, próbuje
znaleźć rozwiązanie, czuje też głębokie rozdarcie. Pójście ścieżką objawu (mu-sisz przestać pić) wymusza odcinanie od bólu, który najczęściej nie jest zaopieko-wany. Idąc dalej tą ścieżką, wie też, jak ten ból leczyć (chcę pić). I „obie te czę-ści” pacjenta, które wytworzyły swoje re-prezentacje, muszą w terapii uzyskać głos, aby można je było integrować, rozpo-znając ich potrzeby, motywacje i źródła bólu. Docieranie do tej prawdy wymaga szczególnej obecności terapeuty. Niestety pacjenci pracują jednak najczęściej nad uzyskaniem abstynencji, zajmują się ob-jawami uzależnienia, „rozumiejąc” swój stan, który i tak da o sobie znać. Odsta-wiona używka skutkuje nie tylko zespo-łem odstawienia, ale nasila najczęściej objawy PTSD.
PSYCHOTERAPIA
Zestawiając dwa modele terapii, może powiedzieć, że albo odsłaniamy doświad-czenia, albo je zasłaniamy. Oba mają inne strategie. Jedna mówi, „najpierw absty-nencja, potem pogłębimy”, druga, o któ-rej mówię, oznacza uwzględnianie bieżą-cego doświadczenia. W pierwszym psy-choedukacja dostarcza informacji, jak rozumieć swoje reakcje, jak radzić sobie z sytuacjami, które emocje wywołują, traktując uzależnienie jako upośledzenie kontroli emocji, którą trzeba odzyskać. Praca z objawem przez wiele lat tworzyła mechanizmy kontroli, odwołując się
do założenia, iż „tożsamość alkoholika” umacnia tę kontrolę. Jednocześnie zamy-kając pacjenta w tym paradygmacie ra-zem z jego reakcjami i doświadczeniami, do znaczenia których nie ma dostępu. Dzieląc życie na czas picia i niepicia. Stąd, mimo wielu lat abstynencji, stany nara-stającego napięcia interpretowane są jako objaw nawrotu, co zasłania najczęściej wciąż ten sam ból. Pacjent, który dzwoni do wielu kobiet, mówi, że wolałby się na-zwać seksoholikiem niż rozpoznawać jego źródła. Szuka ulgi, obietnicy blisko-ści i bycia ważnym bez ryzyka wchodze-nia w głębsze relacje. Wychowywał się w domu dziecka.
Pacjenci często wolą się leczyć niż le-czyć siebie. Podobnie jak terapeuci wolą leczyć objaw niż uwzględniać w nim cier-pienie, które często jest tym objawem przykryte. W wielu sytuacjach zatrzy-muję pacjentów przy słowach „jestem w nawrocie” lub „znowu nie dałem rady”. Po wielu latach doświadczeń uznaję, że ta druga droga – pracy z doświadczeniem i nad doświadczaniem – jest mi bliż-sza niż odcinanie i zasłanianie go „obja-śnieniem samego siebie”. Kiedy strategia przynosi fiasko, pogłębia się kryzys, bo w zasadzie nikomu się nie udaje kontro-lować własnych reakcji.
PRZEMIANA
Warunkiem głębszej zmiany jest zdol-ność powiązania reakcji organizmu,
roz-poznawanie ich w bieżącym przeżyciu, odczytywanie emocji, wiązanie ich z po-trzebami, motywami i możliwym reper-tuarem zachowań. To podstawa odzy-skiwania wpływu (decydowanie) i sensu (wartości) życia. Wyposażenie, które decyduje więc w przypadku osób uza-leżnionych, często w krótkich chwilach, o ich życiu. W tym założeniu zawarta jest teza dotycząca terapii, że kierujemy akcent na doświadczanie i że jedna sesja jest już przestrzenią do obejmowania go refleksją, do emocjonalnej regulacji tego doświadczenia w relacji terapeutycznej. Takie pobudzenie z sesji na sesję, czy z chwili na chwilę, tworzy nowe wzory reakcji i zachowań, efektów często nie-rozpoznawanych, bo nie są fajerwerkami, lecz niespecyficznymi zmianami, pracu-jącymi w tle, które rozpoznaję najczęściej poprzez poszerzanie obszaru wpływu, dbałością o zdrowie, nawiązywanie rela-cji, wzrostem kreatywności i ciekawości siebie, podejmowaniem ryzyka w mó-wieniu o swoich potrzebach. W bada-niach nad skutecznością terapii wyka-zano, że bez względu na podejście klu-czowe znaczenie ma tu „relacyjna więź i właśnie szczególne momenty teraźniej-szości”. (Mitchel, 2003; Stern, 2004). Do-niesienia z prac nad efektywnością psy-choterapii potwierdzają, że wiele innych podejść uznaje, że wpływa na nią sojusz i relacja terapeutyczna. (Geller, Green-berg, 2011). W pracy z osobami
uzależ-szkoły terapii
nionymi potwierdzają te wnioski również polscy badacze (Cierpiałkowska, Kubiak, 2010). W psychoterapii humanistyczno– doświadczeniowej relacja jest ważniejsza niż techniki, podejście dysponuje jednak wieloma narzędziami umożliwiającymi regulacyjną pracę z emocjami w trakcie sesji. O tych „szczególnych momentach” pacjenci mówią w następujący sposób: „odzyskać bezpieczeństwo to wiedzieć, co
się ze mną dzieje” mówił jeden z pacjen-tów. Inny z kolei: „chciałbym być w cało-ści, w jednym kawałku, tak jak teraz”, ko-lejny mówił, że byłby szczęśliwy bez tego rozdarcia, które nieustannie czuje, tego bólu, który nie wiadomo skąd się bierze, ale „kiedy rozmawiamy i dopuszczam, co czuję, to mam ulgę, jakbym był teraz sobą wreszcie”. „Dziś byłem we mgle, teraz już wiem, co się stało i co mam zrobić”. Mowa o przeżyciu, w którym najczęściej bieżące kryzysowe doświadczenie układa się w jakąś całość i jest poddawane reflek-sji nad nim. Pacjent może je objąć i roz-poznać, staje się wtedy w nim „obecny”. W trakcie identyfikujemy „impulsy”, które były lub są – dopuszczamy i rozpo-znajemy emocje, w pełnej ich akceptacji. Zwykle towarzyszy temu rozluźnienie, zmienia się coś w ciele, zmienia się twarz, pojawiają się łzy, słowa, nie tylko bieżące sytuacje, ujawniają się również jakieś wcześniejsze, „nie przeżyte” historie. Pa-cjent uczy się przy tym tolerancji na ból, odkrywając jego źródła, przesuwa się w krótkiej chwili od stanu napięcia i pra-gnienia substancji – jako znanego sobie sposobu emocjonalnej regulacji – do jej nabycia w relacji terapeutycznej, a w efekcie uzyskiwaniu kontaktu z własnym doświadczeniem. Terapeuta nie wpada więc w panikę, kiedy na następnej sesji słyszy, że pacjent wypił bądź zapalił, lecz pomaga pacjentowi rozpoznać (przetwo-rzyć) również i to doświadczenie.
Jeden z pacjentów stwierdził, że nie wiedział, że ten stan ulgi i przepływu jest w ogóle możliwy bez używki, i że w ten sposób uzyskał punkt odniesienia do swojego lęku i bezradności w wielu sytu-acjach (pacjent jest uzależniony od dolar-ganu, alkoholu, z rozpoznanym CHAD).
CELE
Narodowy Instytut Zdrowia USA uznał uzależnienie od środków psychoaktywnych za chorobę mózgu. Wielu psychoterapeu-tów pracujących doświadczeniowo wiąże już dokonania neuronauki z psychoterapią, a wielu badaczy procesów potwierdza sens
takiej pracy (Greenberg, Geller, 2011; van der Kolk, 2018).
Stan „obecności” w życiu i terapii wi-dziany również z perspektywy neuronauki układa się – moim zdaniem – w kierunki i cele terapii humanistyczno–doświadcze-niowej w pracy z osobami uzależnionymi.
Poniżej przedstawię czynniki, które wpły-wają na uzyskiwanie stanu równowagi i bez-pieczeństwa, na doświadczanie obecności w danej chwili, co umożliwia podejmowa-nia decyzji w zgodzie z dostępnymi danymi. Daniel J. Siegel (2007) opisał kilka funkcji aktywności środkowych powierzchni kory przedczołowej i powiązał je z doświadcza-niem obecności. Spojrzałem na ten opis rów-nież z perspektywy psychoterapii osób uza-leżnionych.
Zdolność do regulacji organizmu –
po-lega na aktywacji i hamowaniu autonomicz-nego układu nerwowego w oparciu o to, co jest potrzebne do zapewnienia homeostazy. W przypadku osób uzależnionych ta zdol-ność do regulacji dokonuje się w wyniku chemii lub czynności, co zmienia strukturę JA i wpływa na wszystkie pozostałe funkcje organizmu w tym zdolności rozwojowe.
Celem psychoterapii byłoby przywracanie zdolności do regulacji organizmu przy po-mocy jego naturalnych możliwości.
Zestrajanie komunikacji – to
doświad-czenie zgodności w spotkaniu z drugą osobą. Mówimy o zdolności do mentali-zacji – rozumienia reakcji swoich i drugiej osoby jako warunku rezonowania w relacji, w co zaangażowana jest kora przedczołowa (Greenberg, 2017). „Mózg jest relacyjny” i to zestrojenie z drugą osobą i innymi wpływa na zmiany neuronalne w mózgu (Cozolino, 2010). Trauma i regulacja emo-cjonalna przy pomocy używki upośledza te naturalne procesy.
Kierunkiem terapii byłoby przywraca-nie tej zdolności, tworzeprzywraca-nie okoliczności do doświadczania głębokiej relacji terapeu-tycznej oraz relacji w procesach grupowych, które to umożliwiają. By „dojść do siebie”, potrzeba poczucia bezpieczeństwa wyni-kającego właśnie z relacji (van der Kolk). (Obecnie najczęściej w terapii grupowej pracuje się „na strukturze”.)
Równowaga emocjonalna – przyśrodkowe
obszary kory przedczołowej odpowiadają za kontrolę i hamowanie nadmiernego pobudze-nia układu limbicznego, umożliwiając lepszą kontrolę nad emocjami.
Celem psychoterapii byłoby uzyskanie zdolności do rozpoznawania własnych re-akcji i adekwatnego reagowania na bodźce. Oznacza to świadomość źródeł tego
pobu-dzenia czy zniekształcenia, w tym wpływu traumy. Większość z tych reakcji mających swój zapis w mózgu nie jest bowiem zwią-zana z objawem uzależnienia, lecz uzależnie-nie jest ich skutkiem.
Elastyczność reakcji – to zdolność
wpływania na swoje zachowania, po-wstrzymywania, odraczania bądź pod-jęcia działania, za co odpowiadają wzajemne połączenia między bocz-nymi a przyśrodkowymi obszarami kory przedczołowej.
Celem terapii byłoby poznawcze po-rządkowanie reakcji w odwołaniu do roz-poznawania w danej chwili ich emocjo-nalnych źródeł, motywów i potrzeb.
Empatia – własne reakcje w ciele oraz
ich mentalne rozpoznawanie interpreto-wane są jako „odbicie” tego, co przeżywa drugi człowiek. Na poziomie neuronal-nym dochodzi do integracji informacji płynących z ciała i ze struktur podkoro-wych (tj. układ limbiczny) w przyśrod-kowych obszarach kory przedczołowej. W procesie tym pośredniczą również struktury wyspy.
Celem terapii byłoby pobudzenie tej zdol-ności, nierozerwalne z mentalizowaniem stanów innych osób. Bazą jest znowu relacja terapeutyczna i procesy grupowe oraz rela-cje między uczestnikami. (nota bene, te pro-cesy zachodzą w AA.)
Regulacja strachu – odbywa się odbywa
się poprzez zwiększenie liczby połączeń neuronalnych w obszarach przyśrodkowych kory przedczołowej, a więc stymulowanie neuroplastyczności w mózgu. Jeśli lęku mo-żemy się wyuczyć przez układ limbiczny, to oduczyć się możemy poprzez odwrócenie tego procesu.
W terapii sprzyja temu pobudzanie emo-cjonalne, modulowanie tego pobudzenia, rozpoznawanie jego źródeł, adekwatne re-agowanie, a więc pełne przetwarzanie bie-żącego doświadczenia.
Intuicja – mądrość ciała jest
neuronal-nym mechanizmem, który polega na do-świadczaniu głębokiej wiedzy poprzez po-łączenie informacji płynących z ciała, głów-nie z układu trzewnego, a następgłów-nie ich rejestrację w przyśrodkowej korze przed-czołowej, co wpływa na nasze rozumienie i odpowiedź.
W procesie terapii wielokrotnie obserwo-wałem ten proces, w którym pacjent nabiera większego zaufania do własnych reakcji niż do tego, czego już się o sobie „dowiedział”. Służy temu pogłębianie zdolności do przeżywania emocji (Gendlin) i nadawanie im znaczenia.
