Organizowanie usług zdrowotnych i zarządzanie

W organizacji usług zdrowotnych odnotowujemy w omawianym okresie relatywnie największą ilość zmian w porównaniu z obszarem udzielania świadczeń czy ich finan-sowania.

Okres 1989–1991

Organizacja opieki zdrowotnej

Za organizowanie świadczeń zdrowotnych odpowiedzialne były jednostki admini-stracji rządowej (wojewodowie) oraz – w ramach realizowanego w tym okresie pro-gramu pilotażowego – samorządy miejskie i gminne. Za opiekę zdrowotną odpowiadali wojewodowie posiadający duże uprawnienia zarządcze i kontrolne. Obejmowały one m.in. kontrolę pod względem medycznym, tworzenie, przekształcanie i likwidowanie zakładów, zatwierdzanie statutu, wyrażanie zgody na zakup lub przyjęcie darowizny nowego sprzętu i aparatury medycznej, powoływanie kierownika zakładu i rady nad-zorczej⁶³ (wraz z wysyłaniem swojego przedstawiciela do rady nadzorczej jako prze-wodniczącego), rozpatrywanie wniosków rady nadzorczej, rozstrzyganie sporów mię-dzy kierownikiem a radą nadzorczą, podejmowanie decyzji o formie finansowej, w której ma być prowadzony zakład (mógł to być zakład budżetowy czy jednostka budżetowa), okresowe kontrole i ocenę działalności zakładu. Wojewodowie ustalali również plany rozmieszczenia zakładów obejmujących swoim działaniem bądź całe województwo albo kilka gmin.

Wprowadzenie zasad decentralizacji w administracji rządowej⁶⁴ skutkowało przeka-zaniem gminom niektórych uprawnień wojewodów. Przed prezentacją zadań gmin w zakresie ochrony zdrowia należy wprowadzić rozróżnienie na zadania własne i zlecone.

63 Termin „rada nadzorcza” użyty w ustawie o zoz z 1991 r. jest mylący w tym znaczeniu, że nie po-krywa się z desygnatem tego pojęcia używanym w prawie spółek. Termin „rada nadzorcza” został zastąpio-ny przez „radę społeczną” Ustawą z dnia 20 czerwca 1997 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowot-nej oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. 1997, nr 104, poz. 661).

64 Art. 8 Ustawy z dnia 17 maja 1990 r. o podziale zadań i kompetencji określonych w ustawach szcze-gółowych pomiędzy organy gminy a organy administracji rządowej oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U.

1990, nr 34, poz. 198 z późn. zmianami).

Ustawodawca wyliczył dziedziny, które były określane jako zadania własne gminy, ale takie zadanie można było uznać za zadanie własne gminy, jeżeli równocześnie takie było wskazanie przepisu prawa materialnego. Zadania własne gmina miała realizować we wła-snym imieniu, na własną odpowiedzialność i na własny rachunek. Obok zadań własnych wprowadzono zadania zlecone, które dzieliły się na fakultatywne i obligatoryjne.

Ustawa o samorządzie terytorialnym⁶⁵ klasyfikowała zadania gminy w dziedzinie ochrony zdrowia jako zadania własne gminy⁶⁶ [Przybysz, 1994]. Jedną z konsekwencji wprowadzenia nowych regulacji było przejęcie przez gminy (w ramach zadań zleco-nych) zakładów służby zdrowia dotychczas podporządkowanych radom narodowym i terenowym organom administracji państwowej stopnia podstawowego. Były to zakła-dy działające na terenie dużych miast i ich dzielnic (w literaturze określane również mianem tzw. zoz prezydenckich [Winecka, 1993]).

Nowe możliwości w zakresie tworzenia i prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej stworzyły dla gmin zapisy ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r.⁶⁷ Gmina otrzymała szerokie uprawnienia zarządcze, które co do zakresu (z wyjątkiem niektó-rych uprawnień kontrolnych) odpowiadały uprawnieniom wojewody. Uprawnienia te dotyczyły zakupu świadczeń medycznych na rzecz osób ubezpieczonych i uprawnio-nych tak w niepubliczuprawnio-nych zakładach opieki zdrowotnej, jak i u lekarzy praktykują-cych prywatnie na podstawie stosownych umów podpisywanych z gminą. Takie roz-wiązania umożliwiły tworzenie nowej formy organizacji świadczeń zdrowotnych – samorządowej opieki zdrowotnej i służyły rozwojowi rynku świadczeniodawców.

Dokonywał się również proces zwiększania zakresu sektora prywatnego w sektorze zdrowia zarówno w odniesieniu do samego świadczenia usług zdrowotnych, jak i w podsystemie produkcji i dystrybucji leków, materiałów medycznych i sprzętu me-dycznego. Ustawa o działalności gospodarczej⁶⁸ ułatwiła rozwój przedsiębiorstw pry-watnych w podsystemach systemu ochrony zdrowia. Liberalny zapis art. 1 ustawy narzucił co prawda obowiązek posiadania koncesji na wytwarzanie środków farmaceu-tycznych i materiałów medycznych oraz prowadzenia aptek, ale nie tworzył struktural-nej zapory przed inicjowaniem działalności gospodarczej w tym zakresie.

Podmioty świadczące usługi zdrowotne Praktyki lekarskie

Pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia mocą dwóch ustaw: ustawy o izbach lekarskich z 1989 r.⁶⁹ oraz ustawy o działalności gospodarczej z 1988 r.⁷⁰, zainicjowany został proces istotnych zmian w tych dwóch obszarach.

65 Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym (Dz.U. 1990, nr 16, poz. 95).

66 Trzeba jednak zaznaczyć, że przepisy ustawy o samorządzie terytorialnym nie miały oparcia w nor-mach prawa materialnego i nie można było wskazać konkretnych zadań, które gmina w dziedzinie ochrony zdrowia miałaby realizować.

67 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1991, nr 91, poz. 408).

68 Ustawa z dnia 23 grudnia 1988 r. o działalności gospodarczej (Dz.U. 1988, nr 41, poz. 324 z późn.

zmianami).

69 Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz.U. 1989, nr 30, poz. 158 z późn. zmianami).

70 Ustawa z dnia 23 grudnia 1988 r. o działalności gospodarczej (Dz.U. 1988, nr 41, poz. 324 z późn.

zmianami).

W ustawie o izbach lekarskich uregulowano warunki wykonywania praktyki pry-watnej, określanej jako praktyka indywidualna, oraz wprowadzono kategorię specjali-stycznej indywidualnej praktyki lekarskiej. Wedle starej ustawy o zawodzie lekarza z 1950 r., lekarz mógł prowadzić praktykę prywatną tylko wtedy, kiedy był zatrudnio-ny w zakładzie społeczzatrudnio-nym służby zdrowia lub był emerytem⁷¹. To uniemożliwiało lekarzom otwieranie prywatnych praktyk stanowiących jedyne i podstawowe źródło ich utrzymania. Dopiero zapis art. 62 pkt 7 ustawy o izbach lekarskich z 1989 r. zniósł to ograniczenie i pozwolił na powstawanie prywatnych praktyk w pełnym zakresie⁷².

Najbardziej istotną częścią nowych regulacji było wprowadzenie obowiązku uzy-skiwania zezwolenia na wykonywanie praktyki, wydawanego przez właściwą okręgo-wą izbę lekarską, oraz dokonywania wpisu do rejestru indywidualnych praktyk. Wa-runkiem wydania zgody i wpisu do rejestru było przedstawienie danych o warunkach wykonywania praktyki (pomieszczenie i wyposażenie). Rady lekarskie otrzymały także uprawnienia prowadzenia nadzoru nad działalnością indywidualnych praktyk, co obejmowało wszystkie aspekty procesu udzielania świadczeń. Należy odnotować, że na równi z praktykami indywidualnymi potraktowano wykonywanie zawodu przez lekarza poza zakładem opieki zdrowotnej, także w ramach umowy o udzielanie świad-czeń. Takie rozwiązanie umożliwiało podejmowanie prywatnych praktyk i prowadze-nie ich poza strukturami zakładów opieki zdrowotnej. Do wzmocprowadze-nienia sektora pry-watnego przyczyniły się zapisy nowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 r.

(które w następnych latach były jednak przedmiotem licznych nowelizacji).

Zakłady opieki zdrowotnej

Uchwalona w roku 1991 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdro-wotnej (ustawa o zoz)⁷³ sankcjonowała i umacniała podstawy do rozwoju sektora pry-watnego w świadczeniu usług zdrowotnych. Ustawa przewidywała bowiem możliwość tworzenia dwóch form zakładów opieki zdrowotnej: publicznych i niepublicznych, przy czym w oryginalnym tekście (tj. pierwszej wersji ustawy, która weszła w życie) przewidywano, że regułą będzie prowadzenie zakładu w formie zakładu niesamodziel-nego i dopiero później dopuszczono do istnienia zakładów w formie zakładów budże-towych [Włodarczyk, 1998].

Ustawa definiowała pojęcie „zakładu opieki zdrowotnej” i „świadczenia zdrowot-nego” oraz wskazywała, przez kogo owe świadczenia mogą być udzielane. W myśl ustawy zakładem opieki zdrowotnej jest: szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, sanatorium, prewentorium, inny niewymieniony z nazwy zakład przeznaczony dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednim stałym pomieszczeniu.

Może to być: przychodnia, ośrodek zdrowia, poradnia, pogotowie ratunkowe, pracow-nia diagnostyczna, pracowpracow-nia protetyki stomatologicznej i ortodoncji, zakład rehabili-tacji leczniczej, żłobek lub inny zakład spełniający warunki określone w ustawie.

Świadczeniem zdrowotnym były działania służące zachowaniu, ratowaniu, przy-wracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu

71 Art. 6 Ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz.U. 1950, nr 50, poz. 458 z późn. zmianami).

72 Ustawa z dnia 17 maja 1989 r. o izbach lekarskich (Dz.U. 1989, nr 30, poz. 158 z późn. zmianami).

73 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1991, nr 91, poz. 408).

czenia lub odrębnych przepisów regulujących zasady ich wykonywania, w szczególno-ści związane z: badaniem i poradą lekarską, leczeniem, badaniem i terapią psycholo-giczną, rehabilitacją leczniczą, opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem, opieką nad zdrowym dzieckiem, badaniem diagno-stycznym, w tym z analityką medyczną, pielęgnacją chorych, pielęgnacją niepełno-sprawnych i opieką nad nimi, opieką paliatywno-hospicyjną, orzekaniem i opiniowa-niem o stanie zdrowia, zapobiegaopiniowa-niem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne, czynności techniczne z zakresu protetyki i ortodoncji, czynności z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.

Wymienione powyżej świadczenia zdrowotne mogły być udzielane przez zakłady opieki zdrowotnej lub przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny. Ustawa dopuszczała możliwość prowadzenia przez publiczne zakłady opieki zdrowotnej sa-modzielnej gospodarki finansowej. Publiczny zakład opieki zdrowotnej gospodarował przekazaną w zarząd częścią mienia państwowego lub komunalnego oraz przydzielo-nymi środkami finansowymi, kierując się efektywnością ich wykorzystania na zasa-dach określonych w prawie budżetowym.

Publiczny z zakład opieki zdrowotnej mógł pozostawić w swojej dyspozycji 70%

środków budżetowych niewykorzystanych w danym roku (jeżeli był prowadzony w formie jednostki budżetowej) lub 70% wpłaty przeznaczonej dla budżetu (jeżeli był prowadzony w formie zakładu budżetowego). W przypadku likwidacji publicznego zakładu opieki zdrowotnej jego majątek, po zaspokojeniu wierzytelności, stawał się własnością Skarbu Państwa lub właściwej jednostki samorządu terytorialnego bądź własnością państwowej uczelni medycznej albo państwowej uczelni prowadzącej dzia-łalność dydaktyczną i badawczą w dziedzinie nauk medycznych, a o jego przeznacze-niu decydował podmiot, który utworzył publiczny zakład opieki zdrowotnej.

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej

Zgodnie z zapisami ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, niepublicznym zakła-dem opieki zdrowotnej jest zakład opieki zdrowotnej utworzony przez jedną z następujących instytucji lub osób:

1) kościół lub związek wyznaniowy, 2) pracodawcę,

3) fundację, związek zawodowy, samorząd zawodowy lub stowarzyszenie,

4) inną krajową albo zagraniczną osobę prawną lub osobę fizyczną z wyłączeniem samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej,

5) spółkę niemającą osobowości prawnej.

Niepubliczny zakład opieki zdrowotnej, w odróżnieniu od samodzielnego publicz-nego zakładu opieki zdrowotnej, nie posiada osobowości prawnej, a także zdolności sądowej. Niepubliczny zakład korzysta z osobowości prawnej i zdolności sądowej organu założycielskiego. Takie rozwiązanie trudno jest uznać za sprzyjające podejmo-waniu działalności gospodarczej i uruchamianiu świadczeń zdrowotnych w ramach niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej. Nzoz podlega jedynie wpisowi do rejestru zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez wojewodę. W przypadku nzoz organ założycielski jest jednocześnie podmiotem prowadzącym zakład. To z kolei bardziej (niż w przypadku zakładu publicznego) sprzyja efektywnemu zarządzaniu i pełniejszej realizacji praw właścicielskich.

Prowadzenie nzoz jest sposobem realizacji celów statutowych, jedną z form dzia-łalności podmiotu prowadzącego. Oznacza to, iż podmiotem, który zawiera umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych, jest podmiot prowadzący nzoz, np. spółka z o.o.

– niepubliczny zakład opieki zdrowotnej. W związku z tym kierownik nzoz powinien legitymować się upoważnieniem do reprezentowania organu założycielskiego w zakre-sie prowadzenia nzoz⁷⁴.

Ustawa o zoz z 1991 r. dopuszczała zróżnicowanie zakładów opieki zdrowotnej pod względem formy organizacyjno-prawnej (zakład mógł być spółdzielczy, prywatny, prowadzony przez spółki prawa handlowego, instytucje charytatywne czy fundacje), ale z powodu braku stosownych rozporządzeń wykonawczych możliwości tworzone przez ustawę nie były wykorzystywane [Dmochowska, 1995]. W stosunku do przyję-tych w 1991 r. regulacji i rozwiązań krytykowano zwłaszcza brak motywacji dla leka-rzy (kontraktów dla lekaleka-rzy podstawowej opieki zdrowotnej), centralizację systemu oraz wprowadzanie nadmiernych regulacji (w tym wzorcowy regulamin porządkowy zakładu opieki zdrowotnej) [Dmochowska, 1995].

Ustawa określała również podstawowe relacje między publicznymi płatnikami, któ-rymi były naczelne organy administracji państwowej (wojewodowie i organy gmin), i prywatnymi zakładami opieki zdrowotnej. Zgodnie z zapisami ustawy stało się moż-liwe zakupywanie usług świadczonych przez prywatne zakłady opieki zdrowotnej przez publicznych płatników [Aksman, 1999, s. 7]. Jednak na stosowne rozporządzenie umożliwiające podpisywanie takich kontraktów trzeba było czekać prawie dwa lata (do 1993 r.)⁷⁵. Rozporządzenie to kształtowało reguły ustalania i rozliczania należności za realizację świadczeń przez podmioty prywatne. Umowy z prywatnymi świadczenio-dawcami podpisywane mogły być (po uprzedniej akceptacji przez Ministerstwo Zdro-wia) na okres nie dłuższy niż 12 miesięcy (z możliwością przedłużenia). Jednak aż do połowy lat dziewięćdziesiątych „w zasadzie nie występowały umowy między publicz-nymi nabywcami a prywatpublicz-nymi wytwórcami o wykonanie świadczeń gwarantowanych ze środków publicznych, które byłyby zawierane na zasadach zbliżonych do rynko-wych” [Aksman, 1999, s. 7].

Dekompozycja zakładów opieki zdrowotnej

Modele zakładów opieki zdrowotnej znane w latach osiemdziesiątych (i wcześniej-szych) weszły nienaruszone w nowe realia ustrojowe. Dopiero rozwiązania ustawy o zakładach opieki zdrowotnej⁷⁶ i ustawy o samorządzie terytorialnym⁷⁷ pozwoliły na większe zmiany w zakładach opieki zdrowotnej.

Ustawa o samorządzie terytorialnym określała zadania gminy w dziedzinie ochrony zdrowia jako zadania własne gminy. Natomiast, według ustawy kompetencyjnej, do zadań gminy należało prowadzenie zakładów społecznych służby zdrowia dotychczas podporządkowanych radom narodowym. Dotyczyło to tzw. zoz prezydenckich

74 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 sierpnia 2000 r. w sprawie rejestru zakładów opieki zdrowotnej (Dz.U. 2000, nr 74, poz. 864).

75 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5 sierpnia 1993 r. w sprawie ogólnych warunków, trybu zawierania i rozwiązywania umów między publicznymi płatnikami i prywatnymi dostaw-cami o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz trybu ustalania i rozliczania należności za te świadczenia (Dz.U. 1993, nr 76, poz. 363).

76 Ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1991, nr 91, poz. 408).

77 Ustawa z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie terytorialnym (Dz.U. 1990, nr 16, poz. 95).

jących na terenie dużych miast oraz dzielnic dużych miast. Zgodnie z ustawą gminy miały prawo tworzyć i utrzymywać zakłady opieki zdrowotnej.

Część gmin z tego prawa skorzystała, dokonując dekompozycji zoz najczęściej przez wydzielenie z ich struktur szpitala, utworzenie zakładu lecznictwa otwartego lub zespołu zakładów otwartych opieki zdrowotnej itp. Miały one charakter ogólnomiejski, dzielnicowy lub międzydzielnicowy. Był to pierwszy moment zachwiania się struktur zoz i zarazem początek odwrotu od starego modelu, który postrzegano jako scentrali-zowany i ekonomicznie nieefektywny. Drugim momentem było usunięcie ze struktur zoz opieki społecznej, co było rezultatem wyjścia opieki społecznej spod kompetencji Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej i przekazania tego rodzaju usług do Mini-sterstwa Pracy i Polityki Socjalnej. Tym samym zoz jako podmiot zintegrowanej opie-ki został praktycznie zdekomponowany, co spotkało się z negatywną oceną niektórych praktyków jako sprzeczne z trendami obserwowanymi na Zachodzie [Sanecki, 2002].

Dostęp do informacji: Rejestr Usług Medycznych

Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej wprowadzała bardzo istotną z punktu wi-dzenia potrzeb informatycznych systemu ochrony zdrowia instytucję, czyli Rejestr Usług Medycznych (RUM). Był on określany jako system ewidencyjno-informatyczny tworzony przez ministra zdrowia (centralny rejestr), wojewodów (wojewódzki rejestr) oraz jednostki organizacyjne wskazane przez wojewodę (terenowe rejestry)⁷⁸. Udzie-lane pacjentom usługi medyczne miały być dokumentowane w książeczce usług me-dycznych lub na kuponach wolnych. Minister zdrowia i opieki społecznej w porozu-mieniu z ministrem obrony narodowej, ministrem spraw wewnętrznych i administracji (a po nowelizacji ustawy w 1998 r. również z ministrem transportu i gospodarki mor-skiej)⁷⁹ miał określić, w drodze rozporządzenia, m.in.:

− szczegółowe zasady i tryb rejestracji usług medycznych, sposób przekazywania danych do poszczególnych rejestrów oraz sposób wymiany informacji między podmiotami prowadzącymi rejestr, z uwzględnieniem spraw związanych z bez-pieczeństwem państwa,

− wzór książeczki usług medycznych i kuponu wolnego, sposób ich wydawania i posługiwania się nimi oraz wysokość opłaty za ponowne wydanie książeczki usług medycznych w przypadku jej utraty,

− wykaz usług medycznych podlegających rejestrowaniu i ich kody rejestrowe,

− sposób nadawania numeru identyfikacyjnego pacjenta⁸⁰.

Wprowadzanie RUM odbywało się niezwykle wolno i z niewielkimi rezultatami.

System pozostał w fazie koncepcji i programu pilotażowego.

78 Art. 32e Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.

79 Art. 32e, ust. 9 pkt 1 Ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdro-wotnej oraz o zmianie niektórych innych ustaw (Dz.U. 1997, nr 104, poz. 661).

80 Art. 32e Ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej.

Okres 1992–1993

W latach 1992–1993 w zakresie organizowania usług zdrowotnych i zarządzania nie odnotowano większych zmian, z wyjątkiem stworzenia podstaw prawnych do dzia-łalności samorządowej służby zdrowia, co w okresie późniejszym było następnie reali-zowane w formie tzw. programu pilotażowego.

Program pilotażowy powiatowej służby zdrowia

W ramach prac nad decentralizacją różnych sfer działania administracji państwowej za rządów Hanny Suchockiej przygotowano raport tematyczny o powiatowej służbie zdrowia [Włodarczyk, 1998, s. 244]. W kontekście definiowania zadań dla powiatu podejmowano wątki dotyczące zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz podziału kompetencji gminy i powiatu. Zaproponowano szerokie stosowanie mechanizmu za-wierania umów przez gminy i tworzenie modelu powiatowej służby zdrowia.

Upadek rządu H. Suchockiej zahamował reformę administracji publicznej, tak iż udało się uruchomić jedynie miejski program pilotażowy reformy administracji pu-blicznej [Kulesza, 1994], a w jego ramach program pilotażowy w ochronie zdrowia.

Gminom o statusie miasta przekazano zadania i kompetencje należące do organów rządowej administracji ogólnej wynikające z ustawy o zoz z 1991 r. Wraz z przejęciem prowadzenia zakładów opieki zdrowotnej przez miasta następowało nieodpłatne prze-kazanie mienia niezbędnego do realizacji przejmowanych zadań i kompetencji. Przeka-zywane publiczne zakłady opieki zdrowotnej stawały się komunalnymi jednostkami organizacyjnymi na podstawie decyzji wojewody.

Przekazywanie uprawnień decyzyjnych z kompetencji administracji rządowej do uprawnień samorządowych nie dokonywało się z mocy prawa, ale w oparciu o odpo-wiednie porozumienia między gminą i wojewodą. W imieniu gminy porozumienie podpisywał prezydent miasta (upoważniony przez radę miejską). Suwerenną decyzją gminy było nie tylko wejście do pilotażu, ale również decyzja o rezygnacji z udziału w programie. Zgadzając się na udział w pilotażu, gmina przejmowała wszystkie zada-nia wymienione w rozporządzeniu Rady Ministrów z dzada-nia 13 lipca 1993 r. określają-cym podstawowe zasady prowadzenia programu pilotażowego⁸¹. Dodatkowo gminy miały respektować funkcjonowanie przejmowanych zakładów na dotychczasowych zasadach, tj. gwarantować dotychczasowy zakres świadczeń. Program pilotażowy wy-kluczał włączenie do niego dwóch grup zakładów: imiennej listy zakładów sporządzo-nej przez ministra zdrowia i opieki społeczsporządzo-nej oraz zakładów specjalistycznych.

Pilotaż nie doprowadził do wyłonienia spójnej koncepcji nowej struktury systemu opieki zdrowotnej, do czego przyczynił się brak sprecyzowania pojęcia podstawowej opieki zdrowotnej i orientowanie się na powiatową służbę zdrowia.

81 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13 lipca 1993 r. w sprawie określenia zadań i kompetencji z zakresu rządowej administracji ogólnej i specjalnej, które mogą być przekazane niektórym gminom o statusie miasta, wraz z mieniem służącym do ich wykonywania, a także zasad i trybu przekazania (Dz.U.

1993, nr 65, poz. 309).

Pozyskiwanie informacji w systemie ochrony zdrowia

W roku 1993 podjęto decyzję⁸² o przekształceniu publicznego zakładu opieki zdro-wotnej (utworzonego w 1989 r.) o nazwie Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia (COEOZ) w państwową jednostkę budżetową o tej samej nazwie, finansowaną przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Podstawowym zada-niem COEOZ miało być: wykonywanie ekspertyz, analiz, ocen i raportów, prowadze-nie monitoringu w dziedziprowadze-nie zagadprowadze-nień organizacji, ekonomiki, finansowania i socjo-logii systemu opieki zdrowotnej oraz koordynowanie i wykonywanie badań i prac statystycznych w dziedzinie ochrony zdrowia⁸³.

Utworzenie takiej instytucji (podporządkowanej i pracującej dla Ministerstwa Zdrowia) było ze wszech miar uzasadnione. Szkoda tylko, że wskutek przyjęcia nie-zbyt fortunnych rozwiązań w zakresie organizacji i funkcjonowania COEOZ rezultaty działania tej komórki sztabowej nie spełniły oczekiwań, jako że nie zwiększył się za-sób pozyskiwanych z systemu ochrony zdrowia informacji oraz dostęp do informacji.

Okres 1993–1998

W latach 1993–1998 w zakresie organizowania opieki zdrowotnej odnotowano kil-ka istotnych zmian. Nie zmieniły się co prawda zasady odpowiedzialności za organi-zowanie systemu ochrony zdrowia na poziomie województwa i powiatu (choć trzeba odnotować inicjatywę tzw. pilotażu w wielkich miastach), ale wprowadzono zmiany w odniesieniu do zakładów samodzielnych, programu pilotażowego tzw. wielkich miast, podjęto próby restrukturyzacji szpitali, rozpoczęto wprowadzanie instytucji lekarza rodzinnego oraz podjęto próby wprowadzenia systemu pozyskiwania i wymia-ny informacji medyczwymia-nych i ekonomiczwymia-nych w systemie.

Pilotaż w wielkich miastach

W roku 1995 zgodnie z ustawą o zmianie zakresu działania niektórych miast oraz o miejskich strefach usług publicznych 46 dużych miast uzyskało uprawnienia do prze-jęcia znajdujących się na ich terenie budżetowych zakładów opieki zdrowotnej (z wyjątkiem zakładów opieki specjalistycznej)⁸⁴ w ramach zadań własnych. Miasta te otrzymały dodatkowe fundusze centralne na realizację tych zadań (tzw. wskaźnik U).

Rozwiązania umożliwiały samorządom terytorialnym nabywanie świadczeń (począt-kowo zintegrowanych z budżetowymi zakładami opieki zdrowotnej), tworząc równo-cześnie pole do przekształcania zakładów budżetowych w zakłady samodzielne.

82 Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 października 1993 r. w sprawie Centrum Organizacji i Ekonomiki Ochrony Zdrowia (Dziennik Urzędowy Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecz-nej, 1993, nr 14, poz. 38).

83 Ibidem, § 5.

84 Ustawa z dnia 24 listopada 1995 r. o zmianie zakresu działania niektórych miast oraz o miejskich

84 Ustawa z dnia 24 listopada 1995 r. o zmianie zakresu działania niektórych miast oraz o miejskich