W opiece nad ciężarną i rodzącą po transplantacji powinno się szcze-gólny nacisk kłaść na obserwację funkcji narządu przeszczepionego po-przez wielokrotne i systematyczne badania laboratoryjne i obrazowe. Opieka nad pacjentkami po różnych przeszczepach nie różni się zasad-niczo [15]. We wdrażaniu pacjentki do samoopieki w trakcie ciąży należy zlecić codzienny, minimum raz dziennie pomiar ciśnienia tętniczego oraz obowiązkowe notowanie wyników. Doradza się również codzienny po-miar masy ciała.
Ciąża u kobiety po przeszczepie narządu unaczynionego 53 W zależności od indywidualnych potrzeb raz w miesiącu lub nawet raz na dwa tygodnie kobieta powinna odbyć konsultację u położnika oraz odpowiedniego specjalisty (nefrologa, hepatologa, kardiologa). Zalecane są badania laboratoryjne wskazujące na stan narządu przeszczepionego. I tak u biorczyni nerki przeprowadzane są następujące badania: morfo-logia, badania biochemiczne, poziom kreatyniny w osoczu oraz klirens kreatyniny. W opiece nad ciężarną biorczynią wątroby – badania bioche-miczne parametrów funkcji wątroby (transaminazy). Z innych ważnych wykonywanych badań wymienia się badania analityczne kontrolujące poziom leków immunosupresyjnych w surowicy krwi. Raz w miesiącu należy przeprowadzić badanie ultrasonograficzne z oceną przepływów metodą Dopplera, obrazujące wygląd, strukturę i funkcjonowanie narzą-du unaczynionego. W przypadku podejrzenia epizonarzą-du ostrego odrzuca-nia można wykonać biopsję diagnostyczną.
Już na początku ciąży (najlepiej zaś przed) dobrze jest ustalić status se-rologiczny pacjentki. Także badania przeciwciał w klasie IgM w kierunku toksoplazmozy i cytomegalii należy przeprowadzić 3 razy w czasie trwa-nia ciąży. Zaś badatrwa-nia przeciwciał w klasie IgM dla HSV wykonujemy blisko terminu spodziewanego porodu [8].
Ciąża pacjentki po przeszczepie narządu unaczynionego zawsze uzna-wana jest za ciążę wysokiego ryzyka, powinna więc zostać ukończona w specjalistycznym ośrodku o trzecim stopniu referencyjności. Jeśli ciąży nie towarzyszą powikłania położnicze, zasadniczo nie ma przeciwwska-zań do porodu fizjologicznego. Jednak statystyki pokazują, że ponad 50% ciąż rozwiązywanych jest cięciem cesarskim.
Prowadzenie porodu biorczyni narządu opiera się głównie na zasadach reżimu sanitarnego, z powodu bardzo dużej podatności tych pacjentek na różnego rodzaju infekcje. Należy eliminować zbędne badania (w tym per vaginam) i inwazyjne zabiegi (jak episiotomia). Personel w trakcie porodu musi szczególnie pamiętać o przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki. Wprowadzana jest profilaktyka antybiotykowa, najczęściej cefalosporyną II- lub III-rzędową. Do profilaktyki w trakcie porodu uzupełniająco do-daje się też steroidy. Dawkę zwiększa się o 50% (tj. do 100 mg hydrokor-tyzonu). Zwiększone dawki stosuje się do dwóch tygodni po porodzie. Ma zapobiegać to odrzucaniu przeszczepu, gdyż poród może negatywnie wpływać na funkcjonowanie przeszczepu [6, 13].
Udowodniono, że najbardziej negatywnie na tolerancję przeszczepu wpływa poród i wczesny połóg, wówczas to dochodzi do szybkiego prze-kształcenie sytuacji immunologicznej. Możliwe jest więc wystąpienie tzw. immunologicznego efektu odbicia. W momencie porodu cytotoksyczna aktywność limfocytów we krwi obwodowej rośnie. Najwyższe wartości
obserwowane są w pierwszych kilku godzinach po porodzie. W trakcie porodu zanika również działanie progesteronu, który blokuje funkcje lim-focytów.
Interleukina 6 (Il-6) uznawana jest za możliwy czynnik, który rozpoczy-na czynność skurczową mięśnia macicy. Jej stężenia osiągają bardzo wy-sokie wartości w okresie poprzedzającym moment rozwiązania. Podobna sytuacja w zakresie stężeń cytokin Il-6 występuje u pacjentów podczas epizodów ostrego odrzucania przeszczepionego narządu. Na pogorszenie funkcjonowania narządu przeszczepionego w okresie okołoporodowym i w połogu wpływa też niedostosowywanie się pacjentek do zaleceń na temat przyjmowania leków immunosupresyjnych. Dzieje się tak dlatego, że kobieta w nowej dla niej sytuacji często czuje się obarczona nadmiarem obowiązków i występuje labilność emocjonalna [4, 6].
W literaturze nie znajduje się zbyt dużo informacji na temat karmienia piersią w trakcie terapii immunosupresyjnej. American Academy of Pe-diatrics dopuszcza karmienie piersią przy stosowaniu prednizolonu, nie zaleca karmienia w trakcie terapii cyklosporyną, nie zajmuje jednoznacz-nego stanowiska względem matek leczonych azatiopryną i takrolimusem. Brak również opracowań na temat stosunku korzyści z karmienia natural-nego dla dziecka do ryzyka związanatural-nego z wpływem leków immunosu-presyjnych występujących w mleku matki [16].
Ciężarne pacjentki po przeszczepie narządu unaczynionego zwykle są na etapie leczenia podtrzymującego. W tym stadium stosuje się:
– inhibitory kalcyneuryny: cyklosporyna i takrolimus,
– leki antyproliferacyjne: mykofenolan mofetilu, azatiopryna i siroli-mus,
– glikokortysteroidy: prednizon.
Aby leczenie było jak najbardziej efektywne i bezpieczne, zaleca się za-stosowanie cyklosporyny A albo takrolimusu łącznie lub bez glikokorty-kosteroidów i azatiopryny. Stężenia inhibitorów kalcyneuryny wskazane są w zakresach terapeutycznych, azatiopryna nie powinna przekraczać 2 mg/kg masy ciała, a stężenie prednizonu 15 mg/dobę. Polskie Towa-rzystwo Transplantacyjne nie rekomenduje do stosowania innych leków [7, 16–17].
Każdy z preparatów immunosupresyjnych przenika barierę łożysko-wą. Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zakwalifikowała prednizon do kategorii B, jako jedyny z leków stosowanych w leczeniu immunosupre-syjnym. Cyklosporyna A należy według FDA do kategorii C, nie udowod-niono teratogennego wpływu na płód ludzki. Azatiopryna przypisana jest do kategorii D, udowodniono, że wysokie dawki tego leku związane są z częstszym występowaniem wad wrodzonych u noworodków matek
Ciąża u kobiety po przeszczepie narządu unaczynionego 55 go przyjmujących. Mimo to zaleca się stosowanie preparatów azatiopryny w niskich dawkach, jeśli są wskazania i jest to bardziej bezpieczne niż sto-sowanie mykofenolanu mofetilu i cyklofosfamidu. Mykofenolan mofetilu również jest zakwalifikowany do kategorii D, jednak jest bezwzględnie przeciwwskazany w terapii ciężarnych biorczyń narządu. Takrolimus na-leży w klasyfikacji FDA do kategorii C. Ten lek w mleku kobiecym osiąga wartości terapeutyczne i nie zaleca się karmienia dziecka w trakcie przyj-mowania go [18].
Do najczęstszych powikłań stosowania leków immunosupresyjnych dla matki zalicza się: upośledzenie odporności i częste infekcje, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hiperlipidemię, negatywny wpływ na funkcje nerek, wątroby i układu nerwowego. Niepożądane działanie terapii immunosu-presyjnej dla płodu kojarzone jest najczęściej z wadami wrodzonymi [19].