Dziecko 7-letnie przyjęte do Oddziału Chorób Infekcyjnych i Hepa-tologii Dziecięcej z podejrzeniem mononukleozy zakaźnej. Z wywiadu, przeprowadzonego z matką dziecka w dniu przyjęcia wynika, że gorącz-kowało ono od 4 dni. Temperatura ciała wzrastała nawet do 39,0°C, zgła-szało również ból gardła oraz złe samopoczucie, osłabienie, brak apetytu. Dołączyły się bóle głowy, utrudniony oddech oraz znacznie powiększone
Pielęgnowanie dziecka z mononukleozą zakaźną 145 węzły chłonne szyjne. Powodem hospitalizacji dziecka był brak poprawy stanu pomimo leczenia oraz głębsza diagnostyka w kierunku mononu-kleozy zakaźnej.
W dniu przyjęcia masa ciała wynosiła 27,9 kg, wzrost – 135 cm, tem-peratura ciała – 36,8°C. Dziecko w stanie zdrowia średnim, cierpiące, z utrudnionym oddechem. W badaniu fizykalnym stwierdzono powięk-szone węzły chłonne szyjne, bolesne, w pakietach, migdałki duże, roz-pulchnione, z kożuchowatym nalotem; język obłożony był szarym na-lotem, śluzówki podsychające; wątroba wystająca spod łuku żebrowego 2 cm, śledziona 1 cm.
Dziewczynka na fakt hospitalizacji reagowała buntem, była wystraszo-na. Podczas zabiegów diagnostycznych i czynności pielęgniarskich płaka-ła i nie chciapłaka-ła współpracować. W oddziale pozostaje pod opieką matki, która również jest bardzo zdenerwowana. Stara się ukryć swoje emocje przed dzieckiem, lecz widać jej bezradność wobec zaistniałej sytuacji.
Po przyjęciu pobrano krew do badań laboratoryjnych, ich wyniki twierdziły rozpoznanie wstępne, wdrożono leczenie. W piątej dobie po-bytu w oddziale pojawiła się drobnoplamista, różowa wysypka na skó-rze całego ciała. W nocy dziewczynka skarżyła się na dolegliwości bólowe brzucha, temperatura ciała wzrosła do 39,0ºC. Nad ranem dziewczynka kilka razy wymiotowała, była blada i osłabiona. Wykonano kolejne bada-nia diagnostyczne i zmodyfikowano leczenie. Po nawodnieniu dożylnym dziecka i obniżeniu się temperatury ciała dziewczynka poczuła się lepiej, dolegliwości bólowe ustąpiły, lecz nadal utrzymywała się wysypka. W ko-lejnym dniu pobytu dziecko zgłaszało bóle kończyn dolnych bez widocz-nych objawów chorobowych. Z pogłębionego wywiadu wynika, że bóle kończyn dolnych występowały już wcześniej. Rodzice wiązali je z bólami wzrostowymi i nigdy nie diagnozowali. Wykonano kolejne badania dia-gnostyczne. Bóle kończyn dolnych ustępowały po podawaniu środka prze-ciwbólowego. Do końca pobytu dziecka w szpitalu bóle te pojawiły się jesz-cze dwukrotnie, a na skórze utrzymywały się przebarwienia po wysypce. W 12. dobie hospitalizacji dziecko w stanie zdrowia dobrym zostało wy-pisane do domu z dalszymi zaleceniami: kontynuacja leczenia doustnego, kontrola w poradni hepatologicznej oraz reumatologicznej, oszczędzający tryb życia, zwolnienie z lekcji WF przez 2 miesiące, dieta lekkostrawna.
Wyniki
Ustalono następujące diagnozy, cele i planowane interwencje pielę-gniarskie w stosunku do dziecka hospitalizowanego z powodu powikłań mononukleozy zakaźnej.
• Diagnoza pielęgniarska 1
Lęk, bunt oraz niepokój dziecka spowodowany hospitalizacją oraz ko-niecznością wykonania zabiegów diagnostycznych.
Cel opieki:
Zminimalizowanie lęku i niepokoju. Zdobycie zaufania dziecka.
Interwencje pielęgniarskie:
• ocena reakcji dziecka podczas wykonywania pomiarów,
• spokojna rozmowa oraz zezwolenie na wyrażenie uczuć i emocji, • udzielenie odpowiedzi na pytania w sposób prosty, dostosowany do możliwości rozumienia dziecka,
• przygotowanie dziecka do planowanych zabiegów diagnostyczno- -leczniczych,
• przekonanie o konieczności i celu wykonania zabiegów diagnostycz-nych i hospitalizacji,
• okazanie serdeczności, zrozumienia, empatii,
• umożliwienie obecności rodzica w trakcie wykonywanych zabiegów diagnostyczno-leczniczych,
• odwrócenie uwagi od wykonywanych czynności przez rozmowę na inne tematy,
• zastosowanie metody nagradzania i pochwał.
Oczekiwany wynik opieki:
W wyniku zaplanowanych działań odwrócono uwagę dziecka od wy-konywanych czynności, przez co zminimalizowano lęk i zdobyto zaufa-nie dziecka.
• Diagnoza pielęgniarska 2
Ból gardła powodujący złe samopoczucie i trudności w połykaniu.
Cel opieki:
Likwidacja dolegliwości bólowych gardła. Poprawa stanu odżywia-nia.
Interwencje pielęgniarskie:
• obserwacja natężenia bólu gardła podczas przełykania,
• podawanie do picia chłodnych, obojętnych, niedrażniących płynów, • podawanie środków przeciwbólowych na zlecenie lekarza,
• obserwowanie reakcji na środek przeciwbólowy,
• zapewnienie diety lekkostrawnej i papkowatej umożliwiającej ła-twiejsze połykanie,
• stosowanie środków do płukania i pędzlowania gardła łagodzących dolegliwości bólowe i stan zapalny migdałków.
Oczekiwany wynik opieki:
Ból gardła stopniowo ustępował po zastosowaniu zaplanowanych działań. Dziecko posiłki zjadało chętniej.
Pielęgnowanie dziecka z mononukleozą zakaźną 147
• Diagnoza pielęgniarska 3
Trudności w oddychaniu, zwłaszcza podczas snu, spowodowane po-większonymi migdałkami. Niepokój matki związany z występowaniem utrudnionego oddechu.
Cel opieki:
Poprawa oddychania. Wyjaśnienie przyczyn utrudnionego oddechu u dziecka.
Interwencje pielęgniarskie:
• ułożenie w pozycji wysokiej ułatwiającej oddychanie, • obserwacja oddechu u dziecka podczas snu,
• dbanie o odpowiednia temperaturę otoczenia oraz zapewnienie do-stępu świeżego powietrza,
• stosowanie środków nawilżających błonę śluzową nosa, • podawanie glikokortykosteroidów na zlecenie lekarza, • w razie konieczności podanie tlenu,
• rozmowa z matką wyjaśniająca przyczynę utrudnionego oddychania oraz sposobów, które mogą wpłynąć na poprawę oddychania.
Oczekiwany wynik opieki:
Zastosowane leczenie oraz podjęte działania wpłynęły na stopniową poprawę oddychania, matka dziecka dbała o dobre warunki oddychania.
• Diagnoza pielęgniarska 4
Osłabienie i złe samopoczucie z powodu braku apetytu, dolegliwości bólowych węzłów chłonnych oraz przedłużającego się stanu chorobowe-go.
Cel opieki:
Poprawa samopoczucia oraz stopniowa poprawa wydolności fizycznej dziecka.
Interwencje pielęgniarskie:
• łagodzenie dolegliwości bólowych przez podawanie środków prze-ciwbólowych na zlecenie lekarza,
• zapewnienie prawidłowego odżywiania i stosowanie diety, • zapobieganie odwodnieniu przez odpowiednią podaż płynów, • zapewnienie wypoczynku,
• organizowanie wolnego czasu,
• zachęcanie do aktywności fizycznej z uwzględnieniem możliwości dziecka, pomoc w czynnościach higienicznych.
Oczekiwany wynik opieki:
Stopniowo uzyskano poprawę samopoczucia. Osłabienie utrzymywa-ło się jednak dłuższy czas.
• Diagnoza pielęgniarska 5
Cel opieki:
Wczesne wykrycie objawów niepokojących oraz zapobieganie powi-kłaniom.
Interwencje pielęgniarskie:
• założenie wkłucia obwodowego zgodnie z zasadami aseptyki, • obserwacja skóry wokół miejsca wkłucia pod kątem cech zapalnych: – obrzęk,
– zaczerwienienie, – ocieplenie,
– bolesność miejsca,
• zmiana opatrunku wokół wkłucia dożylnego typu venflon raz na 24 godziny lub w razie potrzeby,
• prowadzenie karty obserwacji wkłucia,
• przestrzeganie zasad postępowania z dostępem naczyniowym zgod-nie z procedurą obowiązującą w oddziale:
– mycie i dezynfekcja rąk przed każdorazowym działaniem przy ka-niuli,
– ograniczenie do minimum działań przy dostępie naczyniowym, – używanie sprzętu jednorazowego,
– przepłukiwanie 0,9% NaCl przed i po podaniu leków,
– zmiana miejsca wkłucia co 72 godziny lub w razie konieczności czę-ściej.
Oczekiwany wynik opieki:
Wkłucie obwodowe utrzymano w czystości i nie dopuszczono do po-wikłań.
• Diagnoza pielęgniarska 6
Negatywne emocje z powodu ponawianych badań diagnostycznych.
Cel opieki:
Zminimalizowanie negatywnych emocji związanych z badaniami dia-gnostycznymi.
Interwencje pielęgniarskie:
• poinformowanie o zleconych badaniach,
• wyjaśnienie celu i sposobu wykonania badania, • wysłuchanie obaw dziecka,
• okazanie zrozumienia, cierpliwości i troski,
• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa przez obecność rodzica w cza-sie wykonywania badań,
• zminimalizowanie bólu poprzez założenie kremu Emla działającego znieczulająco przed planowanym nakłuciem,
• odwrócenie uwagi od wykonywanych czynności, zachęcając dziecko do rozmowy.
Pielęgnowanie dziecka z mononukleozą zakaźną 149
Oczekiwany wynik opieki:
Zastosowane działania zminimalizowały ból dziecka oraz negatywne emocje.
• Diagnoza pielęgniarska 7
Niepokój dziecka oraz matki związany z pojawieniem się wysypki będącej prawdopodobnie wynikiem zastosowanego leczenia Augmenti-nem.
Cel opieki:
Łagodzenie objawów związanych z wysypką. Uspokojenie dziecka i matki, wyjaśniając prawdopodobną przyczynę wysypki.
Interwencje pielęgniarskie:
• obserwacja nasilania się i charakteru wysypki, • utrzymanie skóry w czystości,
• utrzymywanie odpowiedniej temperatury otoczenia,
• stosowanie środków farmakologicznych przeciwalergicznych na zle-cenie lekarza,
• używanie bielizny przewiewnej niedrażniącej skóry w miejscu wy-stępowania wysypki.
Oczekiwany wynik opieki:
Wyjaśnienie przyczyny wystąpienia wysypki zmniejszyło niepokój i dziecka, i matki. Wysypka na ciele mimo zastosowanego leczenia utrzy-mywała się.
• Diagnoza pielęgniarska 8
Gorączka, temperatura ciała wynosiła 39,0ºC.
Cel opieki:
Obniżenie temperatury ciała.
Interwencje pielęgniarskie:
• poinformowanie lekarza o wystąpieniu wysokiej temperatury, • podanie środka przeciwgorączkowego,
• zastosowanie okładów ochładzających, • kontrowanie temperatury ciała,
• podawanie płynów chłodnych do picia,
• zmiana bielizny osobistej i pościelowej przepoconej po zastosowa-nym środku przeciwgorączkowym,
• toaleta ciała,
• utrzymanie odpowiedniej temperatury otoczenia.
Oczekiwany wynik opieki:
Po podaniu leku przeciwgorączkowego temperatura ciała obniżyła się, dziecko obficie się spociło.
• Diagnoza pielęgniarska 9
Dyskomfort z powodu dolegliwości bólowych brzucha oraz wymio-tów.
Cel opieki:
Likwidacja dyskomfortu oraz poprawa samopoczucia.
Interwencje pielęgniarskie:
• obserwacja charakteru i nasilenia dolegliwości bólowych brzucha, • poinformowanie lekarza o wystąpieniu niepokojących objawów, • pobranie zleconych badań,
• nawadnianie dziecka zgodnie ze zleceniem lekarza, • obserwacja ilości wymiotów,
• zapewnienie poczucia bezpieczeństwa poprzez obecność w czasie wymiotów,
• dbanie o toaletę jamy ustnej po wymiotach, • zapewnienie ciszy i spokoju.
Oczekiwany wynik opieki:
Dziecko nawodniono, wymioty i dolegliwości bólowe ze strony brzu-cha ustąpiły.
• Diagnoza pielęgniarska 10
Ból kończyn dolnych ograniczający sprawność fizyczną dziecka.
Cel opieki:
Likwidacja dolegliwości bólowych oraz poprawa sprawności fizycznej.
Interwencje pielęgniarskie:
• obserwacja stopnia natężenia bólu kończyn dolnych, • podanie środka przeciwbólowego na zlecenie lekarza, • wykonanie zleconych badań,
• obserwacja reakcji na podany środek przeciwbólowy,
• zalecenie wypoczynku podczas nasilenia się dolegliwości bólowych.
Oczekiwany wynik opieki:
Po podanym leku dolegliwości bólowe ustąpiły, dziecko chętnie opusz-czało łóżko.
Wnioski
Opieka nad dzieckiem z mononukleozą zakaźną wymaga indywidu-alnego podejścia ze wzglądu na wielość objawów oraz indywidualną re-akcję na pojawiające się nowe objawy związane z istotą procesu chorobo-wego.
System częściowo kompensacyjny z elementami systemu wspierają-co-uczącego modelu D. Orem ma zastosowanie w opiece nad dzieckiem z rozpoznaną mononukleozą zakaźną, a określenie deficytu samoopieki jest wyznacznikiem profesjonalnej opieki.
Pielęgnowanie dziecka z mononukleozą zakaźną 151 Najczęstsze, obserwowane problemy u dzieci z mononukleozą zakaź-ną, które wpływały na deficyt samoopieki, to: przedłużające się stany go-rączkowe, dolegliwości bólowe gardła, powiększone migdałki powodują-ce utrudnione oddychanie oraz złe samopoczucie i osłabienie.
Bibliografia
[1] Antczak-Marach D. Zakażenie wirusem Epsteina-Barr jako przyczyna zaburzeń neurologicznych u dzieci. Pediatria Polska 2002, 77, 12: 1003–1009.
[2] Janeczko J. Mononukleoza zakaźna. Przegląd Epidemiologiczny 2001, 55, 4: 421–431. [3] Kacprzak-Bergman I., Szenborn L. Mononukleoza zakaźna. W: Kacprzak-Bergman I., Szenborn L. red. Atlas chorób zakaźnych dzieci. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner 2010: 22–25.
[4] Kajfasz P. Mononukleoza zakaźna i inne stany chorobowe związane z zakażeniem wirusem
Epsteina-Barr. W: Dziubek Z. red. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Warszawa: Wydawnictwo
Lekarskie PZWL 2003: 206–211.
[5] Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. Mononukleoza zakaźna. W: Mag-dzik W., Naruszewicz-Lesiuk D., Zieliński A. red. Choroby zakaźne i pasożytnicze –
epidemio-logia i profilaktyka. Bielsko-Biała: Wydawnictwo Medyczne 2007: 198–200.
[6] Magdzik W., Naruszewicz-Lesiuk D. Mononukleoza zakaźna. W: Magdzik W., Naru-szewicz-Lesiuk D. red. Zakażenia i zarażenia człowieka. Epidemiologia, zapobieganie i
zwalcza-nie. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2001: 255–259.
[7] Pietryga K. Mononukleoza zakaźna. Lekarz Rodzinny 2007, 12, 2: 194–196.
[8] Płaszewska-Żywko L. Założenia procesu pielęgnowania W: Kózka M., Płaszewska- -Żywko L. red. Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008: 27–34.
[9] Stefaniuk M.J. Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych w chorobach zakaźnych.
Mo-nonukleoza zakaźna. W: Kowalczyk J.R. red. Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłon-nych. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2001: 113–127.
[10] Styczyński J., Wąsewicz A., Balcar-Boroń A. Rozpoznanie mononukleozy zakaźnej u dzieci. Wiadomości Lekarskie 1998, 51, 1/2: 46–50.
[11] Szaluś-Adamczyk E., Rosińska-Borkowska D. Czy dzieci ze zmianami skórnymi po penicylinach półsyntetycznych należy badać w kierunku mononukleozy? Przegląd
Der-matologiczny 2003, 90, 6: 439–442.
[12] Szczeklik A., Gajewski P. Mononukleoza zakaźna. W: Szczeklik A., Gajewski P. red.
Choroby wewnętrzne. Kompendium medycyny praktycznej. Kraków: Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna 2010: 945–948.
[13] Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K. Podstawy pielęgniarstwa. T. 1. Lublin: Wydawnictwo Czelej 2008: 42–48, 190–200, 226–229.
[14] Talarek E., Duszczyk E., Popieliska J., Dobosz S., Kowalik-Mikołajewska B., Ani-szewska M. Przyczyny hospitalizacji dzieci z mononukleozą zakaźną. Przegląd
Pediatrycz-ny 2007, 37, 2: 217–220.
[15] Twarduś K., Cepuch G., Krzeszowska B. Model Dorothei Orem w opiece nad
dziec-kiem przewlekle chorym. W: Cepuch G., Krzeszowska B., Perek M., Twarduś K. red. Modele pielęgnowania dziecka przewlekle chorego. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie 2011:
Adres do korespondencji: Grażyna Dębska
Instytut Pielęgniarstwa PPWSZ w Nowym Targu ul. Kokoszków 71
34-400 Nowy Targ tel.: 182 610 726 e-mail: grace10@vp.pl
Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny T. 2 pod redakcją Marioli Wojtal, Danuty Żurawickiej ISBN 978-83-935324-5-2 978-83-7511-198-9