Ocena rozwiązań reformy 1999 roku

•

Celem tego rozdziału jest przedstawienie zmian wprowadzonych w systemie ochro-ny zdrowia od kwietnia 2003 r. oraz zarysowanie perspektyw dalszych działań restruk-turyzacyjnych w systemie ochrony zdrowia podejmowanych przez rząd (projekt usta-wy o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej) i niektóre organizacje oraz instytucje.

6.1. Ocena rozwiązań reformy 1999 roku

Reforma systemu ochrony zdrowia ze stycznia 1999 r. wprowadzana była przez rząd AWS-UW. Przed wyborami parlamentarnymi z 2001 r., odwołując się do nega-tywnego odbioru rozwiązań reformy, politycy SLD pozostający w tym czasie w opo-zycji przedstawiali krytyczną ocenę reformy.

Podstawowymi punktami krytyki były:

kasy chorych i ich działalność;

poszerzający się zakres zróżnicowania w dostępie do świadczeń.

Postulowano likwidację kas chorych i eliminację zróżnicowania, co spotkało się z chłodną oceną ekspertów²²⁹, którzy wskazywali zarówno na błędy w diagnozie [Gie-lewska, 2002], jak i w postulowanych przez polityków SLD metodach kuracji [Strug, 2002], które koncentrowały się na centralizacji systemu i skupieniu decyzji na pozio-mie resortu zdrowia. Krytyka sytuacji w sektorze ochrony zdrowia, wzmacniana klima-tem walki przedwyborczej, prezentowana była w mediach, wydawnictwach korporacji

228 Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz.U. 2003, nr 45, poz. 391).

229 Włodarczyk wykazywał, że negatywne zjawiska występujące w systemie ochrony zdrowia nie są je-dynie efektem wprowadzenia kas chorych, ale kumulacją nierozwiązywanych od początku lat osiemdziesią-tych problemów sektora ochrony zdrowia. Również do kwestii zróżnicowania należy podejść w sposób ostrożny, za: [Gielewska, 2002].

zawodowych pracowników opieki zdrowotnej oraz wydawnictwach specjalistycznych i fachowych.

Przedmiotem krytyki były w pierwszym rzędzie praktyki i decyzje regionalnych kas chorych, najczęściej wiązane z niedostatecznym poziomem finansowania systemu.

Wskazywano również na:

nazbyt optymistyczne szacunki ściągalności składki na ubezpieczenie zdrowot-ne, co skutkowało zadłużaniem się kas chorych [Ciechomska, 2000a];

•

rozbudowę administracji (wydziały zdrowia przy urzędach wojewódzkich, urzę-dach marszałkowskich, nowo powołanych starostwach, a w niektórych dużych miastach wydziały zdrowia przy gminach);

utrudnienia w korzystaniu przez ubezpieczonych ze świadczeń zdrowotnych w innych niż macierzysta kasach chorych i konieczność uzyskiwania tzw. promes jeszcze przed uzyskaniem świadczenia w innej niż macierzysta kasie chorych;

brak możliwości szybkiego zawarcia dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Również analiza nakładów na świadczenia szpitalne prowadziła do formułowania ne-gatywnych ocen [Popowski, Zarzeczna-Baran, Pęgiel-Kamrat, 2002]. Konstatowano, że:

w latach 1999–2001 nastąpił spadek udziału środków powszechnego ubezpie-czenia zdrowotnego alokowanych w obszarze świadczeń szpitalnych;

w okresie tym wartość środków przeznaczonych na finansowanie świadczeń szpitalnych była istotnie niższa od inflacji;

dynamika przyrostu środków w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowot-nego istotnie wyprzedzała dynamikę przyrostu świadczeń w segmencie świad-czeń szpitalnych.

Kasy chorych na bardzo różnym poziomie ustalały udział segmentu świadczeń szpi-talnych w całym koszyku finansowanych świadczeń. Oceny takie mogą być jednak kwestionowane, gdyż baza informacji wykorzystanych do analizy była niepełna, np.

w przywoływanej powyżej analizie nie uwzględniono podgrup świadczeń wysokospe-cjalistycznych, które od 2000 r. wyłączono z finansowania przez budżet państwa i włączono je do budżetów kas chorych.

Różnorodność zasad kontraktowania przez regionalne kasy chorych skutkowała m.in.:

brakiem jednolitych i porównywalnych warunków kontraktowania świadczeń zdrowotnych pomiędzy kasami;

brakiem jednolitego systemu ewidencji świadczeń;

brakiem jednolitych zasad finansowania poszczególnych rodzajów świadczeń;

brakiem jednolitej i porównywalnej terminologii kontraktowanych świadczeń pomiędzy kasami;

brakiem jednolitych zasad odnoszących się wymagań stawianych świadczenio-dawcom co do jakości udzielanych świadczeń w poszczególnych rodzajach świadczeń zdrowotnych [Wdowiak, 2002].

Należy podkreślić, że podstawa formułowania przedstawianych powyżej sądów mogła być kwestionowana. Brakowało bowiem pogłębionej i poszerzonej analizy funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Jedną z takich prób analizy, uwzględnia-jącą aktywności podstawowych aktorów instytucjonalnych w latach 1999–2001 jest raport Centrum Analiz Społeczno-Ekonomicznych przygotowany przez zespół pod kierunkiem Stanisławy Golinowskiej [Golinowska i in., 2002]. Niestety, zarówno dia-gnozy i oceny przedstawiane w tym raporcie, jak i formułowane w jego zakończeniu wnioski i rekomendacje nie zostały wykorzystane. W dyskusji na temat wyników

re-formy ochrony zdrowia z rzadka pojawiały się oceny uwzględniające również niektóre pozytywne rezultaty przeprowadzonych zmian²³⁰.

Nie pretendując do wyczerpującego przedstawienia listy krytykowanych rozwiązań reformy z 1999 r., skoncentrujmy się na analizie SWOT systemu ochrony zdrowia, jaka została zaprezentowana na początku lutego 2002 r. i zamieszczona na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia [Medycyna Praktyczna, 2005]. Przybliżenie tej analizy SWOT jest również uzasadnione tym, że podjęte przez rząd SLD-PSL zmiany w sposobie działania systemu ochrony zdrowia odwoływały się do słabości rozwiązań reformy z 1999 r. przedstawianych właśnie w tym dokumencie.

Do słabych stron reformy w przywoływanej powyżej analizie SWOT zaliczono m.in.:

•

zbyt małą składkę na ubezpieczenie zdrowotne;

nieadekwatne (zbyt niskie) nakłady na ochronę zdrowia (ok. 4% PKB);

niedostateczne oddzielenie właścicieli zakładów opieki zdrowotnej od dyspo-nentów środków finansowych (sejmiki są właścicielami zakładów oraz powołują rady kas);

nieprzygotowanie systemu informatycznego ZUS do zbierania i identyfikacji składki;

brak systemowych rozwiązań prowadzących do właściwego rozmieszczenia świadczeniodawców;

nieprawidłową (zastaną) bazę szpitalną i strukturę oddziałów szpitalnych;

niewłaściwe przygotowanie w zakresie analizy potrzeb ubezpieczonych i racjo-nalnego planowania liczby i rodzaju świadczeń zdrowotnych;

wprowadzenie limitów kontraktowanych świadczeń zdrowotnych;

za dużą niezależność kas chorych;

niedostateczne podstawy prawne funkcjonowania Krajowego Związku Kas Cho-rych (stąd propozycja jego likwidacji);

„nieudolne” wdrażanie reformy w okresie początkowym;

brak akceptacji pacjentów dla głównych założeń reformy i brak polityki infor-macyjnej;

zbyt małą liczbę szkoleń dla kadr i pracowników ochrony zdrowia na temat ustawy o puz;

brak rozporządzeń wykonawczych dotyczących dokumentacji lekarskiej.

W ocenie Ministerstwa Zdrowia mocne strony reformy to m.in.:

wyodrębnienie środków na ochronę zdrowia z ogólnej puli środków budżeto-wych;

wprowadzenie systemu opartego na solidaryzmie społecznym;

poprawa gospodarności świadczeniodawców;

zrównanie w prawach podmiotów publicznych i niepublicznych;

wprowadzenie mechanizmów konkurencji;

zapewnienie prawa wolnego wyboru świadczeniodawcy w obszarze działania kasy;

rozpoczęcie procesu restrukturyzacji placówek ochrony zdrowia, racjonalizacja zatrudnienia i dostosowanie struktury udzielanych świadczeń do potrzeb;

nadanie lekarzom rodzinnym funkcji racjonalizatorów korzystania ze świadczeń.

230 Reforma miała dobre i złe strony – uważa resort zdrowia, Medycyna Praktyczna; pozyskano 18 marca 2005 r. z : http://www.mp.pl/kurier/index.php?aid=11310&_tc=1A2D15B012F34EBDAAF2072AF2869A83

Zagrożeniami dla systemu ochrony zdrowia były (w czasie przygotowywania tej

zmniejszenie kapitałów własnych jednostek opieki zdrowotnej;

zaniechanie kontynuowania prac nad wdrożeniem Rejestru Usług Medycznych;

rozmycie kompetencji i odpowiedzialności;

brak rozwiązań przeciwdziałających niekontrolowanym wydatkom na refunda-cję leków;

niedostateczna systematyczna analiza potrzeb i zagrożeń zdrowotnych;

protesty środowisk medycznych dotyczące redukcji etatów, niskich zarobków i złych warunków pracy;

przekazanie kasom drogich procedur i programów zdrowotnych bez przekazania środków finansowych.

Szanse dla systemu ochrony zdrowia, tak jak to widzieli autorzy analizy, to m.in.:

ujednolicenie systemu;

wprowadzenie jednolitego systemu informatycznego i doprowadzenie do spraw-nego obiegu informacji o przepływach pieniężnych pomiędzy płatnikiem a rynkiem usług zdrowotnych;

doprowadzenie do identyfikacji ubezpieczonych poprzez Centralny Rejestr Ubezpieczonych;

umożliwienie wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych;

pozyskanie aprobaty społecznej dla zmian;

określenie skutecznego sposobu monitorowania gospodarki lekami;

kontynuacja restrukturyzacji zakładów opieki zdrowotnej [Medycyna Praktycz-na, 2005].

Przedmiotem krytyki ministra zdrowia był wysoki (sięgający 30%) udział współ-płacenia pacjenta w finansowaniu systemu ochrony zdrowia (przy 70% udziału wydat-ków publicznych na ten cel), podczas kiedy standardy promowane przez WHO usta-wiały te wielkości w proporcjach (odpowiednio): 15 i 85% [Gielewska, 2002]. Kryty-kowano również mechanizm wyrównywania różnic między kasami chorych [Starostwo Powiatu Oleckiego, 2001]²³¹.

231 Rada Powiatu Olecko skierowała do rządu, Związku Powiatów Polskich i do wiadomości Warmiń-sko-Mazurskiej Regionalnej Kasy Chorych w Olsztynie stanowisko, w którym czytamy m.in.: „Rada Po-wiatu Olecko-Gołdapskiego wyraża swoje głębokie zaniepokojenie sytuacją ochrony zdrowia w wojewódz-twie warmińsko-mazurskim, a tym samym w powiecie olecko-gołdapskim, wynikającą ze zbyt niskiej składki na ubezpieczenie zdrowotne oraz wadliwie skonstruowanym i krzywdzącym mechanizmem fundu-szu wyrównawczego między kasami chorych. Powyższy mechanizm wyrównawczy skutkuje znacznymi dysproporcjami środków finansowych liczonych na jednego ubezpieczonego z poszczególnych kas cho-rych. Powoduje to nierówność obywateli w zakresie dostępności i poziomu możliwych do zaoferowania usług zdrowotnych na terenie poszczególnych kas. Niepokojącym jest jedynie 40% udział środków zgro-madzonych przez kasy w redystrybucji poprzez w/w. fundusz wyrównawczy. Sytuacja taka stoi w rażącej sprzeczności do gwarancji równości obywateli przewidzianej ustawą zasadniczą, zwłaszcza w tak istotnym społecznie aspekcie, jakim jest ochrona zdrowia. Skoro składka na ubezpieczenie zdrowotne ma charakter podatkowy, to powinny istnieć zasady równego dostępu do w/w. środków. Kierowani zatem dobrze pojętą troską o poziom zabezpieczenia zdrowotnego, dostępność do świadczeń zdrowotnych i zagwarantowaniem równości wszystkich obywateli, apelujemy do rządu RP o pilne podjęcie prac nad niezbędnymi zmianami obowiązujących przepisów prawa w celu realizacji powyższych postulatów”; pozyskano 3 lutego 2005 r. z:

http://www.powiat.olecko.pl/ogl21/s6.htm

Taka krytyczna diagnoza skłoniła rząd SLD-PSL wyłoniony po wyborach z jesieni 2001 r. do przyjęcia nowych rozwiązań w zakresie administrowania środkami publicz-nymi wykorzystywapublicz-nymi do finansowania świadczeń zdrowotnych. Kluczowym roz-wiązaniem była likwidacja kas chorych (wpisana jeszcze przed wyborami do programu wyborczego SLD).

Istotną przesłanką projektowanych zmian w systemie ochrony zdrowia było narasta-jące zadłużenie szpitali. Na początku 2003 r. było ono szacowane na około 5 mld złotych [Gielewska, 2003b], choć minister zdrowia podawał liczbę 5,5 mld [Pilonis, 2003c], a szacunki Związku Powiatów Polskich były jeszcze wyższe i opiewały na 5,7 mld (co na dodatek było wartością zaniżoną, jako że obejmowało tylko długi szpitali powiato-wych). W dyskusjach pojawiały się jeszcze wyższe szacunki i np. według posłanki LPR Urszuli Krupy, długi spzoz mogły sięgać nawet 11 mld zł [Pilonis, 2003c].

Problem zadłużenia nie był tylko udziałem szpitali, ale większości spzoz. Na koniec grudnia 2001 r. wynik finansowy netto 1705 samodzielnych publicznych zakładów opie-ki zdrowotnej badanych przez GUS²³² zamknął się stratą w wysokości 1,7 mld zł, tj.

o 0,5 mld zł większą niż w roku 2000 [Wyniki samodzielnych publicznych..., 2001].

Spośród tych 1705 jednostek 694 podmioty osiągnęły zysk, 982 poniosły stratę, a w pozostałych 29 jednostkach wynik finansowy netto wyniósł zero.

Szczegółowe rozwiązania przedstawiane będą w układzie proponowanym przez Chernichovsky’ego i przyjętym w całym opracowaniu, czyli w podziale na trzy pod-stawowe funkcje pełnione przez system ochrony zdrowia (lub też pola wydzielonych aktywności): organizowanie i zarządzanie, udzielanie świadczeń oraz finansowanie.

Negatywna ocena reformy z 1999 r. została powtórzona również pod koniec 2005 r.

Pozostająca wówczas w opozycji Platforma Obywatelska udostępniła dokument pro-gramowy przygotowany przez grono kilkunastu ekspertów, a dotyczący wizji reform w sferze polityki, gospodarki, spraw publicznych, funkcjonujący pod nazwą raportu Ro-kity [Jankowski i in., 2005]. W dokumencie tym w odniesieniu do oceny reformy ochro-ny zdrowia zapoczątkowanej w 1999 r. wskazywano m.in. na następujące słabości:

•

•

•

•

•

brak skutecznego mechanizmu nadzorczo-kontrolnego;

brak wspólnych standardów w zakresie katalogu świadczeń i brak jawności kon-traktów (co doprowadziło m.in. do zróżnicowania stawek jednostkowych za te same świadczenia nawet w skali 1:10);

brak jednolitych standardów zbierania i przepływu informacji (zaowocowało to m.in. powstaniem niekompatybilnych systemów informatycznych);

brak mechanizmów ograniczenia kosztów przy powiązaniu wynagrodzenia świad-czeniodawcy z liczbą wykonanych świadczeń i otwarciu systemu (tj. wprowa-dzeniu zasady, że każdy może wykonać świadczenie, jeśli tylko wybierze go pa-cjent);

dokonywanie nominacji w kasach z klucza politycznego.

232 W latach 1999–2001 samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej objęte zostały sprawozdaw-czością GUS – sprawozdaniem o finansach samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (for-mularz F-01/z), zawierającym bilans oraz informacje o poniesionych kosztach i uzyskanych przychodach.

W skład badanej grupy 1705 spzoz (wg klas PKD) wchodziły: szpitalnictwo – 662 jednostki, praktyka lekarska – 876 jednostek, praktyka stomatologiczna – 13 jednostek, pozostała działalność związana z ochroną zdrowia – 141 jednostek, pozostała opieka wychowawcza i społeczna z zakwaterowaniem – 9 jednostek, pozostała opieka wychowawcza i społeczna bez zakwaterowania – 4 jednostki.

Wychodząc z tak formułowanych zarzutów wobec rozwiązań zastosowanych w 1999 r., w roku 2003 przystąpiono do działań modyfikujących przyjęte wcześniej rozwiązania.