Finansowanie ochrony zdrowia

5.3. Finansowanie ochrony zdrowia

Jak już wspomniano, jedną z głównych cech reformy z 1999 r. było rozdzielenie świadczenia usług zdrowotnych od ich finansowania. Powstały więc nowe instytucje uczestniczące w redystrybucji środków pozyskiwanych i transferowanych na potrzeby systemu ochrony zdrowia: regionalne kasy chorych i kasa chorych służb munduro-wych. Zgodnie z zapisami ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym kasy chorych były odpowiedzialne za zapewnienie odpowiedniej jakości oraz kontroli reali-zacji świadczeń zdrowotnych zgodnie z przyjętymi standardami. Kasy chorych pełniły w nowym systemie funkcję płatnika, który w oparciu o kontrakty zawierane z publicz-nymi i niepubliczpublicz-nymi świadczeniodawcami był odpowiedzialny za podaż świadczeń

181 Przy pewnych ograniczeniach co do wysokości tych opłat określonych w art. 34 pkt 2 i 3 ustawy o puz.

182 Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym wyliczała specjalistów, do których nie trzeba było mieć skierowania od lekarza poz: ginekolog i położnik, stomatolog, dermatolog i wenerolog, onkolog, psychiatra, okulista. Lista ta wzbogacona była następującymi świadczeniami: w zakresie lecznictwa odwy-kowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychoaktywnych, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla inwalidów wojennych.

zdrowotnych. Z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego pokrywane są koszty cało-ściowej opieki medycznej.

Dla finansowania świadczeń zdrowotnych wprowadzono składkę, która stanowi podstawę ubezpieczenia zdrowotnego. Składka na ubezpieczenie zdrowotne wynosiła (w roku 1999) 7,5% przychodu i płacona była przez pracodawcę i ubezpieczonego.

Składka ubezpieczeniowa miała być odprowadzana proporcjonalnie od zarobków uzy-skiwanych ze świadczenia pracy, a w przypadku uzyskiwania przez ubezpieczonego przychodów z więcej niż jednego źródła składka na ubezpieczenie zdrowotne miała być opłacana od wszystkich tych przychodów (art. 22 ustawy o puz). Od nieopłaco-nych w terminie składek na ubezpieczenie zdrowotne kasa powszechnego ubezpiecze-nia zdrowotnego miała pobierać odsetki za zwłokę.

Budżet państwa opłacał składkę za bezrobotnych bez zasiłku i za osoby pozostające na zasiłkach wychowawczych. Za pracownika składkę odliczał i opłacał pracodawca, a za zatrudnionych na podstawie umowy-zlecenia lub umowy agencyjnej – zlecenio-dawca. Z kolei za bezrobotnego pobierającego zasiłek i osoby na zasiłku przedemery-talnym składki obliczał i odprowadzał urząd pracy. W przypadku emerytów i rencistów robił to ZUS. Za rolnika składkę oblicza i pobiera z budżetu państwa KRUS (Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego). Pozostali obywatele mający nieregularne dochody (np. przedstawiciele tzw. wolnych zawodów, przedsiębiorcy) opłacają sami składkę powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.

Oprócz środków pochodzących z kas chorych część zadań w systemie ochrony zdro-wia była finansowana z budżetu Ministerstwa Zdrozdro-wia oraz Ministerstwa Nauki i Szkol-nictwa Wyższego (szpitale uniwersyteckie i niektóre instytuty), a także z budżetu samo-rządów (przy czym środki pozyskiwane od samosamo-rządów wykorzystywane były przede wszystkim na finansowanie programów promocji zdrowia, z zachowaniem przepisów ograniczających decyzje samorządu w tym zakresie, a przedstawianych w p. 5.1.2).

Składka każdego podatnika trafiała poprzez ZUS i KRUS do specjalnie w tym celu utworzonych 16 regionalnych (obejmujących obszar województwa) kas chorych. Do-datkowo utworzona została kasa branżowa obejmująca zatrudnionych w tzw. służbach mundurowych, do której jednak mógł zgłosić akces każdy z ubezpieczonych. Kasy gromadziły i zarządzały pieniędzmi ze składek. Kasy chorych były samofinansującymi się podmiotami gospodarczymi. Był to jednak podmiot ułomny, gdyż nie mogły one prowadzić działalności gospodarczej ani wchodzić we własność (współwłasność) za-kładów opieki zdrowotnej. Kasy chorych jako posiadające osobowość prawną, nieza-leżne, autonomiczne w stosunku do zewnętrznych podmioty, samodzielnie podejmo-wały decyzje o alokacji środków na świadczenia zdrowotne oraz ponosiły za nie od-powiedzialność.

Wartość kontraktów podpisywanych przez kasę chorych była limitowana wysoko-ścią budżetu danej kasy. Stąd wynikały ograniczenia w dostępie do pewnych usług, kiedy okazywało się, że wartość kontraktu nie odpowiadała zapotrzebowaniu na dany rodzaj usług zdrowotnych i samodzielne zakłady opieki zdrowotnej zaczynały (ucieka-jąc się do różnych sposobów) limitować dostęp do danego rodzaju usług. Można to określić wymuszoną ograniczonością przedmiotową (w odróżnieniu od ustawowej).

Kasy chorych były odpowiedzialne za finansowanie świadczeń zdrowotnych, podczas gdy za politykę zdrowotną miały odpowiadać organy samorządu.

Autonomia finansowa kas i ich obowiązki musiały być pogodzone z występującymi między poszczególnymi województwami różnicami (np. liczba zatrudnionych, poziom

przychodów), skutkującymi dysproporcjami w wysokościach budżetów kas chorych.

Musiał być zatem wprowadzony mechanizm wyrównawczy. Od 1 stycznia 1999 r. do 31 marca 2003 regulatorem alokacji środków pieniężnych dla poszczególnych 17 kas chorych był algorytm wyrównania międzykasowego oraz wskaźnik identyfikacji składki przez ZUS.

Algorytm wyrównania międzykasowego to wzór, którego zadaniem było określanie w aspekcie finansowym, jakie kwoty i do której kasy należało przekazać. Wyrównanie to miało doprowadzić do takiej redystrybucji środków finansowych pomiędzy kasami, by zapewnić równy dostęp do świadczeń zdrowotnych ubezpieczonych należących do różnych kas. Wprowadzony rozporządzeniem Rady Ministrów¹⁸³ algorytm wyrówna-nia finansowego między kasami miał następującą postać:

[ ]

gdzie: (pw)ⁿ – kwota wyrównania, którą dana kasa chorych otrzymuje od innych kas lub – ze znakiem (–) – kwota wyrównania, którą dana kasa przekazuje innym kasom chorych,

n – indeks oznaczający daną kasę chorych, N – liczba wszystkich kas chorych,

w – wskaźnik udziału przychodów kas chorych ze składek, które biorą udział w wyrównaniu, obliczony w następujący sposób:

( )

gdzie: a – wysokość procentowa przychodów kasy chorych ze składek, które nie biorą udziału w wyrównaniu,

– planowane przychody roczne ze składek n-tej kasy chorych na rok pla-nowania,

[ ] – skorygowana liczba ubezpieczonych w n-tej kasie, obliczona w następu-jący sposób:

183 Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 27 października 1998 r. w sprawie algorytmu wyrównania finansowania dokonywanego między Kasami Chorych oraz wysokości procentowej przewidywanych przy-chodów, które nie są uwzględnione w wyrównaniu (Dz.U. 1998, nr 134, poz. 874).

[ ]−1

u^n>60

[ ]

– liczba osób ubezpieczonych powyżej 60. roku życia w n-tej kasie chorych według stanu na 30 czerwca roku poprzedzającego rok bazowy, k = 2,5679 – korektor „wiekowy”,

d ⁿ – korektor „dochodowy” dla n-tej kasy chorych, obliczony w następujący sposób:

Przyjęty w rozporządzeniu Rady Ministrów algorytm i przywoływane powyżej jego formy uwzględniały jedynie kilka istotnych zmiennych, toteż zaproponowane rozwią-zania spotkały się z krytyką, gdyż nie uwzględniały istotnych z punktu widzenia celów wyrównania finansowego czynników, takich jak np. płeć, zachorowalność, inwalidz-two, ekstremalne ryzyka, miejsce zamieszkania i leczenia, wykonywany zawód, koszty wytwarzania świadczeń, wysokość podstawy naliczania składek, itp. [Sowada, 2001, s. 20].

Od 1 stycznia 1999 r. do 31 marca 2003 r. regulatorem alokacji środków pienięż-nych dla poszczególpienięż-nych 17 kas chorych był algorytm wyrównania międzykasowego oraz wskaźnik identyfikacji składki przez ZUS. W roku 2000, w wyniku zastosowania przez Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych (UNUZ) algorytmu, 6 kas zostało zobowiązanych do przekazywania swoich środków z tytułu wyrównania finansowego.

Trzy kasy: mazowiecka, śląska i branżowa, jako najbogatsze, corocznie obciążone były wyrównaniem finansowym. W omawianym roku najniższy średni roczny przychód ze składek na 1 ubezpieczonego przed wyrównaniem finansowym wynosił 449 zł, a po wyrównaniu: 547 zł. Wskutek zastosowania mechanizmu wyrównawczego najwyższa kwota środków na jednego ubezpieczonego została zmniejszona z 776 do 640 zł.

W roku 2001 najbardziej obciążone wyrównaniem finansowym były kasy: lubuska, mazowiecka, pomorska, śląska i branżowa. Z wyrównania finansowego w najwięk-szym stopniu korzystały kasy chorych ze wschodniego obszaru Polski, tj.: podlaska, lubelska, podkarpacka, warmińsko-mazurska [Tarhoni, Didoszak, 2004].

Środki z kas chorych wykorzystywane były na finansowanie kontraktów podpisy-wanych z lekarzami, pielęgniarkami, położnymi oraz zakładami opieki zdrowotnej tak publicznymi, jak i prywatnymi. Kasy zostały zobowiązane do zagwarantowania pełne-go zakresu świadczeń objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym.

Kasa chorych, zapewniając ubezpieczonemu świadczenia, czyni to poprzez kupo-wanie odpowiedniego produktu, którym może być świadczenie zdrowotne, procedura medyczna, pakiet świadczeń czy procedur medycznych¹⁸⁴.

184 Podstawy do takiego sposobu kontraktowania stworzyło Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 1998, nr 164, poz. 1194). Według tego rozporządzenia, w rachunku kosztów wyróżniono następujące nośniki kosztów:

W przyjętym systemie finansowania w podstawowej opiece zdrowotnej przyjęto metodę kapitacyjną, a wysokość stawki była uzależniona od przekroju wiekowego osób ubezpieczonych zapisanych do danego lekarza. Zastosowano mnożniki stawki bazowej. W przypadku grupy zapisanych osób w wieku do 6 lat stawka bazowa zwięk-szana była o 1,3, dla osób od 7 do 64 lat była to stawka bazowa 1, a dla osób powyżej 64. roku – 1,7. W przypadku podopiecznych domów pomocy społecznej objętych opieką danego lekarza stawka była trzykrotnie wyższa.

W stomatologii przyjęto punktowy system wartościowania pracy lekarza, opraco-wany przez izby lekarskie i przejęty przez kasy chorych do realizacji [Knysok, 2001].

Specjalistyczna opieka ambulatoryjna miała być finansowana z wykorzystaniem dwo-jakich kontraktów: bezpośredniego kontraktu lub poprzez system kapitacyjny, kiedy to dysponentem i kierującym był lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (to drugie roz-wiązanie przyjęto w wielkopolskiej kasie chorych) [Knysok, 2001].

Zasadniczą pozycję kosztową w planach każdej kasy stanowiło leczenie szpitalne.

Kasy stopniowo odchodziły od uśrednionego kosztu pobytu pacjenta na oddziale dane-go typu, zaczęły kontraktować hospitalizację krótkoterminową: 24-dane-godzinną, 72-dane-go- 72-go-dzinną, a także hospitalizację z określoną procedurą medyczną, a w oddziałach typo-wych dla opieki długoterminowej stawką był osobodzień. Podkreślano, że choć wyko-rzystywane były doświadczenia wielu krajów, do pełnego wdrożenia systemu musi upłynąć co najmniej kilka lat [Knysok, 2001].

Kasa chorych zakupywała świadczenia zdrowotne po poprzednio przeprowadzo-nym konkursie ofert na ich udzielanie. Odbywało się to na podstawie specjalnego roz-porządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej¹⁸⁵. W tym rozporządzeniu uregulo-wano również tryb składania ofert, przeprowadzania konkursu, a także sposób zgłasza-nia skarg i protestów. Kontrakty podpisywane były w znakomitej większości przypad-ków na okres 12 miesięcy i świadczeniodawców obowiązywał miesięczny system sprawozdawania i rozliczania. Znikoma część kontraktów była zawierana na dwa lata, a zaledwie margines stanowiły kontrakty trzyletnie. Długość kontraktu zależała od tego, czy dana placówka odpowiada standardom, czyli szczegółowym warunkom ogło-szonym w konkursie. Minister zdrowia opublikował i dał kasom jako materiał pomaga-jący w konkursie ofert listę 70 standardów (warunków udzielania świadczeń zdrowot-nych) [Knysok, 2001].

Przyjęte regulacje stanowiły, że umowy między kasą chorych a świadczeniodaw-cami powinny określać w szczególności:

− rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

− warunki i zasady udzielania świadczeń,

− zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,

w ośrodkach kosztów działalności podstawowej będących oddziałami szpitalnymi:

− osobodzień opieki,

− pacjent z przypisanymi na jego rzecz lekami i procedurami medycznymi;

w pozostałych ośrodkach kosztów działalności podstawowej:

− procedury medyczne;

w ośrodkach kosztów działalności pomocniczej:

− usługi świadczone przez te ośrodki.

185 Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27 listopada 1998 r. w sprawie kon-kursu ofert na zawieranie przez Kasy Chorych umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz.U. 1998, nr 148, poz. 978).

− maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy,

− zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów,

− zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumen-towania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,

− zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby reali-zacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania kasie chorych.

Kasa chorych realizowała zasadę jawności zawartych umów. Towarzyszył temu wprowadzony poprawką do ustawy o puz art. 53a, który stanowił, że finanse kas cho-rych są jawne¹⁸⁶.

Każdy podmiot, którego oferta została czy to w części jawnej, czy niejawnej odrzu-cona, miał prawo złożyć skargę lub odwołanie do kasy, a w przypadku gdy odpowiedź udzielona przez kasę była niezadowalająca, miał prawo odwołać się do Urzędu Nadzo-ru Ubezpieczeń Zdrowotnych.

Zarówno rozwiązania przyjęte w zakresie organizowania systemu ochrony zdrowia po 1 stycznia 1999 r., jak i świadczenie usług oraz nade wszystko sposób finansowania świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wymagały istnienia efektywnego systemu informacyjnego. System ten winien umożliwiać pozyskiwanie aktualnych i wiarygod-nych informacji o ubezpieczowiarygod-nych, o świadczeniodawcach tak publiczwiarygod-nych, jak i pry-watnych, o kosztach (cenach) świadczeń zdrowotnych czy (szerzej) o całym rynku usług zdrowotnych. Część tych zadań mógł spełniać system rejestracji usług medycz-nych (RUM). Antycypując, można powiedzieć, że nie udało się stworzyć takiego sys-temu informacyjnego.