Rak szyjki macicy stanowi poważny problem zdrowotny i społeczny. Jest on jednym z najczęstszych nowotworów złośliwych narządu rodne-go u kobiet. Każderodne-go roku na świecie zapada na raka szyjki macicy ok. 493 tys. w większości młodych kobiet, a umiera z jego powodu przeszło 300 tys.
Rak szyjki macicy jest w Polsce drugim z najczęściej występującym no-wotworów złośliwych u kobiet. Stany przedrakowe i raka przedinwazyj-nego rozpoznaje się u kobiet pomiędzy 30. a 40. rokiem życia, natomiast rak inwazyjny rozwija się u kobiet w wieku 45–55 lat, przy czym największa ekspozycja na czynniki ryzyka, szczególnie chodzi o zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV), następuje po-między 16. a 25. rokiem życia [1]. Nasz kraj znajduje się w szczególnie złej sytuacji epidemiologicznej pod względem zapadalności i umieralności na raka szyjki macicy. Źle wypadamy zwłaszcza na tle innych krajów Euro-py [2]. Przyczyn tego stanu rzeczy upatruje się w niskiej sprawności sys-temów detekcji, opartych na niedoskonałych metodach diagnostycznych oraz w niskim poziomie świadomości na temat genezy choroby i stopnia zagrożenia zarówno w społeczeństwie, jak i wśród służb medycznych.
Mechanizm powstania raka szyjki macicy został dobrze poznany dzię-ki pioniersdzię-kim pracom laureata Nagrody Nobla z 2008 r. prof. Haralda zur
* Centrum Diagnostyki Ginekologiczno-Położniczej GMW w Opolu.
** Centrum Diagnostyki Ginekologiczno-Położniczej GMW w Opolu, Instytut Położnic-twa Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu.
Poziom wiedzy o zakażeniu HPV, metodach diagnostyki i immunoprofilaktyki raka szyjki macicy... 87 Hausena wirusologa z Heidelbergu. Obecnie za główną przyczynę raka szyjki macicy uznaje się przewlekłą infekcję onkogennymi typami brodaw-czaka ludzkiego, najczęściej były to HPV 16, 18, 45, 31, 33, 35 [3]. Analiza ponad 10 tys. biopsji histologicznych raka szyjki macicy, wytypowanych z laboratoriów patomorfologii całej planety do początku XX w. wykazała obecność DNA HPV aż w 99,7% przypadków. Ryzyko wystąpienia inwa-zyjnego raka szyjki macicy w odniesieniu do przetrwałego zakażenia HPV 16 wzrasta ponad 600 razy i stanowi najsilniejszy znany obecnie medycy-nie związek przyczynowo-skutkowy. Także liczne prospektywne badania wykazały, że u kobiet, u których stwierdzono wieloletnią obecność DNA onkogennych typów wirusa HPV, występuje znaczne ryzyko powstania zmian typu CIN 2/3 lub raka inwazyjnego. Pomimo że od odkrycia obec-ności wirusów Papilloma w raku szyjki macicy upłynęło kilkadziesiąt lat (od 1975 r.), rozpowszechnienie wiedzy w tym zakresie należy uznać w dalszym ciągu za niewystarczające. Wirus brodawczaka ludzkiego jest prostym i bardzo małym w budowie wirusem DNA o ok. 8 tys. par nukle-otydów i białkowym kapsydzie o kształcie dwudziestościanu foremnego. Wirusy HPV powszechnie występują w populacji zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. Zmiany, które prowadzą do rozwoju nowotworów, wywo-ływane są u niewielkiej liczby ok. 4% zakażonych HPV. Choroba postę-puje wieloetapowo i na szczęście niezbyt szybko, przez wiele lat nie po-woduje żadnych objawów subiektywnych, a przebieg wczesnych etapów karcinogenezy jest niewidoczny badaniem wzrokowym szyjki macicy.
Standaryzowany współczynnik zachorowalności w naszym kraju wy-nosi 15/100 tys. kobiet na rok. Nowotwór ten rozpoznawany jest najczę-ściej u kobiet mieszkających w województwach dolnośląskim, pomorskim i mazowieckim. Zachorowalność na nowotwór szyjki macicy i umieral-ność z jego powodu w Polsce od lat 80. XX w. utrzymuje się na zbliżonym poziomie, jednak po 2000 r. zaobserwowano niewielką tendencję spadko-wą. Krzywa zachorowalności w Polsce w 2003 r. wzrosła natomiast w gru-pie najmłodszych kobiet (od 30. do 34. roku życia).
W badaniach, których celem jest wczesne wykrywanie zmian wywoła-nych przez wirusy brodawczaka ludzkiego liczba metod diagnostyczwywoła-nych nie jest duża, natomiast charakteryzują się one stopniowo wzrastającą specyficznością i czułością.
Diagnostyka podstawowa, skryning, obejmuje:
– wywiad (czynniki ryzyka), badanie ginekologiczne ocena wzrokowa, – cytologię (55–60%),
– kolposkopię (85–90%),
– diagnostykę infekcji wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (test DNA HPV, mRNA – 95–98%),
– histologię (badanie referencyjne = histologiczna ocena wycinka tkan-kowego).
W czasie badania cytologicznego komórki złuszczone z powierzchni części pochwowej szyjki macicy po utrwaleniu i barwieniu są analizowa-ne pod mikroskopem. Obecnie stosowaanalizowa-ne są dwa główanalizowa-ne typy pobierania materiału cytologicznego. Pierwsza nieco tańsza i „szybsza” to metoda tradycyjna, w której materiał pobierany jest specjalną szczoteczką, następ-nie przenoszony na szkiełko podstawowe, utrwalany i potem barwiony. Druga z metod to tak zwana płynna cytologia (BLC – Based Liquid Cytolo-gy), jest ona nieco mniej popularna, ponieważ jest bardziej czasochłonna niż pierwsza, natomiast jest uznawana za metodę o większej czułości.
W ostatnich latach coraz więcej zwolenników zyskuje badanie cytolo-giczne przy zastosowaniu mikroskopu kontrastowo-fazowego. Pobrany materiał komórkowy z szyjki macicy zawiesza się w kropli 0,9% NaCl i po nakryciu szkiełkiem nakrywkowym poddaje się ocenie przy użyciu mikro-skopu, w którym odpowiednio ukształtowana wiązka światła załamuje się i interferuje na elementach ultrastruktury komórek. W mikroskopie kon-trastowo-fazowym badanie cytologiczne można wykonać natychmiast po pobraniu materiału, komórki nie ulegają zniekształceniu przez utrwalanie i barwienie, a wynik badania można uzyskać w ciągu minuty, możliwość jednoczesnego przeprowadzenia badania cytologicznego z kolposkopią pozwala zwiększyć dokładność wykrycia infekcji HPV zmian przed- i no-wotworowych aż do 95%.
Wynik cytologii może być opisywany w dwóch systemach, według hi-storycznej klasyfikacji Papanicolau lub systemem opisowym TBS 2001 (The Bethesda System 2001), który daje więcej informacji o rozmazie, uwzględ-niając etapową etiopatogenezę raka szyjki macicy.
Kolposkopia (nazwa pochodzi od słów greckich kolpos – pochwa, sko-pia – obraz) jest dokładnym badaniem umożliwiającym oglądanie dolnego odcinka kobiecych narządów rozrodczych – sromu, krocza, pochwy, czę-ści pochwowej szyjki macicy wraz z ujczę-ściem zewnętrznym kanału szyjki. Zastosowanie odczynników kontrastujących nabłonki strefy transformacji pozwala na zobrazowanie subklinicznych etapów w formie dostępnej dla wzroku, określenie ich lokalizacji, zasięgu i w pewnym zakresie stopnio-wania ich zaawansostopnio-wania. Pierwszorzędną zaletą badania kolposkopo-wego jest to, że pozwala na w pełni racjonalne postępowanie diagnostycz-ne. Lekarz może ograniczyć się do pobierania celowych wycinków z po-dejrzanych zmian. Precyzyjna lokalizacja granic zmian daje możliwość wyznaczenia właściwego zakresu leczenia i uniknięcia usuwania nadmia-ru prawidłowych tkanek szyjki macicy. Szyjka jest ważną częścią macicy. Usuwanie nadmiernych fragmentów tej szyjki, lub czasami jej bezmyślne
Poziom wiedzy o zakażeniu HPV, metodach diagnostyki i immunoprofilaktyki raka szyjki macicy... 89 okaleczanie bez ważnego powodu, nie powinno mieć miejsca. Choroby szyjki macicy nie są widoczne gołym okiem, więc jest bardzo istotne, by przed podjęciem jakiegokolwiek zabiegu na szyjce macicy ginekolog wy-konał kolposkopię, która eliminuje możliwość błędnego rozpoznania.
Możliwość skojarzenia kolposkopii z badaniem cytologicznym pozwa-la zwiększyć dokładność wykrycia infekcji HPV zmian przed- i nowotwo-rowych aż do 95% [4].
Test DNA HPV. Bardzo trudny do hodowli w warunkach
laborato-ryjnych jest HPV, a naturalna odpowiedź immunologiczna na zakażenie HPV ma charakter śladowy. Dlatego też badanie kwasów nukleinowych wirusa (DNA) techniką PCR (najpopularniejsza metoda badania DNA) jest obecnie najczulszą i nieinwazyjną metodą wykrywania istniejącej infekcji HPV. Test wykorzystuje amplifikację fragmentu DNA za pomocą reak-cji łańcuchowej polimerazy (PCR), polegającej w uproszczeniu na wielo-krotnym powieleniu fragmentów DNA wirusów i następnie hybrydyzacji (połączenie DNA z tzw. primerem, w wyniku czego powstaje tzw. hy-bryda) kwasów nukleinowych do wykrywania konkretnych genotypów wysokiego ryzyka (HR) HPV DNA: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 i 68 w pobranym materiale biologicznym z szyjki macicy. Czułość testu HPV w badaniu wykrywającym i identyfikującym obecność wszystkich 13 genotypów DNA HPV wysokiego ryzyka i wybranych genotypów ni-skiego ryzyka 6/11 42, 43, 44 jest bardzo wysoka (czułość kliniczna – 96%, swoistość kliniczna – 96%), czym znacznie przewyższa badanie cytolo-giczne (55%) i kolposkopię (85%).
Do pobrania wymazu DNA HPV służy jałowa wymazówka oraz odpo-wiedni formularz zgłaszający badanie.
Test mRNA HPV. Jest to test nowej generacji wykonywany metodą
PCR, umożliwiający wykrywanie transkryptów mRNA onkogenów E6 i E7 dla pięciu wysokoonkogennych typów HPV 16, 18, 31, 33, 45.
Transkrypty E6 oraz E7 – znaczenie w onkogenezie
W przewlekłej infekcji wysokoonkogennym wirusem brodawczaka ludzkiego dochodzi do nasilenia ekspresji wirusowych onkogenów E6 i E7. Produkty białkowe wpływają na funkcje białek kontrolujących cykl komórkowy, co w konsekwencji prowadzi do transformacji nowotworo-wej i unieśmiertelnienia komórki. Potwierdzeniem tego procesu jest obec-ność transkryptów E6 i E7 w całym nabłonku szyjki macicy. W związku z czym wykrycie E6 i E7 mRNA może służyć identyfikacji istotniejszych klinicznie infekcji HPV [5]. Badanie składa się z pobrania jałową szczo-teczką wymazu z ujścia szyjki macicy i wypełnienia odpowiedniej doku-mentacji.