Przedsiębiorcy w sektorze ochrony zdrowia: umocowania prawne

W okresie 1999–2003 dokonały się istotne zmiany (tak w sferze regulacji praw-nych, jak i w sferze funkcjonalnej) w statusie lekarza, pielęgniarki i położnej oraz gru-powych praktyk prowadzonych przez te grupy pracowników. Zapisy ustawy o wszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewidywały, że lekarze, pielęgniarki i po-łożne prowadzący prywatne praktyki mogli korzystać ze statusu przedsiębiorców pro-wadzących swoje małe przedsiębiorstwa. W takim przypadku istniała konieczność dokonania rejestracji zarówno w izbach (lekarskich i pielęgniarskich), jak i w reje-strach działalności gospodarczej prowadzonej przez jednostki administracji rządowej (organem ewidencyjnym jest wójt, burmistrz, prezydent miasta). Konieczność

221 Pod koniec 2005 r. toczyły się 493 sprawy przeciwko kasom chorych, których następcą jest NFZ.

Wszczęły je szpitale, żądając zwrotu wydatków poniesionych na obowiązkowe podwyżki dla pracowników.

Roszczenia zakładów opieki zdrowotnej z tego tytułu opiewały łącznie na ponad 2 mld zł (bez odsetek), za:

[Lewandowska, 2006a].

222 Sygn. I CSK 120/05.

nywania podwójnej rejestracji napotkała jednak sprzeciw niektórych środowisk lekar-skich, czemu towarzyszył zarzut rozrostu wymogów biurokratycznych. Częściowo w wyniku działań lobby lekarskiego przeprowadzone w czerwcu 2001 r. zmiany w ustawach o zawodzie lekarza oraz ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej skut-kowały wprowadzeniem nowych zapisów.

Ustawa z czerwca 2001 r. wprowadziła nowy art. 50c, według którego „lekarze prowadzący indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę albo gru-pową praktykę lekarską nie są przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy z dnia 19 listo-pada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej” ²²³. Podobnie było w przypadku pie-lęgniarek i położnych. Do ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej dodano art. 25c w brzmieniu: „Pielęgniarki, położne prowadzące indywidualną praktykę, indywidualną praktykę albo grupową praktykę pielęgniarek, położnych nie są przedsiębiorcami w rozumieniu ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej”²²⁴.

Zmiany wprowadzone ustawą z czerwca 2001 r. dotyczyły również doprecyzowa-nia form prawnych, w jakich mogą być prowadzone grupowe praktyki lekarskie. W art.

50a w ust. 1 wprowadzono dwie formy: spółkę cywilną i spółkę partnerską [Klich, 2002]²²⁵. Pozostałe rozwiązania dotyczące funkcjonowania praktyk grupowych pozo-stały niezmienione.

W wyniku tych zmian procedury rejestracji praktyk zostały uproszczone, ale cena, jaką za rezygnację ze statusu przedsiębiorcy przyszło lekarzom, pielęgniarkom i położ-nym zapłacić, była bardzo wysoka. Okazało się bowiem, że – jak konkluduje Halberda [Halberda, 2004] – „przepisy prawne regulujące sposób wykonywania usług medycz-nych przez lekarzy nie są spójne z działem prawa określanym jako prawo przedsiębior-ców”. W praktyce oznaczało to, że osoby prowadzące indywidualną, specjalistyczną czy grupową praktykę lekarską (oraz odpowiednio: pielęgniarską, położnych) były pozbawione możliwości korzystania z niektórych praw przysługujących przedsiębior-com, np. z ubiegania się o pomoc publiczną w postaci dotacji PHARE, preferencyjnych pożyczek i poręczeń czy płacenia podatku w wysokości 19% z tytułu prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej. W sytuacji zaistnienia wątpliwości co do kwa-lifikacji praktyk lekarskich pojawiły się różne stanowiska.

Sytuacja niejednoznaczności trwała do momentu, kiedy do ustawy o zawodzie leka-rza i lekaleka-rza dentysty dodany został art. 49a, zgodnie z którym prowadzenie indywidu-alnej praktyki lekarskiej, specjalistycznej praktyki lekarskiej, grupowej praktyki lekar-skiej jest działalnością regulowaną w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej²²⁶. Istnieje zatem obowiązek dokonania wpisu tych praktyk do rejestru indywidualnych praktyk albo rejestru indywidualnych specjalistycznych praktyk prowadzonych przez okręgową radę lekarską właściwą ze

223 Ustawa z dnia 21 czerwca 2001 r. o zmianie ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz ustawy o zawodzie lekarza (Dz.U. 2001, nr 89, poz. 969).

224 Ibidem.

225 Wprowadzenie spółki partnerskiej należy ocenić bardzo pozytywnie z uwagi na walory tej formy or-ganizacyjno-prawnej dla podejmowania działalności w zakresie grupowych praktyk lekarskich, por.: [Klich, 2002].

226 Ustawa z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz.U. 2004, nr 173, poz.

1807).

względu na miejsce wykonywania praktyki²²⁷. Odpowiednie zmiany zostały też wpro-wadzone w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej.

W ten sposób na gruncie regulacji prawnych efektywnie (czyli od wejścia w życie zmian zapisanych w ustawach) dopiero od września 2004 r. działalność lekarzy, pielę-gniarek i położnych pracujących na własny rachunek została tak zapisana, by umożli-wić osobom działającym w tym charakterze ubieganie się o pomoc publiczną i w ten sposób zrównanie ich szans z innymi przedsiębiorcami.

Przedstawiane powyżej kwestie definiowania działalności przedsiębiorczej w sekto-rze ochrony zdrowia wskazywały na wątpliwości interpretacyjne co do klasyfikacji dzia-łalności lekarzy, pielęgniarek i położnych. Inną, równie istotną sprawą z punktu widzenia działalności przedsiębiorczej w obszarze świadczenia usług zdrowotnych były warunki stwarzane dla lekarzy, pielęgniarek i położnych oraz prywatnych praktyk.

Uogólniając można powiedzieć, że warunki otoczenia nie były dla przedstawicieli zawodów medycznych prowadzących swoje firmy specjalnie korzystne.

O konieczności dokonywania powtórnej rejestracji była już mowa. Dodać tylko trzeba, że wiele uwag, protestów i kontrowersji wzbudzała opłata rejestracyjna, która w przypadku indywidualnej praktyki lekarskiej wynosiła 350 zł, a praktyki specjali-stycznej: 450 zł. Pieniądze te przeznaczane były m.in. na pokrywanie kosztów związa-nych z wizytacją gabinetów. Rejestrowane na nowo, a już działające praktyki musiały zostać poddane wizytacji do roku 2003. Natomiast tworzone po 1 stycznia 1999 r.

praktyki były wizytowane w ciągu 30 dni od zgłoszenia woli rejestracji i złożenia od-powiednich dokumentów. Lekarze pracujący w gabinetach szkolnych, aby się usamo-dzielnić, mogli wydzierżawić taki gabinet i zarejestrować własną praktykę prywatną.

Wiele kłopotów sprawiały niektóre przepisy dotyczące warunków funkcjonowania gabinetu: wyposażenia gabinetu w sprzęt oraz spełnianie norm powierzchniowych.

Zgodnie z rozporządzeniem gabinet lekarski musi posiadać system sterylizacji i susze-nia narzędzi. Lekarze stosowali tu różne rozwiązasusze-nia: od budowy centralnej steryliza-torni do zawierania umów (outsourcing) z przedsiębiorstwem zajmującym się steryli-zacją. Wiele gabinetów posiadało własne urządzenia do sterylizacji, ale były i takie, które nie spełniały tego wymogu. W tym momencie pojawiały się wątpliwości związa-ne z brakiem precyzyjzwiąza-nej regulacji standardów dla autoklawów, w które musiały być wyposażone gabinety. Stosowane do sterylizacji autoklawy mają dużą rozpiętość ce-nową: od 6 do 150 tys. zł. Przeciętnie był to wydatek rzędu 20 tys., a zatem dość po-kaźny. To z kolei rodziło problem dostępu do kredytów na zakup stosownego urządze-nia, co w warunkach relatywnie słabo rozwiniętej oferty finansowo-kredytowej kiero-wanej do małych i średnich przedsiębiorstw nie było zadaniem trywialnym. Resort zdrowia deklarował tu zrozumienie dla istniejących trudności i zapowiadał możliwość wydłużenia terminu dostosowania wyposażenia gabinetów, wystąpienie o zniesienie ceł na odpowiednie urządzenia, a w przypadku lekarzy odchodzących z pracy w szpitalach i decydujących się na założenie prywatnych praktyk – tanie kredyty [G. C., 1998].

W wyposażeniu każdego gabinetu prywatnego powinien znaleźć się również zestaw reanimacyjny, gdyż ustawa o zawodzie lekarza nakłada obowiązek udzielania pomocy

227 Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 8 lutego 2002 r. w sprawie ogło-szenia jednolitego tekstu ustawy o zawodzie lekarza, Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. 2002, nr 21, poz. 204 – tekst jednolity z późn. zmianami).

w sytuacjach zagrażających życiu. W tym przypadku problemy nie polegały tylko na dostępie do środków finansowych, ale dotyczyły kwestii natury sprawnościowej. Nie każdy bowiem prowadzący prywatną praktykę lekarz potrafił posługiwać się takim zestawem. Inną kłopotliwą sprawą były normy powierzchniowe. Według prawa, gabi-nety stomatologiczne już istniejące musiały się wykazać powierzchnią co najmniej 12 m kw., natomiast nowo otwierane 14 m kw. Gabinety ginekologiczne posiadały jeszcze większe normy i dodatkowo musiały być wyposażone w kabinę z bidetem. Do zwiększonego metrażu zobowiązane są też placówki o specjalnościach zabiegowych.

W obu przypadkach powierzchnia nie mogła być mniejsza niż 18 m kw.

Spełnienie norm i warunków podczas rejestracji nie oznaczało, że można było bez ograniczeń modernizować gabinet lub zaopatrywać go w dodatkowy czy lepszy sprzęt.

Każda zmiana lub unowocześnienie dotyczące pomieszczeń, w których praktyka pry-watna była prowadzona, jak też wyposażenie w nową aparaturę zgodnie z rozporzą-dzeniem MZiOS musiały być poddane powtórnej wizytacji.

Podsumowanie

W oparciu o przedstawiane powyżej rozwiązania i oceny można wskazać, że w la-tach 1999–2003 wprowadzono do systemu ochrony zdrowia w Polsce rozwiązania, które istotnie zmieniły sposób finansowania zakładów ochrony zdrowia oraz zmodyfi-kowały zasady dostępu do świadczeń:

ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zmieniony został w stopniu istotnym układ zależności między właścicielem majątku a strumieniami zasileń finansowych; wprowadzenie instytucji płatnika (kas chorych) doprowadziło do ograniczenia możliwości efektywnej egzekucji praw własności w stosunku do samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej; samorządy (nowy właściciel) zostały pozbawione możliwości swobodnego transferowania środ-ków publicznych do samodzielnych zakładów opieki zdrowotnej będących ich własnością; istniejące możliwości zasilania kapitałowego samodzielnych pu-blicznych zakładów opieki zdrowotnej przez ich właścicieli są ograniczone i nie dotyczą sfer i obszarów o podstawowym znaczeniu dla funkcjonowania samo-dzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (np. sprzedaż świadczeń zdrowotnych, płace czy kapitał obrotowy);

•

•

•

•

zakres odpowiedzialności właściciela majątku samodzielnych publicznych za-kładów opieki zdrowotnej jest szeroki, ale nie koresponduje dobrze z możliwo-ściami właściciela w zakresie dysponowania własnością;

w systemie ochrony zdrowia nie ma wbudowanych narzędzi skutecznego moty-wowania kierowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej do przeprowadzania głębszej restrukturyzacji zakładów, a idea kontraktów me-nedżerskich została wadliwymi decyzjami resortu zdrowia skompromitowana;

przykład wprowadzania złych wzorów umów menedżerskich przez resort zdro-wia może być interpretowany w kategoriach dysfunkcji stosunków własnościo-wych; są podstawy, by twierdzić, że prawidłowo skonstruowane kontrakty me-nedżerskie pobudzały menedżerów do większej aktywności i poprawy efektyw-ności działania kierowanych przez nich zakładów;

płatnik, w odróżnieniu od właściciela, dysponuje skutecznymi narzędziami wpły-wu na sposób wykorzystania majątku samodzielnych publicznych zakładów

opieki zdrowotnej – nie jest jednak zgodnie z literą prawa za działalność samo-dzielnych zakładów odpowiedzialny;

relacje między płatnikiem a świadczeniodawcami pozostają wysoce niesyme-tryczne; w praktyce płatnik utrzymuje pozycję monopsonu z malejącymi szan-sami na wprowadzenie śladowych choćby elementów konkurencji;

•

•

•

•

system wprowadza i petryfikuje ograniczenia po stronie zasileń finansowych, co hamuje rozwój samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej;

brak regulacji określających zakres świadczeń przysługujących w ramach po-wszechnego ubezpieczenia zdrowotnego (koszyka świadczeń gwarantowanych) tworzy ograniczenia dla rozwoju tak samodzielnych publicznych, jak i niepublicz-nych zakładów opieki zdrowotnej oraz tworzenia prywatniepublicz-nych ubezpieczalni;

lekarze, pielęgniarki i położne oraz praktyki grupowe prowadzone przez te oso-by są przez prawo traktowani jako przedsiębiorcy.