Konsekwencje poszerzania zakresu własności prywatnej w systemie ochrony zdrowia ochrony zdrowia

U podstaw polityki zwiększania udziału sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia leży przekonanie, że sektor prywatny ex definitione wykazuje większą niż publiczny efektywność. Takie twierdzenie nie jest jednak w sposób jednoznaczny em-pirycznie dowiedzione [Segall, 2003] i szereg opracowań na taki brak wskazuje [Per-rot, Carrin, Sergent, 1997]. Brak jest również przekonywających dowodów na przewa-gę świadczeniodawców prywatnych nad publicznymi, a poszerzaniu zakresu mechani-zmów rynkowych w ochronie zdrowia i rozwojowi sektora prywatnego nie towarzyszy konsekwentne i zaplanowane na dłuższy okres badanie rezultatów takich decyzji.

Chociaż sektor prywatny zyskuje coraz większy udział w narodowych systemach zdrowia, państwa OECD ciągle w znacznym zakresie wykorzystują sektor publiczny do świadczenia usług zdrowotnych i wykorzystują mechanizmy rządowej regulacji w odniesieniu do różnych aspektów systemu ochrony zdrowia oraz prywatnego rynku ubezpieczeń zdrowotnych [Docteur, Oxley, 2003, s. 7]. Równocześnie wskazuje się na ograniczone sukcesy tych reform, które brały sobie za cel zwiększenie konkurencji między uczestnikami rynku, przede wszystkim szpitalami. Są przykłady (USA, Wielka Brytania, Szwecja, Republika Czeska, czy Nowa Zelandia [Docteur, Oxley, 2003, s. 36]) pokazujące, że próby wprowadzania konkurencji między szpitalami nie zawsze prowadzą do istotnego wzrostu konkurencji między nimi. Są podstawy, by twierdzić, że było to w znacznej mierze wynikiem istnienia ograniczeń informacyjnych (asymetrii informacji) po stronie pacjenta [Morsch, 2002]. Zatem poprawa dostępu pacjentów do informacji i tworzenie systemu ratingu dla szpitali mogłyby zwiększyć poziom konku-rencji między szpitalami.

Podejmując wątek ograniczeń w wykorzystywaniu mechanizmów rynkowych w sektorze ochrony zdrowia, warto wskazać na specyfikę rynku zdrowotnego. Ta wła-śnie specyfika skłania niektórych do traktowania rynku zdrowotnego jako quasi-rynku.

Jak konstatuje Cezary Włodarczyk (przywołując Evansa), przy wyborze mechanizmu rynkowego wskazana jest ostrożność wynikająca m.in. z takich cech prywatnych zdrowotnych quasi-rynków, jak:

− słabsze możliwości: kontrolowania cen świadczeń, ograniczania wolumenu ofe-rowanych usług, kontrolowania wzrostu zatrudnienia i płac,

− sprzyjanie nierównemu rozkładowi ciężarów finansowania opieki zdrowotnej (grupy o mniejszych dochodach ponoszą proporcjonalnie większe obciążenia),

− postrzeganie przenoszenia obciążeń poza sferę wydatków publicznych jako oszczędności (w rzeczywistości chodzi o zmianę źródła finansowania) [Włodar-czyk, 2003, s. 155–156].

Powyższa lista może być poszerzona o inne jeszcze uwarunkowania działalności gospodarczej w sektorze ochrony zdrowia, na którą składają się:

trudność w określaniu i mierzeniu wyników;

•

•

•

•

•

kompleksowość i współzależność działań;

zadania niemożliwe do odłożenia, a zatem do natychmiastowego wykonania;

niska tolerancja dla błędów i pomyłek;

wysoki poziom profesjonalizmu i specjalizacji zasobów ludzkich;

•

•

ograniczona możliwość kontroli czynności lekarskich z zewnątrz przez osoby niebędące lekarzami;

strumienie zasileń finansowych kierowane zazwyczaj z wykorzystaniem kana-łów administracyjnych, a nie rynkowych.

Warto również pamiętać, że w reformach systemów opieki zdrowotnej w państwach wysoko rozwiniętych notujemy bądź częściowy (Niemcy po 1998 r.), bądź całkowity (Nowa Zelandia) odwrót od stoso-wania mechanizmów rynkowych w systemie ochro-ny zdrowia [Włodarczyk, 2003, s. 96–99 oraz 100–103].

Nie kwestionując powyższej diagnozy, trzeba jednak podkreślić, że dwie ważne sfery: stosowanie mechanizmów rynkowych (np. w postaci konkurencji w ubieganiu się o kontrakty na świadczenia zdrowotne) oraz prywatyzacja sfery ochrony zdrowia (np. zastępowanie publicznych świadczeniodawców przez prywatne podmioty), należy traktować jako częściowo rozłączne, gdyż wprowadzanie mechanizmów rynkowych nie implikowało zawsze przekształcenia własnościowego podmiotów świadczących usługi zdrowotne⁵¹.

W sytuacji braku jednoznacznych dowodów przewagi prywatnego sektora w syste-mie ochrony zdrowia możemy odnaleźć tak negatywne efekty liberalizacji i prywaty-zacji rynku usług zdrowotnych (jak w Meksyku [Laurell, 2001]), jak i pozytywne, np.

w Australii, gdzie prywatyzacja ubezpieczeń przyniosła pozytywne skutki zarówno dla szpitali prywatnych, jak i publicznych [Cormack, 2002]. Inspirujące są również do-świadczenia Kanady [Deber, 2004], gdzie w coraz większym zakresie do do-świadczenia usług zdrowotnych wykorzystywane są prywatne i działające dla zysku organizacje oraz zakłady [Deber, 2002, s. V].

Wśród negatywów wprowadzania mechanizmów rynkowych do ochrony zdrowia⁵² wymienia się rozrost administracji, fragmentację świadczeń, zmniejszenie odpowie-dzialności władz lokalnych czy ograniczenie swobody wyboru [Pollock, 1995]. Refor-my przełomu lat osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku w Wielkiej Brytanii również nie były jednoznacznie oceniane, mimo że nie stawiano w nich wy-łącznie na zmianę stosunków własności i respektowano konieczność stosowania w systemie ochrony zdrowia praktykowanych w tradycyjnych sektorach takich zasad, jak: ocena jednostek ochrony zdrowia według wyników, decentralizacja czy konkuren-cja w ubieganiu się o kontrakt na świadczenie usług. Wśród negatywnych konsekwen-cji tych regulakonsekwen-cji wskazywano na rosnące zainteresowanie wskaźnikami mierzalnymi i finansowymi kosztem jakości usług zdrowotnych oraz sytuowanie pacjenta w dolnym rejestrze celów zakładów opieki zdrowotnej i prywatnych praktyk [Segall, 2000]. Pry-watyzacja systemów ochrony zdrowia prowadziła również do pogorszenia się dostępu do świadczeń zdrowotnych, szczególnie w odniesieniu do rodzin z niskich przedziałów dochodów [Arhin-Tenkorang, 2000].

Samo współistnienie sektora prywatnego i publicznego w narodowych systemach zdrowia nie przebiega bezproblemowo. W raporcie WHO z 2000 r., w oparciu o anali-zę sytuacji w 191 państwach, wskazuje się na następujące dysfunkcje w tym obszarze:

51 W przypadku Nowej Zelandii quasi-rynek nie szedł w parze z prywatyzacją świadczeniodawców, ponieważ wciąż były nimi publiczne przedsiębiorstwa (Crown Health Enterprises) konkurujące między sobą o środki dystrybuowane przez Regionalne Zarządy.

52 Katalog ograniczeń mechanizmów rynkowych stosowanych w systemach ochrony zdrowia przedsta-wia C. Włodarczyk [Włodarczyk, 2003, s. 154–158].

•

wiele narodowych ministerstw w swoich działaniach koncentruje się na sektorze publicznym i często lekceważy sektor prywatny, nawet jeżeli stanowi on domi-nującą część systemu;

w wielu państwach pewna liczba lub większość lekarzy pracuje równocześnie w sektorze publicznym i prywatnym, co sprzyja wykorzystywaniu sektora pu-blicznego do nieoficjalnego subsydiowania sektora prywatnego;

wiele rządów nie potrafi uchronić systemu od wpływów czarnego rynku w sek-torze zdrowia, gdzie kwitnie korupcja; czarny rynek, który wyrasta ze złego funkcjonowania systemu i źle opłacanych pracowników, prowadzi do jeszcze większego obniżania sprawności całego systemu;

wiele ministerstw nie jest w stanie wprowadzić własnych regulacji, które mają stać na straży interesu publicznego [WHO, 2000].

Chociaż badacze przyznają, iż wprowadzanie sektora prywatnego do świadczenia usług zdrowotnych jest pożądane, to podkreślają również, że kształtowanie polityki zdrowotnej uwzględniającej prywatyzację musi brać pod uwagę specyfikę danego kra-ju i systemu. Przenoszenie gotowych rozwiązań, narzędzi i wzorców jest tyleż ograni-czone, co niebezpieczne [Rosenthal, Newbrander, 1996].

W oparciu o istniejące doświadczenia w reformowaniu narodowych systemów ochrony zdrowia można utrzymywać, że nawet istotne zwiększenie zakresu własności prywatnej w systemie ochrony zdrowia nie daje gwarancji poprawy efektywności dzia-łania całego systemu. Jest to zgodne z takim paradygmatem zmian, który zakłada ist-nienie wielu powiązanych ze sobą i wzajemnie się warunkujących czynników. Spośród szerokiego ich spektrum wymienić tu można stosowany zakres efektywnej regulacji ze strony państwa. Dostępne wyniki badań sugerują bowiem, że legitymizacja dla sektora prywatnego w systemach mieszanych nie jest bezwarunkowa. W przypadku istnienia negatywnych efektów zewnętrznych (externalities) czy monopolu notuje się wzrost oczekiwań, że to państwo przejmie świadczenie usług zdrowotnych [Mahoney, Kemp, Webley, 2005]. Z kolei brak dobrze zdefiniowanej i sprawnej regulacji jest jednym z istotnych powodów niskiej i bardzo niskiej efektywności sektora prywatnego w niektó-rych systemach ochrony zdrowia [Kumaranayake, 1997].

Potrzeba regulacji może być wyprowadzana z pewnych odmienności rynku usług zdrowotnych innych niż wymienione dotychczas, takich jak:

oddzielenie decyzji o korzystaniu z usług od decyzji o zapłacie [Den Hartog, Janssen, 2000];

rola pacjenta (pacjent nie jest tylko konsumentem) [Kissick, 2003];

ograniczenia indywidualne (individual failure) niektórych pacjentów, czyli:

niemożność wykonania pewnych zadań myślowych (zbyt duża ilość informa-cji, potrzeba specjalistycznej wiedzy, niemożliwość zidentyfikowania związ-ków przyczynowo-skutkowych),

słaba wola, emocje przy podejmowaniu decyzji,

związek między preferencjami i doświadczeniem [New, 1999].

Do tej listy można dodać jeszcze inne cechy wyrastające z cech jednostkowych sa-mych usług zdrowotnych:

ceny usług zdrowotnych nie mogą być ustalane tylko przez rynek;

w większości przypadków mamy do czynienia z niemożnością odsunięcia w cza-sie konsumpcji usług zdrowotnych (usługa musi być zrealizowana natychmiast);

silne powiązanie różnych usług między sobą i ich wzajemne warunkowanie się.

Te i inne argumenty przesądzają o potrzebie wprowadzania regulacji mechanizmów rynkowych, które są dopuszczane do sektora ochrony zdrowia. Specyfika rynku usług zdrowotnych sprawiała, że np. w praktyce brytyjskiej Narodowej Służby Zdrowia (NHS) rynek usług zdrowotnych był postrzegany (przez ministra zdrowia Walde-grave’a) jako rynek kierowany (managed). W tej koncepcji konkurencja na rynku ochrony zdrowia miała się sprowadzać do stworzenia i wykorzystywania w decyzjach o zakupie świadczeń zdrowotnych porównywalnych informacji i danych dotyczących poszczególnych świadczeniodawców [Ham,1996].

Krytycy wprowadzania mechanizmów rynkowych do systemu ochrony zdrowia wskazywali, że nie istnieje realny rynek w sektorze ochrony zdrowia ani klasyczne dostarczanie usług, podobnie jak nie ma publicznej zgody na urynkowienie ochrony zdrowia [James, 1997]. Oprócz elementów podnoszonych powyżej krytyka rynku w ochronie zdrowia obejmuje zastrzeżenia natury konceptualnej, praktycznej, jak i etycznej [Segall, 2002]. Również polscy autorzy podejmują wątek zasadności wpro-wadzania mechanizmów rynkowych do sektora ochrony zdrowia [Leowski, 2002], a z prywatyzacją łączą zarówno nadzieje, jak i obawy [Grzybowski, 2002].