Konsekwencją traumatycznej utraty może być doświadczenie traumatycznej żałoby (ang. traumatic bereavement) związane z trwałym współwystępowaniem zarówno
17 S. Pużyński, J. Wciórka, Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10:
opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Kraków–Warszawa 2007.
18 K. Drescher, D.W. Foy, When horror and loss intersect: Traumatic experiences and traumatic bereavement, „Pastoral psychology”2010, nr 59, s. 147–158.
19 N. Barlé, C.B. Wortman, J.A. Latack, Traumatic Bereavement: Basic Research and Clinical Implications, „Journal of Psychotherapy Integration” Advance online publication 2015.
traumy, jak i żałoby20. Stroebe i współpracownicy21 definiują traumatyczną żałobę jako: „żałobę po utracie bliskiej osoby, której śmierć następuje we wstrząsających okolicznościach, niebędących naturalną częścią życia, ani powszechnym doświad-czeniem ludzi”. Zdaniem Jaffe22 traumatyczna żałoba jest psychologicznym proce-sem będącym odpowiedzią na traumatyczne okoliczności nieoczekiwanej śmierci bliskiej osoby, na którą osoba pogrążona w żałobie nie była przygotowana, i której nie można było zapobiec, gdyż nastąpiła nagle. Obie powyższe definicje traumatycz-nej żałoby odnoszą się do kontekstu zewnętrznego (związanego z okolicznościami śmierci bliskiej osoby). Doświadczane przez żałobników trudności w zakresie funkcjonowania psychospołecznego wynikają bowiem przede wszystkim z siły wydarzenia, jakim była nieoczekiwana, czasem okrutna śmierć ukochanej osoby.
W mniejszym stopniu trudności te są związane z czynnikami indywidualnymi, takimi jak chociażby osobowość osoby pogrążonej w żałobie lub styl przywiąza-nia23 – choć te odgrywają ważną rolę w procesie radzenia sobie z utratą.
Osoby, których bliscy zmarli w traumatycznych okolicznościach, mimo upływu czasu mogą doświadczać zarówno objawów związanych z żałobą powikłaną, jak i objawów charakterystycznych dla zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD).
Zatem silna tęsknota za zmarłym, gniew i rozgoryczenie, poczucie pustki i utrata sensu życia związane z opuszczeniem przez ukochaną osobę mogą przeplatać się z żywymi, natrętnymi wspomnieniami okoliczności utraty przy jednoczesnej próbie unikania wszelkich sytuacji przypominających traumatyczne zdarzenie (por. tabela 1).
Jednak objawy zaburzenia stresowego pourazowego oraz żałoby powikłanej w doświadczeniu traumatycznej żałoby nie tylko współwystępują, lecz przede wszystkim ze sobą interferują (por. schemat 1), znacznie utrudniając proces radze-nia sobie zarówno ze stratą, jak i traumą.
20 Tamże.
21 M. Stroebe, H. Schut, C. Finkenauer, The traumatization of grief? A conceptual framework for understanding the trauma-bereavement interface, „The Israel Journal of Psychiatry and Related Sci-ences” 2001, nr 38, s. 185–201.
22 J. Jaffe, Emotional and psychological trauma: causes, symptoms. http://www.helpguide.org/
mental/emotional_psychological_trauma.htm 2005.
23 Por. M. Stroebe, H. Schut, W. Stroebe, Attachment in Coping With Bereavement: A Theoretical Integration, „Review of General Psychology” 2005, nr 9, s. 48.
Schemat 1. Interferencja traumy i żałoby24
Żałoba
Specyficzne zaburzenie:
Żałoba powikłana
Trauma Specyficzne zaburzenie:
PTSD Traumatyczna
żałoba
Źródło: opracowanie własne na podstawie: Stroebe i in., 2001.
Badania osób dorosłych, których bliska osoba zmarła, ukazują, że ekspozycja na traumatyczną utratę wiąże się ze współwystępowaniem nasilonych objawów PTSD i żałoby chronicznej25. Badania Schaal26 przeprowadzone wśród wdów, wdowców oraz sierot (400 osób, 12% badanych stanowili mężczyźni), których mężowie/
żony zostali zamordowani w czasie ludobójstwa w Rwandzie, również potwier-dzają ten związek. Stwierdzono, że objawy PTSD, depresji oraz lęku były bardziej rozpowszechnione w grupie osób, które spełniają kryteria żałoby chronicznej (ang.
prolonged grief disorder) i odwrotnie – osoby, które spełniały kryteria zaburzeń stresu pourazowego, częściej doświadczały również żałoby chronicznej.
Badania dotyczące zbrodni ludobójstwa w Rwandzie27, w czasie którego wiele osób utraciło w traumatycznych okolicznościach swoich bliskich, jak również było narażonych na wiele traumatycznych zdarzeń, ukazują dokładniej charakter relacji między zaburzeniem stresowym pourazowym a żałobą powikłaną. W powyższych badaniach, które zostały przeprowadzone 12 lat po tragicznych wydarzeniach w Rwandzie, wzięły udział 102 osoby. Wiele z tych osób było świadkami sadystycz-nych morderstw, tortur, przemocy seksualnej wobec członków rodziny. Mienie wielu z nich zostało zniszczone, niektóre osoby były ciężko ranne. Wyniki badań
24 M. Stroebe, H. Schut, C. Finkenauer, The traumatization of grief? A conceptual framework for understanding the trauma-bereavement interface, „The Israel Journal of Psychiatry and Related Sci-ences” 2001, nr 38, s. 187.
25 A. Nickerson, B.J. Liddell, F. Maccallum, Z. Steel, D. Silove, R.A. Bryant, Posttraumatic stress disorder and prolonged grief in refugees exposed to trauma and loss, „BMC psychiatry” 2014, nr 14, s. 106.
26 S. Schaal, J.P. Dusingizemungu, N. Jacob, F. Neuner, T. Elbert, Associations between prolonged grief disorder, depression, posttraumatic stress disorder, and anxiety in Rwandan genocide survivors, „Death Studies” 2012 nr 36, s. 97–117.
27 J. Mutabaruka, N. Séjourné, E. Bui, P. Birmes, H. Chabrol, Traumatic grief and traumatic stress in survivors 12 years after the genocide in Rwanda, „Stress and Health” 2012, nr 28, s. 289–296.
ukazały, że poziom objawów żałoby powikłanej jest zależny od siły ekspozycji na traumatyczne wydarzenie, natomiast objawy PTSD odgrywały mediacyjną rolę w tym związku. Jak sugerują badacze, wspomnienia osoby pogrążonej w żałobie związane ze zmarłym mogą w takiej sytuacji prowadzić do wtargnięć obrazów i myśli związanych z traumatycznymi okolicznościami jej śmierci. W sytuacji nor-malnego przebiegu procesu żałoby, wspominanie zmarłego jest częścią procesu adaptacji, natomiast w kontekście traumatycznej utraty wspomnienia te przywo-łują bolesne aspekty traumatycznego zdarzenia. Stąd częściej osoby te mogą mieć tendencję do ich unikania.
Śmierć bliskiej osoby w traumatycznych okolicznościach jest zatem niezwykle trudnym wydarzeniem, które niejednokrotnie sprawia, że nawet u osób dobrze funkcjonujących przed utratą, całe życie diametralnie się zmienia i z perspektywy narracyjnej zostaje podzielone na dwie części: życie przed śmiercią ukochanej osoby i po niej. W teorii niedopasowania Horowitza osoba, która doświadczyła traumy, usiłuje dopasować nowe informacje płynące z traumatycznego wydarzenia do ist-niejących utrwalonych schematów poznawczych28. Jest to jednak niezwykle trudne, ponieważ doświadczenie utraty bliskiej osoby we wstrząsających okolicznościach burzy podstawowe założenia życiowe – że świat jest bezpieczny, przewidywalny i dający się kontrolować oraz że innym ludziom można zaufać29.
Skutkiem rekonstrukcji schematów poznawczych może być nadanie sensu poniesionej utracie. Badacze zauważają, że wielkość wpływu traumatycznej utraty na funkcjonowanie psychiczne osób pogrążonych w żałobie może być zależna od znaczenia, jakie osoba odnajdzie w śmierci bliskiej osoby30. Paidoussis-Mitchell31 na gruncie psychologii egzystencjalnej podkreśla, że w opisie tego procesu konieczne jest spojrzenie na traumatyczną żałobę z punktu widzenia unikalności człowieka oraz jego doświadczenia. W badaniach przez niego prowadzonych, których celem było poznanie przeżyć osób zmagających się z traumatyczną utratą, wzięło udział sześć pełnoletnich osób pogrążonych w żałobie. Wszyscy badani zmagali się z nagłą, niespodziewaną, przedwczesną śmiercią bliskiego. Badanie miało charakter semi-strukturalnego wywiadu, w którym pytania były sformułowane w taki sposób, aby uzyskać możliwie jak najbardziej szeroki opis doświadczenia osoby pogrążonej
28 M. Horowitz, N. Wilner, W. Alvarez, Impact of Event Scale: a measure of subjective stress, „Psy-chosomatic medicine” 1979, nr 41, s. 209–218.
29 N. Ogińska-Bulik, Dwa oblicza traumy. Negatywne i pozytywne skutki zdarzeń traumatycznych u pracowników służb ratowniczych, Warszawa 2015.
30 Y. Neria, B.T. Litz, Bereavement by traumatic means: The complex synergy of trauma and grief,
„Journal of Loss and Trauma” 2004, nr 9, s. 73–87.
31 C. Paidoussis-Mitchell, Traumatic bereavement: a phenomenological study, „Existential Analysis”
2012, nr 23, s. 32–46.
w żałobie. Analiza wywiadów pozwoliła na wyodrębnienie czterech głównych tematów, które były wspólne dla osób doświadczających traumatycznej żałoby:
• reakcja na wiadomość o śmierci bliskiej osoby, która zburzyła dotychcza-sową wizję siebie, świata i innych ludzi;
• doświadczenie przebudzenia ontologicznego (ang. ontological awakening) związanego z uświadomieniem sobie kruchości i absurdalności ludzkiej egzystencji; wiązało się ono z poczuciem bezsensowności, izolacji i docze-snego charakteru bytu oraz nieuniknionego ruchu życia ku śmierci;
• doświadczenie konieczności poszukiwania sensu;
• doświadczenie „duchowego przebudzenia” (ang. spiritual awakening), które pomaga nadać sens poniesionej utracie oraz odkryć nowe cele życiowe.
Powyższe doświadczenia są częścią procesu, który zmierza do zmiany sposobu dotychczasowego funkcjonowania na bardziej autentyczny. Pojawienie się pozy-tywnych zmian w konsekwencji doświadczenia traumatycznej utraty jest istotą koncepcji potraumatycznego rozwoju32. Bardziej autentyczny sposób istnienia, w odniesieniu do tej koncepcji może wiązać się z pozytywnymi zmianami w zakresie percepcji siebie, relacji z innymi ludźmi, doceniania życia, duchowości33.
Większość osób, które doświadczają traumatycznej żałoby, w pewnym momen-cie stara się zrozumieć poniesioną utratę, odnaleźć sens w śmierci ukochanej osoby34. Jest to jednak niezwykle trudne zadanie, wymagające stawienia czoła różnorodnym trudnym emocjom, które są wpisane w doświadczenie traumatycz-nej utraty. Atrybucja odpowiedzialności oraz winy pełni istotną rolę w procesie adaptacji w sytuacji śmierci bliskiej osoby. Poczucie, że śmierci tej można było uniknąć, wiąże się z silnymi uczuciami gniewu i rozgoryczenia. Często osoby pogrążone w żałobie mają poczucie, że nie zrobiły wystarczająco wiele, by zapo-biec śmierci ukochanej osoby. Zarówno przypisywanie winy innym ludziom, jak i doświadczenie głębokiego poczucia winy sprzyja powikłaniom w procesie żałoby35.
W sytuacji śmierci nagłej, nieprzewidywalnej rodziny osób zmarłych często mogą stawać w obliczu różnych dylematów związanych chociażby z problemem odłą-czenia bliskiej osoby od aparatury medycznej. W kontekście śmierci związanej
32 N. Ogińska-Bulik, Dwa oblicza traumy. Negatywne i pozytywne skutki zdarzeń traumatycznych i pracowników służb ratowniczych, Warszawa 2015.
33 R.G. Tedeschi, C.L. Park, L.G. Calhoun, Posttraumatic growth: Positive changes in the aftermath of crisis, Routledge 1998.
34 C. Paidoussis-Mitchell, Traumatic bereavement: a phenomenological study, „Existential Analysis”
2012, nr 23, s. 32–46.
35 P. Kristensen, L. Weisæth, T. Heir, Bereavement and mental health after sudden and violent losses: a review, „Psychiatry” 2012, nr 75, s. 76–97.
z działaniem intencjonalnym człowieka (np. zabójstwo) istotny dla bliskich jest proces przebaczenia. Wcześniej jednak bliscy osoby zmarłej mierzą się z wieloma powracającymi pytaniami (ruminacjami) dotyczącymi okoliczności śmierci: czy bliska osoba długo cierpiała? jak wyglądały jej ostatnie chwile? co zrobił jej oprawca i co wówczas czuła?36.
Szczególnie istotne w procesie adaptacji dla osób pogrążonych w żałobie jest wsparcie społeczne. Strata jest szczególnie dotkliwa, gdy to osoba zmarła była głów-nym źródłem wsparcia w różnych życiowych trudnościach37. Badania Dyregrov38 ukazują, że często osoby z najbliższego otoczenia społecznego, mimo dobrych chęci, nie potrafią okazać wsparcia pogrążonej w żałobie rodzinie. Wiąże się to z unikaniem kontaktu z rodziną lub nieadekwatnymi do sytuacji słowami, które potencjalnie miały na celu pomóc żałobnikom, lecz w efekcie blokują rozmowę na temat utraty. Należą do nich między innymi komentarze minimalizujące problem („przynajmniej nie jest warzywem”), udzielanie porad („nie powinieneś tak często chodzić na cmentarz”), blokowanie przeżywania smutku („musisz być silna dla dzieci”). Czasem przyjaciele, krewni, a także sami terapeuci nie są do końca świa-domi siły wpływu traumatycznej utraty na osoby pogrążone w żałobie. Oczekują, że żałobnicy przystosują się do utraty szybciej i szybciej powrócą do normalnego funkcjonowania psychospołecznego. W związku z tym sami żałobnicy czasem dochodzą do mylnego wniosku, że ich reakcje są nieadekwatne i że nie są w stanie poradzić sobie ze śmiercią bliskiej osoby39. Szczególnie ważna dla bliskich pogrą-żonych w żałobie jest wspierająca obecność i troska o osobę opłakującą zmarłego („zależy mi na tobie i ważne jest dla mnie to, co się z tobą dzieje”). Troska ta wyraża się również w udzieleniu bardzo konkretnej pomocy, takiej jak na przykład przy-gotowanie posiłku lub pomoc w obowiązkach domowych.
36 N. Barlé, C.B. Wortman, J.A. Latack, Traumatic Bereavement: Basic Research and Clinical Implications, „Journal of Psychotherapy Integration” Advance online publication 2015.
37 K. Dyregrov, D. Nordanger, A. Dyregrov, Predictors of psychosocial distress after suicide, SIDS and accidents, „Death Studies”2003, nr 27, s. 143–165.
38 K. Dyregrov, Micro-sociological analysis of social support following traumatic bereavement: Unhelp-ful and avoidant responses from the community, „Omega: Journal of Death and Dying” 2003–2004, nr 48, s. 23– 44.
39 N. Barlé, C.B. Wortman, J.A. Latack, Traumatic Bereavement: Basic Research and Clinical Implications, „Journal of Psychotherapy Integration” Advance online publication 2015.
Zakończenie
Bliscy osoby, która zmarła w traumatycznych okolicznościach, muszą sobie radzić zarówno z traumą, jak i żałobą. Takie doświadczenie w literaturze naukowej określa się mianem traumatycznej żałoby. Od momentu utraty całe życie osoby pogrążonej w żałobie diametralnie się zmienia i z perspektywy narracyjnej zostaje podzielone na dwie części: życie przed śmiercią ukochanej osoby i po niej. Osoba doświadcza-jąca utraty musi stawić czoła powracającym wspomnieniom związanym ze zmarłą osobą, które jednocześnie przypominają o okolicznościach jej śmierci. Szczególnie ważne, choć niezwykle trudne staje się poszukiwanie sensu poniesionej utraty, którego ważnym aspektem jest doświadczenie wsparcia od innych osób, ich kon-kretna pomoc oraz wspierająca obecność.
Bibliografia
American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5), Arlington: American Psychiatric Pub 2013.
Barlé N., Wortman C.B., Latack J.A, Traumatic Bereavement: Basic Research and Clinical Implications. Journal of Psychotherapy Integration. Advance online publication, 2015.
Boss P., The trauma and complicated grief of ambiguous loss, „Pastoral Psychology” 2010, 59(2), s. 137–145.
Boss P., Ambiguous loss theory: Challenges for scholars and practitioners, „Family Relations”
2007, 56(2), s. 105–111.
Drescher K., Foy, D.W., When horror and loss intersect: Traumatic experiences and traumatic bereavement „Pastoral psychology” 2010, 59(2), s. 147–158.
Dyregrov K., Nordanger D., Dyregrov A., Predictors of psychosocial distress after suicide, SIDS and accidents, „Death Studies” 2003, nr 27, s. 143–165.
Dyregrov K., Micro-sociological analysis of social support following traumatic bereavement:
Unhelpful and avoidant responses from the community “Omega: Journal of Death and Dying” 2003–2004, nr 48, s. 23–44.
Holland J.M., Neimeyer R.A., Separation and traumatic distress in prolonged grief: The role of cause of death and relationship to the deceased „Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment” 2011, nr 33, s. 254–263.
Horowitz M., Wilner N., Alvarez W., Impact of Event Scale: a measure of subjective stress
„Psychosomatic medicine” 1979, 41(3), s. 209–218.
Jaffe, J., Emotional and psychological trauma: causes, symptoms, 2005, http://www.helpguide.org/mental/emotional_psychological_trauma.htm
Jordan A.H., Litz B.T., Prolonged grief disorder: Diagnostic, assessment, and treatment consi-derations, „Professional Psychology: Research and Practice” 2014, 45(3), s. 180–187.
Kristensen P., Weisæth L., Heir T., Bereavement and mental health after sudden and violent losses: a review “Psychiatry” 2012, 75(1), s. 76–97.
Lachowska B., Ludwikowska K., Kryzys w wymiarze rodzinnym – rodzina w obliczu utraty, w:
Człowiek w obliczu kryzysu – kryzys w perspektywie interdyscyplinarnej A. Chyczewska, I.M. Kijowska (red.), Elbląg 2015, s. 105–118.
Łosiak W., Słownik Psychologii, Kraków 2005.
Mutabaruka J., Séjourné, N., Bui, E., Birmes, P., Chabrol, H.,Traumatic grief and trau-matic stress in survivors 12 years after the genocide in Rwanda, „Stress and Health”
2012, 28(4), s. 289–296.
Nakajima S., Ito M., Shirai A., Konishi T., Complicated grief in those bereaved by violent death: the effects of post-traumatic stress disorder on complicated grief „Dialogues Clin Neurosci” 2012, 14(2), s. 210–214.
Neria Y., Litz B.T., Bereavement by traumatic means: The complex synergy of trauma and grief,
„Journal of Loss and Trauma” 2004, 9(1), s. 73–87.
Nickerson A., Liddell B.J., Maccallum F., Steel Z., Silove D., Bryant R.A., Posttraumatic stress disorder and prolonged grief in refugees exposed to trauma and loss „BMC psychia-try”2014, 14(1), s. 1–12.Norris F.H., Epidemiology of trauma: frequency and impact of different potentially traumatic events on different demographic groups, „Journal of consulting and clinical psychology” 1992, 60(3), s. 409–418.
Ogińska-Bulik N., Dwa oblicza traumy. Negatywne i pozytywne skutki zdarzeń traumatycznych i pracowników służb ratowniczych, Warszawa2015.
Ogińska-Bulik N., Juczyński Z., Rozwój potraumatyczny-charakterystyka i pomiar, „Psychia-tria” 2010, nr 7, s. 129–142.
Paidoussis-Mitchell C., Traumatic bereavement: a phenomenological study, „Existential Analy-sis” 2012, 23(1), s. 32–46.
Parkes C.M., Bereavement: Studies of grief in adult life (3rd ed.), London, 1996.
Pilecka B., Kryzys psychologiczny: wybrane zagadnienia, Kraków2004.
Prigerson H.G., Horowitz M.J., Jacobs S.C., Parkes C.M., Aslan M., Goodkin K., Bonanno G., Prolonged grief disorder: Psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11 „PLoS Medicine” 2009, 6(8), s. 1–12.
Pużyński S., Wciórka J., Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10:
opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne, Kraków–Warszawa 2007.
Schaal S., Dusingizemungu J.P., Jacob N., Neuner F., Elbert T., Associations between pro-longed grief disorder, depression, posttraumatic stress disorder, and anxiety in Rwandan genocide survivors „Death studies” 2012, 36(2), s. 97–117.
Shear K., Shair H., Attachment, loss, and complicated grief „Developmental psychobiology”
2005, 47(3), s. 253–267.
Stroebe M., Schut H., Stroebe W., Attachment in Coping With Bereavement: A Theoretical Integration „Review of general psychology” 2005, 9(1), s. 48–66.
Stroebe M., Schut H., Finkenauer C., The traumatization of grief? A conceptual framework for understanding the trauma-bereavement interface „The Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences” 2001, 38(3/4), s. 185–201.
Tedeschi R.G., Park C.L., Calhoun L.G., Posttraumatic growth: Positive changes in the after-math of crisis, Routledge, 1998.
Tucholska S., Psychologiczna analiza procesu żałoby, w: Psychologiczne aspekty doświadczania żałoby, S. Steuden, S. Tucholska (red.), Lublin 2009.
Walsh F., Traumatic loss and major disasters: Strengthening family and community resilience
“Family Process” 2007, 46(2), s. 207–227.
Zawadzki B., Popiel A., Na rozstaju dróg: struktura objawów stresu pourazowego (PTSD) po DSM-5, a przed ICD-11, „Nauka” 2014, nr 4, s. 69–86.
summary
Grief after the death of a loved one in traumatic circumstances
The aim of this study is to describe the experience of traumatic bereavement. Grief is a very personal and natural response to death of a loved one, but the traumatic circumstances of the death make in fact the process of coping more difficult. In the wake of this kind of loss, bereaved persons face two tasks – they must cope with both the loneliness, yearning for the loved one, and the trauma caused by the circumstances of her/his death. Mourners often experience both symptoms of complicated grief and PTSD, which interfere with each other, and that is the essence of traumatic bereavement. Bereaved people are searching for the meaning of the loss of a loved one, and especially important in this quest is supportive presence of other people.
Key words: traumatic bereavement, death in traumatic circumstances, complicated grief, posttraumatic stress disorder, trauma and loss
Magdalena Połom