Dysfunkcje w zakresie finansowania

Reforma z 1999 r. wprowadziła rozwiązania, które zwalniały państwo z finansowa-nia służby zdrowia, przerzucając ten obowiązek na kasy chorych. Za leczenie zaś były odpowiedzialne publiczne, samodzielne, mające odrębną osobowość prawną zakłady opieki zdrowotnej, prywatne praktyki lekarskie, pielęgniarskie i położnych oraz niepu-bliczne zakłady opieki zdrowotnej.

W zakresie finansowania systemu ochrony zdrowia notowano szereg dysfunkcji, z których część związaną z ograniczeniami praw właścicielskich przedstawiono już w p. 5.5.1 (niesprawności w zakresie organizowania i zarządzania). W tym miejscu do listy zjawisk już omawianych można dodać kilka innych, o nie mniejszej wadze: nie-rozwiązaną kwestię pozyskiwania środków na inwestycje, świadczeń ponadkontrakto-wych, zadłużenia spzoz, opłat od pacjentów oraz zadekretowanych przez sejm podwy-żek dla pracowników służby zdrowia.

Środki na inwestycje

Kasy chorych przeznaczając środki publiczne na zakup procedur medycznych i świadczeń zdrowotnych, nie przyjmowały do wiadomości tego, że cena za procedurę medyczną czy świadczenie zdrowotne powinna zawierać odpisy amortyzacyjne za sprzęt używany do wykonywania danych procedur czy świadczeń. Kasy argumentowa-ły, że finansowanie inwestycji jest zadaniem właściciela, czyli jednostek samorządu terytorialnego. Konsekwentnie odrzucały w procesie negocjacji ze świadczeniodaw-cami (potem w konkursie ofert) ceny, które zawierały odpisy amortyzacyjne. Ponieważ to kasy chorych decydowały o formule negocjacji i przesądzały o wskaźnikach i miernikach przyjmowanych jako materiał do uzgodnień, uwzględnienie odpisów amortyzacyjnych praktycznie nie było możliwe. W rezultacie wskutek braku wystar-czającego finansowania ze strony samorządów następował (i następuje) proces starze-nia się sprzętu i aparatury.

Trzeba w tym miejscu nadmienić, że problem pomijania odpisów amortyzacyjnych w kalkulowaniu ceny za usługę zdrowotną (procedurę medyczną) pojawił się jeszcze przed wprowadzeniem w życie zapisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdro-wotnym, choć w innym kontekście. W raporcie NIK oceniającym tworzenie i funkcjo-nowanie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej kontrolerzy wytknęli niedokonywanie odpisów amortyzacyjnych i niewłączanie ich w ciężar kosztów dzia-łalności zakładów [NIK, 1999a]. O ile jednak przed reformą 1999 r. niewłączanie odpi-sów amortyzacyjnych do cen obciążało kierownictwo samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (co z kolei łączyć można było z błędami w kierowaniu zakładami), o tyle w procesie negocjacji z kasami chorych (czy potem w konkursie ofert) nieuwzględnianie odpisów amortyzacyjnych obciążało już kasy chorych²⁰⁹. Sta-nowisko kas chorych w tej sprawie było motywowane ich ograniczonymi budżetami.

Kasy chorych funkcjonowały w pierwszych dwóch latach (1999–2000) w warunkach

209 Przy czym taka wykładnia może być podważona m.in. poprzez odwołanie się do zadań kas chorych:

są one odpowiedzialne za zakup świadczeń (a zatem nie muszą wykazywać zrozumienia dla warunków funkcjonowania świadczeniodawców).

znacznych niedoborów środków, a na koniec grudnia 2002 r. stan ich zobowiązań się-gał 1,6 mld zł. Z tego powodu 12 kas chorych uruchomiło fundusze rezerwowe na około 625 mln zł [Pilonis, 2003c].

Nieuwzględnienie odpisów amortyzacyjnych w kalkulowaniu cen za procedury medyczne wyraźnie wskazuje na istnienie dysfunkcji w systemie finansowania ochrony zdrowia związanych z egzekwowaniem praw własności. Trudno bowiem przyjąć (za-łożyć), że poprawnie zdefiniowany i właściwie motywowany właściciel majątku wyko-rzystywanego w procesie świadczenia usług zdrowotnych akceptuje sytuację, która prowadzi do pomniejszania wartości jego majątku, tj. bez szans na jego proste odtwo-rzenie, nie mówiąc już o potrzebach rozwojowych.

Świadczenia ponadkontraktowe/ponadlimitowe

Zgodnie z artykułem 7 Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdro-wotnej: „(...) żadne okoliczności nie mogą stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na za-grożenie życia lub zdrowia”²¹⁰. Zatem w praktyce, z uwagi na nieostrość terminu „za-grożenie zdrowia i życia”, zakłady przyjmowały tzw. pacjentów ponadlimitowych, a potem – w sytuacji odmowy pokrycia kosztów leczenia tych pacjentów przez kasy chorych – próbowały dochodzić swoich racji przed sądem.

Orzeczenia sądów były rozbieżne, ale na ogół niekorzystne dla szpitali. Zdarzały się jednak wyroki korzystne dla spzoz, jak np. wyrok Sądu Okręgowego w Rzeszowie.

W uzasadnieniu wyroku sąd wskazał, że najważniejsze jest zdrowie pacjenta²¹¹, a nie limity [Matusz, 2002]. Według Nesterowicza [Nesterowicz, 2005], linia orzecznictwa Sądu Najwyższego może być jednak odmienna od tej przyjętej przez Sąd Okręgowy w Rzeszowie i może traktować umowy pomiędzy szpitalami a kasami chorych określa-jące liczbę i rodzaj zakontraktowanych świadczeń zdrowotnych jako wiążące²¹².

Osobne przypadki stanowili pacjenci nieobjęci ubezpieczeniem (np. bezdomni), a trafiający na oddziały szpitalne w ramach ostrych dyżurów.

Problem zadłużenia samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej Ustawodawca w pracach nad zapisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym rozważał możliwość pojawienia się długów samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Jednak kontekst, w jakim podejmowano sprawę ewentu-alnego zadłużenia, był odległy od realiów, w jakich funkcjonowały (i funkcjonują) spzoz („Tam, gdzie szpitale są niepotrzebne, przestaną one funkcjonować jako szpitale w naszym rozumieniu”[Żochowski, 1996], a z drugiej strony: „(...) kadra menedżerska

210 Dz.U. 1991, nr 91, poz. 408 z późn. zmianami.

211 W wyroku z 10 kwietnia 2002 r. Sąd Okręgowy w Rzeszowie zasądził od Branżowej Kasy Chorych na rzecz Szpitala MSWiA 250 tys. zł za ponadlimitowe świadczenia. Uznał, że szpital nie mógł odmówić pacjentom usług zdrowotnych tylko dlatego, że kasa ustaliła limity świadczeń. Uzasadnił, że najważniejsze w służbie zdrowia jest zdrowie pacjenta, a nie ustalone limity; por.: [Matusz J. (2002), Szpital wygrał z kasą chorych. Liczy się zdrowie pacjenta a nie limity, Rzeczpospolita, 11 kwietnia].

212 Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r. (sygn. IC CKN 393/01).

(...) nie zakłada możliwości upadku finansowego zakładu publicznego” [Żochowski, 1996]. To podejście w pełni ukazuje życzeniowy charakter w myśleniu polityków.

W rezultacie określono, że za zobowiązania samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej odpowiadają organy założycielskie i Skarb Państwa. Wynika to z ustawowego obowiązku nałożonego w ust. 6 art. 60 ustawy o zoz: zobowiązania i należności samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej po jego likwidacji stają się zobowiązaniami i należnościami Skarbu Państwa lub właściwej jednostki samorządu terytorialnego. Raz jeszcze wskażmy na to, że interesujące jest w tym kon-tekście zestawienie ograniczonego wpływu jednostki samorządu terytorialnego na finan-so-wanie swoich samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej z przyjęciem pełnej odpowiedzialności za zobowiązania tychże zakładów.

W praktyce sądowej, zgodnie z orzeczeniem Sądu Najwyższego, w sytuacji, kiedy samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej nie jest w stanie samodzielnie pokryć deficytu²¹³, to ujemny wynik finansowy musi być pokryty przez organ założycielski, czyli głównie przez powiaty i województwa. Co więcej, powiaty i województwa od-powiadają również za szkody, które ponieśli wierzyciele wskutek niemożności odzy-skania swoich pieniędzy [Lewandowska, 2005].

Taki zapis i praktyka sądowa stanowią swoisty wentyl bezpieczeństwa dla kierow-nictwa zakładu oraz dla jego dostawców. Perspektywa przejmowania zobowiązań i należności samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przez jednostki samorządu terytorialnego czy Skarb Państwa nie tworzy skutecznych hamulców dla dalszego zadłużania się spzoz i wzmacnia pozycję kierownika zadłużonego zakładu w jego negocjacjach z dostawcami, wobec których zalega z płatnościami.

Dług spzoz jest długiem publicznym i z tego powodu stanowi interesującą ofertę na rynku długów, a narastające zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (głównie szpitali) dynamizuje rynek obrotu wierzytelnościami spzoz. To z kolei przyczynia się do zwiększania obrotów i zysków prywatnych firm działających na tym rynku [Gielewska, 2003b]. Prywatne spółki handlujące długami spzoz (jak np.

„Magellan”), kiedy już podejmują decyzje o wystąpieniu na drogę sądową²¹⁴ z rosz-czeniami wobec jednostek samorządu terytorialnego, robią to zazwyczaj skutecznie [Lewandowska, 2005]. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że w sytuacji współistnienia własności prywatnej i publicznej własność publiczna wyeksponowana jest na bardziej agresywne działania ze strony własności prywatnej. Przybierają one rozmaitą postać i często mają charakter bądź to w sposób oczywisty sprzeczny z prawem, bądź z zasa-dami etycznymi. To zaś z kolei łączy się z relatywną słabością problemu agencji w publicznych zakładach opieki zdrowotnej. Zadłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej miało (i ma) liczne przyczyny, ale w tym miejscu należy wskazać na dwie: zaniżona w opinii kierowników spzoz wartość porad i procedur me-dycznych przyjmowana w kontraktach z kasami chorych (vide: pozycja przetargowa

213 Co prawda, w sytuacji niemożności spłaty zadłużenia, według art. 60 ust. 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, organ, który utworzył zakład, wydaje rozporządzenie lub podejmuje uchwałę o zmianie formy gospodarki finansowej zakładu albo o jego likwidacji (możliwe jest też łączenie zakładów) lub też pokrywa ujemny wynik ze środków publicznych.

214 „Magellan” Sp. z o.o. wystąpił z roszczeniem wobec województwa dolnośląskiego jako organu za-łożycielskiego jednego ze szpitali. Spółka nie mogąc wyegzekwować należności od zadłużonego szpitala, wystąpiła do sądu przeciwko województwu. Wygrała w dwu instancjach.

kas chorych versus pozycja świadczeniodawców) oraz zbyt mała liczba kontraktowa-nych przez kasy chorych porad i procedur.

Opłaty od pacjentów

Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym stworzyła możliwości pobierania opłat od pacjentów np. w odniesieniu do ponadstandardowych świadczeń i materiałów z zakresu stomatologii, świadczeń zdrowotnych w szpitalach uzdrowiskowych i sanato-riach uzdrowiskowych, pobytu i wyżywienia w zakładach opiekuńczo-leczniczych i pie-lęgnacyjno-opiekuńczych. Sytuacja w odniesieniu do opłat pobieranych od pacjentów jest daleka od klarowności z uwagi na brak pełnego wykazu świadczeń ponadstandardo-wych i tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpiecze-nia zdrowotnego. Praktyka pobieraubezpiecze-nia opłat była jednak stosowana nie tylko w odniesieniu do świadczeń ponadstandardowych, ale również do świadczeń kontrakto-wanych przez kasy chorych, jednak tylko wówczas, kiedy zakład wyczerpał już limit danych świadczeń określony w kontrakcie. Działo się tak pomimo wyraźnego stanowiska Rzecznika Praw Obywatelskich uznającego takie procedury za niezgodne z prawem.

Kierownicy zakładów stając wobec drastycznego braku środków na pokrycie kosztów bieżącego funkcjonowania zakładów, wprowadzali różne formy opłat i różne formalno-prawne rozwiązania do ich pobierania (np. cegiełki, opłaty wnoszone na rzecz fundacji specjalnie w tym celu tworzonych przy zakładach opieki zdrowotnej lub ich częściach, etc.). Choć działalność taka pozostawia pewne wątpliwości tak w wymiarze prawnym, jak i przede wszystkim etycznym, to może być klasyfikowana jako przejaw postaw przedsiębiorczych. W tym kontekście zorientowanych na pozyskiwanie dodatkowych zasileń finansowych dla zakładów i poprawę ich położenia (przy założeniu, że benefi-cjantami takich rozwiązań były zakłady, a nie indywidualne osoby tam zatrudnione).

O stopniu dwuznaczności takich sytuacji może świadczyć znamienny fakt z prakty-ki sądowej. Dyrektor Szpitala Klinicznego AM w Białymstoku został przez sąd grodz-ki uznany winnym złamania prawa (szpital przez krótgrodz-ki czas pobierał opłaty od pacjen-tów), ale sąd odstąpił od wymierzenia kary dyrektorowi, uznając, że wprowadzając opłaty dobrowolne, działał on w dobrej wierze [Od pacjentów brać nie wolno, 2005].

W niedofinansowaniu sektora ochrony zdrowia widziano istotną barierę i stąd po-nawiane były pomysły wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, w ramach których pacjent, opłacając dodatkową składkę, mógłby otrzymać ponadstandardową usługę zdrowotną [Sośnierz, 2003]. Warunkiem było jednak wcześniejsze uporządkowanie systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i wprowadzenie tzw. koszyka usług gwarantowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Ustawa 203 (lex 203)

W sferze funkcjonalnej w finansowaniu zakładów opieki zdrowotnej w okresie 1999–2002 pojawiło się brzemienne – jak się wkrótce potem okazało – w skutkach zakłócenie. Na fali strajków pielęgniarek w grudniu 2000 r. sejm uchwalił nowelizację

155

do ustawy o negocjacyjnym systemie wynagrodzeń²¹⁵, która zobowiązała publiczne zakłady opieki zdrowotnej (liczące powyżej 50 pracowników) do podniesienia z po-czątkiem 2001 r. miesięcznego wynagrodzenia ich pracowników (w 2001 i 2002 r.) o co najmniej 203 zł.²¹⁶.

Podstawowym mankamentem tej ustawy było to, że nie wskazywała ona precyzyj-nie źródeł sfinansowania tej podwyżki²¹⁷ (w formie stosownych zapisów w ustawie budżetowej), ani nie odnosiła się do procedury przekazywania środków do spzoz. Za-kłady opieki zdrowotnej w większości przypadków tej ustawy nie zrealizowały (wg szacunków 62%). Nie miały bowiem na to dodatkowych środków, a w ramach kon-traktów z kasami chorych podwyżek płac nie uwzględniano. Interesujące w tej sprawie jest to, że Trybunał Konstytucyjny, do którego skierowana została wspomniana ustawa, uznał, że jest ona zgodna z Konstytucją RP, a podstawową przesłanką do takiego orze-czenia było zapewnienie ministra finansów oraz ministra zdrowia, że na podwyżki zgromadzono odpowiednie środki.

Ten przypadek – określany następnie w mediach jako ustawa 203 (lex 203) – był nie tylko egzemplifikacją wadliwego rozwiązania w aspekcie czysto jurydycznym [Domagalski, 2005a], ale wykazywał cechy braku zgodności z filozofią reformy 1999 r. i przyjętymi w jej ramach szczegółowymi rozwiązaniami.

W warstwie jurydycznej Sąd Najwyższy musiał rozstrzygać kilka, wydawałoby się, podstawowych kwestii: czy podwyżki przyznano na trzy lata, czy na czas nieokreślony, czy można je cofnąć, a jeżeli tak, to w jakim trybie, czy obejmują wszystkie, czy tylko duże szpitale, czy można pobierać podwyżkę z ustawy niezależnie od wcześniej przy-znanej na mocy wewnętrznego zakładowego porozumienia, wreszcie – czy zapisy ustawy obejmują także te zakłady opieki zdrowotnej, które już w trakcie podwyżek obniżyły zatrudnienie poniżej 50 osób, etc. Rozwiązania przyjętej nowelizacji pozo-stawały w sprzeczności zarówno z ideą samodzielności zakładów opieki zdrowotnej, jak i mechanizmem finansowania samodzielnych zakładów. Rzucały też ciekawe świa-tło na kwestie praw własności w systemie ochrony zdrowia i sposób ich egzekwowa-nia. Samodzielnym zakładom ustawodawca narzucił obowiązek wprowadzenia podwy-żek w zdefiniowanej wysokości bez wskazania źródeł planowanych podwypodwy-żek ani bez zdefiniowania, kto za te podwyżki jest odpowiedzialny.

W starym modelu (tj. sprzed reformy 1999 r.) zobowiązany byłby do tego właści-ciel, czyli organ założycielski. W nowym modelu w praktyce środki na sfinansowanie płac pochodzić mogły z kontraktów z kasami chorych, jako że właściciele (jednostki samorządu terytorialnego) nie mieli możliwości transferowania środków publicznych do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej na cele inne, niż wymie-nione w ustawie, a te wykluczały możliwość kierowania przez samorządy do swoich

215 Ustawa z dnia 22 grudnia 2000 r. o zmianie ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyro-stu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców oraz o zmianie niektórych ustaw i ustawy o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2001, nr 5, poz. 45).

216 Potem stawka ta zwiększona została o 110 zł.

217 W wystąpieniach na forum sejmu zakładano obligatoryjny minimalny wzrost wynagrodzeń wszyst-kich pracowników zakładów opieki zdrowotnej o kwotę równą w 2001 r. 203 zł brutto, a obciążenia z tym związane szacowano na kwotę 1028 mln zł. Jako źródła sfinansowania przyrostu wynagrodzeń wskazywa-no na:

− dodatkowe przychody z podniesienia poziomu składki na ubezpieczenie zdrowotne: 800 mln zł,

− zawieszenie obowiązku zwrotu pożyczki przez kasy chorych (zaciągniętej w 1999 r.) dodatkowo na lata 2001–2003, co miało zwiększyć pulę środków o 400 mln zł, za: [Grottel, 2000].

zakładów środków publicznych z przeznaczeniem na płace. Kasy chorych nie mogły jednak zwiększać wysokości kontraktów, gdyż dysponowały jedynie środkami pocho-dzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne i musiały przestrzegać zasad samofi-nansowania.

Te kwestie stały się wkrótce przedmiotem licznych kontrowersji prawnych i w sprawę włączony został Trybunał Konstytucyjny, który wyrokiem z dnia 18 grud-nia 2002 r.²¹⁸ rozstrzygnął kwestię zgodności ustawy 203 z Konstytucją RP, orzekając, że za realizację podwyżek współodpowiedzialność ponosi system finansów publicz-nych. Stanowisko Trybunału Konstytucyjnego nie dawało jednak odpowiedzi na pyta-nie, jaki podmiot w systemie finansów publicznych jest odpowiedzialny za realizację podwyżek (co z uwagi na charakter pytań kierowanych do Trybunału wydaje się cał-kowicie zrozumiałe).

Uznanie ustawy 203 za zgodną z Konstytucją RP zachęciło pracowników samo-dzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i organizacje związkowe do wystą-pień z roszczeniami. Pojawił się jednak problem, kto ma być pozwanym. Praktyka sądowa była tu bogata, bo w roli pozwanych występowały: organ założycielski, Skarb Państwa [Domagalski, 2004]²¹⁹, marszałek sejmu²²⁰, Kancelaria Sejmu [Suma pienię-dzy, które powinien zapłacić Sejm..., 2004], minister zdrowia [Domagalski, 2005b], a nawet minister finansów [Domagalski, 2004]. W roku 2004 suma pieniędzy zasądzo-nych przez sądy I instancji na korzyść zakładów opieki zdrowotnej wynosiła kilkana-ście milionów złotych.

Problem, kto ma być pozywany, podejmował również Sąd Najwyższy, zmierzając do rozstrzygnięcia, jaka jednostka „systemu finansowania ochrony zdrowia” powinna za podwyżki odpowiadać. Tej materii dotyczył też złożony pod koniec 2004 r. do Try-bunału Konstytucyjnego wniosek o usunięcie wątpliwości, jakie niesie sformułowanie

„system finansowania ochrony zdrowia” [Domagalski, 2005b]. Podejmowano również inne działania, które miały pomóc w sformułowaniu odpowiedzi na pytanie, kto odpo-wiada za finansowe skutki ustawy. W tym kontekście 19 listopada 2004 r. sejm, uchwalając nowelizację kodeksu postępowania cywilnego, dodał przepis, zgodnie z którym w sprawach o naprawienie szkód wyrządzonych niedbalstwem legislacyjnym reprezentantem Skarbu Państwa będzie minister ds. skarbu państwa [Domagalski, 2004]. Ma to wykluczyć pojawiające się wątpliwości, czy sejm może być w ogóle w takich sprawach pozywany, i uchronić go od tej niewdzięcznej roli.

W tym kontekście interesująco wygląda zderzenie nieścisłości terminu „system fi-nansowania ochrony zdrowia” z podnoszoną wcześniej sprawą kwestionowania istnie-nia „systemu ochrony zdrowia”. To zaś może upoważistnie-niać do stwierdzeistnie-nia, że ciągle

218 Wyrok Trybunału Konstytucyjnego z dnia 18 grudnia 2002 r., sygn. akt K 43/01 (Dz.U. 2003, nr 1, poz. 14).

219 Szpital im. M. Kopernika w Łodzi versus Skarb Państwa, za: [Domagalski, 2004].

220 Sąd Najwyższy w swoim wyroku z dnia 24 września 2003 r. rozstrzygnął, że to Skarb Państwa od-powiada co do zasady za szkody legislacyjne wyrządzone ustawą 203. Tam też Sąd Najwyższy zasugerował (inni mówią, że wskazał) jako pozwanego sejm. Na takiej zasadzie sądy okręgowe orzekając w sprawach podwyżek 203 zł zasądzały od Skarbu Państwa (gdzie pozwanym był marszałek sejmu) stosowne kwoty.

Rozwiązanie takie przyniosło jednak pewne komplikacje, bo wskutek braku jednoznacznego rozstrzygnię-cia na rozprawach zamiast marszałka sejmu pojawił się pełnomocnik Kancelarii Sejmu, którego Sąd Apela-cyjny odsyłał, za: [Domagalski, 2004].

mamy do czynienia z brakiem właściwego uporządkowania kluczowych terminów i koncepcji w polskim systemie ochrony zdrowia.

Na wskazanie, kto ma finansować podwyżki 203 zł, trzeba było czekać do marca 2006 r. Sąd Najwyższy w składzie siedmiu sędziów w dniu 30 marca 2006 r. podjął uchwałę, zgodnie z którą to Narodowy Fundusz Zdrowia jako następca prawny kas chorych odpowiada (pod pewnymi warunkami) za refundację obowiązkowych podwy-żek 203 zł. Zakład opieki zdrowotnej, który występuje z roszczeniem²²¹, musi wyka-zać, że chociaż prawidłowo gospodarował środkami pozyskanymi z kontraktu z płatni-kiem na udzielanie świadczeń zdrowotnych, nie mógł pokryć kosztów tych podwyżek [Lewandowska, 2006a]. Sąd Najwyższy w wyroku z 11 kwietnia 2006 r.²²² uznał po raz kolejny, że Skarb Państwa nie może być adresatem roszczeń o rekompensatę na podwyżki 203 zł. Wyrok ten oznaczał, że szpitale, które uzyskały nieprawomocne wyroki zasądzające na ich rzecz od Skarbu Państwa zwrot pieniędzy wydanych na obowiązkowe podwyżki dla pracowników, nie dostaną tych pieniędzy [Lewandowska, 2006b].

Przypadek ustawy 203 obnażył ułomności w sferze realizacji praw własności w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Wskazał, że w praktyce kompetencje samo-dzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (i właściciela tego zakładu) w kwe-stii polityki płac i podwyżek płac w zakładzie są istotnie ograniczone, a stworzony zapisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym system finansowania ochrony zdrowia jest bardzo mało elastyczny.

Dysfunkcje w finansowaniu świadczeń z powszechnego ubezpieczenia zdrowotne-go skutkowały narastaniem długów samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Tym większa była potrzeba przeprowadzenia takich zmian w systemie, które zmniejszyłyby presję na zadłużanie się zakładów. Takie właśnie cele stawiano przed projektem restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdro-wotnej w roku 2000 i 2001.