wzrost udziału pacjentów w finansowaniu systemu ochrony zdrowia
3.6. Obszar prowadzonej analizy: hipoteza główna i hipotezy szczegółowe
Dokonując próby podsumowania najważniejszych wątków podjętych w pierwszej części pracy (rozdziały 1–3), można (równocześnie) zarysować ramy, w jakich w tej książce przedstawiane będą zagadnienia przedsiębiorczości, reformy i restrukturyzacji systemu ochrony zdrowia w Polsce.
Można zatem wskazać, że:
przedsiębiorczość pozostaje wciąż jeszcze atrakcyjnym obszarem badań, wymu-szającym na badaczach stosowanie do analizy przedsiębiorczości podejścia inter-dyscyplinarnego; możliwości dla badacza są w tym obszarze znaczne, gdyż bez odpowiedzi (satysfakcjonującej większość badaczy) pozostaje wciąż wiele pytań, w tym tak podstawowe jak pytanie o naturę przedsiębiorczości (samego przedmio-tu badań);
•
•
•
•
doświadczenia gospodarek zarówno państw wysoko rozwiniętych, jak i rozwija-jących się wskazują na dużą rolę przedsiębiorczości w rozwoju gospodarczym i transformacji ekonomicznej;
pomimo bogatej historii badań nad przedsiębiorczością nie udało się jak dotąd wypracować szeroko przyjmowanego modelu opisującego przedsiębiorczość w rozwoju gospodarczym, w tym głównie w obszarze restrukturyzacji na po-ziomie makro;
procesy reformowania systemów ochrony zdrowia dokonujące się w państwach wysoko rozwiniętych i podlegających transformacji wskazują na wzrost udziału podmiotów sektora prywatnego oraz poszerzanie zakresu stosowania mechani-zmów rynkowych w regulacjach narodowych systemów ochrony zdrowia; po-wstaje zatem naturalne środowisko dla powstawania i rozwoju postaw przedsię-biorczych w sektorze ochrony zdrowia;
•
badanie procesów przedsiębiorczości w sektorze ochrony zdrowia w państwach wysoko rozwiniętych znajduje się w początkowej fazie, a w literaturze polskiej jest praktycznie nieobecne;
podjęcie zagadnień przedsiębiorczości w polskim systemie ochrony zdrowia (w zasadniczej swojej części na poziomie makro) może być traktowane jako nowe przedsięwzięcie, stanowiące próbę naukowej refleksji nad tym ekono-micznie i społecznie ważnym obszarem z punktu widzenia rozwoju przedsię-biorczości.
Odwołując się do dwóch ostatnich konstatacji, należy podkreślić, że niniejsza praca ma w zamierzeniu autora częściowo wypełnić tę lukę. W oparciu o przedstawianą ana-lizę, w książce formułowane są rekomendacje kierowane pod adresem ustawodawcy, których wykorzystanie zwiększyłoby szanse na rzeczywistą restrukturyzację sektora ochrony zdrowia, szczególnie w odniesieniu do lecznictwa szpitalnego.
W książce przedstawiana jest i weryfikowana następująca hipoteza badawcza:
Ograniczone efekty reform i programów restrukturyzacji w systemie ochrony zdro-wia w Polsce są w zasadniczym wymiarze konsekwencją braku warunków brzegowych (podstawowych) do powstawania i rozwoju postaw przedsiębiorczych w tym systemie.
Hipoteza ta wyrasta z ukazanej w teorii pozytywnej korelacji między przedsiębior-czością (której egzemplifikacją są małe i średnie przedsiębiorstwa) a wewnętrzną dy-namiką i ewolucją sektorów [Audretsch, 1999, s. 91].
Hipoteza powyższa oparta jest na następujących hipotezach szczegółowych (odnie-sionych do dwóch zasadniczych sfer wyróżnionych w tej pracy: sfery regulacji i sfery funkcjonalnej):
hipotezy szczegółowe w sferze regulacji, które mówią, że:
istniejące rozwiązania uniemożliwiają efektywną realizację praw właściciel-skich w systemie ochrony zdrowia,
w sektorze publicznym system prawnych regulacji uniemożliwia skuteczną re-alizację nadzoru korporacyjnego w szczególności w odniesieniu do szpitali, systemowa nierównowaga między płatnikiem a świadczeniodawcami z jed-nej strony ogranicza i tłumi postawy przedsiębiorcze, a z drugiej sprzyja po-wstawaniu patologii na styku: sektor publiczny – sektor prywatny,
hipotezy szczegółowe w sferze funkcjonalnej, według których:
zakres sprawnej kontroli właścicielskiej nad samodzielnymi publicznymi za-kładami opieki zdrowotnej jest niewystarczający,
nie został wypracowany system skutecznych bodźców dla menedżerów kie-rujących samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej,
inwestowanie w sektor ochrony zdrowia połączone jest z ponadprzeciętnym poziomem ryzyka,
ponadprzeciętny poziom ryzyka jest w znacznej części efektem zaniedbań i błędów popełnionych przy reformowaniu sektora ochrony zdrowia,
nie zostały stworzone instrumenty i narzędzia motywowania do podejmowa-nia działalności na własny rachunek w sektorze ochrony zdrowia.
Pozytywna weryfikacja powyższych hipotez tworzy podstawę do sformułowania li-sty warunków koniecznych do powstawania i umacniania postaw przedsiębiorczych w sektorze ochrony zdrowia z wykorzystaniem dychotomicznego podziału czynników oddziaływających na postawy przedsiębiorcze przyjętego w rozdziale 1. Hipotezy szczegółowe, jak również wyróżnione w tym rozdziale warunki konieczne i
uzupełnia-jące do powstawania i rozwoju postaw przedsiębiorczych zbudowane są w logicznej zgodności ze stanowiskiem wyrażonym przez Weingasta [Weingast, 1995] i Harpera [Harper, 2003], według którego rządy prawa, prawidłowo określone prawa własności oraz swoboda zawierania kontraktów nie są wystarczające do zapewnienia żywego, napędzanego przedsiębiorczością procesu rynkowego. To pozwala sformułować listę rekomendacji kierowanych pod adresem ustawodawcy i polityków przedstawianych w rozdziale 9 pracy.
Weryfikacja hipotez sformułowanych powyżej dokonywana jest w pracy z użyciem portfolio metod. Wiodącą metodą jest analiza regulacji wprowadzających zmiany w systemie ochrony zdrowia (sfera regulacji). Są to głównie regulacje w randze ustaw i rozporządzeń. Analiza ta jest wzbogacana analizą wydawnictw o charakterze nauko-wym (metaanaliza), ale również popularnonaukonauko-wym (wydawnictwa branżowe: np.
Służba Zdrowia, British Medical Journal, Gazeta Lekarska, Antidotum, Menedżer Zdrowia, Zdrowie i Zarządzanie, Ogólnopolski Przegląd Medyczny) czy wręcz publi-cystycznym (dzienniki: Rzeczpospolita, Gazeta Prawna, Gazeta Wyborcza, oraz tygo-dniki: Polityka, Wprost). Włączenie do analizy dwóch ostatnich rodzajów źródeł było motywowane chęcią uchwycenia szerokiego spektrum zjawisk występujących w sys-temie ochrony zdrowia po to, aby zidentyfikować czynniki ze sfery funkcjonalnej tego systemu.
Uzasadnieniem włączenia do analizy sfery funkcjonalnej tak szerokiego zakresu źródeł może być zarówno sam charakter przedmiotu analizy (wielowymiarowość, in-dywidualizm, szybkość reakcji, silny związek z mikrospołecznościami, z praktyką, często incydentalizm, etc.), jak i dążenie do uchwycenia zjawisk, które dopiero czekają na naukową analizę i ocenę.
Do weryfikacji hipotez wykorzystane zostały również wyniki badań empirycznych autora prowadzonych w latach 1995–2005 w różnych (w tym międzynarodowych) zespołach badawczych, a dotyczących m.in.:
− restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej53,
− zarządzania samodzielnymi publicznymi zakładami opieki zdrowotnej (w tym głównie planowania, kontroli, jakości zarządzania)54,
53 Lista projektów związanych z restrukturyzacją zakładów opieki zdrowotnej, w których zaangażowa-ny był autor, obejmuje m.in.: Projekt przekształcenia Zakładu Opieki Zdrowotnej w Kutnie w samodzielzaangażowa-ny publiczny zakład opieki zdrowotnej, Kutno 1996; Plan strategiczny dla ZOZ Dąbrowa Tarnowska, Dąbrowa Tarnowska 1998; Harvard Jagiellonian Consortium for Health: Strengthening Local Health Care Authori-ties: Planning and Control (projekt realizowany w latach: 1996–1999); Projekt Banku Światowego: Health Sector Study in Poland. An Evaluation of One Year of Social Health Insurance, The World Bank, April–
–May 2000; Projekt Regionalnego Programu Restrukturyzacji Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej dla Województwa Małopolskiego, Kraków, sierpień 2000; Małopolski Program Ochrony Zdrowia w latach 2001–2005. Program Wojewódzki; Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w re-formowanym systemie (styczeń–październik 2001); Plan strategiczny dla SPZOZ Sieradz, (maj–październik 2002); Zmiany zachowań zakładów opieki zdrowotnej w wyniku reformy (czerwiec 2002–czerwiec 2003).
Niektóre z doświadczeń zebranych w ramach tych (i innych, niewymienionych powyżej) projektów były dokumentowane w takich artykułach, jak: Zmiana zachowań w zakładach opieki zdrowotnej w wyniku reformy. Wyniki badania pilotażowego (2001), Polityka Społeczna, nr 10; Kautsch, Klich (2003) Próba oceny samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, Kontrola Państwowa, nr 2; Budowanie planu strategicznego dla jednostek opieki zdrowotnej [w:] Skalik (1996) Aktualne problemy zarządzania ochro-ną zdrowia, Prace Naukowe nr 719, Akademia Ekonomiczna, Wrocław.
54 Można tu przywołać takie publikacje, jak: Menedżer samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej (1998) Przegląd Organizacji, nr 9; Kautsch, Klich (2004) Jakość zarządzania zakładami opieki
− kontraktów menedżerskich na zarządzanie samodzielnymi publicznymi zakła-dami opieki zdrowotnej55,
− narzędzi oceny i analizy priorytetów zdrowotnych w ochronie zdrowia56,
− funkcjonowania prywatnych praktyk lekarskich57.
Innym, mającym charakter jedynie pomocniczy, elementem portfolio wykorzystanych w pracy metod są doświadczenia autora wyniesione ze szkoleń dla kadry kierowniczej zakładów opieki zdrowotnej58 organizowanych w latach 1996–1999 oraz 2000–2001.
Chociaż trzon analizy stanowią w tej książce rozwiązania przyjęte w polskim sys-temie ochrony zdrowia w okresie od 1990 do 2004 r., to znaleźć w niej można również
zdrowotnej, Organizacja i Kierowanie, nr 2; Klich, Chawla, Kautsch (1999) Funkcjonowanie samodziel-nych publiczsamodziel-nych zakładów opieki zdrowotnej, Gospodarka Narodowa, nr 1–2; Kautsch, Klich, Chawla, Kulis, Bulanowska, Campbell (1999) Samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej: rekomendacje;
Podstawowe problemy zarządzania szpitalem [w:] Czupryna, Poździoch, Ryś, Włodarczyk (red.) (2000) Zdro-wie publiczne. Wybrane zagadnienia, t. I, wyd. drugie poprawione i poszerzone, Uniwersyteckie Wydawnictwo
„Vesalius”, Kraków 2000; Kautsch, Klich, Stylo (2001) Funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej w refor-mowanym systemie. Raport z badań. Ministerstwo Zdrowia. Biblioteka Zdrowia Publicznego, Nr 7. Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia, Warszawa 2001; Kautsch, Whitfield, Klich (red.) (2001) Zarzą-dzanie w opiece zdrowotnej, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków; Kautsch, Klich, Mazur (1996) Procesy planowania w jednostkach opieki zdrowotnej. Raport z badań, Antidotum, nr 11–12; Aktualna praktyka planowania i kontroli w systemie opieki zdrowotnej: lecznictwo otwarte i zamknięte. Raport wykona-nia zadawykona-nia D.1, „Rozwój inicjatyw lokalnych na rzecz reform w służbie zdrowia” (1996). Materiały konferen-cyjne, Antidotum, nr 11–12; Campbell, Klich (1997) Proces planowania w jednostkach sektora opieki zdrowot-nej w Polsce, Przegląd Organizacji, nr 1; Klich, Nowakowski (1998) Uwarunkowania wprowadzania jednostek szpitalnej opieki dziennej, Antidotum, nr 3; Budowanie programów ochrony zdrowia w województwie (2001), Zdrowie i Zarządzanie, t. III, nr 1; Kautsch, Klich (2004) Jakość zarządzania zakładami opieki zdrowotnej, Organizacja i Kierowanie, nr 2.
55 Kozierkiewicz, Klich (1999) Umowa – kontrakt menedżerski, Zdrowie i Zarządzanie, t. I, nr 1; Kautsch, Klich (2002) Kontrakty menedżerskie w opiece zdrowotnej, Gospodarka Narodowa, nr 4, Kontrakty mene-dżerskie w warunkach ograniczeń rynkowych i systemowych (1999), Zdrowie i Zarządzanie, t. I, nr 4.
56 Projekt Banku Światowego: Narzędzia oceny i analizy priorytetów zdrowotnych w sektorze ochrony zdrowia, kierownik zadania: Opracowanie narzędzi analitycznych dla analizy danych i użytku (grudzień 2001–marzec 2002). Rezultatem projektu jest opracowanie: Analiza efektywności (2002), wydane w serii:
Priorytety zdrowotne – narzędzia oceny i analizy, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków oraz projekt Banku Światowego: Beneficiaries Survey and Stakeholder Workshop. Beneficiaries Survey Design. Health Services Development Project Poland (kwiecień–czerwiec 2002).
57 Przedsiębiorczość w systemie ochrony zdrowia (2004), Zdrowie Publiczne i Zarządzanie, t. II, nr 2;
Ekonomika praktyki, analizy ekonomiczne w opiece zdrowotnej i koszt-efektywność [w:] Król, Łuczak (2005) Wybrane zagadnienia zdrowia publicznego dla lekarzy rodzinnych, Zdrowie i Zarządzanie, Kraków;
Nauczanie zagadnień związanych z zarządzaniem praktyką [w:] Lukas, Teslar (2005) Nauczanie w praktyce lekarza rodzinnego, Zdrowie i Zarządzanie, Kraków; Kautsch, Klich (2005) Zwiększanie potencjału przed-siębiorczego prywatnych praktyk lekarskich i zakładów opieki zdrowotnej [w:] Hołub-Iwan, Perenc, Ru-dawska (2005) Współpraca transgraniczna na rynku usług medycznych pomiędzy wybranymi krajami Unii Europejskiej. Usługi medyczne. Ekonomika i Zarządzanie, Polskie Towarzystwo Ekonomiczne. Oddział Wojewódzki w Szczecinie, Szczecin; Planowanie w praktyce lekarskiej – ogólne zasady (2002), Zdrowie i Zarządzanie, t. IV, nr 6; Strategia dla jakości w praktyce lekarskiej (2004), Lekarz Rodzinny, nr 6; Jak skontrolować swoją praktykę (2005), Lekarz Rodzinny, nr 10; Planowanie w praktyce lekarskiej – ogólne zasady (2002), Zdrowie i Zarządzanie, t. IV, nr 6.
58 W latach 2000–2001 autor brał udział – jako wykładowca i trener – w cyklu 10 szkoleń dla menedże-rów opieki zdrowotnej organizowanych przez Project HOPE Poland , a w latach 1996–1999 w kilkunastu sesjach szkoleniowych dla menedżerów średniego i najwyższego szczebla w zakładach opieki zdrowotnej organizowanych w ramach międzynarodowego projektu Harvard Jagiellonian Consortium for Health:
Strengthening Local Health Care Authorities. Szacunkowo brało w nich udział około 800 menedżerów z zakładów opieki zdrowotnej.
odniesienia do zjawisk i rozwiązań późniejszych, włączając w to plany nowych usta-wowych regulacji zapisanych w Umowie Stabilizacyjnej z 2 lutego 2006 r. podpisanej przez Ligę Polskich Rodzin, Prawo i Sprawiedliwość oraz Samoobronę Rzeczypospoli-tej Polskiej [Pakt Stabilizacyjny, 2006].
Przedstawione powyżej oceny i uzasadnienia dają prawo do twierdzenia, że zarów-no cel pracy, przedmiot badań, przyjęta orientacja badawcza oraz formułowane reko-mendacje stanowią nowe (tj. niewskazywane do tej pory w powszechnie dostępnych źródłach i materiałach) elementy nie tylko w polskiej literaturze przedmiotu.