Tabela 1 przedstawia charakterystykę grupy badanej, wybranej loso-wo i ocenianej retrospektywnie (po wypisaniu ze szpitala).
Tabela 1. Charakterystyka grupy badanej Grupa
zabiegów
Wiek pacjentów Liczebność grupy Średnia Min Max Kobiety Mężczyźni Razem
I 61,0 28,8 86,4 5 4 9
II 60,2 30,3 87,1 9 31 40
III 52,6 24,9 85,8 13 17 30
IV 60,4 30,3 82,1 7 14 21
Łącznie 58,0 24,9 87,1 34 66 100
Weryfikacja schorzeń współistniejących ma ogromne znaczenie dla do-boru terapii przeciwbólowej u pacjentów poddawanych zabiegom operacyj-nym. Zarówno na podstawie wywiadu pielęgniarskiego, przeprowadzanego przy przyjęciu pacjenta do szpitala, jak i w wyniku badania anestezjologicz-nego przeprowadzaanestezjologicz-nego przed zabiegiem operacyjnym zarejestrowano ca-łą gammę schorzeń współistniejących, które przedstawia rysunek 1.
schorzenia współistniejące 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Cukrz yca Marsk ość w ątrob y Choro ba wrzo dowa Nadc iśnien ie tęt nicze Ch.n. s/cho roba w ieńco wa Stan p o zaw ale m ięśnia s. Niskie ciśnien ie Choro by ne rek/ka mica Żylak i k. d olnyc h Choro by pł uc/PO CHP Przewle kły ze spół bó lowy Nadc zynn ość tarc zycy Zawr oty gł owy/m igren a Jaskra Stan p o uda rze m ózgu Prostat a Niedo wład k ończyn Nikoty nizm Ilość pacjentów
Rysunek 1. Schorzenia współistniejące zarejestrowane w dokumentacji medycznej pacjentów
Zarejestrowanie schorzenia współistniejącego stanowi podstawę do właściwego doboru terapii przeciwbólowej. Przy doborze terapii przeciw-bólowej uwzględniano zawsze przygotowane chorego oraz przyjęte (przez PTBB praz związane z nim towarzystwa naukowe) zalecenia dotyczące uśmierzania bólu pooperacyjnego, z uwzględnieniem pacjentów z grup ry-zyka. Zaliczamy do nich przede wszystkim pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, oddechowego ,,centralnego układu nerwowego, a także chorych z upośledzeniem funkcji metabolicznej wą troby, funkcji wydalniczej nerek, z nadwrażliwością na leki przeciwbólowe (z wywiadu) oraz pacjenci w 65 roku życia i starszych jak oraz kobiety w ciąży i karmią-ce piersią. Rekomendacje uśmierzania bólu u osób z grup ryzyka w połą-czeniu z zaleceniami Konsultanta Krajowego z 2005 r., tworzą podstawę do wypracowania schematów uśmierzania bólu pooperacyjnego [1].
W analizie organizacji leczenia bólu u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. św. Rafała w Czerwonej Górze wzięto pod uwagę między innymi rodzaj i zakres za-biegów operacyjnych w oparciu o kategorię zabiegu, rodzaj znieczulenia – zamieszczony poniżej w tabeli nr 2.
Tabela 2. Kategoria zabiegu a rodzaj znieczulenia w grupie badanej Kategoria zabiegów Rodzaj znieczulenia Liczba znieczuleń
I ZDK 5 I ZP 2 I ZOZ 1 I ZOZ+PV 1 II ZP 25 II ZOZ 12 II ZDK 2 II ZOZ+PV 1 III ZOZ 19 III ZOZ+ZOP 7 III ZOZ+PV 3 IV ZOZ+ZOP 18 IV ZOZ 1 IV ZP 1 IV ZOZ+PV 1 Razem 100
Rodzaj jest zawsze dobierany do danej kategorii zabiegu operacyjnego z uwzględnieniem grupy ryzyka, do jakiej zaliczany jest pacjent. Techni-ka znieczulenia ma bezpośredni wpływ na dostosowanie terapii przeciw-bólowej zastosowanej w okresie pooperacyjnym.
Zużycie leków przeciwbólowych dla pacjentów leczonych na poszcze-gólnych oddziałach zabiegowych przedstawia rysunek 2.
Rysunek 2. Zużycie leków przeciwbólowych na poszczególnych oddzia-łach
Ilość i rodzaj zużytych leków w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycz-nym im. św. Rafała w Czerwonej Górze świadczą o wyraźSpecjalistycz-nym zróżni-cowaniu wykorzystania wielu preparatów przeciwbólowych. Oddziały chirurgiczne zużywały znacznie więcej leków przeciwbólowych w po-równaniu z pozostałymi oddziałami szpitalnymi. Rysunek 3 przedstawia najczęściej stosowane leki przeciwbólowe.
Rysunek 3. Najczęściej stosowane leki przeciwbólowe na wszystkich od-działach szpitala
Zgodnie z założeniami programu wszyscy pacjenci byli informowa-ni o leczeinformowa-niu bólu w okresie pooperacyjnym. Zarówno anestezjolodzy, jak i pielęgniarki z oddziałów zabiegowych takich informacji udzielali. W przypadku pacjentów, u których wykonywano znieczulenia regional-ne udział aregional-nestezjologa, zawsze był większy, ponieważ wiąże się to z wy-korzystaniem ciągłej analgezji regionalnej w okresie pooperacyjnym.
Rysunek 4. Informacja o leczeniu bólu przekazywana przez personel me-dyczny pacjentom
W opiece pielęgniarskiej nad pacjentami w okresie pooperacyjnym sys-tematyczne monitorowanie parametrów życiowych jest złotym standardem. Utrzymanie ich na stabilnym poziomie optymalizuje pooperacyjne bezpie-czeństwo chorych, u których stosowana jest terapia bólu pooperacyjnego. Ma to szczególne znaczenie w przypadkach stosowania ciągłej regionalnej anal-gezji. Wartości ciśnienia tętniczego krwi obok pozostałych parametrów reje-strowane u badanych pacjentów świadczą o stabilizacji funkcji układu krąże-nia, a pośrednio o prawidłowo prowadzonej terapii przeciwbólowej.
Rysunek 5. Wartości ciśnienia tętniczego w okresie pooperacyjnym u pacjentów z ciągłą analgezją regionalną
Dyskusja
Zapewnienie właściwych warunków bezpieczeństwa pacjentom, u któ-rych jest prowadzona analgezja regionalna, jest rolą personelu medycznego. Ze względów bezpieczeństwa zadania te powinny być realizowane przez ze-spół pielęgniarek profesjonalnie przygotowany do tych zadań. Uśmierzanie bólu jest bardzo istotnym zagadnieniem w pracy każdej pielęgniarki, a szcze-gólnie tej, która realizuje zadania zawodowe wobec pacjentów w bezpośred-nim okresie pooperacyjnym. Istotą roli pielęgniarek w zespołach leczenia bó-lu jest profesjonalne przygotowanie ich do pełnienia zadań w zakresie terapii bólu pooperacyjnego w codziennej pracy zawodowej. Szkolenie w
zakre-su terapii bólu ostrego, musi zawierać określoną wartość merytoryczną, na podstawie ramowego programu kursu specjalistycznego, rekomendowanego przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych oraz przy współpracy z Cen-trum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych. Szkolenie mu-si być prowadzone w oparciu o jednoznaczne wytyczne w zakremu-sie leczenia bólu pooperacyjnego, które opracowało Polskie Towarzystwo Badania Bó-lu (PTBB) [2]. Wykorzystanie treści zawartych w oficjalnych wytycznych jest gwarancją realizowania szkolenia na wysokim poziomie i jego zgodność z ak-tualną wiedzą. Usystematyzowanie treści kształcenia umożliwia uzyskanie wiedzy i umiejętności w każdym miejscu realizacji takiego szkolenia. Misio-łek H. podkreśla, że dynamiczny rozwój badań nad bólem ostrym – poope-racyjnym, umożliwiający poznanie jego mechanizmów oraz wprowadzenia do powszechnego użytku metod i środków stosowanych w postępowaniu przeciwbólowym, spowodował istotny wzrost zainteresowania tą proble-matyką. Zaowocowało to pojawieniem się publikacji na łamach czasopism medycznych oraz z praktycznego punktu widzenia, powstaniem Zespołów Leczenia Bólu Ostrego (Acute Pain Service – APS) w placówkach ochrony zdrowia. Taką konieczność prowadzenia kształcenia podyplomowego na po-ziomie kursu specjalistycznego w zakresie patofizjologii bólu, specjalistycz-nych metod leczenia bólu ostrego z wykorzystaniem technik ciągłej analgezji regionalnej oraz organizacji leczenia bólu pooperacyjnego, widzi zdecydo-wana większość ankietowanych biorących udział w opisanym powyżej ba-daniu. Dobrogowski i wsp. [2] podkreśla, że analgezja multimodalna (zbi-lansowana) jest metodą z wyboru i powinna być stosowana wszędzie, gdzie jest to możliwe, ponieważ zakłada używanie leków o różnych mechanizmach działania. Połączenie leków o różnym punkcie uchwytu działania, wykazu-je więk szą skuteczność analgetyczną i minimalizuwykazu-je objawy niepożądane. Analgezja zbilansowana oznacza stosowanie niesteroidowych leków prze-ciwzapalnych (NLPZ) z opioidami lub technik znieczulenia miejscowego w zależności od indywidualnych wskazań u chorego. Wybór leków i meto-dy leczenia bólu po zabiegach chirurgicznych zależą od rozległości operacji, okolicy operowanej, stanu klinicznego i wieku pacjenta, jak i od obecności przeciwwskazań do wykonania analgezji regionalnej bądź zastosowania nie-których leków. Nie bez znaczenia wydaje się dostępność do sprzętu i leków oraz wyszkolenie zespołu anestezjologicznego. H. Misiołek podkreśla, że tyl-ko profesjonalnie wysztyl-kolony zespół i większa dostępność do sprzętu (pom-py infuzyjne, także pom(pom-py z możliwością samodzielnego sterowania pozio-mem analgezji przez pacjenta, sprzęt monitorujący, zestawy do znieczulenia przewodowego ciągłego itp.) pozwalają na bezpieczne i szersze
zastosowa-nie zaawansowanych, wysokospecjalistycznych technik uśmierzania bólu pooperacyjnego [3]. Obydwoje autorzy wskazują na niedostateczny udział personelu pielęgniarskiego w realizacji zadań zespołów leczenia bólu. Bio-rąc pod uwagę bardzo ważne cele, jakie powinny być zrealizowane przez pie-lęgniarki w zakresie leczenia bólu, autorzy programu ramowego przekazu-ją do środowisk pielęgniarek i położnych opracowany i zatwierdzony przez Naczelną Radę Pielęgniarek i Położnych oraz Centrum Kształcenia Podyplo-mowego Pielęgniarek i Położnych, program kursu specjalistycznego „Tera-pia bólu ostrego u dorosłych nr (02/10)” przeznaczonego dla pielęgniarek i położnych. Program kursu daje podstawy do określenia rangi prawnej kur-su, czyli w praktyce wskazuje środowisku pielęgniarek i położnych, do ja-kich czynności upoważnia osobę, która ukończy ten rodzaj kształcenia. Uzy-skane kwalifikacje w wyniku ukończenia kursu specjalistycznego spowoduje, iż znikną dotychczasowe wątpliwości dotyczące zakresu kompetencji pielę-gniarek działających aktywnie w zespole leczenia bólu.
Podsumowanie
Organizacja leczenia bólu u pacjentów poddawanych zabiegom ope-racyjnym przyniosła oczekiwany efekt:
Terapię przeciwbólową dobierano zależnie od rodzaju i zakresu zabie-1.
gu operacyjnego.
Terapia bólu prowadzona była zawsze z uwzględnieniem szczególnych 2.
grup ryzyka, mając na uwadze schorzenia współistniejące.
Prawidłowe i stabilne wartości ciśnienia tętniczego pośrednio wskazywały 3.
na optymalnie bezpieczne warunki ciągłej regionalnej analgezji bólu.
Bibliografia
[1] Dobrogowski J., Mayzner-Zawadzka E., Drobnik L., Kusza K., Woroń J., Wordliczek J., „Ból” 2008, t. 9, .nr 2.
[2] Dobrogowski J. i wsp., Uśmierzanie bólu pooperacyjnego – zalecenia 2008, „Ból” 2008, t. 9, nr 2, s. 9–22.
[3] Mosiołek H., Pod kontrolą całą dobę. Leczenie bólu, „Rynek Zdrowia” 2009, s. 6–7.
[4] Wordliczek J., Dobrogowski J., Program „Szpital bez bólu” – co dała certy-fikacja, „Ból” 2010, t. 11, s. 33–34.