Sektor ochrony zdrowia tworzy ważną składową każdej gospodarki, a jego sprawne działanie pozostaje w centrum zainteresowania rządów i szefów resortów zdrowia.
Podejmowane są działania angażujące duże zasoby finansowe i ludzkie zmierzające do reformowania (tj. usprawniania) narodowych systemów ochrony zdrowia [Włodarczyk, 2003]. Jednym z działań reformatorów jest implementacja takich narzędzi i rozwiązań, które wcześniej zostały zastosowane w tradycyjnych sekcjach gospodarki i wykazały tam swoją przydatność. Oznacza to, że idea ekonomizacji sfery ochrony zdrowia (wy-rażająca się m.in. w ujmowaniu wśród celów reform osiągania ekonomicznej efektyw-ności w skali makro i mikro) [Włodarczyk, 2003, s. 48] oraz wprowadzania do niej narzędzi i dobrych praktyk zarządczych [Klich, Kautsch, Campbell, 1998, s. 63 i nast.;
Kautsch, Whitfield, Klich, 2001, s. 87 i nast.] są w coraz większym stopniu wykorzy-stywane w systemach ochrony zdrowia.
Zasady ekonomii i zarządzania w coraz szerszym zakresie stosowane są w sektorze ochrony zdrowia [Proctor, Wright, 1998], ale równocześnie formułowane są wątpliwo-ści co do możliwowątpliwo-ści pełnej implementacji zasad ekonomii w tym sektorze [Hsiao, 2000]. Należy przyjąć, że z pragmatycznych względów, uwzględniając cechy szcze-gólne sektora ochrony zdrowia37, trzeba z rozwagą podchodzić do możliwości przeno-szenia na jego grunt zasad ekonomii czy polityk, procedur i reguł wykorzystywanych w działach tradycyjnych. Niektóre narzędzia zarządzania, jak np. TQM (Kompleksowe Zarządzanie Jakością) wydają się relatywnie łatwe do zastosowania w ochronie zdro-wia, w tym również w Polsce [Opolski, Dykowska, Możdżonek, 2003; Broniewska, 2004].
Można dowodzić, że sektor ochrony zdrowia jest poddawany wpływom identycz-nych czynników z otoczenia, jak tradycyjne sekcje, podsekcje, działy, etc. gospodarki.
Przykładami takich czynników jest globalizacja usług zdrowotnych [Kruszka, 2003]
oraz poszerzanie się udziału sektora prywatnego w sektorze ochrony zdrowia38. Celem tego rozdziału jest wykazanie, że zarówno w państwach wysoko rozwinię-tych, jak i kontynuujących proces transformacji swoich gospodarek powiększa się zakres własności prywatnej i mechanizmów rynkowych wprowadzanych do systemów
37 Por. p. 3.5 pracy.
38 Kolejność tych czynników nie oddaje ich rzeczywistej siły i ważności, a jedynie poziom analizy:
globalny i narodowy (krajowy).
ochrony zdrowia (w różnych formach). Na tle tego zjawiska przedstawiana jest hipote-za główna i hipotezy szczegółowe pracy.
Poszerzanie zakresu własności prywatnej w sektorze ochrony zdrowia i wprowa-dzanie do niego niektórych regulacji rynkowych buduje naturalne środowisko dla roz-woju i praktykowania postaw przedsiębiorczych w sektorze ochrony zdrowia. To z kolei daje podstawę do twierdzenia, że zjawisko przedsiębiorczości w sektorze ochrony zdrowia z biegiem czasu zyskiwać będzie na znaczeniu i powinno być podda-wane w coraz większym zakresie naukowej analizie. Rozdział kończy wskazanie kilku obszarów badawczych możliwych do podjęcia w przyszłości.
3.1. Globalizacja usług zdrowotnych
Zjawiska globalizacji (rozumiane jako kurczenie się czasu i przestrzeni) zajmują poczesne miejsce w badaniach i literaturze. W erze globalizacji przedmiotem wymiany stają się nie tylko dobra i usługi tradycyjne, ale również usługi zdrowotne, a regulacje WTO (General Agreement on Trade in Services) skierowane są na dynamizację tego procesu. W wymianie uczestniczą tak państwa wysoko uprzemysłowione, jak i rozwi-jające się (np. Indie) [Ponikło, 2003], a względna przewaga (comparative advantage) podmiotów aktywnie uczestniczących w tych procesach opiera się na kosztach, natu-ralnych zdolnościach, dostępie do zasobów ludzkich, finansowych i technicznych, działaniu w obszarach niszowych oraz wsparciu politycznym i infrastrukturalnym [Chanda, 2001]. Dostęp do zasobów ludzkich oraz różnice w kosztach tłumaczyć mogą np. zjawisko podejmowania dyżurów weekendowych przez polskich lekarzy w zakła-dach opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii [Pawlicki, 2006]. Globalizacja usług zdrowotnych przynosi dla jednych korzyści, a dla innych straty. W tym drugim przy-padku przybierają formę drenażu mózgów i specjalistów, tworzenia dwupoziomowej struktury świadczeniodawców, wewnętrznego drenażu mózgów z sektora publicznego do prywatnego, napływu obcych specjalistów, nadmiernych inwestycji w dziedzinach specjalistycznych wymagających dużych nakładów kapitałowych kosztem rozwijania specjalności podstawowych oraz negatywnego wpływu na równość w dostępie do świadczeń zdrowotnych w sektorze publicznym [Chanda, 2001].
W Unii Europejskiej problematyka swobodnego świadczenia usług zdrowotnych była żywo dyskutowana na przełomie lat 2004/2005. Przyjęta przez Komisję Europej-ską dyrektywa dotycząca swobody świadczenia usług była na początku 2005 r. kwe-stionowana m.in. przez Francję i Niemcy, które optowały za ograniczeniem swobody w świadczeniu usług na obszarze całej UE. Dotyczyło to w pierwszej kolejności usług zdrowotnych i usług pożytku publicznego [Słojewska, 2005].
Jeżeli założyć, że procesy zachodzące w otoczeniu oddziaływają na wszystkie sek-cje gospodarki (tzn. żadna z nich nie jest izolowana od wpływu czynników zewnętrz-nych) oraz że w państwach UE dokonują się procesy liberalizacji (acz w różnym zakre-sie i tempie), to można oczekiwać, że liberalizacja dokonywać się będzie również w sektorze ochrony zdrowia.
3.2. Poszerzanie się zakresu sektora prywatnego w systemach ochrony zdrowia
Jednym z kluczowych powodów wzrostu udziału sektora prywatnego w narodo-wych systemach ochrony zdrowia są rosnące koszty opieki zdrowotnej i świadczeń zdrowotnych. Sektor prywatny jest postrzegany jako narzędzie sprzyjające racjonaliza-cji nakładów, co nabiera znaczenia w sytuaracjonaliza-cji, kiedy wzrost kosztów opieki zdrowotnej (mierzony wzrostem składki na ubezpieczenia zdrowotne) cechuje się wyższą dynami-ką niż inflacja i dochody pracowników39 [Freudenheim, 2004; Juszczyk, 2003].
Wzrost kosztów opieki zdrowotnej jest konsekwencją zarówno obiektywnych, jak i subiektywnych czynników. Do tych pierwszych zaliczyć należy coraz większy postęp w technologiach medycznych, wprowadzanie na rynek nowych generacji leków oraz przemiany demograficzne [Solecka, 2004]. Te ostatnie przebiegają szczególnie inten-sywnie w Niemczech i we Francji, co prowadzi do istotnego zwiększenia wydatków na opiekę zdrowotną40. W grupie czynników subiektywnych mieszczą się zarówno strate-gie koncernów farmaceutycznych, które realizują wyższą niż przeciętna rentowność, wykorzystując dogodne dla siebie rozwiązania prawne w zakresie patentów na leki [Angell, 2004], sposób finansowania ochrony zdrowia i związane z tym koszty41 [Gil-lert, 2004], jak i nadużywanie prawa do opieki zdrowotnej – doctor shopping, czy oszustwa dokonywane przez pacjentów i lekarzy polegające na wyłudzaniu środków z ubezpieczenia. Efektem rosnących kosztów ochrony zdrowia są kłopoty z finansowa-niem systemów ochrony zdrowia, a w niektórych przypadkach finansowa zapaść sys-temów42, w tym w krajach wysoko rozwiniętych, jak np. Tajwan [Hille, 2005].
Wzrastające koszty opieki zdrowotnej są udziałem praktycznie wszystkich państw, zatem również Unia Europejska musi podjąć reformy w narodowych systemach ochro-ny zdrowia43 oraz systemach ubezpieczeń [Niklewicz, 2004].
Wiara w wyższą efektywność sektora prywatnego i prywatnych świadczeniodaw-ców44 sprawia, że rosnącym wydatkom na ochronę zdrowia w państwach wysoko
39 W USA między 1999 a 2003 rokiem poziom inflacji oscylował między 3,5 i 4% (nie przekraczając wszakże poziomu 4%), poziom wzrostu dochodów pracowników był przeciętnie o 1% niższy od poziom inflacji, a składki na ubezpieczenie zdrowotne liczone dla czteroosobowej rodziny rosły w tempie od 5%
w 1999 r. do 14% w 2003, wyhamowując swoją dynamikę w pierwszych miesiącach 2004 r., za: [Freuden-heim, 2004].
40 Tylko wskutek starzenia się społeczeństwa wydatki niemieckich kas chorych na usługi zdrowotne wzrosły (równowartość w euro) z 107 mld w 1993 do 142 mld w 2002 r., za: [Solecka, 2004].
41 W skrajnych przypadkach, tj. w przypadku hospitalizacji pacjenta nieubezpieczonego w amerykań-skim systemie ochrony zdrowia, jedna tabletka ibuprofenu może kosztować sześć dolarów, za: [Gillert, 2004].
42 W styczniu 2005 r. tajwański system ochrony zdrowia stanął na skraju bankructwa pomimo wzrostu składek na ubezpieczenie zdrowotne w kilku poprzednich latach. Miesięczne niedobory środków na finan-sowanie świadczeń zdrowotnych sięgały równowartości 40,6 mln dolarów, co zmusiło rząd do podjęcia działań interwencyjnych.
43 Unia Europejska docenia konieczność wprowadzenia reform w systemach emerytalnych i systemach ochrony zdrowia, co potwierdzono na szczycie w Brukseli w dniach 25–26 marca 2004 r., w ramach kry-tycznej oceny dokonań 15 państw UE w realizacji strategii lizbońskiej.
44 Stanowisko takie nie jest bynajmniej powszechnie przyjmowane i budzi kontrowersje, gdyż spór o przewagę w efektywności sektora prywatnego nad publicznym nie jest na gruncie empirii jednoznacznie rozstrzygnięty.
winiętych towarzyszy wyraźnie rysujący się trend do poszerzania zakresu prywatnego sektora w ochronie zdrowia i wprowadzania różnych form komercjalizacji. Zjawisko poszerzania własności prywatnej w sektorze zdrowia uwidoczniło się już pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku, a tendencja ta uległa przyspieszeniu w latach dziewięćdziesiątych [Kumaranayake, 1997] zarówno w krajach, gdzie sektor prywatny od dawna stanowił liczący się element, np. w USA [Pulcini i in., 2000], jak i w krajach, gdzie dominuje jeszcze sektor publiczny, jak Niemcy45 czy kraje skandynawskie [Øvretveit, 2003]. Choć udział sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia USA jest jednym z najwyższych na świecie, również i w tym kraju podkreśla się potrzebę zwiększenia receptywności systemu na sygnały płynące z rynku, czyli poszerzania zakresu mechanizmów rynkowych w systemie [Turner, 2002]. To te właśnie mechani-zmy powinny, zdaniem analityków, przesądzać o łączeniu, restrukturyzacji oraz prze-kształcaniu zakładów o statusie organizacji działających nie dla zysku (non-for-profit) w jednostki działające dla zysku. Zatem znajduje potwierdzenie teza, że to sektor pry-watny, a w szczególności zakłady działające dla zysku w coraz większym zakresie kształtują stosunki w systemie ochrony zdrowia w USA [Pulcini i in., 2000]. O tym, że dalsze zmiany w amerykańskim systemie ochrony zdrowia są oczekiwane i konieczne, może pośrednio zaświadczyć przebieg kampanii prezydenckiej w USA w jesieni 2004 r.
i miejsce, jakie reforma systemu ochrony zdrowia zajęła w programach kandydatów na prezydenta [Gillert, 2004].
Jednak również w krajach, gdzie dominuje sektor publiczny, podejmowane są w co-raz większym zakresie działania skierowane na rozwijanie sektora prywatnego. Le Grand [Le Grand, 2003, s. 3] wskazuje, że w wielu krajach państwo odchodzi od bez-pośredniego świadczenia usług zdrowotnych i pozostawia sobie jedynie kontrolę nad finansowaniem ochrony zdrowia. Zmienia się zatem udział sektora publicznego w świadczeniu usług zdrowotnych. W Niemczech w latach 1990–1999 udział łóżek w szpitalach publicznych w całkowitej liczbie łóżek zmniejszył się o 26%, podczas gdy udział łóżek w szpitalach prywatnych zwiększył się o 66% [Busse, 2002, s. 57]. Do roku 2015 planuje się w Niemczech redukcję liczby szpitali z 2250 do około 1700, a właścicielami tych szpitali będą w większości firmy prywatne lub organizacje non- -for-profit [Tuffs, 2000].
Procesy prywatyzacji sektora ochrony zdrowia dokonują się w Wielkiej Brytanii [Rowland, Pollock, Vickers, 2001], Australii [White, Collyer, 1998] i Meksyku [Lau-rell, 2001]. W Wielkiej Brytanii w systemie ochrony zdrowia w latach osiemdziesią-tych ubiegłego wieku zaczęto odchodzić od modelu bezpłatnej publicznej ochrony zdrowia [Vayda, 1989] w kierunku modelu mieszanego [Bartlett, Phillips, 1996]. Skut-kowało to zwiększeniem się liczby prywatnych świadczeniodawców [Dash, 2004].
Rozwój sektora prywatnego w ochronie zdrowia odnotowywany jest również w państwach rozwijających się [Yazbeck, Peters, 2003], gdzie podmioty prywatne świadczące usługi zdrowotne górują nad publicznymi w odniesieniu do takich zmien-nych, jak: dogodniejsze położenie (bliskość do pacjenta), wydłużone godziny przyjęć, bardziej przyjazny stosunek do pacjenta (more considerate), a często również niższe ceny za usługi [Smith, Brugha, Zwi, 2001]. Wskazuje się na spektakularny przykład sukcesu systemu ochrony zdrowia Singapuru, gdzie rozbudowano sektor prywatny
45 Przykład Niemiec jest godny rozważenia również dlatego, że koncepcja reformy ochrony zdrowia wdrożonej w 1999 r. w Polsce bazowała na modelu niemieckim.
i zanotowano istotny wzrost podstawowych wskaźników zdrowotnych (między 1960 a 2001 rokiem: wydłużenie przewidywanej długości życia o 15 lat, do poziomu 79 lat, i obniżenie wskaźnika śmiertelności niemowląt z 34,9 do 2,2 na 1000 żywych urodzeń) [Taylor, Blair, 2003]. Prywatni świadczeniodawcy dostarczają tam 80% usług zdro-wotnych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i 20% procent usług szpitalnych.
Tendencje do poszerzania zakresu sektora prywatnego w ochronie zdrowia widocz-ne są w krajach Europy Centralwidocz-nej i Wschodniej, gdzie wzrost liczby prywatnych świadczeniodawców wymieniany jest na drugim miejscu (za decentralizacją) wśród najbardziej charakterystycznych cech reform systemu ochrony zdrowia w tych pań-stwach [World Bank, 2002].
Choć reformy systemów ochrony zdrowia w państwach Europy Centralnej i Wschod-niej objęły stosunkowo szeroki zakres (powołanie instytucji ubezpieczeń zdrowotnych, reforma systemu finansowania usług zdrowotnych, decentralizacja i utworzenie spe-cjalności w zakresie lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych) czy wprowa-dzenie – na mniejszą skalę – dodatkowych, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych46 [Juszczyk, 2003]), to często spotkać można opinię, że nie spełniły one oczekiwań [Bel-li, 2001]. Hipotezą, która w części tłumaczyłaby to zjawisko, mogłoby być wiązanie umiarkowanych rezultatów zmian z dużo węższym niż w tradycyjnych sekcjach go-spodarki dopuszczaniem sektora prywatnego i mechanizmów rynkowych do sektora ochrony zdrowia. Jak wskazują Preker, Jakab i Schneider, analizując zmiany w 16 państwach postkomunistycznych w Europie oraz państwach byłego Związku Radziec-kiego, podjęte tam reformy systemów ochrony zdrowia skupiały się na sposobach fi-nansowania świadczeń zdrowotnych [Preker, Jakab, Schneider, 2002]. Być może fakt, że reformy koncentrowały się na wybranym jedynie polu działań restrukturyzacyjnych, czyli zasobach i zasilaniu, a pomijały redefiniowanie celów, zmiany form organizacyj-no-prawnych czy systemów decyzyjnych zakładów opieki zdrowotnej, negatywnie wpływał na wyniki działań reformatorskich. Wśród państw postkomunistycznych wy-jątkiem była Macedonia, która realizowała relatywnie głęboką reformę systemu ochro-ny zdrowia, otwierającą drogę dla prywatyzacji tak świadczenia usług, jak i ich finan-sowania [Nordyke, Peabody, 2002], co doprowadziło do nieco lepszych rezultatów (w sferze ekonomicznej).
Można jednak wskazać na przykłady państw, gdzie zakres sektora prywatnego i rozwiązań rynkowych (czy quasi-rynkowych) jest znaczny.
W Czechach, na Węgrzech i na Słowacji podjęto szereg decyzji o poszerzeniu za-kresu sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia i zwiększeniu udziału środków własnych pacjentów w finansowaniu świadczeń zdrowotnych.
W Republice Czeskiej w pierwszej połowie 2004 r. na około 200 szpitali 81 było już własnością prywatną [Czeskie szpitale na sprzedaż, 2004] i choć większość z nich wykazywała straty, to zainteresowanie potencjalnych inwestorów lokatami w lecznic-two zamknięte było spore. To zjawisko znajdywało swoje uzasadnienie m.in. w tym, że wówczas około 1/6 rocznego budżetu państwa, czyli 154 mld koron, przeznaczano na zakup świadczeń zdrowotnych [Czeskie szpitale na sprzedaż, 2004]. Proces prywaty-zacji szpitali był kontynuowany na początku 2005 r. Wyniki ekonomiczne
46 Doświadczenia Słowenii we wprowadzaniu współpłacenia przez pacjentów oraz prywatnych ubez-pieczeń (inicjowane w 1993 r.) oceniane są pozytywnie, choć dynamika wzrostu wydatków na zdrowie ze źródeł prywatnych w latach 1993–2002 wzrastała w tempie wyższym niż wzrost PKB, za: [Juszczyk, 2003].
wione przez czeskie Ministerstwo Zdrowia wskazywały, że szpitale przekazane samo-rządom terenowym, a następnie sprywatyzowane, radzą sobie lepiej z zadłużeniem niż szpitale publiczne. Ogólne zadłużenie czeskich szpitali wynosiło w styczniu 2005 r.
6,5 mld koron [Sierszuła, 2005].
Na Węgrzech podjęto próbę prywatyzacji szpitali, a w ogólnonarodowym referen-dum przeprowadzonym 5 grudnia 2004 r. jedno z pytań dotyczyło możliwości prywa-tyzowania szpitali. Jak się jednak okazało, 1,7 mln obywateli wypowiedziało się nega-tywnie w tej sprawie [Referendum na Węgrzech nieważne, 2004].
Słowacki parlament w dniu 22 września 2004 r. zatwierdził ustawę zdrowotną (ostatnią z pakietu ustaw reformujących finanse publiczne)47. Zapisy tej ustawy prze-widywały m.in., że oddziały ubezpieczalni (odpowiednik oddziałów NFZ w Polsce) zostaną przekształcone w spółki akcyjne [D.W., 2004]. Ustawa wprowadziła również wyższe opłaty wnoszone przez pacjentów za niektóre świadczenia i usługi dodatko-we48 [Słowacja, 2005]. Dokonania Słowacji w reformowaniu systemu ochrony zdrowia i wprowadzaniu mechanizmów konkurencji [Hlavacka, Wágner, Riesberg, 2004] zosta-ły pozytywnie ocenione przez Bank Światowy [World Bank, 2005].
Jak to będzie wykazywane w szczegółach w kolejnych rozdziałach pracy, również w Polsce w latach 1990–2004 zwiększał się systematycznie zakres sektora prywatnego w sektorze ochrony zdrowia reprezentowanego przez niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, laboratoria, apteki i hurtownie itp. Sektor prywatny zaznaczył swoją obec-ność nawet w tak wrażliwym segmencie rynku ochrony zdrowia, jakim jest pogotowie ratunkowe [Sienkiewicz, 2002]. Procesy prywatyzacji objęły przede wszystkim lecz-nictwo podstawowe i specjalistyczne, stomatologię, obrót produktami leczniczymi w handlu hurtowym i detalicznym (gdzie istnieje ostra konkurencja cenowa między aptekami i notuje się spadek cen detalicznych niektórych leków) [Mikłaszewicz, 2004]
oraz obrót materiałami i urządzeniami medycznymi.