zachowania i stylów schematów w zaburzeniu borderline
10.3.3. Biospołeczna koncepcja dysfunkcji systemu regulacji emocji regulacji emocji
Theodore’a Millona biospołeczna koncepcji osobowości stała się dla M. Linehan (1987) podstawą do stworzenia założeń o źródłach i mechani-zmach podtrzymujących wzorce chwiejności i dysregulacji behawioralnej, poznawczej i emocjonalnej w zaburzeniach osobowości borderline. Powstają one zarówno pod wpływem pewnych nieprawidłowości biologicznych (cech temperamentu), jak i dysfunkcjonalnego środowiska, działającego najpierw w okresie dzieciństwa i adolescencji, później w dorosłości. Nadwrażliwość temperamentalna w interakcji z unieważniającym środowiskiem (invalidat- ing environment) rodzinnym prowadzi do dysfunkcji systemu regulacji
emo-cji, co ujawnia się w postaci podatności na zranienie, co czyni jednostkę nie-stabilną interpersonalnie, poznawczo, emocjonalnie i w zakresie tożsamości.
Wzorce funkcjonowania poznawczego, emocjonalnego i zachowania M. Linehan przedstawia na trzech dymensjach, u których podłoża występu-ją czynniki biologiczne i społeczne: 1) emocjonalna podatność na zranienie vs. unieważnianie emocji; 2) aktywna pasywność vs. pozorna kompetencja;
3) nieustanny kryzys vs. powstrzymywanie żałoby. Wzorce z jednego bie-guna osi przedstawione na rysunku 10.2 – emocjonalna podatność na zranienie, aktywna pasywność i nieustanny kryzys są przede wszystkim uwarunkowane wrodzoną dysfunkcją centralnego układu nerwowego, z drugiego – unieważnianie emocji, pozorna kompetencja i powstrzymywa-nie żałoby kształtują się główpowstrzymywa-nie pod wpływem wczesnodziecięcych, jak i aktualnych oddziaływań środowiskowych (Linehan, 1987, s. 263). W póź-niejszym okresie konceptualizacji założeń biospołecznej koncepcji ZOB Linehan (Comtois, Levensky, Linehan, 1999) stwierdza, że pierwotną przy-czyną tego zaburzenia jest dysfunkcja w systemie regulacji emocji, pozostałe zaś objawy stanowią jedynie rezultat nieprzystosowawczych prób radzenia sobie przez jednostkę z tym deficytem.
Rys. 10.2. Trzy dymensje wzorców funkcjonowania osób z ZOB (na podstawie Linehan, 2007).
Emocjonalna podatność na zranienie – unieważnianie emocji. Najpo-ważniejsza dysfunkcja w regulacji emocji pacjentów borderline to podatność na zranienie przejawiająca się: 1) obniżeniem progu wrażliwości na pewne-go rodzaju stymulacje; 2) szybszą i bardziej intensywną reakcją emocjonalną nawet na niski poziom stymulacji; 3) znacznie wydłużonym okresem
po-Unieważnianie emocji
Aktywna pasywnośd Podatnośd
na zranienie Nieustający
kryzys uwarunkowania
biologiczne
uwarunkowania środowiskowe Powstrzymywanie
żałoby Pozorna
kompetencja
wrotu do równowagi emocjonalnej po wystąpieniu pobudzenia. Strategie radzenia sobie z emocjonalną podatnością na zranienie przyjmują postać unikania wszelkich bodźców emocjonalnych z otoczenia, w obronie przed przeciążeniem, ale także poszukiwania nowych doznań, zagłuszających cierpienie związane z poczuciem unieważnienia. Zarówno pierwszy, jak i drugi sposób prowadzi do powstania licznych dezadaptacyjnych wzorców zachowania. Wzorzec unikania intensywnych, bolesnych emocji związanych z „ja” sprzyja izolacji społecznej, nadużywaniu środków psychoaktywnych czy zagłębianiu się w świat nierealistycznych fantazji. Poszukiwanie wrażeń pojawieniu się licznych zachowań ryzykownych w zakresie życia seksual-nego, prowadzenia pojazdów czy hazardu.
Unieważniające środowisko charakteryzuje się tym, że komunikaty o osobistych przeżyciach spotykają się z pominięciem, trywializowaniem, a nawet karaniem. Rodzic zamiast rozpoznać i nazwać doświadczaną przez dziecko emocję, lekceważy ją, zaprzecza czy redefiniuje. Uczenie się modu-lacji i regumodu-lacji emocji zdaniem Linehan (2007) wymaga najpierw rozpozna-nia, nazwania i ich spontanicznego wyrażerozpozna-nia, następnie osoba uczy się redukować emocjonalne reakcje na różne bodźce i wyrażać je z uwzględnie-niem kontekstu w jakim znajduje się osoba. Doświadczenia kliniczne i tera-peutyczne pozwoliły na sformułowanie tezy, że już we wczesnym okresie dzieciństwa rodzice prawdopodobnie odnoszą się negatywnie do prób na-zywania i ekspresji emocji oraz pomijają i obniżają znaczenie siły doświad-czanych przez dziecko emocji negatywnych i czynników rozpoznawanych jako ich źródło. Unieważniający rodzice bagatelizują średni poziom po- budzenia emocjonalnego dziecka, wyraźnie zaś koncentrują się na jego eks-tremalnych reakcjach emocjonalnych. Takie środowisko uczy jednostkę oscylowania od silnej kontroli przeżywanych emocji do ekstremalnej ich ekspresji.
Unieważniający rodzice na różne sposoby zmuszają dziecko do osiąga-nia sukcesów w różnych dziedzinach życia, szczególnie w zakresie samo-kontroli, bez udzielania mu wystarczającego wsparcia emocjonalnego.
Budują w nim przekonanie, że może ono osiągnąć wszystko, jeśli jest wy-starczająco zmotywowane. Kiedy już wytworzy się u dziecka takie przeko-nanie, wtedy jakiekolwiek niepowodzenia w osiągnięciu celu ocenia jako skutek zbyt słabej motywacji i samodyscypliny. To sprzyja oskarżaniu i ka-raniu siebie nawet za niezawinione niepowodzenia. Brak sukcesów w zno-szeniu frustracji i nieumiejętność „robienia dobrej miny”, bez względu na samopoczucie, powoduje nasilenie oskarżeń i krytyki ze strony rodziców, co zwrotnie wpływa na nasilenie lęku, złości lub poczucia winy u dziecka, z którymi nie potrafi sobie poradzić. Powstaje błędne koło dodatnich sprzę-żeń zwrotnych między oddziaływaniami środowiska a możliwościami
tem-peramentalnymi jednostki, co wpływa na jej coraz większą reaktywność i mniejszą samokontrolę.
W konsekwencji, w życiu dorosłym osoby z ZOB odznaczają się bra-kiem zdolności do rozpoznawania (często też różnicowania), nazywania i ekspresji doświadczanych emocji oraz nieumiejętności ich kontroli, modu-lowania i dostosowywania do wymagań społecznych. Osoby te nie mają zaufania do własnych reakcji emocjonalnych, które są ważnym wskaźnikiem wystąpienia frustracji bądź deprywacji ważnych, indywidualnych lub spo-łecznych celów. Poprzez naśladownictwo i modelowanie dzieci dorastające w unieważniającym środowisku, uczą się unieważniać własne emocje, do-świadczenia czy przekonania, stabilizując ukształtowane dezadaptacyjne wzorce funkcjonowania.
Aktywna pasywność – pozorna kompetencja. Niezależnie od innych uwarunkowań, podatność na zranienie, czyli wysoka reaktywność osób z ZOB prowadzi do pasywnego stylu radzenia sobie z trudnościami, skie-rowanego na obniżanie napięcia i doznawanych emocji negatywnych niż na rozwiązywanie problemów. W konsekwencji poczucia bezsilności i bezrad-ności wobec przeżywanych emocji, nie podejmują oni większych wysiłków w celu polepszenia swej sytuacji życiowej czy wprowadzania pożądanych zmian w środowisku społecznym. Osoby charakteryzujące się aktywną pa-sywnością są do pewnego stopnia podobne od pacjentów z zespołem wy-uczonej bezradności. Obie grupy doświadczają poczucia bezradności i bez-silności, ale osoby aktywnie pasywne poszukują rozwiązania problemów u innych ludzi (Linehan, 2007, s. 77).
Osoby z ZOB mają ogromne trudności w utrzymaniu, wymaganej przez unieważniające otoczenie, zewnętrznej fasady człowieka szczęśliwego, osią-gającego sukcesy i radzącego sobie z różnymi problemami. W środowisku, w którym problemy minimalizuje się, osoba z ZOB, żeby uzyskać wsparcie i pomoc, paradoksalnie uczy się takiego wyolbrzymiania trudności, aby nie można było ich nie zauważyć i odnieść się do nich z należytą powagą. Na-stępuje proces wyolbrzymiania własnych trudności i niekompetencji, co wprawdzie zmusza innych do ich zauważenia, ale jednocześnie prowadzi do nasilenia nieadekwatnych zachowań i pogłębiania się poczucia bezrad-ności. Stan ten wzmaga poczucie zależności i aktywne poszukiwania ludzi, którzy rozwiązaliby te trudności. Najczęściej są to rodzice lub partner/
partnerka, do której osoba borderline „przylega”, domagając się i żądając bezwarunkowej opieki i rozwiązywania wszystkich jej problemów życio-wych. Ten wzorzec zachowania nazwany został aktywną pasywnością, ponieważ osoba podejmuje aktywny wysiłek, by wymusić na innych roz-wiązanie jej problemów, pozostając równocześnie pasywna w osobistym zmaganiu się z nimi. Antycypacji braku bądź zagrożenia utraty takiego
opiekuna prowadzi do nasilenia emocji negatywnych, zwłaszcza przeraże-nia lub depresji.
Wzorzec zachowania nazywany pozorną kompetencją osobistą polega na stwarzaniu pozorów przez osoby, że radzą sobie w życiu codziennym.
Faktycznie wymagają one w wielu sytuacjach społecznych emocjonalnego wsparcia, zachęty i pomocy ze strony innych, często podejmują próby wpływania na przebieg i jakość kontaktów interpersonalnych oraz ich kon-trolowania. Niezdolność do rozpoznania i integracji obszarów własnej kom-petencji i niekomkom-petencji, sprawowania kontroli i braku kontroli, potrzeby pomocy i poczucia sprawstwa prowadzi często do konfliktów interperso-nalnych, a w konsekwencji do podejmowania kolejnych prób doskonalszego kontrolowania siebie i innych. Z czasem nasilająca się kontrola przeżywa-nych stanów emocjonalprzeżywa-nych prowadzi do coraz większego dystansu emo-cjonalnego w kontaktach z innymi ludźmi i pojawienia się kolejnych dys-funkcjonalnych wzorców zachowania. W obliczu niepowodzeń w życiu dorosłym, osoby te doświadczają głębokiego poczucia winy z powodu nie-wystarczającej do ich osiągnięcia motywacji i dyscypliny; przeżywają wście-kłość i nienawidzą innych za brak zrozumienia i nierealistyczne oczekiwania wobec nich; oskarżają siebie o bycie bezwartościowym i bezradnym. Nara-stające w takich sytuacjach negatywne emocje, w obliczu braku umiejętności samoregulacji muszą prowadzić do różnych zachowań autodestrukcyjnych, redukujących trudne do zniesienia cierpienie.
Nieustający kryzys – powstrzymywanie żałoby. Osoby z ZOB nie-ustannie znajdują się w stanie głębokiego, wszechogarniającego kryzysu, z tendencjami do zachowań samobójczych. Stan ten jest spowodowany za-równo mnogością zdarzeń stresowych w życiu tych osób, jak i ich konstytu-cjonalnie zdeterminowaną wysoką reaktywnością. Powtarzające się zdarze-nia stresowe w interakcji z niezdolnością jednostki do szybkiego powrotu do stanu równowagi emocjonalnej powodują stan wyczerpania, przez co stają się one niezdolne do bardziej adaptacyjnych zachowań.
Doświadczanie stanu głębokiego kryzysu współwystępuje ze stałą ten-dencją do powstrzymywania ekspresji skrajnego bólu i cierpienia związane-go z żałobą. Wzorzec powstrzymywania żałoby został opisany przez Line-han (1987, s. 270), z jednej strony, w kategoriach nieświadomej tendencji osób z ZOB do powtarzania znaczącej w historii życia traumy, z drugiej zaś, w kategoriach deficytu poznawczo-emocjonalnego wynikającego z braku możliwości zintegrowania tak dramatycznego przeżycia z dotychczasowymi doświadczeniami. Najczęściej chodzi o takie zdarzenia w historii życia jed-nostki, jak np.: nadużycia seksualne, przemoc fizyczna lub seksualna, śmierć rodziców bądź rodzeństwa. Konsekwencje takich doświadczeń opisywane są w kategoriach stresu potraumatycznego.
Pacjenci z ZOB są niezdolni do doświadczenia silnych emocji negatyw-nych, zwłaszcza cierpienia, lęku i rozpaczy, dlatego zamiast podążać w kie-runku przeżycia kolejnych etapów doświadczeń związanych ze zdarzeniem traumatycznym, ciągle znajdują się w stanie odrętwienia. Nawet w przy-padku uświadomienia sobie traumy, pacjenci borderline powstrzymują pro-ces żałoby, ponieważ są głęboko przekonani, że związane z nią emocje mogą ich zniszczyć (np. „kiedy zacznę płakać, nigdy nie przestanę”). Uwzględnia-jąc ich deficyty w zakresie samokontroli, modulowania emocji czy poczucia sprawstwa, zahamowanie procesu żałoby wydaje się nie tylko zrozumiałe, ale paradoksalnie nawet pożądane. Przedstawiona powyżej koncepcja bio-społecznych uwarunkowań zaburzeń osobowości borderline oraz doświad-czenie kliniczne M. Linehan, zwłaszcza z pacjentami o nasilonych zachowa-niach samobójczych stały się podstawą opracowania założeń dialektycznej terapii zachowania, która okazała się wystarczająco efektywna.