Niesprawności w zakresie organizacji i zarządzania

Krytyka zapisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ dotyczyła w pierw-szym rzędzie centralizacji decyzji, a w rezultacie – dalszego wzmacniania pozycji płat-nika w systemie.

Decyzje o podziale środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne podejmowane są na poziomie centrali (Zarząd Funduszu i Rada Funduszu). Brak jest szczegółowych rozwiązań określających czytelne mechanizmy podziału środków fi-nansowych na poszczególne oddziały wojewódzkie NFZ. To z kolei sprzyja spekula-cjom na temat kryteriów wykorzystywanych przy podejmowaniu decyzji o budżetach wojewódzkich oddziałów NFZ i wprowadza dodatkowe, niepotrzebne elementy nie-pewności. Skupienie decyzji na szczeblu centralnym pozbawiło dyrektorów regional-nych oddziałów NFZ elastyczności w podejmowaniu decyzji i znacznie obniżyło ich pozycję i prestiż²⁴¹.

Można przyjąć, że zapisy przyjęte w ustawie o ubezpieczeniu w NFZ nie tylko nie znamionowały rewizji podejścia do dysfunkcji w obszarze stosunków własności w sektorze ochrony zdrowia, ale dodatkowo pogłębiały te dysfunkcje, wzmacniając i pogłębiając dysproporcje w pozycji płatnika i właściciela samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej przez wzmocnienie pozycji tego pierwszego.

Z krytyką spotkały się te rozwiązania, które wzmacniały i uprzywilejowywały NFZ nie tylko wobec świadczeniodawców, ale również wobec władz samorządowych i sa-mych ubezpieczonych. W tym znaczeniu nowa ustawa petryfikowała diagnozowane w rozdziale 5 dysfunkcje w obszarze funkcji właściciela.

Ustawa nałożyła na jednostki samorządu terytorialnego obowiązek sporządzania planów zdrowotnych, na podstawie których Fundusz kontraktował świadczenia. Trzeba jednak zaznaczyć, że plany zdrowotne przygotowywane przez samorządy wojewódzkie

241 Por. p. 8.2.4.

są jedynie wytycznymi dla tworzonych przez NFZ planów zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych. Choć co do zasady takie rozwiązanie wydaje się racjonalne, to pojawia się istotna trudność w sferze funkcjonalnej, czyli w realizacji tego zapisu w praktyce.

Samorząd wojewódzki nie jest przygotowany do realizacji tych zadań [Wdowiak, 2002], albowiem reforma administracyjna kraju praktycznie pozbawiła władze samo-rządowe nie tylko województwa, ale i niższych szczebli, możliwości wpływu na poli-tykę zdrowotną. Następstwem tego była likwidacja w strukturach samorządów tych komórek organizacyjnych, które do momentu zmian w podziale administracyjnym kraju merytorycznie realizowały stosowne zadania w dziedzinie ochrony zdrowia.

W rezultacie nowe rozwiązania sprawiły, że NFZ skupia w swoim ręku funkcje i plani-styczne i realizacyjne, co w sytuacji niedoboru środków finansowych powoduje domi-nację Funduszu nie tylko w stosunku do świadczeniodawców, ale i samorządowych władz wojewódzkich [Ciura, 2002].

Krytyka silnej pozycji NFZ formułowana była nie tylko w odniesieniu do relacji:

NFZ – władze samorządowe, ale również w odniesieniu do relacji: NFZ – ubezpiecze-ni. Wskazywano, że ubezpieczeni są w praktyce pozbawieni kontroli nad środkami wnoszonymi do NFZ w postaci składek na ubezpieczenie zdrowotne [Ciura, 2002;

Wdowiak, 2002].

NFZ podjął działania zmierzające do ujednolicania struktur i procedur. Wojewódz-kie oddziały NFZ (w odróżnieniu od regionalnych kas chorych) nie mają możliwości kształtowania w sposób swobodny swoich struktur wewnętrznych. W NFZ ujednolico-no komórki organizacyjne, co wyelimiujednolico-nowało powielanie zadań na poszczególnych stanowiskach i poziomach zarządzania (oddziałach NFZ). Komórki organizacyjne centrali nadzorują w pionie odpowiadające im komórki w oddziałach. Wprowadzono Centralny Wykaz Ubezpieczonych, który zawiera bazę danych osób uprawnionych do świadczeń zdrowotnych. NFZ podjął się również zadania ujednolicenia systemów in-formatycznych w swoich strukturach²⁴².

Opracowano i zatwierdzono jednolite zasady rachunkowości i sprawozdawczości, które polegały na:

wprowadzeniu jednolitych zasad wyceny majątku;

jednakowym grupowaniu operacji gospodarczych na takich samych kontach księgowych;

wprowadzeniu ujednoliconej klasyfikacji księgowej świadczeń zdrowotnych;

jednolitym planie i rozliczaniu kosztów administracyjnych;

wprowadzeniu jednolitych wzorów sprawozdań;

jednolitej prezentacji danych [Działania Narodowego Funduszu Zdrowia, 2004].

W odróżnieniu od przywoływanych wcześniej rozwiązań, które klasyfikowane były jednoznacznie jako dysfunkcje, działania mające na celu wprowadzenie jednolitych struktur organizacyjnych i jednakowych procedur nie noszą już odium niesprawności.

W ostatecznym rozrachunku sporo jednak zależy od elastyczności w implementacji szczegółowych rozwiązań w podanych powyżej zakresach.

Wprowadzenie nowych rozwiązań ustawowych wymagało podjęcia działań organiza-cyjnych umożliwiających implementację tych zmian. Utworzono specjalne ciała (Biuro ds. Organizacji Narodowego Funduszu Zdrowia oraz Zespół ds. Wdrażania Narodowego

242 Kasy chorych mogły same organizować sobie infrastrukturę informatyczną, co skutkowało stosowa-niem różnych systemów informatycznych.

Funduszu Zdrowia), a Ministerstwo Zdrowia przygotowało 41 aktów wykonawczych do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia.

Warto jednak odnotować, że już na etapie organizowania NFZ Ministerstwo Zdro-wia opracowało projekt nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w NFZ.

Ten epizod może po raz kolejny wskazywać na wątpliwą jakość zarówno prac koncep-cyjnych nad reformą ochrony zdrowia, jak i prawa stanowionego w Polsce.

Ustawa o ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia była nowelizowana dwukrotnie. Ustawa z 10 kwietnia 2003 r.²⁴³ wprowadzała zapis w art. 220, zgodnie z którym projekt wojewódzkiego planu zdrowotnego miał opracować zarząd woje-wództwa, a zatwierdzić w drodze uchwały sejmik województwa i przekazać do wła-ściwego oddziału NFZ. Pozycja zarządu województwa w rozstrzyganiu o zapisach krajowego planu na rok 2004 była słaba. Zarządowi województwa (i wojewodzie) przysługiwało jedynie prawo przedstawiania opinii kierowanej przez struktury NFZ do ministra zdrowia. Druga nowelizacja z kwietnia 2004 r.²⁴⁴ dotyczyła rozciągnięcia prawa do świadczeń zdrowotnych z ubezpieczenia zdrowotnego na obywateli państw UE, do których Polska dołączyła, począwszy od 1 maja 2004 r.

Tempo wprowadzania zmian zapisanych w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia można uznać za zbyt wolne, ponieważ terminy re-alizacji takich zadań, jak:

•

przygotowanie szczegółowej analizy potrzeb zdrowotnych, wprowadzenie lekarskiej nocnej pomocy wyjazdowej,

ujednolicenie kontraktowania w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej,

powstanie programu jednolitych zasad rozwiązywania problemu zadłużenia szpitali,

wprowadzenie karty praw pacjenta,

zapisanych w dokumencie pt. Narodowa Ochrona Zdrowia [Ministerstwo Zdrowia, 2002a], nie zostały dotrzymane. Podobnie było z tempem wprowadzania systemu ra-townictwa medycznego, który zgodnie z zapowiedziami ministra M. Łapińskiego miał zacząć funkcjonować od 1 stycznia 2003 r. [Ministerstwo Zdrowia, 2002a].

W ramach ujednolicania działania systemu przyjęto jednolite zasady kontraktowa-nia świadczeń zdrowotnych na rok 2004, przy czym zakres ujednolicekontraktowa-nia objął: słow-nik (definicje) świadczeń zdrowotnych, warunki realizacji świadczeń oraz system sprawozdawczy i system rozliczeń, co można uznać za uzasadniony zakres uniformiza-cji. Jednak zasady kontraktowania podlegały zmianie, a propozycje zmian w sposobie kontraktowania na rok 2004 doprowadziły do poważnych protestów lekarzy rodzin-nych²⁴⁵. Było to spowodowane przede wszystkim tym, że – według nowych zasad wprowadzonych przez NFZ od stycznia 2004 r. – zapewnienie całodobowej opieki

243 Ustawa z dnia 10 kwietnia 2003 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. 2003, nr 73, poz. 660).

244 Ustawa z dnia 16 kwietnia 2004 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz o zmianie ustawy o zmianie ustawy o zasadach uznawania nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej kwalifikacji do wykonywania zawodów regulowanych oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz.U. 2004, nr 93, poz. 892).

245 Lekarze z województw: lubuskiego, dolnośląskiego, wielkopolskiego, opolskiego, śląskiego, świę-tokrzyskiego i podlaskiego bojkotowali warunki kontraktów przedstawione przez NFZ, który nałożył na nich dodatkowe obowiązki bez zwiększenia stawki. Lekarze, aby zwiększyć presję na Fundusz, zrzeszyli się w tzw. Porozumieniu Zielonogórskim i wspólnie przygotowali własny projekt umowy.

zdrowotnej miało spoczywać na lekarzach pierwszego kontaktu. Nocne, całodobowe dyżury miały pełnić przychodnie, lekarze rodzinni i placówki podstawowej opieki zdrowotnej. Za tymi zwiększonymi obowiązkami nie szło zwiększenie wysokości kon-traktów dla lekarzy poz, co było jednym z ważniejszych powodów odrzucenia propo-nowanych przez NFZ rozwiązań [Bunt lekarzy rodzinnych, 2003]. Lekarze rodzinni, którzy odrzucili warunki kontraktów proponowanych przez oddziały NFZ, spotkali się z ostrą krytyką prezesa NFZ²⁴⁶. Epizod z kontraktami dla lekarzy rodzinnych pokazał, że prywatni świadczeniodawcy mogą wykazywać większą determinację w obronie swoich interesów niż samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej.

Nowa ustawa nie tworzyła żadnych nowych warunków (bodźców) do restruktury-zacji bazy, w tym przede wszystkim szpitalnictwa. Praktycznie więc petryfikowana była wadliwa struktura lecznictwa szpitalnego. Szpitale prowadzone są w warunkach rozproszonej odpowiedzialności. Dużą negatywną rolę odgrywa tu czynnik niewłaści-wej strategii projektoniewłaści-wej. Znaczna liczba działających szpitali to obiekty zaprojekto-wane na wyrost (zbyt duża kubatura, a w związku z tym duże koszty utrzymania, nad-mierna liczba łóżek, przestarzałe technologie)²⁴⁷. Co więcej, te wadliwe projekty były ciągle realizowane (np. Biłgoraj, Garwolin, Węgrów, Białogard i Stargard Szczeciń-ski), a w planach można było odnaleźć obiekty ponad 1000-łóżkowe [Murkowski, 2003].

Trudno wskazać na podmioty zainteresowane wprowadzaniem zmian w strukturze lecznictwa szpitalnego. Za utrzymaniem status quo opowiadają się organy założyciel-skie, kierownicy i pracownicy szpitali oraz niektóre grupy pacjentów. Nie zostały jesz-cze uruchomione mechanizmy opierania decyzji inwestycyjnych na rachunku ekono-micznym [Ciechomska, 2003]. Skutkuje to m.in. takimi sytuacjami, kiedy szpital za-dłużony na kilkadziesiąt milionów złotych (Wojewódzki Szpital w Jastrzębiu Zdroju) zakupuje aparat do rezonansu magnetycznego (to w sytuacji, kiedy w tymże szpitalu wart 1,2 mln mammotom oczekiwał ciągle w piwnicy na montaż i uruchomienie). Aby można było spłacić inwestycję w rezonans magnetyczny, należałoby w szpitalu wyko-nać około 50 tys. badań, co w mieście około 100-tysięcznym było mało realne.