Wprowadzenie
Ból pooperacyjny zależy od rodzaju przeprowadzonego zabiegu, jego rozległości, zakresu uszkodzenia tkanek oraz czasu jego trwania. Zabiegi kardiochirurgiczne należą do zabiegów rozległych, których czas trwania jest długi, niejednokrotnie wynosi on kilka godzin. W części przypad-ków wiąże się też z koniecznością zastosowania krążenia pozaustrojowe-go, a co za tym idzie z hipotermią pacjenta w trakcie zabiegu [1].
Ból u takiego pacjenta jest czynnikiem utrudniającym przywrócenie homeostazy sprzed zabiegu, tj. odwrócenia hipotermii, zniesienia dzia-łania środków anestetycznych, wybudzenia chorego oraz przygotowania do ekstubacji. W związku z czym jego monitorowanie wchodzi w skład standardowego postępowania po zabiegu [1].
Głównym czynnikiem powodującym ból jest rozległa rana most-ka oraz założone dreny śródpiersiowe i/lub opłucnowe. Ponadto po za-biegu pomostowania naczyń wieńcowych pacjent ma jeszcze inne rany, których wystąpienie związane jest z koniecznością pobrania naczyń do utworzenia pomostów. Dodatkowymi czynnikami traumatyzującymi są: wkłucie centralne, tętnicze, obwodowe, cewnik do pęcherza moczowego,
zgłębnik żołądkowy oraz rurka intubacyjna. W szczególnych przypad-kach może być to kontrapulsacja wewnątrzaortalna oraz cewnik Swana-Gazna, wkłucia do hemodializ, hemofiltracji.
W trakcie stopniowego wybudzania pacjent zaczyna odczuwać dole-gliwości bólowe związane ze wszystkimi tymi elementami, co niejedno-krotnie budzi silny niepokój. Monitorowanie poziomu bólu przyspiesza esktubację chorego, służą do tego skale: słowna, numeryczna i wzroko-wo-analogowa. W tym celu zostaje założona specjalna karta obserwacyj-na. Dzięki niej możliwe jest modyfikowanie dawki leku przeciwbólowego lub jego zmiana tak, aby chory ekstubowany mógł w pełni podjąć reha-bilitację oddechową, która jest najistotniejszym elementem w pierwszych chwilach po uzyskaniu przez chorego samoistnego oddechu [2, 3, 4].
Cel badania
Analiza przydatności oceny bólu po zabiegu kardiochirurgicznym •
w praktyce personelu medycznego.
Przybliżenie problemu doznań bólowych pacjentów po zabiegu kar-•
diochirurgicznym.
Wyniki
Zapytano 48 osób z zespołu pracującego z pacjentami kardiochirur-gicznymi w jednej z placówek na terenie Małopolski o efekty, przydat-ność leczenia przeciwbólowego i jego wpływ na proces terapeutyczny.
Na pytanie dotyczące umiejscowienia bólu uzyskano następujące odpowiedzi:
pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych skarżą się przede wszyst-•
kim na ból rany pooperacyjnej mostka i miejsc założenia drenów. Cha-rakter bólu określają jako uciskowy bądź piekący, występujący okreso-wo, z przerwami;
osoby ankietowane podały rodzaj bólu opisywanego przez pacjentów •
(rozpierający, kłujący), chorzy również opisują występowanie tego bó-lu podczas oddychania bądź zmiany pozycji;
pojawiła się również wypowiedź dotycząca odczuwania przez chore-•
go uporczywego bólu podudzia (szczypanie i ciągnięcie w miejscu po-brania żyły).
Ankietowani zapytani o natężenie bólu badane z użyciem skali NRS odpowiedzieli, że ból w spoczynku nie przekracza najczęściej 5 stopnia w skali numerycznej od 0 do 10 i oscyluje w granicach 2–3 stopni, w trak-cie wysiłku zdarza się, że dochodzi on do 7 stopnia, ale zazwyczaj ma wartość 4–5.
Badanie miało również na celu ocenę przydatności skali poprzez sprawdzenie rozumienia danej skali przez pacjentów.
Większość pacjentów nie ma problemu ze zrozumieniem skali oce-ny bólu. Jeżeli pojawiają się problemy, to są one zazwyczaj wynikiem sto-sowania leków anestetycznych. Czasami zdarza się, że pacjentowi ciężko jest określić intensywność doznawanego bólu na jakiś konkretny stopień, nie potrafi przyrównać bólu pooperacyjnego do już wcześniej występują-cego w innych sytuacjach i na tej podstawie porównać, czy jest on więk-szy, czy też mniejszy.
Zbadano również, w jaki sposób regularna ocena natężenia bólu wpły-wa na proces terapeutyczny w ocenie personelu.
Ocena natężenia bólu według personelu medycznego pomaga w znacz-ny sposób opanować ten ból, poprzez odpowiednie dobranie dawki leku i niedoprowadzenie do jego maksymalnego nasilenia. Dzięki temu pa-cjent:
lepiej i chętniej współpracuje z personelem medycznym; •
chętniej uczestniczy w ogólnej rehabilitacji; •
chętniej uczestniczy w tak istotnej rehabilitacji oddechowej; •
jest w stanie wykonywać ćwiczenia oddechowe; •
ból wpływa na jakość życia i funkcjonowanie pacjentów po zabiegu; •
dolegliwości bólowe wpływają na inne procesy zachodzące w organizmie •
człowieka (np. RR, tętno) – ocena natężenia bólu daje możliwość moni-torowania bólu, modyfikowanie dawek leków przeciwbólowych w zależ-ności od indywidualnych potrzeb, zniesienie dolegliwości bólowych. Przeprowadzone badanie pozwoliło wyznaczyć trzy ważne aspekty:
Cele leczenia przeciwbólowego po zabiegach kardiochirurgicz-nych:
przyspieszenie procesu leczenia, •
zmniejszenie cierpienia pacjenta, •
zmniejszenie odczuwanego dyskomfortu, •
zmniejszenie lęku przed uczestnictwem w rehabilitacji po zabiegu, •
skrócenie czasu spędzonego w szpitalu, •
zmniejszenie kosztów leczenia. •
Czynniki warunkujące skuteczne leczenie przeciwbólowe po zabie-gach kardiochirurgicznych:
edukacja personelu medycznego, •
edukacja pacjenta przed zabiegiem operacyjnym, •
stosowanie multimodalnego leczenia przeciwbólowego, •
regularny pomiar natężenia bólu poprzez zastosowanie jednej ze skal: •
VRS, NRS, VAS,
obserwacja objawów niewerbalnych oznak bólu, np.: tachykardia, •
przyspieszony i spłycony oddech, wzrost ciśnienia tętniczego krwi, mi-mika twarzy,
dokumentowanie wyników obserwacji bólowej przez zastosowanie •
uniwersalnych arkuszy,
obserwacja pod kątem wystąpienia objawów niepożądanych związa-•
nych ze stosowanymi środkami przeciwbólowymi.
Udział pielęgniarki w zwalczaniu bólu po zabiegu kardiochirurgicz-nym:
Analizując czynniki warunkujące skuteczne leczenie bólu poopera-cyjnego i biorąc pod uwagę fakt, że pielęgniarka jako część zespołu te-rapeutycznego uczestniczy w tym procesie, powinna mieć ona niezbęd-ną wiedzę na temat mechanizmów jego powstania, przyczyn, objawów i metod leczenia. Uczestnicząc w zwalczaniu bólu pooperacyjnego, pie-lęgniarka powinna dokonać regularnego pomiaru parametrów życio-wych, takich jak: tętno, oddech, ciśnienie tętnicze krwi. Zmienione war-tości parametrów życiowych mogą świadczyć o pojawieniu się bólu. Jest to szczególnie istotne w momencie, kiedy pacjent nie odzyskał jeszcze przytomności, ponieważ nie jest w stanie w sposób werbalny zasygnali-zować, że odczuwa ból. Zmiana parametrów życiowych jest jedną z nie-werbalnych oznak pojawienia się bólu. Do istotnych czynności należy jeszcze obserwacja pacjenta przez pielęgniarkę pod kątem wystąpienia innych objawów pozawerbalnych, takich jak np. grymas na twarzy. Kolej-ną niezmiernie istotKolej-ną kwestią jest regularny pomiar natężenia bólu po-przez zastosowanie jednej ze skal: VRS, NRS, VAS, zarówno w spoczyn-ku, jak i w sytuacji dynamicznej. Pozwala ona ocenić skuteczność terapii przeciwbólowej, jeżeli terapia ta nie jest w pełni skuteczna, to ją
zmody-fikować. Do tego, aby proces obserwacji bólu był w pełni realizowany, pielęgniarka musi dokonać dokumentacji przeprowadzonych pomiarów. Pomoże to w dokonaniu pełnej oceny stanu pacjenta i daje możliwości porównania, wyciągnięcia wniosków czy postępowanie terapeutyczne zmierza w dobrą stronę. Pielęgniarka, uczestnicząc aktywnie w procesie leczenia przeciwbólowego również regularnie podaje zlecone leki prze-ciwbólowe i obserwuje pacjenta pod kątem wystąpienia objawów nie-pożądanych. Współpraca pomiędzy całym personelem medycznym ma niezmiernie dużą wagę, co dotyczy zarówno pielęgniarek, jak i lekarzy oraz fizjoterapeutów. W znacznym stopniu wpływa na skuteczność lecze-nia przeciwbólowego, a jego zmniejszenie umożliwia pacjentowi pełne uczestnictwo w procesie powrotu do zdrowia.
Bibliografia
[1] Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P., Pawlaczyk R., Opieka poope-racyjna po zabiegach kardiochirurgicznych, „Choroby Serca i Naczyń” 2006, t. 3, nr 3, s. 115–122.
[2] Juszczak K., Rola pielęgniarki w zwalczaniu bólu pooperacyjnego, „Pielę-gniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne” 2009, nr 4.
[3] Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008, „Ból” 2008, t. 9 (nr specjalny).
[4] Kołodziej W., Karpel E., Ból pooperacyjny na oddziale chirurgicznym w ocenie ankietowego badania z zastosowaniem kwestionariusza Mc-Gilla Mel-zacka – doniesienie wstępne, „Problemy Pielęgniarstwa” 2008, t. 16, nr 3.