[2016/Nr 10] Nr 10/2016 (pełna wersja)

Index Copernic

us: ICV = 34,80 Punkt

acja M NiSW

: 8 p kt

tom 72 · nr 10 rok 2016 październik issn 0014‑8261

rok 2016 · tom 72 · nr 10

POLEKOWE

ZABURZENIA

CZYNNOŚCI OUN

tom 72 · nr 10 rok 2016 październik issn 0014‑8261

„Farmacja Polska” ukazuje się raz w miesiącu. Pre­

numeratorami czasopisma są farmaceuci, apte­

ki ogólnodostępne i szpitalne, hurtownie farma­

ceutyczne, producenci środków farmaceutycznych i materiałów medycznych. Pismo dociera też do sa­

morządu aptekarskiego, Naczelnej Izby Lekarskiej, okręgowych izb lekarskich, lekarzy wojewódzkich oraz niektórych bibliotek.

Cena prenumeraty krajowej na rok 2016 wynosi 233,10 zł (w tym 5% VAT), zagranicznej – 200 USD.

Emeryci – członkowie Polskiego Towarzystwa Far­

maceutycznego otrzymują zniżkę 50%, toteż na blankiecie wpłaty należy podać numer emerytury.

W dziale finansowym PTFarm można nabywać po­

jedyncze zeszyty czasopisma. Prenumeratę należy opłacać w dowolnym banku lub urzędzie poczto­

wym na rachunek bankowy:

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Millennium SA 29 1160 2202 0000 0000 2770 0281

Farmacja Polska zamieszcza płatne reklamy.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść ogłoszeń.

Redakcja nie zwraca niezamówionych materiałów.

Prezentowane przez autorów prace są wyrazem ich poglądów naukowych i redakcja nie ponosi za nie odpowiedzialności.

Farmacja Polska jest indeksowana w Chemical Abs­

tracts, Analytical Abstracts, Biochemical Abstracts, International Pharmaceuticals Abstracts i EMBASE (Excerpta Medica).

Czasopismo jest także indeksowane w Index Copernicus (ICV = 34,80) oraz umieszczone na liś­

cie czasopism punktowanych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego (8 pkt).

WSZELKIE PRAWA ZASTRZEŻONE

dr hab. Iwona Arabas (Warszawa), dr Lucyna Bułaś (Sosnowiec), mgr Lidia Czyż (Rzeszów),

prof. dr hab. Zbigniew Fijałek (Warszawa), prof. dr hab. Barbara Filipek (Kraków), dr Katarzyna Hanisz (Łódź),

prof. dr hab. Renata Jachowicz (Kraków), prof. dr hab. Roman Kaliszan (Gdańsk), prof. dr hab. Aleksander A. Kubis (Wrocław), dr Jadwiga Nartowska (Warszawa),

prof. dr hab. Miguel das Neves Afonso Cavaco (Lisbona, Portugalia), mgr Zbigniew Niewójt (Warszawa),

prof. dr hab. Krystyna Olczyk (Sosnowiec), prof. dr hab. Daria Orszulak­Michalak (Łódź), prof. dr hab. Jan Pachecka (Warszawa), prof. dr hab. Janusz Pluta (Wrocław), prof. dr hab. Wiesław Sawicki (Gdańsk), dr hab. Agnieszka Skowron (Kraków), prof. Lidia Tajber (Dublin, Irlandia) dr Elwira Telejko (Białystok),

prof. dr hab. Marek Wesołowski (Gdańsk), prof. dr hab. Witold Wieniawski (Warszawa), dr hab. Katarzyna Winnicka (Białystok)

Prof. dr hab. Andriy Zimenkovsky (Lwów, Ukraina) REDAKCJA

Redaktor naczelny: dr hab. Bożena Karolewicz Redaktor statystyczny: dr Dominik Marciniak Redaktor techniczny: Joanna Czarnecka Korekta: Izabela Pranga

ADRES REDAKCJI

00­238 Warszawa, ul. Długa 16, tel. 22 831 02 41 w. 12 WYDAWCA

Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne

Dział Wydawnictw – Redaktor prowadzący: Hanna Plata 00­238 Warszawa, ul. Długa 16

tel./faks 22 635 84 43 tel. 22 831 02 41 w. 15

Kolportaż: tel. 22 831 79 63 w. 19, 20

e­mail: wydawnictwa@ptfarm.pl, zamowienia@ptfarm.pl

Adres dla autorów: redakcja@ptfarm.pl

Strona PTFarm w Internecie: http://www.ptfarm.pl

ISSN 0014­8261

Skład i łamanie: Joanna Czarnecka

Druk: Oficyna Wydawniczo­Poligraficzna Zygmunt Siemieniak, Ząbki, tel. 22 781 51 02, faks 22 398 78 15, www.siemieniak.pl

Nakład: 5000 egz.

Printed on acid­free paper.

tom 72 · nr 10 rok 2016 październik issn 0014‑8261

Spis treści

631 praca oryginalna · opieka farmaceutyczna · Występowanie problemów lekowych u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy podczas leczenia w warunkach szpitalnych Małgorzata Szabla, Magdalena Polakowska, Mariola Drozd 638 praca oryginalna · opieka farmaceutyczna · Powszechność

oraz sposoby stosowania popularnych leków przeciwbólowych: kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu i paracetamolu (badanie ankietowe) Karolina Jurkowska, Małgorzata Kaszczyszyn, Katarzyna Kowalczyk, Piotr Okoń, Ewa Sawicka

644 praca oryginalna · opieka farmaceutyczna · Ocena jakości doradztwa farmaceutycznego w zakresie leków OTC i suplementów diety zawierających wyciąg z Panax Ginseng i Ginkgo Biloba w polskich aptekach. Część 2. Poradnictwo dla populacji osób w wieku podeszłym Mariola Drozd, Edyta Wrażeń

656 terapia i leki · Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową - badania kliniczne i perspektywy leczenia

Rafał Rudzik, Michał Lewiński, Katarzyna Pawlak, Małgorzata Mazurek‑Mochol, Bolesław Banach

661 historia farmacji · Sposoby perswazji w reklamie farmaceutycznej w prasie polskiej przełomu XIX i XX wieku (na przykładzie „Gazety Toruńskiej”)

Marta Zdrojewska‑Nowak

665 prawo farmaceutyczne · Rola laboratorium kontroli produktów leczniczych (OMCL) w procesie implementowania założenia unijnej Dyrektywy ds. leków sfałszowanych – rekomendacje kierunku działań polskich organizacji regulacyjnych

Anna Kowalczuk, Damian Świeczkowski, Urszula Religioni,

Anna Gawrońska‑Błaszczyk, Agata Błażewicz, Magdalena Popławska, Nuno Pinto De Castro, Urszula Włodarczak, Piotr Merks

669 historia farmacji · Dawne rygory ograniczające (i uzasadniające) istnienie określonej liczby aptek w większych miastach Pierwszej Rzeczypospolitej Polskiej

Aleksander Drygas

Farmacja po dyplomie

675 farmakologia kliniczna · Zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego w następstwie stosowania leków oraz suplementów diety pochodzenia roślinnego

Justyna Palacz, Aleksandra Staniak, Ewelina Królik, Maciej Suwała, Anna Wiela‑Hojeńska

685 technologia postaci leku · Opatrunki hydrożelowe jako nowoczesna metoda pielęgnacji ran po zabiegach złuszczania

Anna Górska, Renata Jachowicz

690 terapia i leki · Interakcje leków przeciwpłytkowych nowej generacji Dorota Danielak, Aleksandra Tomczak, Marta Karaźniewicz‑Łada, Franciszek Główka

Table of Contents

631 original article · pharmaceutical care · The occurrence of drug-related problems in patients with peptic and/or duodenal ulcer during inpatient treatment

Małgorzata Szabla, Magdalena Polakowska, Mariola Drozd

638original article · pharmaceutical

care · Commonness and methods of using popular analgesic drugs: acetylsalicylic acid, ibuprofen and paracetamol (questionnaire survey)

Karolina Jurkowska, Małgorzata Kaszczyszyn, Katarzyna Kowalczyk, Piotr Okoń, Ewa Sawicka 644original article · pharmaceutical

care · Quality assessment of pharmaceutical consulting in the field of OTC drugs and dietary supplements containing the extract of Panax Ginseng and Ginkgo Biloba in pharmacies areas.

Part 2. Counseling for the elderly population Mariola Drozd, Edyta Wrażeń

656therapy and drugs · Heart failure with preserved ejection fraction - clinical studies and perspective of treatment

Rafał Rudzik, Michał Lewiński, Katarzyna Pawlak, Małgorzata Mazurek‑Mochol, Bolesław Banach 661 history of pharmacy · Means of persuasion in

pharmaceutical advertising in the Polish daily press at the turn of the 19^th and 20^th centuries

(„G.T” - case study) Marta Zdrojewska‑Nowak

665pharmaceutical law · The role of the Official Medicine Control Laboratory (OMCL) in the process of implementing the Falsified Medicine Directive – recommendations for regulatory agencies Anna Kowalczuk, Damian Świeczkowski, Urszula Religioni, Anna Gawrońska‑Błaszczyk, Agata Błażewicz, Magdalena Popławska, Nuno Pinto De Castro, Urszula Włodarczak, Piotr Merks

669history of pharmacy · Old rigors limiting (and justifying) the existence of a specified number of pharmacies in larger cities First Polish Republic Aleksander Drygas

Postgraduate pharmacy

675 clinical pharmacology · Central nervous system disorders as a result of the use of herbal medicines and dietary supplements of plant origin Justyna Palacz, Aleksandra Staniak, Ewelina Królik, Maciej Suwała, Anna Wiela‑Hojeńska

685 drug form technology · Hydrogel wound dressings as a modern method for wound care after exfoliation procedures

Anna Górska, Renata Jachowicz

690therapy and drugs · Interactions of novel antiplatelet drugs

Dorota Danielak, Aleksandra Tomczak, Marta Karaźniewicz‑Łada, Franciszek Główka

neurony kory mózgowej – np. stres, agresja. Faza żołądkowa charakteryzuje się podrażnieniem przez pokarm zakończeń nerwowych w śluzówce żołąd­

ka i uaktywnieniem przez składniki białkowe lub hamowaniem przez składniki tłuszczowe i węglo­

wodanowe wydzielania enzymatycznego. Z żołąd­

ka treść pokarmowa przechodzi do dwunastnicy, w której nasila wydzielanie na drodze nerwowej i hormonalnej [4].

U

karmowego oraz gruczołów trawiennych.

Odpowiedzialny jest za trawienie i przyswajanie przyjmowanych pokarmów, a także leków stoso­

wanych doustnie. W zależności od jego części i róż­

nic w warunkach w nich panujących, trawieniu podlegają określone składniki. Ważnym elemen­

tem jest żołądek, który składa się z różnych typów komórek, m.in. głównych, okładzinowych i śluzo­

wych. Komórki główne odpowiedzialne są za wy­

dzielanie proenzymu – pepsynogenu, który pod wpływem kwasu solnego, wytwarzanego przez ko­

mórki okładzinowe, konwertowany jest to czynne­

go enzymu – pepsyny. Natomiast komórki śluzowe produkują śluz zabezpieczający przed szkodliwymi czynnikami uszkadzającymi, m.in. kwasem sol­

nym [1].

Głównymi funkcjami żołądka są: rozdrabnianie, mieszanie, odkażanie oraz czasowe gromadzenie pokarmów. Dzięki jego roli wydzielniczej następu­

je w nim trawienie białek pod wpływem pepsyny, zapoczątkowanie trawienia tłuszczów przez lipazę żołądkową, a także kontynuacja, rozpoczętego w ja­

mie ustnej, trawienia cukrów. Bierze również udział we wchłanianiu witaminy B₁₂, na co istotnie wpły­

wa wytwarzany przez komórki okładzinowe czyn­

nik Castle’a [2, 3].

Wydzielanie soku żołądkowego jest procesem ciągłym, jednak niektóre czynniki mogą go nasilać lub hamować. W procesie tym można rozróżnić fazę głowową, żołądkową i jelitową. Wyzwolenie pierw­

szej z nich pobudzają czynniki psychiczno­nerwo­

we, takie jak na przykład odczuwanie zapachu czy smaku pokarmu, a hamują czynniki pobudzające

The occurrence of drug-related problems in patients with peptic and/or duodenal ulcer during inpatient treatment · NSAIDs are one of the most commonly used class of medicines to treat pain. Their wide availability, rapid and effective action often leads to overuse.

Consequently, this causes the development of many side effects, including stomach ulcers and/or duodenal ulcers. Hospital discharge summary reports of patients with disorders of the upper digestive tract were analyzed, with particular emphasis on the existence of drug – related problems and hospital costs. The research material included hospital discharge summaries reports and individual medical order sheets of 100 patients treated for 2 gastroenterology wards of hospitals in Lublin. Next, 26 cards of patients who were admitted to hospital because of bleeding from the upper gastrointestinal tract were selected. After a gastroscopy, each of them was diagnosed with the presence of an ulcer and in an interview was emphasized the previous use of NSAIDs.

Analysis of hospital cards allowed to identification of 10 major drug – related problems. The main reason of them was wrong choice of active substance, duplication of therapeutic group or medical errors made during use or administration of drugs to patients.

Keywords: drug problems, peptic ulcer disease, NSAIDs.

© Farm Pol, 2016, 72(10): 631–637

Występowanie problemów lekowych u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy podczas leczenia w warunkach szpitalnych

Małgorzata Szabla

, Magdalena Polakowska

, Mariola Drozd

1 Studenckie Koło Naukowe „Farmacja Społeczna” przy Katedrze i Zakładzie Farmacji Stosowanej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, opiekun: dr Mariola Drozd

2 Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: Mariola Drozd, Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki 1, 20­093 Lublin, e­mail: mariola.drozd@umlub.pl

Wydzielanie żołądkowe jest bardzo ważnym procesem, od którego zależy trawienie składników pokarmowych. Produkcja kwasu solnego jest zja­

wiskiem całodobowym wynikającym ze stałego od­

bierania sygnałów ze strony nerwu błędnego oraz stałej, niewielkiej sekrecji gastryny [5]. Jon wodo­

rowy pochodzący z kwasu solnego przedostaje się do światła żołądka, wbrew gradientowi stężeń, za pomocą pompy protonowej – na zasadzie wymiany z jonami potasowymi. Czasem dochodzi do dyspro­

porcji między wydzielaniem kwasu solnego a efek­

tywnością mechanizmów ochronnych. Zwiększe­

nie wydzielania kwasu i osłabienie ochrony ścian żołądka przez śluz może skutkować uszkodzeniem błony śluzowej żołądka i/lub dwunastnicy i powsta­

niem ograniczonych ubytków, zwanych wrzodami, oraz rozwinięciem się choroby wrzodowej. Głów­

ną przyczyną wrzodów dwunastnicy jest zaobser­

wowane u znacznej części osób chorych nadmierne wydzielanie kwasu, a u niewielkiej części niedobór zasadowego soku dwunastnicy. Czynników pato­

gennych może być wiele: przewlekły stres, czynniki genetyczne, zakażenie bakterią Helicobacter pylori (H. pylori), nieprawidłowe odżywianie, stosowanie używek oraz niektórych leków, m.in. niesteroido­

wych leków przeciwzapalnych (NLPZ) [1, 6].

NLPZ są jedną z najczęściej przepisywanych przez lekarzy grup leków, stosowanych w celu zwalczania dolegliwości bólowych różnego pocho­

dzenia. Ich powszechna dostępność w aptekach, supermarketach czy nawet stacjach benzynowych nierzadko prowadzi do nadużywania ich przez pa­

cjentów.

NLPZ stanowią ogromną grupę leków o bardzo różnorodnej budowie chemicznej, a także o róż­

norakich możliwościach zastosowań leczniczych.

Leki należące do tej grupy wykazują minimum trzy podstawowe cechy wspólne. Posiadają identyczne podstawowe właściwości farmakologiczne, podob­

ny podstawowy mechanizm działania, a także jako­

ściowo zbliżone działania niepożądane. Wszystkie NLPZ charakteryzują się działaniem przeciwgo­

rączkowym, przeciwzapalnym oraz przeciwbólo­

wym. Jednakże w ich sile działania występują istot­

ne różnice, które powodują odmienne wskazania kliniczne tych preparatów [6]. Mechanizm ich dzia­

łania jest związany przede wszystkim z hamowa­

niem procesu syntezy prostaglandyn poprzez blo­

kowanie cyklooksygenazy. Istnieją jej dwie formy:

cyklooksygenaza konstytutywna (COX­1) oraz in­

dukowana (COX­2). COX­1 występuje w organi­

zmie w warunkach fizjologicznych, a także bie­

rze udział w przemianie kwasu arachidonowego do prostaglandyny E2, I2 i tromboksanu A2. Natomiast COX­2 powstaje przede wszystkim w wyniku dzia­

łania endotoksyn lub cytokin prozapalnych (IL­1, TNF­alfa). Ponadto obecność mRNA, który koduje

COX­2 stwierdzono w tkankach zmienionych za­

palnie. W 2002 r. odkryto COX­3, której aktywność hamują niskie dawki paracetamolu, metamizolu oraz niektórych NLPZ, np. diklofenaku. Większość NLPZ hamuje obie formy COX. Jednak za wstępo­

wanie ich działań niepożądanych odpowiada głów­

nie blokowanie COX­1, zaś za efekt przeciwzapal­

ny – hamowanie aktywności COX­2 [7].

NLPZ, jak każde preparaty lecznicze dostępne na rynku farmaceutycznym, mogą powodować szereg działań niepożądanych, niejednokrotnie związa­

nych z fizjologicznym bądź patologicznym stanem organizmu pacjenta. Do najczęściej występujących działań niepożądanych należą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego (powstawanie wrzodów, nadżerek), hepatotoksyczność, nefrotoksyczność, krwotoki, skurcze oskrzeli, reakcje nadwrażliwości, odczyny alergiczne, uszkodzenie szpiku, a także za­

burzenia układu krwiotwórczego [8, 9].

W pracy postanowiono dokonać analizy farma­

koterapii pacjentów ze schorzeniami górnego od­

cinka układu pokarmowego, ze szczególnym na­

ciskiem na występowanie problemów lekowych.

Metodyka badania

Materiał badawczy stanowiły karty informacyjne oraz karty zleceń lekarskich 100 pacjentów, popu­

lacji dorosłej, leczonych w 2 oddziałach gastroen­

terologii szpitali lubelskich. Karty dotyczyły le­

czenia w latach 07.2012 do 03.2015. Dobór kart następował w sposób losowy. Do badania wybie­

rano co 10 historię choroby pacjentów, następnie sprawdzano czy wybrana karta dotyczy pacjen­

ta ze schorzeniami żołądka i dwunastnicy. Z tak wyselekcjonowanych historii choroby pacjentów wybrano losowo po 50 kart w każdym szpitalu.

Następnie wybrano 26 kart farmakoterapii pacjen­

tów, których przyczyną przyjęcia były krwawienia z górnego odcinka układu pokarmowego objawia­

jące się w postaci smolistych stolców i fusowatych wymiotów. Po przeprowadzonej gastroskopii za­

obserwowano obecność wrzodu u wszystkich pa­

cjentów. W wywiadzie wykazano wcześniejsze sto­

sowanie NLPZ.

Wybrane 26 kart analizowano pod kątem wy­

stępowania problemów lekowych wg klasyfikacji PCNE V6.2. Jednym z etapów badania było prze­

prowadzenie analizy kosztowej farmakoterapii tych pacjentów.

Wyniki

Charakterystyka populacji badanej Spośród 26 przypadków osób przeanalizowa­

nych pod względem uprzedniego przyjmowa­

nia NLPZ, mogących stanowić przyczynę choroby

wrzodowej – 20 z nich to kobiety, a 6 mężczyź­

ni. Kobiety znajdowały się w przedziale wieko­

wym: 59–90 lat (wyjątek stanowiła jedna pacjentka – 27 lat), a mężczyźni: 56–83 lat (wykres 1).

Karty przeanalizowano również pod wzglę­

dem lokalizacji występowania wrzodu i zakaże­

nia bakterią H. pylori. Jest to bakteria należąca do grupy Gram–ujemnych (G­), czyli barwiących się na kolor czerwony w metodzie Grama. Powo­

duje ona przewlekłe zapalenie błony śluzowej żo­

łądka oraz może być jedną z przyczyn powsta­

wania choroby wrzodowej [10]. W przeważającej liczbie pacjentów (zarówno u kobiet, jak i męż­

czyzn) wrzód występował w żołądku bez stwier­

dzonej obecności H. pylori. Tylko w dwu przy­

padkach przebadanych osób zauważono wrzody umiejscowione w okolicy dwunastnicy i w trzech przypadkach w żołądku i dwunastnicy jedno­

cześnie (wykres 2).

Ponadto karty pacjentów podzielono pod wzglę­

dem stopnia rozwoju wrzodu, wyniki przedstawia tabela 1. Stopień rozwoju wrzodu określa klasyfi­

kacja Forresta, według której usystematyzowano nasilenie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Skala ta jest niezbędna przy okre­

ślaniu ryzyka zgonu spowodowanego krwawieniem z przewodu pokarmowego, jak również ryzyka po­

wtórnego wystąpienia krwawienia, co w konse­

kwencji wykorzystywane jest podczas planowania leczenia. Według tej skali typy – Ia i Ib określają typy wrzodu z występowaniem krwawienia aktywnego, IIa, IIb, IIc – znamiona niedawnego krwawienia, zaś typ III – brak krwawienia [11].

Analiza farmakoterapii

Najbardziej powszechnymi lekami stosowanymi w leczeniu choroby wrzodowej są inhibitory pom­

py protonowej (IPP). IPP blokują H⁺/K⁺ – ATP­azę, hamując wydzielanie kwasu żołądkowego. Jest to pompa, która znajduje się w komórkach okładzi­

nowych żołądka i odpowiada za utrzymanie w nim równowagi kwasowo­zasadowej poprzez trans­

port jonu wodorowego do jego światła wbrew gra­

dientowi stężeń na zasadzie wymiany z jonami po­

tasowymi. Wówczas, gdy dochodzi do dysproporcji między wydzielaniem kwasu żołądkowego (jonu wodorowego) a zdolnością ochrony żołądka przez śluz, obserwuje się wzrost charakteru kwasowego w przewodzie pokarmowym. Skutkować to może rozwojem m.in. choroby wrzodowej [12]. Wśród IPP można wyróżnić m.in. esomeprazol, omepra- zol, pantoprazol i lanzoprazol. Leki te należy przyj­

mować 30 minut przed planowanym posiłkiem, zazwyczaj drogą doustną lub parenteralnie, kie­

dy podanie per os nie jest możliwe. Stanowią jed­

ną z podstawowych grup leków stosowanych w te­

rapii choroby wrzodowej, należy jednak pamiętać,

że leczenie powinno być wspomagane również dietą [13, 14].

Zaobserwowano, że podstawę farmakoterapii w przypadku analizowanych kart pacjentów sta­

nowiły IPP. Najczęściej podawanymi lekami były

liczba pacjentów

91–100 81–90 71–80 61–70 51–60 41–50 31–40 21–30 11–20 0–10

0

2 9

6 3

3

1 1 1

2 4 6 8 10

przedział wiekowy

kobiety mężczyźni

wrzody żołądka i dwunastnicy z zakażeniem H. pylori

wrzody żołądka z zakażeniem H. pylori wrzody żołądka bez zakażenia H. pylori wrzody żołądka i dwunastnicy bez zakażenia H. pylori wrzody dwunastnicy z zakażeni H. pylori wrzody dwunastnicy bez zakażenia H. pylori

0%

1

1 1

1

0

0

1 0

5 0

12 4

20% 40% 60% 80% 100%

kobiety mężczyźni

Wykres 1. Przedział wiekowy analizowanych pacjentów.

Źródło: opracowanie własne

Wykres 2. Umiejscowienie wrzodów i obecność bakterii H. pylori.

Źródło: opracowanie własne

Stopień klasyfikacji Forresta Liczba pacjentów

Forrest III 8

Forrest IIa 2

Forrest IIc 2

Forrest Ib 1

Brak danych 13

Źródło: opracowanie własne

Tabela 1. Klasyfikacja Forresta u badanych pacjentów

omeprazol, podany 6 pacjentom, i esomeprazol, również podany 6 pacjentom. Niektórzy pacjenci (4 przypadki) otrzymali obydwa z tych leków; gdzie terapię rozpoczynał jeden z nich, a po skończeniu jego stosowania podano drugi. Zauważono, iż je­

den z pacjentów otrzymał jednego dnia dwa IPP. Po­

nadto 4 pacjentom podano pantoprazol. W 5 przy­

padkach indywidualna karta zleceń lekarskich nie odzwierciedlała danych dotyczących leków zawar­

tych w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego.

W opisie zastosowanego leczenia w karcie infor­

macyjnej wypisane były dwa IPP, natomiast w kar­

cie zleceń lekarskich pojawiał się tylko jeden z nich.

Najczęściej zastosowaną terapią przez lekarzy pod­

czas szpitalnego leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego było także przetoczenie jednostek krwi (KKCz); w zależności od stopnia zaawansowa­

nia krwawienia pacjenci otrzymali od 2 do 5 jedno­

stek w trakcie hospitalizacji.

Ważnym aspektem tego badania było także okre­

ślenie kosztów leczenia farmakologicznego tych pa­

cjentów. Analiza ekonomiczna wykazała, że średni koszt farmakoterapii 1 pacjenta podczas całego po­

bytu w szpitalu wynosi 470,96 zł, tzn. że dziennie należy przeznaczyć średnio 62,43 zł na farmakote­

rapię 1 pacjenta.

Problemy lekowe

Według Europejskiej Sieci Opieki Farmaceu­

tycznej (Pharmaceutical Care Network Europe, PCNE) problemem lekowym jest każde zdarze­

nie lub okoliczność dotycząca leczenia farmako­

logicznego, która w sposób rzeczywisty lub po­

tencjalny zakłóca osiągnięcie pożądanych efektów zdrowotnych [15]. Skutkować to może między in­

nymi zmniejszeniem skuteczności leczenia, wystą­

pieniem działań niepożądanych lub zwiększeniem kosztów terapii.

Podczas przeprowadzania analizy kart pacjentów zidentyfikowano problemy lekowe wg PCNE V6.2, które zestawiono w tabeli 2.

W ocenie kart zidentyfikowano 10 głównych problemów lekowych, których przyczyną był przede wszystkim błędny wybór substancji lecz­

niczej, duplikacja grupy terapeutycznej, błędy po­

pełnianie w trakcie użycia bądź podania leku pa­

cjentowi.

Zalecenia lekarskie

Uzyskanie w pełni skuteczności terapii wymaga od pacjentów bezwzględnego przestrzegania zale­

ceń lekarza, otrzymanych przy wypisie ze szpitala.

Dlatego też istotne jest, aby lekarz prowadzący pod­

kreślił pacjentom konieczność wprowadzenia diety lekkostrawnej (tzn. unikanie pikantnych przypraw,

tłustych potraw, cytrusów, kawy, mocnej herba­

ty i napojów gazowanych). Ponadto chorzy powin­

ni zrezygnować z wszelkich używek oraz zaprze­

stać stosowania leków należących do grupy NLPZ.

Istotne jest również wykonywanie kontrolnych ba­

dań w poradni gastrologicznej.

W przeanalizowanych kartach zauważono, iż w 14 przypadkach lekarze podkreślili konieczność stosowania się do wyżej wymienionych zasad, czyli przestrzegania diety, unikania NLPZ oraz wykony­

wania kontrolnych badań. Jednakże w 3 kartach nie znaleziono zapisu na temat zaleceń dietetycznych, natomiast w 3 innych kartach nie wspomniano również o wymogu przeprowadzania kontrolnych badań. Oprócz tego według przeanalizowanych kart w 5 przypadkach w zaleceniach nie zawarto infor­

macji o zakazie przyjmowania NLPZ, które moż­

na zastąpić np. paracetamolem lub w przypadku silniejszego bólu opioidowymi lekami przeciwbó­

lowymi, np. tramadolem. Dodatkowo w 1 z kart informacyjnych leczenia szpitalnego nie zapisa­

no żadnych zaleceń. Niepoinformowanie pacjen­

ta o wyżej wymienionych wskazaniach może skut­

kować zmniejszeniem skuteczności lub całkowitym brakiem efektów farmakoterapii, a nawet w przy­

padku dalszego stosowania NLPZ pogorszeniem sta­

nu chorego (tabela 3).

Dyskusja

Analizowani pacjenci znajdowali się w przedzia­

le wiekowym: 59–90 lat (kobiety) oraz 56–83 lata (mężczyźni). Podany przedział wiekowy może su­

gerować, iż pacjenci w wieku starszym cierpią na kilka schorzeń, co w konsekwencji prowadzi do przyjmowania wielu leków, jak również ich du­

blowania. W przypadku pojawiania się dolegliwo­

ści bólowych pacjenci przyjmują zazwyczaj leki na­

leżące go grupy NLPZ. Często dochodzi również do zjawiska nadmiernego ich stosowania. Chorzy nie zawsze są świadomi, iż stosowanie NLPZ w więk­

szych dawkach nie nasila działania terapeutyczne­

go (tzw. efekt pułapowy), a jedynie nasila występo­

wanie działań niepożądanych [6, 16].

W większości przeanalizowanych kart pacjenci cierpieli na chorobę wrzodową bez występowania zakażenia H.pylori. Może to sugerować, iż rozwój choroby wrzodowej nastąpił wyłącznie z powodu nadużywania leków z grupy NLPZ.

W 3 przypadkach przeanalizowanych kart pa­

cjentów wrzody występowały w okolicy żołądka i dwunastnicy równocześnie. Może to sugerować zaawansowany stopień choroby. Niestosowanie się do zaleceń lekarskich, nadużywanie NLPZ, świado­

me lub nieświadome ignorowanie objawów oraz za­

niedbywanie badań kontrolnych może przyczynić się do nasilenia choroby wrzodowej.

U 8 pacjentów zaobserwowano występowanie krwawienia aktywnego z wrzodu (skala Forresta – stopień III), u 4 zauważono znamiona niedawne­

go krwawienia (stopień IIa i IIc), zaś u 1 nie zdia­

gnozowano krwawienia (stopień Ib). W 13 kartach nie zanotowano informacji dotyczących krwawie­

nia z wrzodu. Brak danych odnośnie do krwawie­

nia z wrzodu może oznaczać problem lekowy, gdyż uwzględnienie skali Forresta oraz określenie obec­

ności krwawienia jest niezbędnym czynnikiem pod­

czas leczenia endoskopowego i chirurgicznego [11].

Podstawę farmakoterapii w przeanalizowa­

nych kartach leczenia szpitalnego stanowiły leki należące do grupy IPP. Leki te stosuje się w tera­

pii choroby wrzodowej, gdyż są uważane za bez­

pieczne i powodują niewiele działań niepożąda­

nych [17]. Z przeprowadzonej analizy wynika, iż pacjenci otrzymywali zazwyczaj jeden lek z grupy IPP. W przypadkach gdy otrzymali dwa leki sche­

mat dawkowania polegał na podaniu jednego IPP, a następnie zmianie na drugi IPP w kolejnych dniach leczenia. Tylko jeden z pacjentów otrzymał dwa IPP tego samego dnia. Może to stanowić błąd zapisu

w karcie zleceń lekarskich bądź problem lekowy.

Dwóch leków z grupy IPP nie należy stosować jed­

nego dnia, gdyż może dojść do nasilenia działań nie­

pożądanych i zbędnego zwiększenia kosztów le­

czenia. Działania niepożądane po ich stosowaniu są rzadkie, jednak należą do nich m.in.: wysypka, bóle głowy, biegunka, zaparcia, wzdęcia oraz bóle brzu­

cha. Przy niewłaściwym dawkowaniu, zbyt długim czasie stosowania lub ich nadużywaniu może dojść do nasilenia działań niepożądanych. Ich niepra­

widłowe, długie przyjmowanie może m.in.: nega­

tywnie wpływać na integralność kości, powodować

Problem lekowy Przyczyna Opis problemu lekowego Konsekwencje wynikające z problemu lekowego

P2.1

Reakcje niepożądane leków niezwiązane z alergią

C1.4

Wybór leku, nieprawidłowa duplikacja grupy terapeutycznej

jeden z pacjentów otrzymał jednego dnia dwa

leki z grupy IPP – omeprazol i esomeprazol może to skutkować nasileniem działań niepożądanych, a także niepotrzebnym zwiększeniem kosztów leczenia P1.1

Efektywność farmakoterapii, brak efektu terapii/niepowodzenie terapii

C1.1 Wybór leku, lek niewłaściwy, w tym przeciwwskazany

jeden z pacjentów podczas pobytu w szpitalu dwukrotnie otrzymał ketoprofen, który należy do grupy NLPZ

zastosowanie tego leku mogłoby nasilić objawy choroby wrzodowej bądź też wywołać inne działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

P1.1

Efektywność farmakoterapii, brak efektu terapii/niepowodzenie terapii P3.2

Koszty leczenia, terapia bardziej kosztowna niż jest to konieczne

C5.1

Użycie lub podanie leku, niewłaściwe podanie leku

podczas analizy jednej z kart zauważono brak informacji odnośnie do postaci, w jakiej został podany esomeprazol (powinien zostać podany dożylnie w roztworze 100 ml soli fizjologicznej bądź glukozy)

podanie IPP w innej ilości rozpuszczalnika lub łącznie z innymi substancjami leczniczymi powoduje unieczynnienie IPP – w konsekwencji wzrost kosztów leczenia

P1.1

Efektywność farmakoterapii, brak efektu terapii/niepowodzenie terapii

C8.1 Inny powód

pacjentów w wielu przypadkach nie poinformowano o konieczności przestrzegania diety, zaprzestania stosowania NLPZ, wykonywania badań kontrolnych

brak dostatecznych informacji bądź też ich niedoprecyzowanie może skutkować niepowodzeniem lub zmniejszeniem efektywności farmakoterapii

P1.1

Efektywność farmakoterapii, brak efektu terapii/niepowodzenie terapii P2.1

Reakcje niepożądane leków niezwiązane z alergią

C1 Wybór leku

w karcie jednej z pacjentek w propozycjach dotyczących dalszego leczenia nadmieniono, iż ma przyjmować pozostałe leki jak dotychczas

może to skutkować tym, że pacjentka w dalszym ciągu będzie stosować leki przeciwbólowe z grupy NLPZ – w konsekwencji doprowadzi to do nasilenia choroby wrzodowej

P2.1

Reakcje niepożądane leków niezwiązane z alergią

C1.1 Wybór leku, lek niewłaściwy, w tym przeciwwskazany

według przeanalizowanych kart pobyt w szpitalu niektórych pacjentów był kolejnym z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, spowodowanego chorobą wrzodową związaną z przyjmowaniem NLPZ

może to świadczyć o tym, iż przy uprzednich wypisach nie zostali oni poinformowani o planie opieki (edukacja o chorobie oraz lekach) bądź go nie zrozumieli; ponowny pobyt w szpitalu mógł być również wynikiem świadomego lub nieświadomego niestosowania się pacjentów do zaleceń lekarza P1.1

Efektywność farmakoterapii, brak efektu terapii/niepowodzenie terapii P2.1

Reakcje niepożądane leków niezwiązane z alergią

C1 Wybór leku

przedział wiekowy, w jakim znajdowali się pacjenci, którzy trafili do szpitala może wskazywać na to, iż ta grupa pacjentów przyjmuje wiele leków, nierzadko z powodu występowania wielu schorzeń jednocześnie

w konsekwencji często dochodzi do świadomego bądź nieświadomego zjawiska dublowania leków, co w przypadku NLPZ jest szczególnie niebezpieczne, gdyż niekorzystnie wpływa na przewód pokarmowy i rozwój choroby wrzodowej

Źródło: opracowanie własne

Tabela 2. Zidentyfikowane problemy lekowe (klasyfikacja wg PCNE V6.2)

Zalecenia lekarskie dotyczące Liczba kart pacjentów

Stosowania diety lekkostrawnej brak w 3 kartach

Stosowania NLPZ brak w 5 kartach

Wykonania kontrolnych badań brak w 3 kartach

Brak wszystkich zaleceń 1 karta

Zawarcie wszystkich zaleceń 14 kart

Źródło: opracowanie własne

Tabela 3. Zalecenia lekarskie dotyczące dalszej terapii

hipomagnezemię, niedobory witaminy B₁₂ oraz zwiększać ryzyko infekcji [13, 18].

W 5 przypadkach dane zawarte w karcie zle­

ceń lekarskich nie odzwierciedlały danych doty­

czących leków zapisanych w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego. W opisie „zastosowane lecze­

nie” podano dwa leki z grupy IPP, natomiast w kar­

cie zleceń lekarskich jeden z nich. Na podstawie tych danych trudno jest stwierdzić, czy wystąpił błąd za­

pisu w kartach, czy też problem lekowy, który np.

mogło stanowić podanie dwóch IPP jednego dnia.

Wszystkim pacjentom przyjętym na oddział ga­

stroenterologii z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego podano od 2 do 5 jednostek krwi.

Podanie jednostek krwi stanowi podstawę leczenia podczas utraty dużej ilości krwi w wyniku krwa­

wienia.

Po przeanalizowaniu kart pacjentów pod wzglę­

dem ekonomicznym wywnioskowano, iż średni koszt farmakoterapii 1 pacjenta wynosi 470,96 zł (dziennie 62,43 zł). W celu uniknięcia niepo­

trzebnych kosztów leczenia należałoby uświado­

mić pacjenta o planie terapeutycznym, jak również sprawdzić, czy plan został przez niego w pełni zro­

zumiany. Dzięki temu możliwe jest uniknięcie po­

nownego pobytu w szpitalu [13].

Jeden z pacjentów w trakcie hospitalizacji otrzy­

mał dwukrotnie ketoprofen, który jest lekiem z gru­

py NLPZ. Zastosowanie ketoprofenu może nasilić objawy choroby wrzodowej lub wywołać inne dzia­

łania niepożądane ze strony przewodu pokarmo­

wego. NLPZ wykazują miejscowe działanie draż­

niące w nabłonku, pogorszenie właściwości bariery śluzówki, zahamowanie syntezy prostaglandyn żo­

łądka, zmniejszenie grubości jego błony śluzowej, a także przepływu krwi. Wszystko to przyczynia się do zaburzenia homeostazy w przewodzie pokarmo­

wym i rozwoju choroby wrzodowej, dlatego istotne jest, by nie nadużywać leków z grupy NLPZ ani ich nie dublować [6, 19].

W jednej z przeanalizowanych kart zauważo­

no brak informacji na temat postaci, w jakiej został podany esomeprazol. Zazwyczaj w terapii szpital­

nej leczenie IPP rozpoczyna się od infuzji dożylnej, więc esomeprazol należy podawać w roztworze soli fizjologicznej. Podanie tego leku w innej ilości roz­

puszczalnika niż zalecana przez charakterystykę produktu leczniczego bądź łącznie z innymi sub­

stancjami leczniczymi może doprowadzić do zmia­

ny stabilności esomeprazolu, a w konsekwencji do niepowodzenia farmakoterapii oraz zbędnych kosz­

tów leczenia [20].

W 11 przypadkach przeanalizowanych kart w „poszpitalnych zaleceniach” nie nadmieniono, iż pacjenci powinni przestrzegać diety, zaprze­

stać stosowania leków należących do grupy NLPZ czy wykonywać badania kontrolne w poradniach

gastrologicznych. Może to stanowić błąd zapisu w kartach bądź problem lekowy, gdyż brak dosta­

tecznych informacji bądź też ich niedoprecyzowanie może skutkować niepowodzeniem farmakoterapii, co w konsekwencji może doprowadzić do pogorsze­

nia stanu zdrowia pacjentów oraz ponownego po­

bytu w szpitalu [15].

W jednej karcie, w propozycjach dotyczących dalszego leczenia, nadmieniono, iż pacjentka ma przyjmować „pozostałe leki jak dotychczas”. Może to doprowadzić do tego, że pacjentka w dalszym ciągu będzie stosować leki należące do grupy NLPZ, co doprowadzi do nasilenia choroby wrzodowej i nawrotu krwawienia oraz wystąpienia innych działań niepożądanych ze strony przewodu pokar­

mowego, a w konsekwencji do pogorszenia stanu zdrowia [6].

Przeprowadzona analiza kart pacjentów wyka­

zała, iż niektórzy z nich ponownie trafili do szpita­

la z powodu krwawienia z przewodu pokarmowe­

go, spowodowanego chorobą wrzodową związaną z przyjmowaniem NLPZ. Może to świadczyć o tym, iż podczas wcześniejszych pobytów w szpitalu pa­

cjenci nie zostali poinformowani o planie opieki te­

rapeutycznej (na temat choroby i przyjmowanych leków) bądź tego planu nie zrozumieli. Ponadto pa­

cjenci mogli w sposób świadomy lub nieświadomy nie stosować się do zaleceń lekarza [15].

Wnioski

NLPZ są jedną z podstawowych grup leków sto­

sowanych w zwalczaniu dolegliwości bólowych różnego pochodzenia. Leki te dość szybko wywo­

łują spodziewane działanie terapeutyczne, jak rów­

nież są bardzo często zalecane przez lekarzy oraz powszechnie dostępne w procesie samoleczenia.

W konsekwencji nierzadko są stosowane w dużych ilościach, a także dublowane. Pacjenci, bez wzglę­

du na wiek, często nie są świadomi, iż te z pozoru

„bezpieczne” leki mogą wywoływać wiele działań niepożądanych, w tym rozwój choroby wrzodowej.

Podczas analizy kart informacyjnych leczenia szpitalnego zidentyfikowano 10 problemów leko­

wych. Podstawową przyczyną omówionych pro­

blemów lekowych był niewłaściwy dobór substancji leczniczej, jej dublowanie, jak również błędy po­

pełniane w trakcie użycia lub podania leku pacjen­

tom. Czynnikiem niezbędnym do uzyskania opty­

malnej, a także skutecznej farmakoterapii, z jak najbardziej ograniczoną liczbą działań niepożąda­

nych, jest ustalenie prawidłowego planu opieki. Le­

karze powinni informować pacjentów o chorobie oraz lekach, jakie mają przyjmować, jak również sprawdzać, czy pacjenci zrozumieli i zaakcepto­

wali wszystkie informacje. Podczas leczenia choro­

by wrzodowej bezwzględnie przeciwwskazane jest

stosowanie leków należących do grupy NLPZ. Far­

makoterapia powinna być wspierana stosowaniem odpowiedniej diety oraz wykonywaniem kontrol­

nych badań w poradniach gastrologicznych. Istot­

ne jest również uświadomienie pacjenta, iż działanie przeciwbólowe NLPZ można zastąpić paracetamo- lem bądź agonistą receptorów opioidowych – tra- madolem. W przeanalizowanych kartach często wy­

stępowały błędy w zapisach. Dane zawarte w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego powinny jedno­

znacznie odpowiadać zapisom z karty zleceń lekar­

skich, ale w kilku przypadkach indywidualna karta zleceń lekarskich nie odzwierciedlała danych doty­

czących leków zawartych w karcie informacyjnej le­

czenia szpitalnego.

W celu uniknięcia niepowodzenia farmakotera­

pii, pogorszenia stanu zdrowia chorego, ponownego pobytu pacjentów w szpitalu bądź zbędnych kosz­

tów leczenia lekarze, wraz z pozostałymi członkami zespołu medycznego, powinni współpracować z pa­

cjentem w realizacji planu opieki medycznej.

Otrzymano: 2016.06.03 · Zaakceptowano: 2016.07.25

Piśmiennictwo

1. Hunt R.H., Camilleri M., Crowe S.E., El­Omar E.M., Fox J.G., Kuipers E.J., Malfertheiner P., McColl K.E.L., Pritchard D.M., Rugge M., Son­

nenberg A., Sugnano K., Track J.: The stomach in health and disease.

HHS Public Access. 2015, 26 (10): 1650–1668.

2. Soybel D.I.: Anatomy and physiology of the stomach. Surgical Clinics of North America. 2005, 85(5): 875–894.

3. Sikorski T., Marcinowska­Suchowierska E.: Choroba wrzodowa:

rozpoznawanie, leczenie i zapobieganie. Postępy Nauk Medycznych.

2009: 369–375.

4. Ziółko E.: Podstawy fizjologii człowieka. Nysa: Oficyna Wydawnicza PWSZ, 2006.

5. Wojas E.: Żołądek. Regulacja wydzielania kwasu solnego. Poradnik Medyczny Gastroenterologii, 2010.

6. Kostowski W., Herman S.Z.: Farmakologia. Podstawy farmakotera­

pii. Wyd. 3., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2010.

7. Woroń J.: Racjonalne stosowanie niesteroidowych leków przeciw­

zapalnych w terapii bólu. (2012). On­line: http://www.mp.pl/bol/

wytyczne/show.html?id=90989, dostęp: 2016.05.13.

8. Gadomski A.: Niesterydowe leki przeciwzapalne w domowej aptecz­

ce. Medycyna rodzinna, 2006, 2: 37–40.

9. Pazdur J.: Niesteroidowe leki przeciwzapalne – wciąż jeszcze nie za­

mknięty rozdział farmakologii. Postępy nauk medycznych, 2011, 2:

34–38.

10. Dunn B. E., Cohen H., Blaser M.J.: Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev., 1997, 10(4): 720–741.

11. Heldwein W., Schreiner J., Pedrazzoli J., Lehnert P.: Is the Forrest Clas­

sification a Useful Tool for Planning Endoscopic Therapy of Bleeding Peptic Ulcers? Endoscopy 1989, 21(6): 258–262.

12. Moo Shin J., Sachs G.,: Pharmacology of Proton Pump Inhibitors. Curr Gastroenterol Rep., 2008, 10(6), 528–534.

13. Poleszak E.: Poradnik dla lekarza, farmaceuty i pacjenta. Lublin, Uni­

wersytet Medyczny w Lublinie, 2015.

14. Muszyński J., Ehrmann – Jóśko A.: Leczenie inhibitorami pompy pro­

tonowej. Terapia gastroenterologiczna 2012, 5(1): 52–59.

15. PCNE Working group on drug­related problems: Definicja problemu lekowego. On­line: www.pcne.org/working­groups/2/drug­rela­

ted­problems. dostęp: 11.05.2016.

16. Collins R.J., Brokaw D.K.: A 68­year­old woman with multiple NSA­

ID­induced adverse effects. Consult. Pharm. 2005, 20(8): 685–688.

17. Robinson M., Horn J.: Clinical pharmacology of proton pump inhi­

bitors: what the practising physician needs to know. Drugs. 2003, 63(24): 2739–2754.

18. Corleto V. D., Festa S., Di Giulio E., Annibale B.: Proton pump inhibi­

tor therapy and potential long­term harm. Curr. Opin. Endocrinol.

Diabetes. Obes. 2014, 21(1): 3–8.

19. Wallace J. L.: How do NSAIDs cause ulcer disease? Baillieres. Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2000, 14(1), 147­59.

20. Charakterystyka Produktu Leczniczego Esomeprazole Polpharma, 40 mg, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infu­

zji. On­line: pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl. dostęp: 2016.05.28.

apteką. Najczęściej wybierane są preparaty prze­

ciwbólowe [1, 2]. Potwierdzają to analizy przepro­

wadzone przez Główny Urząd Statystyczny (GUS), które pokazują, że blisko 89,1% konsumentów sto­

suje leki wydawane bez recepty [3]. Polacy plasują się w ścisłej czołówce Europy pod względem kon­

sumpcji leków – biorąc pod uwagę liczbę opakowań przypadających na jednego mieszkańca zajmujemy drugie miejsce. Leki przeciwbólowe, przeciwzapal­

ne i przeciwgorączkowe mają coraz większy udział w zatruciach. Przyczyn wyżej wymienionych zja­

wisk może być wiele: łatwy dostęp do leków poza apteką, wszechobecne reklamy produktów leczni­

czych czy możliwość zdobycia informacji na ich te­

mat w internecie. Wyżej wymienione zjawiska dają nierzadko fałszywe przeświadczenie o bezwzględ­

nym bezpieczeństwie stosowania leków, przez co wiele osób rezygnuje z profesjonalnej porady lekarza czy farmaceuty. Coraz częściej reklama czy interne­

towe blogi i fora stają się dla pacjenta głównym źró­

dłem informacji o leku. Dane w nich zawarte często są niepełne, a pacjent nie jest w stanie ich zwery­

fikować lub nie widzi takiej potrzeby. We wszech­

obecnych reklamach bardzo często wspomina się o bezpieczeństwie stosowania danego leku i o jego skuteczności, jednak nie dowiemy się z nich o jego działaniach niepożądanych, przeciwwskazaniach do jego stosowania czy możliwych interakcjach.

Grupa leków o właściwościach przeciwbólo­

wych, ale też przeciwzapalnych czy przeciwgo­

rączkowych to tzw. niesteroidowe leki przeciw­

zapalne (NLPZ). Jest to zróżnicowana grupa leków

Wstęp

Zgodnie z wynikami badań przeprowadzonych m.in. przez A. Wesołowskiego i wsp. czy E. Ulatow­

ską­Szostak dotyczących sprzedaży pozaaptecznej leków OTC (leków wydawanych bez recepty), co­

raz popularniejsze staje się nabywanie leków poza Commonness and methods of using popular analgesic drugs:

acetylsalicylic acid, ibuprofen and paracetamol (questionnaire survey) · Introduction: Over-the-counter painkillers are commonly used. Aspirin, ibuprofen and paracetamol are the most widely used non- prescription analgesics. The aim of the survey is to collect information about use of OTC medicines, which contains: aspirin, ibuprofen and paracetamol.

Material/Methods: A survey was taken on patients in different age and contains 16 questions about how these analgesics are administered. The study involved 389 respondents.

Results: The majority of respondents (85.6%) admits to taking at least one of OTC analgesics with ibuprofen, paracetamol or acetylsalicylic acid in the 3-months period. Ibuprofen is the most commonly used substance.

Almost 20% of patients combine two or more specifics at the same time and usually paracetamol is combined with ibuprofen. The most common source of knowledge is patient information leaflet.

Conclusions: The results indicate diverse awareness of using drugs. Quite often there are cases of improper drug combination or using them despite contraindications.

Keywords: OTC, NSAIDs, interaction, self-medication.

© Farm Pol, 2016, 72(10): 638–643

Powszechność oraz sposoby stosowania popularnych leków przeciwbólowych:

kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu i paracetamolu (badanie ankietowe)

Karolina Jurkowska

, Małgorzata Kaszczyszyn

, Katarzyna Kowalczyk

, Piotr Okoń

, Ewa Sawicka

1 Studenckie Toksykologiczne Koło Naukowe przy Katedrze i Zakładzie Toksykologii Wydziału Farmaceutycznego z OAM Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

2 Katedra i Zakład Toksykologii Wydziału Farmaceutycznego z OAM Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Adres do korespondencji: Ewa Sawicka, Katedra i Zakład Toksykologii, Wydział Farmaceutyczny z OAM Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, 50­556 Wrocław, ul. Borowska 211, e­mail: ewa.sawicka@umed.wroc.pl

zarówno pod względem budowy, jak i właściwo­

ści. Należą do niej najpopularniejsze leki przeciw­

bólowe: kwas acetylosalicylowy (aspiryna), ibupro­

fen czy paracetamol. Obecnie na rynku dostępnych jest ok. 200 preparatów zawierających paraceta­

mol [4]. Pacjenci często nie zdają sobie sprawy, jaką substancję czynną zawiera środek leczniczy, który przyjmują, mogą więc przekroczyć jej maksymal­

ną dawkę, np. gdy jeden preparat zostanie przy­

jęty w celu złagodzenia objawów przeziębienia czy grypy, a drugi jako środek przeciwbólowy. Nale­

ży pamiętać, że paracetamol jest lekiem bezpiecz­

nym w przypadku prawidłowego stosowania, nato­

miast po spożyciu alkoholu, w stanach głodzenia czy podczas przyjmowania leków będących induktora­

mi enzymatycznymi może ujawnić się jego działanie hepatotoksyczne (metabolit paracetamolu, N­ace­

tylo­para­benzochinoimina, powstający w stanach niedoboru glutationu uszkadza hepatocyty).

Także pozostałe leki poddane ocenie ankietowa­

nych pacjentów – aspiryna i ibuprofen – posiada­

ją szereg przeciwwskazań, którymi są m.in. ciąża czy choroba wrzodowa żołądka lub dwunastni­

cy. Szczególną ostrożność powinny zachować oso­

by chorujące na cukrzycę, nadciśnienie (zwłaszcza przyjmujące inhibitory konwertazy angiotensyny czy diuretyki), choroby nerek czy astmę oraz oso­

by stosujące glikokortykosteroidy lub leki prze­

ciwkrzepliwe. Aspiryna nie powinna być również stosowana u dzieci poniżej 12 r.ż. ze względu na ryzyko wystąpienia rzadkiego, lecz bardzo poważ­

nego w skutkach zespołu Reye’a, objawiającego się uszkodzeniem wątroby i układu nerwowego, któ­

re obserwuje się podczas podawania kwasu acety­

losalicylowego w infekcjach wirusowych [5]. Ibu­

profen jest uważany za jeden z najbezpieczniejszych leków z grupy NLPZ, jednak należy pamiętać, że nie jest on wolny od typowych działań niepożądanych tej grupy leków.

W związku z dużą liczbą NLPZ występujących w różnych preparatach istnieje możliwość zaży­

wania przez pacjenta tych samych substancji czyn­

nych o różnych nazwach handlowych. Zatem poza niebezpieczeństwem wystąpienia działań niepo­

żądanych po przekroczeniu zalecanej dawki poje­

dynczej substancji czynnej, należy również zwró­

cić uwagę na niebezpieczne interakcje powstające podczas łączenia ze sobą produktów leczniczych zawierających różne substancje czynne. Również i w tym wypadku zwiększa się ryzyko wystąpienia negatywnych skutków działania leków. Zwiększa­

nie dawki pojedynczej substancji czynnej czy jed­

noczesne zastosowanie innego leku z tej samej gru­

py nie ma również uzasadnienia terapeutycznego przez występowanie tzw. „efektu pułapowego” – w pewnym momencie miejsca wiązania na cząstecz­

kach cyklooksygenazy zostaną wysycone i mimo

wyższego stężenia leku we krwi jego efekt terapeu­

tyczny nie wzrośnie. Przyjmowanie kwasu acetylo­

salicylowego w dawkach kardiologicznych równo­

cześnie z innymi lekami z grupy NLPZ, chociażby wspomnianym powyżej ibuprofenem, jak pokazu­

ją dane doświadczalne, wykazane w badaniach ex vivo, zachodzą również w organizmie żywym [6].

W ostatnim czasie zaczęły na rynku pojawiać się preparaty złożone ibuprofenu oraz paracetamo­

lu. Połączenie takie wydaje się być korzystne, gdyż leki te posiadają różne punkty uchwytu – parace­

tamol wykazuje działanie na ośrodkowy układ ner­

wowy, ibuprofen działa w większej mierze przeciw­

zapalnie w tkankach obwodowych – stosowanie ich razem pozwala zatem zmniejszyć ich dawki, nale­

ży jednak pamiętać, że również w przypadku dłu­

gotrwałego stosowania tego typu preparatów mogą pojawić się działania niepożądane [7, 8].

Cel pracy

Zebranie informacji od pacjentów na temat po­

wszechności oraz sposobu stosowania preparatów dostępnych bez recepty, zawierających takie leki, jak: ibuprofen, aspiryna i paracetamol.

Materiały i metody

Badania zostały przeprowadzone za pomocą au­

torskiej ankiety składającej się z 16 pytań. Była ona przeprowadzana w wersji elektronicznej i papie­

rowej. Badania trwały 3 miesiące i zostały zreali­

zowane w 2016 r. W ankiecie pytano o wiek, płeć, wykształcenie i miejsce zamieszkania oraz zadano następujące pytania dotyczące stosowania leków przeciwbólowych:

1. Czy występują u Pana/Pani któreś z poniższych dolegliwości?

(choroba wrzodowa żołądka, zapalenie stawów, dna moczanowa, częste bóle głowy, nasilone bóle różnego pochodzenia, częste infekcje górnych dróg oddechowych).

2. Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy zażywał(a) Pan/

Pani leki zawierające paracetamol, ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy (aspirynę)?

Preparaty, takie jak: Apap, Paracetamol, Pana­

dol, Acenol, Solpadeine, Efferalgan, Antidol, Ce­

falgin, Saridon, Metafen, ExcedrinMigraStop, Nurofen, Ibuprom, Ibum, Aspiryna, Polopiryna.

3. Jeśli tak, to proszę zaznaczyć, które z wymienio­

nych powyżej grup leków.

4. Czy stosował(a) Pan/Pani dwa lub więcej powyż­

szych preparatów jednocześnie?

5. Jaka była przyczyna przyjmowania wybranych wyżej leków?

6. W jakim momencie Pan/Pani zażywa leki prze­

ciwbólowe?

7. Jak często przyjmował(a) Pan/Pani wyżej wy­

brane leki w ciągu ostatnich 3 miesięcy?

8. W jaki sposób stosuje Pan/Pani powyższe leki?

– Można było wybrać kilka odpowiedzi, je- żeli dawkowanie różniło się w zależności od dnia.

9. Czy odczuwał(a) Pan/Pani niepożądane skut­

ki przyjmowania tych leków?

10. Czy mimo to kontynuował(a) Pan/Pani ich stosowanie?

11. Czy sprawdza Pan/Pani, jaka substancja czynna zawarta jest w leku, który Pan/Pani zażywa?

12. Skąd czerpie Pan/Pani informacje o leku i sposobie jego przyjmowania?

W badaniu wzięło udział 389 respondentów powyżej 18 r.ż. z terenu całej Polski. 74,6% ba­

danych stanowiły kobiety. 60,8% badanych to osoby w wieku od 18 do 25 lat, najmniej liczną

grupę stanowiły osoby w wieku powyżej 75 lat. Pod względem wykształcenia najwięcej badanych mia­

ło wykształcenie średnie lub wyższe. Natomiast naj­

liczniejszą grupę pod względem miejsca zamieszka­

nia stanowili mieszkańcy dużych miast.

Wyniki badań i ich omówienie

Jak już wcześniej wspomniano, leki przeciwbó­

lowe należą do najczęściej wybieranych przez pa­

cjentów leków OTC. Spośród respondentów, którzy wzięli udział w badaniu, 85,6% deklarowało przyj­

mowanie preparatów zawierających popularne leki przeciwbólowe (kwas acetylosalicylowy, parace­

tamol, ibuprofen) w ciągu trzech miesięcy poprze­

dzających badanie ankietowe, przy czym odsetek ten był niewiele wyższy w przypadku kobiet (86,9) niż w przypadku mężczyzn (81,6). Badania wy­

kazały, że omawiane leki są najchętniej stosowane wśród osób w grupie wiekowej 26–35 lat (93,1%), w najmniejszym stopniu natomiast wśród osób ma­

jących 76 lat lub więcej (71,4%), czego przyczy­

ną może być częstsze przyjmowanie leków wyda­

wanych z przepisu lekarza w tej grupie wiekowej.

Nie bez znaczenia jest również miejsce zamiesz­

kania respondentów – najwięcej osób sięgających po leki przeciwbólowe stanowili mieszkańcy średnich i dużych miast (50–300 tys. mieszkańców, 92,5%) najmniej zaś mieszkańcy wsi (74,2%). Najczę­

ściej leki te zażywane są przez osoby z wykształce­

niem średnim (89,0%) najrzadziej zaś z podstawo­

wym i gimnazjalnym (66,7%). Spośród badanych substancji największą popularnością cieszył się ibuprofen – preparaty zawierające tę substancję czynną wybrało prawie 3/4 ankietowanych przy­

znających się do przyjmowania leków przeciwbó­

lowych (74,3%), nieco niżej plasował się działający 74,3%

60,5%

27,8%

ibuprofen paracetamol kwas acetylosalicylowy 0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

Rycina 2. Przyczyny sięgania po lek przeciwbólowy

Rycina 1. Częstość stosowania kwasu acetylosalicylowego, ibuprofenu i paracetamolu wśród osób stosujących popularne leki przeciwbólowe w miesiącach – styczeń, luty i marzec 2016 r.

89,8%

47,4%

34,5%

17,7%

13,5%

8,7%

3,9%

ból głowy stan przeziębienia

lub grypy bóle menstruacyjne bóle

mięśni i stawów ból zatok ból zęba inne 0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

głównie ośrodkowo paracetamol (60,5%), zdecy­

dowanie najmniejszym zainteresowaniem cieszyły się natomiast preparaty kwasu acetylosalicylowe­

go (27,8%), (rycina 1).

Najczęstszą przyczyną sięgania po wyżej wymie­

nione leki były bóle głowy (89,8%), a wielu respon­

dentów wskazywało również na stan przeziębie­

nia lub grypy (47,4%) oraz na bóle menstruacyjne (34,5%) jako powód zażycia leku przeciwbólowego.

Innego rodzaju przyczyny były wymieniane zdecy­

dowanie rzadziej (rycina 2).

Ponad 2/3 ankietowanych deklarowało stosowa­

nie leków przeciwbólowych w momencie, kiedy ból jest uporczywy i nie przemija (68,5%), natomiast 30,63%, gdy zaczyna boleć. Jedynie niewielka licz­

ba badanych zażywała leki w celu prewencyjnym – zapobiegania bólowi zanim się pojawi (0,9%), (ry- cina 3).

Rozpatrując częstotliwość zażywania badanych leków w ciągu dnia, wykazano, że wśród respon­

dentów najwięcej było osób, które w ciągu ostat­

nich trzech miesięcy zażyły dany lek jednorazo­

wo (65,2%). Przyjmowanie więcej niż 2–3 dawek dziennie zdarzało się jedynie sporadycznie (2,1%), (rycina 4).

Rozpatrując częstotliwość przyjmowania leków, w ciągu miesiąca obserwowano większe zróżni­

cowanie, a najwięcej osób deklarowało przyjmo­

wanie omawianych leków kilka razy w miesią­

cu ( rycina 5).

Przeprowadzone badania wykazały, że prawie 1/5 ankietowanych korzysta z różnych substan­

cji czynnych w tym samym czasie, co zwiększa

prawdopodobieństwo pojawienia się niebezpiecz­

nych dla zdrowia interakcji. Najczęściej stosowa­

nym połączeniem okazało się łączne przyjmowanie ibuprofenu i paracetamolu (57%), co nie może dzi­

wić, zważywszy na dostępność znacznej liczby pre­

paratów złożonych zawierających w swoim skła­

dzie te dwie substancje czynne. Zdarzały się również

Rycina 5. Częstotliwość przyjmowania leków przeciwbólowych w skali miesiąca

Rycina 6. Łączenie substancji leczniczych

Rycina 4. Częstotliwość przyjmowania leków przeciwbólowych w skali dnia

Rycina 3. Moment, w którym sięgano po lek gdy ból jest uporczywy i nie przemija gdy tylko zacznie boleć

zanim pojawi się ból

68,5%

0,9%

30,6%

65,2%

38,7%

2,1%

jednorazowo 2–3 razy dziennie częściej niż 2–3 razy dziennie 0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

kilka razy w miesiącu kilka razy w tygodniu rzadziej niż raz w miesiącu raz w tygodniu

codziennie raz w miesiącu 35,3%

16,4%

13,7%

9,7%

21%

4%

ibuprofen + paracetamol aspiryna + ibuprofen aspiryna + paracetamol ibuprofen + ibuprofen paracetamol + paracetamol aspiryna + ibuprofen + + paracetamol 57%

13%

7%

5%

13%

5%

Warto przy tym nadmienić, że o ile ulotka cie­

szyła się dużą popularnością we wszystkich gru­

pach wiekowych, to z porady farmaceuty korzy­

stali najczęściej respondenci z najwyższej grupy wiekowej (76 lat i więcej), a z internetu osoby mię­

dzy 26 a 35 rokiem życia, co jest zrozumiałe w erze informatyzacji. Spośród ankietowanych przyjmują­

cych preparaty mieszczące się w zakresie przepro­

wadzonego badania 6,6% przyznało, że odczuwało działania niepożądane ich stosowania. Wart odnoto­

wania jest fakt, że 40,9% zgłaszających dolegliwo­

ści związane z przyjmowaniem leków łączyło prepa­

raty zawierające różne substancje czynne. Pomimo pojawienia się działań niepożądanych, 86,4% osób, u których te działania wystąpiły, decydowało się na kontynuowanie terapii (rycina 9).

Spośród respondentów wydzielono grupę osób cierpiących na chorobę wrzodową. Okazało się, że 88,2% ankietowanych chorujących na tę przypa­

dłość przyjmowało wymienione w ankiecie leki, przy czym najchętniej wybierany był ibuprofen (93,3%, rycina 10).

Wnioski

Wyniki przeprowadzonej ankiety potwierdza­

ją, że leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe za­

wierające paracetamol, ibuprofen czy kwas ace­

tylosalicylowy są bardzo powszechnie stosowane – mniej niż 15% z grupy 384 respondentów nie przyjmowało tych substancji w ciągu 3 miesięcy, których dotyczyło badanie. Mimo ogromnej popu­

larności powyższych leków, świadomość na temat przypadki przyjęcia tej samej substancji aktyw­

nej pod różnymi nazwami handlowymi (rycina 6).

W przeprowadzonej ankiecie zapytano rów­

nież respondentów, czy sprawdzają, jaka substan­

cja czynna jest zawarta w preparacie, który stosu­

ją. Twierdząco odpowiedziało 72,4% respondentów (rycina 7).

Jako źródło informacji o leku ankietowani naj­

częściej wskazywali ulotkę produktu leczniczego (84,7%). W pierwszej trójce znalazła się również porada farmaceuty (28,5%) oraz internet (24,6%).

Najmniejsza liczba osób określiła jako swoje źródło wiedzy o leku reklamę (2,1%), (rycina 8).

Rycina 7. Sprawdzanie, jaka substancja czynna zawarta jest w preparacie

Rycina 8. Źródła informacji o leku

tak nie

72,4%

27,6%

84,7%

28,5%

24,6%

16,2%

12,0%

6,9%

2,1%

ulotka farmaceuta internet lekarz znajomi, rodzina inne reklama

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

ich prawidłowego przyjmowania jest zróżnicowa­

na. Uwagę zwraca częste korzystanie z informacji zawartych w ulotce, co jednak nie zawsze skutkuje stosowaniem się do zaleceń. Niepokojące może być jednoczesne przyjmowanie różnych niesteroido­

wych leków przeciwzapalnych czy też przyjmowa­

nie tych samych substancji czynnych pod różnymi nazwami handlowymi. Nieodosobnione są również przypadki ignorowania przeciwwskazań do stoso­

wania kwasu acetylosalicylowego czy ibuprofenu, takich jak choroba wrzodowa. W świetle tych da­

nych warto więc zwrócić uwagę na rolę farmaceuty, który poprzez fachową poradę pomaga w doborze odpowiedniego preparatu oraz udziela informacji na temat schematu dawkowania, czasu trwania kura­

cji oraz możliwych działaniach niepożądanych wy­

nikających z interakcji leków.

Otrzymano: 2016.08.30 · Zaakceptowano: 2016.09.25

Piśmiennictwo

1. Wesołowski A., Woźniak A., Sawicka E.: Pozaapteczna sprzedaż le­

ków OTC – opinie pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej na te­

mat wybranych zagadnień, Farmacja Polska 2015, 11, 665–669.

2. Ulatowska­Szostak E.: Opinie pacjentów (klientów aptek) na temat wybranych zagadnień związanych z poza­apteczną sprzedażą leków OTC. Problemy Higieny i Epidemiologii 2008, 89(2): 264–268.

3. Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia w 2009, Warszawa, Główny Urząd Statystyczny, 2010.

4. Obwieszczenie Prezesa Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych z dnia 13 marca 2015 r. w sprawie ogłoszenia Urzędowego Wykazu Produktów Lecz­

niczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, Warszawa, 16 marca 2015.

5. Seńczuk W.: Toksykologia współczesna. Wyd. 1. Warszawa. Wydaw­

nictwo Lekarskie PZWL 2010.

6. Karta charakterystyki produktu leczniczego: Acard, 75 mg, tabletki dojelitowe; http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSz­

czegoly.aspx?id=214, (stan z 21.08.2016).

7. Karta charakterystyki produktu leczniczego: Ibuprofen AFL, 200 mg, tabletki drażowane; http://nedo.gumed.edu.pl/chpl/Ibuprofen.pdf, (stan z 14.07.2016.).

8. Neumann­Podczaska A., Nowak T., Wieczorowska­Tobis K.: Miejsce paracetamolu wśród leków przeciwbólowych, Gereontologia Polska 2013, 4: 133–137.

Rycina 9. Kontynuowanie terapii pomimo odczuwania działań niepożądanych

Rycina 10. Popularność poszczególnych substancji czynnych wśród osób z chorobą wrzodową żołądka

tak nie

86,4%

13,6%

93,3%

46,7%

20,0%

ibuprofen paracetamol aspiryna

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

pomocniczych w połączeniu z podstawową far­

makoterapią. Przez wzgląd na częste wykazywa­

nie działania farmakologicznego stanowią obecnie element pogranicza leków i żywności. Uważane są za produkty bezpieczne, więc zwykle bagatelizuje się ich możliwy niekorzystny wpływ na organizm, co więcej, rzadko ktokolwiek zwraca uwagę na po­

tencjalne interakcje wynikające z oddziaływania suplementów diety z przyjmowanymi jednocześnie lekami. Dokładny wywiad z pacjentem, zebranie informacji na temat jego potrzeb i oczekiwań po­

winno stanowić podstawę udzielenia dobrej pora­

dy farmaceutycznej. Tylko na podstawie szczegó­

łowych danych o już wdrożonej terapii i analizie korzyści do ryzyka, można zalecić bezpieczny su­

plement diety, zwłaszcza osobom starszym. Stąd tak ważna jest wiedza, jakość usługi farmaceu­

tycznej w zakresie informacji o suplementach die­

ty i poziomu świadomości aptekarzy w zakresie ewentualnych zagrożeń wynikających z ich sto­

sowania.

Liczne badania udowodniły istnienie wielu in­

terakcji między substancjami czynnymi zawarty­

mi w lekach a składnikami czynnymi roślinnych suplementów diety. Niejednokrotnie są to bardzo poważne oddziaływania zmieniające siłę działania leków poprzez wpływ na ich wchłanianie i me­

tabolizm lub nasilające ich działania niepożąda­

ne. Ryzyko wystąpienia takich interakcji rośnie wraz z wiekiem, gdyż wzrasta zachorowalność na

Wstęp

Obecnie obserwuje się stały wzrost spożycia su­

plementów diety, przyjmowanych zarówno w ra­

mach działań profilaktycznych oraz jako środków Quality assessment of pharmaceutical consulting in the field of OTC

drugs and dietary supplements containing the extract of Panax Ginseng and Ginkgo Biloba in pharmacies areas. Part 2. Counseling for the elderly population · The pharmacists gives informations about the drugs and advice for the patient care in a process of self-medication is a pharmaceutical service. Quality of pharmaceutical service is extremely important for the safety and effectiveness of pharmacotherapy, especially for the older population.

The aim of the study was to assess the quality of information provided by pharmacists during patient care in the process of self-medication.

Their involvement in an interview with the patient and advising on the operation, use and dosage of dietary supplements containing Ginseng and Ginkgo biloba.

The pharmacist’s advice was reliable, full and focused on patient safety but the quality of pharmaceutical services provided by pharmacists during patient care in the process of self-medication indicates lack mainly in terms of substantive knowledge about dietary supplements and communication skills.

Keywords: pharmaceutical service, quality of service, dietary supplements.

© Farm Pol, 2016, 72(10): 644–655

Ocena jakości doradztwa farmaceutycznego w zakresie leków OTC i suplementów diety zawierających wyciąg z Panax Ginseng i Ginkgo Biloba w polskich aptekach.

Część 2. Poradnictwo dla populacji osób w wieku podeszłym

Mariola Drozd, Edyta Wrażeń

Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Adres do korespondencji: Mariola Drozd, Katedra i Zakład Farmacji Stosowanej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. W. Chodźki 1, 20­093 Lublin, e­mail: mariola.drozd@umlub.pl