NFZ jako monopson

Po epizodzie z samorządową opieką zdrowotną w reformie systemu ochrony zdro-wia (kiedy to decyzje o strumieniu środków kierowanych do zakładów opieki zdrowot-nej podejmował ich właściciel), przyjęto zasadę rozdziału płatnika (decydującego o alokacji środków publicznych przeznaczonych na zakup świadczeń) od świadczenio-dawców. Płatnik (po reformie 1999 r. kasy chorych, a od 1 kwietnia 2003 r. – Narodo-wy Fundusz Zdrowia) zajmuje pozycję monopsonu i brak jest dowodów na to, że ustawodawca chce dopuścić inne podmioty do tego podsystemu. Zatem relacje płatnik – świadczeniodawcy wykazują cechy głębokiej asymetrii.

Płatnik, choć ustawa expressis verbis nie definiuje dla niego takiej roli, otrzymał faktycznie kluczową rolę w systemie. Decyzje płatnika o portfelu i cenach nabywanych przez niego świadczeń, jak również o warunkach, w jakich odbywa się udzielanie świadczeń, mają charakter kluczowych decyzji o alokacji środków w systemie. Decy-zje NFZ dotyczą bowiem nie tylko środków publicznych na zakup świadczeń zdrowot-nych (bezpośrednie decyzje o alokacji), ale też determinują strategie indywidualzdrowot-nych świadczeniodawców i wyznaczają trajektorie dla regionalnych polityk zdrowotnych i rozwoju całego systemu ochrony zdrowia (pośrednie decyzje o alokacji środków).

Tak rola NFZ jest postrzegana zarówno przez świadczeniodawców (tak publicznych, jak i niepublicznych), jak i przez właściciela zakładów publicznych: jednostki samo-rządu terytorialnego.

Do umocnienia pozycji NFZ przyczynia się również wzrastająca konkurencja mię-dzy świadczeniodawcami (w różnych przekrojach: tak mięmię-dzy publicznymi z jednej i prywatnymi z drugiej strony, jak i konkurencja wewnątrz tych dwóch kategorii świadczeniodawców) o środki publiczne pozyskiwane z kontraktów z NFZ. Chociaż na przełomie 2003 i 2004 r. odnotowano przypadek tworzenia porozumień świadczenio-dawców w proteście przeciwko warunkom kontraktów oferowanych przez NFZ (tzw.

Porozumienie Zielonogórskie, por. p. 6.3.1), co doprowadziło do zmiany stanowiska NFZ, to trudno byłoby wskazać na spektakularne sukcesy świadczeniodawców w two-rzeniu wspólnego frontu przeciwważącego pozycję NFZ.

Zmiany wprowadzone ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zwiększyły nieco zakres kontroli NFZ przez ministra zdrowia, ale nie osłabiły w sposób istotny pozycji ustrojowej Funduszu. Dalej zachowując pełną kon-trolę nad środkami publicznymi przeznaczanymi na zakup świadczeń zdrowotnych, pełni on funkcję głównego kanału alokacji środków i kształtuje politykę zdrowotną w regio-nach. Jednak niespójność regulacji określających pozycję prawnoustrojową NFZ oraz kierownictwa resortu zdrowia prowadzi do powstawania sporów kompetencyjnych i konkurencji o wpływy między tymi podmiotami. Spory te mają już swoją historię.

Napięcia ujawniły się już w czasie, kiedy NFZ nie rozpoczął jeszcze swojej działal-ności i trwały dyskusje wokół obsady stanowiska prezesa NFZ. W marcu 2003 r. kan-dydatura Aleksandra Naumana na stanowisko prezesa NFZ została ostro oprotestowana przez ówczesnego ministra zdrowia M. Balickiego, który w rezultacie podał się do dymisji. O ile w roku 2003 spór wokół osoby prezesa NFZ miał raczej charakter perso-nalny (choć w tle tego sporu znajdowała się silna pozycja ustrojowa prezesa NFZ), o tyle spór zaistniały między ministrem zdrowia i prezesem NFZ w roku 2005 był kla-sycznym exemplum sporu kompetencyjnego dotyczącego wykorzystywania środków publicznych przez NFZ. Rada NFZ wyraziła zgodę²⁶⁶ na nabycie przez NFZ bonów skarbowych o łącznej wartości do 600 mln złotych. Decyzja Rady NFZ w sprawie tej inwestycji spotkała się z ostrą reakcją ministra zdrowia M. Balickiego (po jego powro-cie na fotel ministra), który oprotestował uchwałę Rady NFZ, a prezesa NFZ oskarżył o ukrywanie środków. Minister zdrowia zdecydował o unieważnieniu decyzji Rady NFZ w sprawie wyrażenia zgody na dokonanie tej inwestycji [Ministerstwo Zdrowia, 2005a]. Według ministra zdrowia, środki planowane na tę inwestycję winny były być

266 Uchwała Nr 3/2005/I Rady Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 lutego 2005 r. w sprawie wy-rażenia zgody na dokonanie inwestycji przez Narodowy Fundusz Zdrowia w 2005 r. poprzez nabycie bo-nów skarbowych o łącznej wartości do kwoty 600 000 000 zł.

przeznaczone na zakup dodatkowych świadczeń zdrowotnych. W lipcu 2005 r. na kanwie sporu o sposób wydatkowania środków z NFZ minister zdrowia wystąpił z wnioskiem o zdymisjonowanie prezesa NFZ [Ministerstwo Zdrowia, 2005b], ale wkrótce swój wniosek wycofał.

Po drodze byliśmy świadkami wykorzystywania przez ministra zdrowia dostępnych mu środków mających na celu dyscyplinowanie władz NFZ (kara pieniężna w wysoko-ści 13,6 tys. zł dla zastępcy prezesa NFZ ds. medycznych oraz kara pieniężna w wyso-kości 15,2 tys. zł dla prezesa NFZ)[Wojna światów, 2005], co pokazało mizerię środ-ków przewidzianych prawem i możliwych do zastosowania przez ministra w stosunku do kierownictwa NFZ. Spór ten pokazał, że motywacje i interesy NFZ i resortu zdro-wia są w dużej części rozbieżne.

O istnieniu takiej rozbieżności zaświadczał inny spór, który ilustrował różnice w podejściu NFZ (raczej kontrola wydatków) i ministerstwa (raczej szersze zaspokoje-nie potrzeb zdrowotnych). Przedmiotem sporu było zwiększezaspokoje-nie liczby nowych leków dostępnych dla pacjentów. Fundusz chciał, by nowe leki były dystrybuowane za po-średnictwem szpitalnych programów lekowych (na podstawie stosownych umów za-wieranych przez NFZ ze szpitalami, co umożliwiłoby NFZ lepszą kontrolę ich ordy-nowania), podczas gdy ministerstwo chciało umieszczania nowych leków na listach refundacyjnych (jako „leków specjalistycznego stosowania”) tak, aby mogli je przepi-sywać lekarze specjaliści mający podpisane umowy z NFZ [Szparkowska, 2005b].

W tle istotnego sporu o podział i kontrolę środków dochodziło do sytuacji wręcz humorystycznych. Prawo stanowi, że NFZ musi do 5 września każdego roku przedsta-wić ministrowi zdrowia plan finansowy na rok następny. Wykorzystując fakt, że prze-pis prawny nie reguluje, czy chodzi tu o datę wysłania, czy otrzymania dokumentu, NFZ wysłał plan finansowy 5 września 2005 r. po południu. W rezultacie ministerstwo otrzymało plan dopiero 6 września. Minister oskarżył prezesa NFZ o niedotrzymanie ustawowego terminu, odmówił przyjęcia planu [syl, 2005a] oraz zapowiedział, że to on podzieli pieniądze na leczenie w roku 2006 [Szparkowska, 2005i].

W spór wkroczył premier, nakazując ministrowi zdrowia przyjęcie planu, a preze-sowi NFZ uruchomienie rezerwy finansowej do wykorzystania jeszcze w 2005 r. (co biorąc pod uwagę zmiany w prawie nakazujące przydzielanie środków dla woje-wództw co najmniej w wymiarze z roku poprzedniego, oznaczało, że na rok 2006 na-kłady miały być wyższe o co najmniej 3%). Premier opowiedział się za propozycją podziału środków na rok 2006 według propozycji ministra zdrowia [syl, 2005e].

Spory i tarcia między NFZ i ministrem zdrowia skutkowały m.in. tym, że ten ostatni publicznie wskazywał na potrzebę dokonania takich zmian ustawowych, aby „(...) rów-nocześnie zwiększyć funkcje kontrolne Ministerstwa Zdrowia wobec funduszu” [Szpar-kowska, 2005b]. Według ministra zdrowia, jeżeli pacjenci nie będą mieli dostępu do leczenia ratującego zdrowie lub życie, resort może nakazać centrali Funduszu lub jego oddziałom podjęcie „stosownych działań”. Jeśli one tego nie zrobią – może ukarać dy-rektorów lub prezesów finansowo. Znów, jak w sytuacji z lekami przywoływanej powy-żej, w postawie ministra silniej się zaznaczają potrzeby zdrowotne, podczas gdy możli-wości finansowe systemu schodzą na plan dalszy.

Na tle zarysowanych powyżej dysfunkcji w sferze regulacji (bo w istocie większość tarć wyrasta z nie do końca właściwie zdefiniowanych kompetencji prezesa NFZ i ministra zdrowia) warto zwrócić uwagę na dysfunkcje w sferze funkcjonalnej NFZ, a związane z kierownictwem NFZ. Od rozpoczęcia działalności NFZ (kwiecień 2003

roku) do lata 2005 r. ta najważniejsza instytucja systemu ochrony zdrowia doświadczy-ła aż sześciokrotnie zmian na stanowisku prezesa²⁶⁷.