Podgrupy diagnostyczne

W niniejszym podrozdziale zostaną przedstawione wszystkie podgrupy diagnostyczne schizofrenii. Najczęściej wśród osób badanych zamieszkałych w Domu Pomocy Społecznej dla osób przewlekle psychicznie chorych można wyróżnić schizofrenię paranoidalną i rezydualną.

Schizofrenia hebefreniczna

Nazwa tej schizofrenii pochodzi od greckiej bogini młodości Hebe. Występuje w młodym wieku, często w okresie pokwitania i niedługo później. Zasada ta nie jest dogmatem, gdyż zespoły hebefreniczne można spotkać w późniejszym wieku – chociaż jest to rzadkością (Bilikiewicz, 2002). Inne źródła również podają, iż najczęściej hebefrenia występuje pomiędzy 15 a 24 rokiem życia (Gaebel, 2009; Wojtczak, 1995; Jaroszyński, 1987).

W schizofrenii hebefrenicznej na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia afektu, napędu i formalne zaburzenia myślenia (Gaebel, 2009). Główną cechą zespołu hebefrenicznego jest tzw. „głupkowata wesołkowatość” chorego. Pacjent chory na tę postać schizofrenii godzinami błaznuje, żartuje, dowcipkuje, wybucha niepohamowanym śmiechem, jego zachowanie jest zdezorganizowane i infantylne (Imielski, 2010, s.87). Jak opisuje Bilikiewicz (2003), osobnik, który zachowywał się bez zarzutu, zaczyna nagle okazywać krnąbrne, kpiarskie, krotochwilne, błazeńskie zachowanie. Chory staje się nietaktowny, bezczelny, nachalny i drażliwy. Mimika i ruchy sprawiają wrażenie sztucznej pozy, nieszczerego patosu, przesady. Od początku stwierdza się zanik uczuciowości wyższej.

Osoba pozwala sobie na niepoważne kpiny czy uśmiechy, które nie mają odzwierciedlenia w sytuacji. Przestaje mu na czymkolwiek zależeć. W rozmowie z chorym nie wyczuwa się śladów syntonii – nie ma współbrzmienia afektywnego otoczeniem. Nawet jeśli jest wesoły i śpiewa wyczuwa się w jego zachowaniu fałszywą grę, autystyczną motywację, sprzeczność z wypowiedziami i przypuszczalnymi przeżyciami chorego. Możemy zaobserwować również objawy paratymii oraz paramimii co świadczy o rozłamie osobowości chorego. Czasem występują różnego rodzaju omamy czy też urojenia (sprzeczne, drugoplanowe).

Chory wyraża również w mowie swój stan psychiczny. W stanie maniakalnym przeskakuje z tematu na temat, bo wciąż coś nowego w otoczeniu go interesuje. Nie mówi

29

"od rzeczy", bo jest z nią, tj. z rzeczywistością, związany. Trudno za jego myślą nadążyć, ale wiadomo, o co mu w danym momencie chodzi, do czego zmierza, tylko tempo jest tak szybkie, że pozornie powstaje wrażenie chaosu. Hebefrenik opowiada o nierealnej rzeczywistości, bo jest oderwany prawdziwej rzeczywistości. Przeskakiwanie z tematu na temat jest u niego wyrazem rozbicia wewnętrznej struktury, mowa jego stanowi luźne, nie tworzące zwartej całości fragmenty, nie wiążące się z otaczającą rzeczywistością (Kępiński, 2009, s. 11).

Typowym objawem często występującym u kobiet jest puerylizm, polegający na naśladowaniu mowy dziecka, co zdradzają również zainteresowania dziecięce. Świadczy to o głębokim rozpadzie osobowości z jednoczesną regresją do lat dziecięcych.

Imielski (2010, s.100) podkreśla, iż zachowanie cechuje skrajna niekonsekwencja i dezorganizacja (rozprzężenie osobowości), rozkojarzenie – stąd czasem używane alternatywne określenie tego zespołu schizofrenicznego: schizofrenia zdezorganizowana.

Warto podkreślić, iż wesołkowatość jest tylko pozorna. Pod kpiarskim i błazeńskim zachowaniem tkwi wyraźna pustka i oczywisty dramat chorobowy.

Schizofrenia hebefreniczna występuje dość rzadko. W Domu Pomocy Społecznej, dla kobiet przewlekle psychicznie chorych, gdzie przeprowadzono badania przebywa jedna mieszkanka, której postawiono diagnozę schizofrenii hebefrenicznej w wieku 16 lat. Po długim okresie przebywania w szpitalach i na oddziałach psychiatrycznych zamieszkała w niniejszym Domu Pomocy Społecznej w wieku 32 lat, gdzie mieszka do dziś.

Schizofrenia katatoniczna

Podczas gdy pustka jest główną cechą prostej i hebefrenicznej postaci schizofrenii, to dynamika ruchu wyróżnia formę katatoniczną. W świecie zwierzęcym - a także u człowieka - obserwuje się dwie skrajne formy ekspresji ruchowej: zastygnięcie w bezruchu - totstellreflex - oraz gwałtowne wyładowanie ruchowe w postaci chaotycznych, bezcelowych ruchów. Obie te formy reakcji ruchowych występują w sytuacjach zagrożenia życia i są najbardziej charakterystycznym, zewnętrznym wyrazem schizofrenii katatonicznej. W wypadku zahamowania ruchowego mówi się o postaci hipokinetycznej, która może przejść w całkowite osłupienie (łac. stupor katatonicus), a w wypadku pobudzenia ruchowego - o postaci hiperkinetycznej, której szczyt stanowi szał katatoniczny (łac. furor katatonicus) (Kepiński, 2009. s. 12).

30 Zespół ten charakteryzuje zmniejszeniem lub zwiększeniem aktywności. Przejawem aktywności jest motoryka, stwierdza się więc w zespole katatonicznym dwie postacie -hipokinetyczną (osłupienie katatoniczne) i hiperkinetyczną – czyli podniecenie katatoniczne.

Należy do tego również stan oniryczny (Jaroszyński, 1987). Obie postacie mają tę wspólną cechę, że osią objawów tych czy tamtych zaburzeń są zaburzenia ze strony napędu psychoruchowego: z jednej strony in minus, a z drugiej in plus (Bilikiewicz, 2002, s. 261).

Postać hipokinetyczna (akinetyczna), w której dochodzi do różnie nasilonego spowolnienia i zahamowania motoryki chorego. Skrajną formą tego zaburzenia jest osłupienie katatoniczne (łac. stupor catatonicus). Okres nasilenia osłupienia trwa zwykle kilka tygodni, całość trwania stanu to zazwyczaj kilka miesięcy. Zaburzenia motoryki następują stopniowo, najpierw proste, później złożone.

Wielu chorych umie wiele powiedzieć o swoich przeżyciach z okresu osłupienia, a u innych stwierdza się lukę w pamięci, obejmująca pierwsze tygodnie osłupienia (Jaroszyński, 1987). Podczas trwania osłupienia pacjent zastyga w całkowitym bezruchu, nie reaguje na bodźce zewnętrzne, wykazuje negatywizm ruchowy (czynny lub bierny) jako opór przeciwko przemieszczeniu go, na przykład z łóżka do innej sali. W tej formie katatonii występuje objaw gibkości (giętkości) woskowej – ciało pacjenta, używając siły, można ułożyć w dowolny sposób, w której pozostanie długie godziny, tak jak figura woskową. Kolejnym zjawiskiem, które można zaobserwować jest poduszka psychiczna – chory może leżeć w łóżku z głową nieznacznie uniesioną nad poduszką (Imielski, 2010, s. 97).

Najczęściej następuje nagły początek choroby – tzw. otamowanie. Jeśli zespół katatoniczny ma powolny początek, u podstaw bez wątpienia leży przewlekły proces schizofreniczny (Bilikiewicz, 1969). Stwierdza się wtedy obniżenie nastroju, spadek aktywności w pracy, kontaktach z ludźmi. Mogą się również pojawić pojedyncze omamy słuchowe, stereotypie i perseweracje ruchowe oraz echopraksje. Zmniejsza się liczba wypowiadanych słów, często w konsekwencji pojawia się mutyzm. Zdarza się, że chorzy przestają się myć, ubierać, jeść. Stawiają opór przy czynnej interwencji. Coraz bardziej zmniejszają kontakt z otoczeniem (Jaroszyński, 1987).

Stany osłupienia mogą występować również w innych zaburzeniach psychicznych, na przykład w depresji osłupienie depresyjne (łac. stupor melancholicus) czy w histerii osłupienie histeryczne (łac. stupor histericus)(Imielski, 2010, s.97).

31 Postać hiperkinetyczna (podniecenie katatoniczne) ma przebieg ostry, rzadziej podostry. W pierwszym okresie częste są omamy wszystkich zmysłów z wyjątkiem omamów wzrokowych. Jeżeli te ostatnie mają miejsce, to z zasady chodzi o domieszkę majaczeniową ze zamąceniem świadomości. Podniecenie psychoruchowe wydaje się otoczeniu nieuzasadnione, gdyż nie jest poprzedzone niczym, co by chorego mogło rozdrażnić (Bilikiewicz, 1969). Zachowanie chorych jest niezrozumiałe (skaczą, śpiewają, drą ubranie, niszczą wszystko dookoła, rzucają przedmiotami, często są agresywni w stosunku do siebie i innych). Zdarza się, że chory zrywa się atakuje kogoś z otoczenia lub podejmuje próbę samobójczą (łac. raptus catatonicus)(Jaroszyński, 1989). W skrajnej formie dochodzi do szału katatonicznego (łac. furor catatonicus), kiedy chory eksploduje najrozmaitszymi ruchami, miota się, biega i skacze, czasami również krzyczy (Imielski, 2010, s.97). W mniej nasilonym podnieceniu można stwierdzić zaburzenia ruchu i mowy jak w osłupieniu:

echolalię, echopraksję, perseweracje ruchowe i słowne, negatywizm. Zachowanie chorego, a zwłaszcza mimika, wskazują zwykle na przeżywanie lęku lub dysforii gniewliwych, rzadziej – podwyższenie nastroju (Jaroszyński, 1989).

Postać oniryczna, o której wspomina Jaroszyński (1989) kontakt z otoczeniem jest minimalny, aktywność celowo ograniczona. Motoryka jest uboga albo zaznacza się podniecenie lokomocyjne. Jeśli nawiązujemy kontakt z chorym, dowiadujemy się, że przeżywa on „dzianie się”: podróżuje, ucieka, walczy. Zjawisko to nazywa się urojeniami onirycznymi lub urojeniami „dziania się”.

Wśród mieszkanek zamieszkujących Dom Pomocy Społecznej dla kobiet przewlekle psychicznie chorych można zaobserwować zarówno objawy stuporu jak i postać hiperkinetyczną. W postaci hiperkinetycznej najczęściej można zaobserwować echolalię i perseweracje ruchowe.

Natomiast objawy stuporu nie będąc groźne dla innych mieszkańców i personelu stanowią zagrożenie dla samej mieszkanki. Dochodzi wtedy bowiem do zaburzenia motoryki (zbyt długie napięcie mięśniowe), co doprowadza do częściowego upośledzenia poruszania.

Schizofrenia paranoidalna (dawniej zwana urojeniową)

Zespół paranoidalny jest najczęściej spotykaną postacią schizofrenii. Objawem podstawowym i najbardziej wyrazistym jest obecny u pacjenta mniej lub bardziej system

32 urojeniowy. Chory tworzy indywidualny, psychotyczny świat zbudowany z własnych sądów i przekonań nie do końca zgodnych z rzeczywistością (Imielski, 2010, s.101).

W schizofrenii paranoidalnej zwykle spotyka się urojenia jak i omamy, choć jedne z nich mogą wyraźniej przeważać. W tworzeniu się struktury urojeniowej Kępiński (2005) wyodrębnia trzy fazy - oczekiwania, olśnienia i uporządkowania.

1. Faza oczekiwania, opisana przez Jaspersa jako Wahnstimmung - nastrój urojeniowy, charakteryzuje się stanem dziwnego napięcia, niepokoju, poczucia, że coś musi nastąpić, przerwać poczucie niepewności, rozjaśnić ciemność, która chorego otacza.

2. Faza olśnienia – jest ona podoba do tego co zachodzi w procesie twórczym, gdy nagle dokonuje się odkrycia. Odpowiednikiem angielskim tego przeżycia jest ang. aha feeling. Chory wszystko widzi inaczej, całe jego życie ulega przeistoczeniu.

3. Faza uporządkowania – w tej fazie chory zaczyna porządkować logiczną całość (rationalisme morbide Minkowskiego). Wszystkie fakty z życia chorego potwierdzają prawdziwość urojenia. Nim chory poruszy tematykę urojeniową, widać to na przykładzie sposobu opowiadania. Otóż opis jest bardzo szczegółowy, wskazujący na hiperfunkcję spostrzegania i pamięci (za: Kępiński, 2009, s. 36).

Podstawowe w tym zespole to treści urojeniowe – nasyłanie i wykradanie myśli, objaw odsłonięcia (otoczenie zna myśli chorego), kierowanie ruchami chorego, rzadziej urojenia wpływu chorego na otoczenie, rozszerzanie lub zwężanie realnego obszaru związków z otoczeniem (np. działania obcych). Rozpad formalnego systemu myślenia, nierozróżnianie pojęć zbliżonych, zasad wnioskowania (paralogia, rozkojarzenie). Występują również urojenia odnoszące (ksobne), negowanie identyczności osób znaczących (objaw Capgras, albo Sozji), prześladowca przybiera postać sąsiada, sprzedawcy, lekarza (objaw Fregoliego). Urojenia prześladowcze lub wielkościowe również mogą pojawiać się jako treści w tym zaburzeniu. Rozwinięte urojenia dotyczą zmiany osoby chorego (zmiana płci, inna osoba, zwierzę, itp.). Natomiast pospolitym objawem tej grupy jest dysmorfobia:

przekonanie o rozwoju zmian w określonym odcinku ciała (powiększenie nosa, zmiana części ciała, itp.).

Do formalnych zaburzeń myślenia w schizofrenii paranoidalnej zalicza się:

a) Oderwanie myślenia od rzeczywistości, nazwane dreizmem.

b) Zaburzenie myślenia logicznego (myślenie paralogiczne).

33 c) Zaburzenia samego toku myślenia – zarówno jakościowe jak również ilościowe (otamowanie, natłok, perseweracje, werbigeracje, gonitwa myśli)(Dąbrowski, Jaroszyński, Pużyński, 1989, s.28).

W praktyce urojenia są najczęściej związane z różnymi obawami chorego, na przykład, że całe otoczenia spiskuje przeciwko niemu, najbliższe i dalsze osoby działają na jego krzywdę, usiłują go doprowadzić do zguby, etc. (Imielski, 2010, s. 102). Jak podaje Bilikiewicz (1969) autyzm chorego sprawia, że całe otocznie zmienia się urojeniowo. Osoby z najbliższego otoczenia stają się niebezpieczni dla chorego, jednakże będąc równocześnie lekarzami, przyjaciółmi, czy współmałżonkami.

W zespole paranoidalnym występuje dysharmonia między treściami przeżywanymi, sytuacją a emocjami (paratymia), wyrazem emocji a ich rodzajem (paramimia), a także jednoczesne pojawianie się sprzecznych uczuć lub dążeń (ambiwalencja, ambitendencja). W tym zespole częste są również składniki zespołów zaburzeń afektywnych, także urojenia o typowych treściach depresyjnych. Również składniki zespołu katatonicznego i paranoicznego nie są rzadkością. Określane są one wtedy jako zespoły mieszane paranoidalno-depresyjne oraz paranoidalno-katatoniczne (za: Dąbrowski, Jaroszyński, Pużyński, 1989).

Niniejsza postać schizofrenii jest również najczęściej występującą wśród mieszkanek Domu Pomocy Społecznej. Mieszkanki, których dotyczy ten rodzaj zaburzenia stają się niespokojne, szybciej mówią, stają się bardziej podniecone. Osoby, które nie wykazują normalnie pewnych zachowań nagle zaczynają przejawiać nerwowość i szybkość działania, które jest chaotyczne. Wiele spośród nich zdaje sobie sprawę z zaostrzenia stanów psychotycznych. Podobnie jak przytoczony powyżej opis zazwyczaj objawia się treścią urojeniową, do której należą:

- obce cywilizacje, które wtargnęły na teren Domu i chcą daną osobę porwać,

- otoczenie (rodzina, pielęgniarki, opiekunki, inne mieszkanki) zna myśli i przewiduje działanie osoby,

- otoczenie chce wykraść myśli osoby,

- urojenia treści wielkościowej (osoba jest ważną osobistością), - i inne.

34 Schizofrenia prosta (schizophrenia simplex)

Podążając za Antonim Kępińskim należy wymienić typ schizofrenii prostej (łac.

schizophrenia simplex). Otóż wyraża się ona najmniejszą liczbą symptomów. Dominują objawy negatywne, proces chorobowy, jest, przynajmniej z początku, dyskretny i niezauważalny, często brak wyraźnych zmian w zachowaniu chorego i najbliższe otoczenie nie zauważa zachodzących w obrębie życia psychicznego poważnych zaburzeń (Imielski, 2010, s. 97).

Ta postać schizofrenii charakteryzuje się wg Kępińskiego (2005, s.10) tym, iż u chorego stopniowo wzrasta zobojętnienie, apatia, niechęć do wychodzenia z domu, kontaktów z ludźmi. Brakuje mu inicjatywy, ruchliwości. Sam nie podejmuje żadnej decyzji i stroni od jakichkolwiek sytuacji zmuszających go do tego. Cechą charakterystyczna jest również obojętność emocjonalna. Na wieść o poważnej chorobie czy też śmierci bliskiej osoby nie ma żadnej reakcji, bądź jest ona nieznaczna. Dość często własne ciało staje się centralnym tematem zainteresowań chorego. Wypełnia ono pustkę jego życia. Chory koncentruje się na zewnętrznym wyglądzie ciała lub na jego wewnętrznej strukturze.

Przegląda się godzinami w lustrze, robiąc przy tym dziwne miny, martwi się jakimś szczegółem swego wyglądu lub rzekomym złym funkcjonowaniem jakiegoś narządu. Snuje fantastyczne koncepcje budowy i pracy swego organizmu i stosuje fantastyczne pomysły lecznicze. Jak zaznacza to w swojej pozycji Imielski (2010, s.97), dopiero wówczas, gdy chory popełni jakiś czyn przestępczy lub jego zachowanie przyjmie bardzo dziwaczną postać wtedy otoczenia dostrzega od dawna już istniejący problem.

W tej postaci schizofrenii trudno stwierdzić kiedy dokładnie powstało zaburzenie i jak długo trwa. Psychiatrzy podkreślają, że wykonując po wielu latach ponowne badania psychiatryczne można by u wielu osób postawić inną diagnozę, na co ma wpływ styl życia, leczenie i środowisko w którym żyje.

Rokowanie tej postaci schizofrenii jest bardzo niepomyślne z uwagi na to, że przez lata narastały pewne zaburzeni, pomimo iż osoba zostaje poddane leczeniu, zawsze udaje jej się pomóc na tyle, aby dostatecznie poprawić jej funkcjonowanie.

Schizofrenia rezydualna (resztkowa)

Należy wspomnieć o tym zespole, ponieważ dotyczy on szczególnie mieszkańców Domów Pomocy Społecznej. Otóż jest to zespół rozpoznawalny u pacjentów mających za sobą lata procesu schizofrenicznego. Ten zespół psychopatologiczny obrazuje dobitnie i

35 jednoznacznie, do czego może dojść, kiedy proces psychotyczny nie jest leczony lub mimo prób nie poddaje się leczeniu i uporczywie trwa przez długie lata (Imielski, 2010, s. 100).

W tej postaci schizofrenii pojawiają się przede wszystkim objawy negatywne, takie jak spowolnienie psychomotoryczne, ograniczenie aktywności, spłycenie afektu, bierność i brak inicjatywy, zubożenie ilości i treści wypowiedzi, upośledzenia komunikacji pozawerbalnej, kontaktu wzrokowego, modulacji głosu i postawy ciała, niedostateczna dbałość o siebie i ubóstwo zachowań społecznych (ICD 10). Bywa, że chory całymi godzinami, dniami spędza czas zupełnie bezczynnie, przesypia większość dnia, błądzi bez celu, wygląd chorego odzwierciedla pustkę wewnętrzną (Ibidem).

Jak zostało wspomniane powyżej jest to zespół często występujący w grupie badawczej. Wiele mieszkanek leczy się ponad 20 lat. Długi okres przyjmowania leków psychotycznych, które nie zawsze były odpowiednie, okresy, w których badane nie podejmowały leczenia, oraz współwystępowanie innych okoliczności obniża znacznie ich funkcjonowanie. Trudności w doborze leków, częste zmiany oraz nawracające objawy powodują powstanie typowych objawów schizofrenii resztkowej.

Oprócz wyżej wymienionych postaci schizofrenii w ICD -10 wyróżnia się inne odmiany. Niezróżnicowaną (atypową) postać, którą diagnozuje się wtedy, gdy obraz nie pasuje do żadnej z wyżej wymienionych form, lub obecne są objawy typowe dla różnych postaci. Inną formą jest depresja poschizofreniczna. Ta postać oznacza, że do ostrej schizofrenii dołączył się epizod depresyjny, podczas którego cofnęła się symptomatyka schizofreniczna, która jednakże nadal jest obecna (Gaebel, 2005).