Zaburzenia osobowości
Problemy diagnozy klinicznej
Redakcja naukowa
L
IDIAC
IERPIAŁKOWSKA IE
MILIAS
OROKORecenzent: prof. dr hab. CZESŁAW CZABAŁA
Wydanie dofinansowane przez Rektora Uniwersytetu im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Zakład Psychologii Zdrowia i Psychologii Klinicznej UAM
oraz Wydział Psychologii Uniwersytetu Gdańskiego
© Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu, Wydawnictwo Naukowe UAM, Poznań 2014
Redaktor techniczny: DOROTA BOROWIAK Projekt okładki: EWA WĄSOWSKA
ISBN 978-83-232-2698-7
WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU IM. ADAMA MICKIEWICZA W POZNANIU 61-701 POZNAŃ, UL. FREDRY 10
www.press.amu.edu.pl
Sekretariat: tel. 61 829 46 46, faks 61 829 46 47, e-mail: wydnauk@amu.edu.pl Dział sprzedaży: tel. 61 829 46 40, e-mail: press@amu.edu.pl
Wydanie I – dodruk. Ark. wyd. 24,0. Ark. druk. 22,75 Redaktor: EWA DOBOSZ
Spis treści
1. Wstęp ... 13
2. Zaburzenia osobowości w modelach medycznych i w psychologii różnic indy-widualnych ... 15
Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko 2.1. Osobowość normalna i zaburzona w klasyfikacjach medycznych i psycholo-gicznych ... 15
2.2. Post-Kraepelinowskie klasyfikacje zaburzeń osobowości ... 16
2.2.1. Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych Ame-rykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego ... 16
2.2.2. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdro- wotnych ... 20
2.3. Rozpowszechnienie zaburzeń osobowości ... 21
2.4. Związki między psychopatologią a psychologią osobowości ... 23
2.5. Modele diagnozy zaburzeń osobowości ... 26
2.5.1. Modele kategorialne ... 27
2.5.2. Modele dymensjonalne ... 29
2.5.3. Modele oparte na prototypach ... 31
2.6. Wybrane problemy związane ze sposobami diagnozowania zaburzeń osobo- wości ... 32
3. Zaburzenia osobowości w paradygmacie poznawczym ... 35
Dominika Górska 3.1. Ewolucyjno-poznawcza teoria zaburzeń osobowości Aarona T. Becka ... 35
3.1.1. Ewolucyjne źródła zaburzeń osobowości ... 36
3.1.2. Struktury poznawcze i przetwarzanie informacji w zaburzeniach osobo- wości ... 37
3.1.3. Poznawczy model zaburzeń osobowości – mechanizm i profil poznaw-czy ... 40
3.1.4. Diagnoza w ewolucyjno-poznawczym podejściu Aarona T. Becka – kon-
ceptualizacja ... 42
3.2. Zaburzenia osobowości w świetle teorii schematów Jeffreya Younga ... 48
3.2.1. Struktury psychiczne oraz ich społeczne i temperamentalne uwarunko- wania ... 49
3.2.2. Style radzenia sobie ze schematami i reakcje ... 52
3.2.3. Mechanizm aktywacji – tryby schematów ... 54
3.2.4. Diagnoza zaburzeń osobowości w teorii schematów – kroki diagno-styczne ... 56
4. Zaburzenia osobowości w teorii relacji z obiektem ... 58
Lidia Cierpiałkowska 4.1. Model konfliktu i deficytu a zaburzenia osobowości ... 58
4.2. Rozwój struktury osobowości ... 59
4.2.1. Od zewnętrznych do wewnętrznych relacji self – obiekt ... 60
4.2.2. Rozwój dziecka w okresie preedypalnym według Margaret Mahler ... 63
4.2.3. Tworzenie się zintegrowanej osobowości ... 66
4.3. Patologia organizacji osobowości i jej diagnoza ... 68
4.3.1. Organizacje osobowości borderline i neurotycznej ... 68
4.3.2. Wywiad strukturalny w diagnozie patologii organizacji osobowości ... 71
5. Integracyjne modele w diagnozie zaburzeń osobowości ... 75
Emilia Soroko 5.1. Ogólna charakterystyka podejść integracyjnych w psychologii klinicznej ... 75
5.2. Podejście pozaparadygmatyczne – ogólny bio-psycho-społeczny model gene-zy zaburzeń psychicznych ... 77
5.3. Podejście pozaparadygmatyczne – zintegrowana teoria etiologii zaburzeń oso-bowości według Joela Parisa ... 79
5.3.1. Wybrane czynniki biologiczne w genezie zaburzeń osobowości ... 81
5.3.2. Wybrane czynniki psychologiczne i społeczno-relacyjne w genezie za-burzeń osobowości ... 83
5.3.3. Wybrane czynniki społeczno-kulturowe w genezie zaburzeń osobo- wości ... 84
5.4. Integracyjny model paradygmatyczny – ewolucyjno-społeczna teoria uczenia się Theodore’a Millona ... 86
5.4.1. Podstawy biospołecznej teorii uczenia się ... 86
5.4.2. Ewolucyjne podłoże wyróżniania spektrów osobowości ... 88
5.5. Diagnozowanie obszarów funkcjonowania osobowości w integracyjnym mo-delu osobowości Westena ... 91
6. Paranoiczne zaburzenie osobowości ... 96
Emilia Soroko 6.1. Wprowadzenie ... 96
6.3. Problematyka współwystępowania z innymi zaburzeniami ... 99
6.4. Cechy deskryptywne a dynamika osobowości paranoicznej ... 101
6.5. Opis przypadku ... 102
6.6. Etiologia paranoicznego zaburzenia osobowości w pozateoretycznym mode-lu integracyjnym ... 104
6.7. Poznawczo-behawioralne podejście w wyjaśnianiu paranoicznego zaburzenia osobowości ... 107
6.7.1. Funkcjonowanie poznawcze ... 108
6.7.2. Funkcjonowanie interpersonalne ... 109
6.8. Psychodynamiczne podejście w wyjaśnianiu paranoicznego zaburzenia oso-bowości ... 111
6.8.1. Psychoanaliza klasyczna ... 111
6.8.2. Perspektywa psychopatologii rozwojowej i teorie relacji z obiektem ... 113
6.8.3. Psychologia ego ... 115
6.8.4. Psychologia self – symptomy paranoiczne a narcyzm ... 116
7. Schizoidalne zaburzenie osobowości ... 118
Monika Marszał 7.1. Wprowadzenie ... 118
7.2. Schizoidalne zaburzenie osobowości – obraz kliniczny ... 118
7.2.1. Kryteria diagnostyczne według klasyfikacji psychiatrycznych ... 118
7.2.2. Obraz kliniczny ... 120
7.2.3. Cechy jawne i ukryte ... 122
7.2.4. Typy osobowości schizoidalnej ... 123
7.2.5. Opis przypadku ... 124
7.3. Kryteria stosowane w diagnozie różnicowej ... 126
7.4. Etiologia schizoidalnego zaburzenia osobowości ... 128
7.4.1. Koncepcje biologiczne ... 128
7.4.2. Koncepcje psychodynamiczne ... 130
7.4.3. Styl przywiązania do opiekuna a cechy osobowości schizoidalnej ... 134
7.4.4. Koncepcje poznawczo-behawioralne ... 137
7.4.5. Bio-psycho-społeczna koncepcja Theodore’a Millona ... 139
8. Schizotypowe zaburzenie osobowości ... 140
Tomasz Pasikowski 8.1. Wprowadzenie ... 140
8.2. Opis schizotypowego zaburzenia osobowości ... 141
8.2.1. Klasyfikacje medyczne ... 141
8.2.2. Funkcjonowanie osób z StZO ... 144
8.2.3. Opis przypadku ... 145
8.3. Problemy diagnostyczne i współzachorowalność ... 147
8.4. Psychologiczne koncepcje wyjaśniające ... 148
8.4.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne ... 150
8.4.3. Inne koncepcje ... 151
9. Narcystyczne zaburzenie osobowości ... 154
Jerzy Gościniak 9.1. Wprowadzenie ... 154
9.2. Obraz kliniczny ... 154
9.2.1. Narcystyczne zaburzenie osobowości w klasyfikacjach medycznych ... 154
9.2.2. Opis przypadku ... 157
9.3. Koncepcje wyjaśniające ... 158
9.3.1. Współczesne podejście psychoanalityczne ... 158
9.3.2. Narcyzm w koncepcji Heinza Kohuta ... 159
9.3.3. Narcyzm w ujęciu Ottona Kernberga ... 163
9.3.4. Podejście poznawcze ... 167
9.3.5. Narcyzm w teorii społecznego uczenia się ... 169
10. Zaburzenie osobowości borderline ... 171
Lidia Cierpiałkowska 10.1. Borderline jako typ i struktura osobowości ... 171
10.2. Obraz kliniczny zaburzenia osobowości borderline ... 172
10.2.1. Zaburzenie osobowości borderline w modelach medycznych ... 172
10.2.2. Model kategorialno-dymensjonalny zaburzenia osobowości border- line w DSM-V ... 177
10.2.3. Oblicza zaburzeń osobowości borderline i ich rozpowszechnienie ... 178
10.2.4. Opis przypadku ... 179
10.3. Koncepcje wyjaśniające genezę i patomechanizm zaburzeń borderline ... 181
10.3.1. Teoria relacji z obiektem i psychologia ego ... 181
10.3.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne wzorców zachowania i stylów schematów w zaburzeniu borderline ... 187
10.3.3. Biospołeczna koncepcja dysfunkcji systemu regulacji emocji ... 190
10.3.4. Bio-psycho-społeczny model zaburzeń osobowości borderline ... 195
11. Histrioniczne zaburzenie osobowości ... 198
Jarosław Groth 11.1. Norma i patologia ... 198
11.2. Obraz HZO – funkcjonowanie emocjonalne, poznawcze i interpersonalne .. 199
11.2.1. Opis przypadku ... 204
11.3. Problemy diagnostyczne i współwystępowanie ... 205
11.4. Psychologiczne koncepcje wyjaśnienia genezy i patomechanizmu ... 209
11.4.1. Osobowość histrioniczna w ujęciu psychoanalitycznym ... 209
12. Psychopatyczne / antyspołeczne zaburzenia osobowości ... 214
Beata Pastwa-Wojciechowska 12.1. Wprowadzenie ... 214
12.2. Psychopatyczne/antyspołeczne zaburzenia osobowości – obraz kliniczny .. 215
12.2.1. Kryteria diagnostyczne według klasyfikacji psychiatrycznych ... 215
12.2.2. Koncepcja psychopatii Roberta D. Hare’a ... 217
12.2.3. Obraz kliniczny ... 218
12.2.4. Typy osobowości psychopatycznej ... 221
12.2.5. Opis przypadku ... 221
12.3. Kryteria stosowane w diagnozie różnicowej ... 223
12.4. Etiologia psychopatycznych/antyspołecznych zaburzeń osobowości ... 227
12.4.1. Koncepcje biologiczne ... 227
12.4.2. Koncepcje psychodynamiczne ... 231
12.4.3. Koncepcje poznawczo-behawioralne ... 232
12.4.4. Bio-psycho-społeczna koncepcja Theodore’a Millona ... 233
13. Unikające zaburzenie osobowości ... 235
Anna Kwiecień 13.1. Norma i patologia unikania ... 235
13.2. Opis zaburzenia osobowości unikającej ... 235
13.2.1. Zaburzenie osobowości unikającej w modelach medycznych ... 236
13.2.2. Typy osób z zaburzeniem osobowości unikającej oraz funkcjonowa-nie osób z ZOU ... 238
13.2.3. Opis przypadku ... 242
13.2.4. Problemy diagnostyczne i współzachorowalność – diagnoza różni-cowa ... 244
13.3. Psychologiczne koncepcje wyjaśnienia genezy i patomechanizmu ... 245
13.3.1. Osobowość unikająca w koncepcji poznawczo-behawioralnej ... 245
13.3.2. Osobowość unikająca w koncepcji Karen Horney ... 249
13.3.3. Osobowość unikająca w ujęciu Ottona Kernberga ... 251
13.3.4. Osobowość unikająca w koncepcji schematów Jeffreya Younga ... 251
13.3.5. Czynniki konstytucyjne oraz wpływ doświadczeń wczesnodziecię-cych na kształtowanie zaburzeń osobowości unikającej ... 252
13.3.6. Osobowość unikająca w koncepcji Theodore’a Millona ... 254
14. Zależne zaburzenie osobowości ... 256
Dominika Górska 14.1. Zależność zdrowa i patologiczna ... 256
14.2. Charakterystyka osobowości zależnej ... 259
14.2.1. Kryteria rozpoznawania osobowości zależnej w klasyfikacjach zabu-rzeń psychicznych ... 259
14.2.2. Styl funkcjonowania ... 260
14.2.3. Opis przypadku ... 262
14.3. Osobowość zależna – koncepcje wyjaśniające ... 265
14.3.1. Poznawcza konceptualizacja osobowości zależnej ... 265
14.3.2. Rozumienie zależności w teorii schematów Jeffreya Younga ... 268
14.3.3. Klasyczna teoria psychoanalityczna: oralność i „poza oralnością” .... 269
14.3.4. Teorie relacji z obiektem ... 271
14.3.5. Integracyjny model Roberta Bornsteina ... 273
15. Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości ... 277
Marta Andrałojć, Michał Ziarko 15.1. Normalna i patologiczna sumienność ... 277
15.2. Cechy obsesyjno-kompulsyjnego zaburzenia osobowości ... 278
15.2.1. Obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości w klasyfikacji nozo-logicznej: od ICD-10 do DSM-V ... 278
15.2.2. Funkcjonowanie osób z obsesyjno-kompulsyjnym zaburzeniem oso-bowości ... 280
15.2.3. Opis przypadku ... 283
15.3. Osobowość obsesyjno-kompulsyjna a zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne .. 284
15.4. Koncepcje wyjaśniające obsesyjno-kompulsyjne zaburzenie osobowości ... 285
15.4.1. Koncepcje psychodynamiczne ... 285
15.4.2. Koncepcje poznawczo-behawioralne ... 287
16. Zaburzenia osobowości w okresie dojrzewania ... 290
Anna Frączek 16.1. Wprowadzenie ... 290
16.2. Kształtowanie się osobowości jako długotrwały proces ... 291
16.3. Klasyfikacje zaburzeń psychicznych w adolescencji ... 292
16.4. Klasyfikacje i geneza zaburzeń osobowości w ujęciu psychodynamicznym 293
16.5. Narcystyczne zaburzenia osobowości ... 294
16.5.1. Etiologia narcystycznego zaburzenia osobowości w adolescencji ... 294
16.5.2. Cechy narcystycznych zaburzeń osobowości u adolescentów ... 295
16.6. Antyspołeczne zaburzenie osobowości u adolescentów ... 298
16.6.1. Etiologia antyspołecznego zaburzenia osobowości u adolescentów .. 298
16.6.2. Cechy antyspołecznych zaburzeń osobowości u adolescentów ... 298
16.7. Zaburzenia osobowości borderline u adolescentów ... 300
16.7.1. Etiologia zaburzenia borderline ... 300
16.7.2. Cechy zaburzeń osobowości borderline u adolescentów ... 301
17. Zaburzenia seksualne w zaburzeniach osobowości ... 303
Maria Beisert, Agnieszka Izdebska 17.1. Wprowadzenie ... 303
17.2. Seksualność i zaburzenia seksualne człowieka ... 303
17.3. Współwystępowanie zaburzeń seksualnych i zaburzeń osobowości w świe-tle badań empirycznych ... 306
17.4. Teoretyczne podłoże współwystępowanie zaburzeń seksualnych i
zabu-rzeń osobowości ... 313
17.5. Funkcjonowanie seksualne i zaburzenia seksualne u osób na poszczegól-nych poziomach organizacji osobowości ... 314
17.5.1. Organizacja osobowości neurotyczna ... 314
17.5.2. Organizacja osobowości borderline – poziom wyższy ... 317
17.5.3. Organizacja osobowości borderline – poziom niższy ... 318
18. Perspektywa społeczno-kulturowa a zaburzenia osobowości ... 321
Piotr Olesiński, Dariusz Rosiński 18.1. Wprowadzenie ... 321
18.2. Perspektywa społeczno-kulturowa a zaburzenia osobowości w systemach diagnostycznych ... 322
18.3. Koncepcje akcentujące perspektywę społeczno-kulturową ... 329
18.4. Wartość uwzględniania perspektywy społeczno-kulturowej przy diagnozie zaburzeń osobowości ... 333
Wstęp
Zaburzenie osobowości jako jednostka kliniczna od zawsze stanowi ogromne wyzwanie dla twórców wielu koncepcji osobowości i różnych przejawów jej psychopatologii. Przez ostatnie dziesięć latach od wydania pracy pt. Psychologia zaburzeń osobowości pod redakcją Lidii Cierpiałkowskiej zaszły spore zmiany w rozumieniu istoty i uwarunkowań zaburzeń osobo-wości w modelach medycznych i paradygmatach psychologicznych. Dużo wydarzyło się zarówno pod względem teoretycznym, jak i empirycznym w tym obszarze. Zaburzenia osobowości to obecnie nie tylko konstrukt teoretyczny. Jest on bowiem wsparty wynikami wielu badań, których ce- lem było i jest weryfikowanie założeń koncepcji psychoanalitycznych, po-znawczo-behawioralnych czy humanistycznych. Badania te prowadzone są w ramach różnych modeli zaburzeń osobowości: kategorialnych, dymensjo-nalnych czy opartych na prototypach.
Szczególnie ważna z praktycznego oraz empirycznego punktu widzenia jest naszym zdaniem perspektywa takiej diagnozy klinicznej, która wykra-czałaby poza opis zaburzeń osobowości i dawała spójne wyjaśnienie mecha-nizmów nabywania i kształtowania się struktur psychicznych oraz interakcji czynników psychicznych z biologicznymi i społeczno-kulturowymi w zabu-rzeniach osobowości. Z tego powodu w niniejszej monografii poza modela-mi medycznymodela-mi i psychologii różnic indywidualnych, Czytelnik znajdzie propozycje konceptualizacji zaburzeń osobowości w modelach psycho- logicznych, wywodzących się z paradygmatu psychodynamicznego, po-znawczego i integracyjnego. Ponadto poszczególne zaburzenia osobowości zostały zaprezentowane w osobnych, podobnie skonstruowanych roz- działach. Każdy rozdział zawiera kryteria diagnozy opisowej, różnicowej (z uwzględnieniem wprowadzonej w bieżącym roku nowej wersji podręcz-nika klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-V), przypadek kliniczny, a także najważniejsze teoretyczne koncepcje wyjaśniające genezę i mecha-nizm utrzymywania się danego typu zaburzenia osobowości. Dodatkowo
1
w osobnych rozdziałach omówiono ważne problemy diagnostyczne doty-czące zaburzeń osobowości w okresie dojrzewania, związków zaburzeń seksualnych z zaburzeniami osobowości oraz znaczenie perspektywy spo-łeczno-kulturowej.
W pracy diagnostycznej i terapeutycznej klinicyści, zwłaszcza terapeuci, psycholodzy i psychiatrzy stosunkowo często mają do czynienia z pacjen-tami z zaburzeniem osobowości. Jest to zaburzenie, które charakteryzuje się największym rozpowszechnieniem zarówno wśród kobiet, jak i mężczyzn. Diagnozowane jest jako odrębna jednostka kliniczna, chociaż bardzo często współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi, takimi jak: schizo-frenia, zespoły urojeniowe, zaburzenia afektywne czy uzależnienie od środ-ków psychoaktywnych. Ponieważ zaburzenia osobowości rozwijają się już w dzieciństwie i nabierają wyraźniejszego obrazu klinicznego w adolescen-cji, dlatego w wielu badaniach pokazuje się ich związki z innymi zaburze-niami psychicznymi. Na przykład uzależnienie od alkoholu często rozwija się na podłożu antyspołecznego czy borderline zaburzenia osobowości, zabu-rzenia afektywne mają u podstaw osobowość zależną, masochistyczną czy narcystyczną, natomiast niektóre postaci schizofrenii współwystępują ze schizotypowym zaburzeniem osobowości. Nakładanie się i przenikanie symptomów różnych zaburzeń psychicznych powoduje, że postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne jest szczególnie trudne, zwłaszcza gdy opiera się ona na kryteriach systemów klasyfikacyjnych DSM-IV R czy ICD-10. Biorąc pod uwagę trudności w trafnym diagnozowaniu zaburzeń osobowo-ści oraz znaczenia takiej diagnozy dla prowadzenia adekwatnego postępo-wania terapeutycznego, autorzy monografii prezentują współczesne osiąg- nięcia medycyny i psychologii w tym obszarze. Monografia jest skierowana nie tylko do klinicystów i terapeutów, ale także innych specjalistów zajmują-cych się funkcjonowaniem człowieka w różnych okresach życia. Szczególnie przydatna wydaje się dla studentów psychologii, medycyny czy pedagogiki, gdyż obok prezentacji modeli wyjaśniających psychopatologię osobowości, zawiera także opisy przypadków konkretnych typów zaburzeń osobowości.
Lidia Cierpiałkowska Emilia Soroko
Zaburzenia osobowości
w modelach medycznych
i w psychologii różnic
indywidualnych
Lidia Cierpiałkowska, Emilia Soroko
2.1. Osobowość normalna i zaburzona w klasyfikacjach
medycznych i psychologicznych
Osobowość dojrzała i różne postaci jej zaburzeń są przedmiotem zainte-resowania badaczy i praktyków klinicznych, którzy tworzą coraz to inne koncepcje umożliwiające ich różnicowanie. Modele i klasyfikacje medyczne wypracowały kryteria pozwalające na odróżnienie zaburzeń osobowości od innych jednostek klinicznych oraz wskazały na charakterystyczne cechy wyodrębnionych typów zaburzeń osobowości. W psychologii wskazać można przynajmniej na dwa główne nurty poszukiwań, w których próbuje się odpowiedzieć na pytanie: jak konceptualizować i tworzyć opis osobo- wości (por. Widiger, Costa, 1994; Clarkin, 2006). Pierwszy, nazywany często podejściem paradygmatycznym, opiera się na założeniach o psychicznej istocie człowieka i wynikających z nich przesłanek o ścieżkach rozwoju normalnej i zaburzonej osobowości, które poddaje się empirycznej weryfika-cji (np. koncepcje Kernberg, 1984; Beck, Freeman, Devis, 2005). Drugi wy-wodzi z teorii cech, w której prowadzi się badania nie tylko nad stałością cech i dyspozycji behawioralnych, ale także poszukuje się różnic indywidu-alnych między ludźmi, wskazując na charakterystyczne profile nasilenia cech osobowości, osób normalnych i tych z zaburzeniami psychicznymi (np. modele Costa, McCrae, 1992; Cloninger, 1997).
Od prawie pół wieku, przede wszystkim w psychologii różnic indywi-dualnych, ale także w podejściach psychodynamicznym i poznawczo-beha- wioralnym prowadzone są rozważania teoretyczne i badania, które próbują rozstrzygnąć trzy ważne zagadnienia. Po pierwsze, w jakim stopniu procedu-ra wyodrębniania zaburzeń psychicznych powinna uwzględniać koncepcje prototypów, wielowymiarowych dymensji bądź kategorii typów
osobowo-2
ści normalnej czy zaburzonej; po drugie, czy pomiędzy cechami osobowości normalnej i patologicznej istnieje pewna ciągłość, czy są to raczej dwie od-dzielne kategorie; po trzecie, jaki jest charakter podstawowych procesów i właściwości struktury i organizacji osobowości normalnej i zaburzonej (por. Clarkin, 2006; Lenzenweger, Clarkin, 2005). W celu wyodrębnienia klas zaburzeń psychicznych, a także typów zaburzeń osobowości, w klasyfi- kacjach medycznych zaburzeń psychicznych, jak i w podejściach paradyg-matycznych stosuje się najczęściej eksploracyjną i konfirmacyjną analizę czynnikową. Eksploracyjna analiza czynnikowa (exploratory factor analysis,
EFA) umożliwia zdefiniowanie struktury czynników w uzyskanym ma-
teriale empirycznym. Za pomocą zaś konfirmacyjnej analizy czynnikowej (confirmatory factor analysis, CFA) weryfikuje się stopień dopasowania, stwo-rzonej przez badaczy, teoretycznej macierzy zależności (tzw. prototyp) z empirycznie wyłonioną macierzą korelacji (wysoki stopień dopasowania świadczy o wysokiej trafności teoretycznej modelu). EFA stosuje się raczej w celach eksploracyjnych, natomiast CFA weryfikacyjnych (Widiger, San-derson, 1995).
2.2. Post-Kraepelinowskie klasyfikacje zaburzeń
osobowości
2.2.1. Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń
Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa
Psychiatrycznego
Od przeszło 30 lat teoria i badania nad zaburzeniami osobowości rozwi-jają się bardzo dynamicznie, co pozostaje w ścisłym związku z nadaniem im, w trzecim wydaniu Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zabu-rzeń Psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – DSM-III (APA, 1980), statusu odrębnej jednostki klinicznej i umieszczeniem na Osi I. Chociaż kategoria zaburzenie osobowości pojawiła się już w pierw-szym wydaniu DSM-I (APA, 1952), w którym zdefiniowano je jako mniej lub bardziej trwałe wzorce zachowania i interakcji międzyludzkich, które miały początek w dzieciństwie, a utrwaliły we wczesnej dorosłości, to w drugim DSM (1968) uznano, że może być ono źródłem cierpienia (czyli dominu- jące objawy są ego-dystoniczne, a nie, jak sądzono dotąd, ego-syntoniczne). W DSM-III do na Osi I umieszczono te, które uważa się za epizodyczne, przebiegające w cyklu – zaostrzenie, zanikanie objawów i remisja, czyli takie
jak: psychozy, zaburzenia afektywne oraz zaburzenia lękowe. Konsekwent-nie na Osi II znalazły się zaburzenia osobowości i upośledzeKonsekwent-nie umysłowe, ponieważ uznano, że obie grupy składają się z uporczywych zaburzeń, spo-śród których upośledzenie umysłowe traktowano jako stan pochodzenia biologicznego, natomiast zaburzenia osobowości były traktowane na ogół jako „psychogenne”. Jak podano, zaburzenia osobowości zostały umiesz-czone na Osi II po to, aby zapewnić, że „zostanie rozpatrzone możliwe wy-stępowanie zaburzeń, które są często niedostrzegane, kiedy uwaga kieruje się na zwykle bardziej wyraziste zaburzenia z Osi I” (APA, 1980, s. 23). W DSM-III dodano trzy nowe zaburzenia osobowości: schizotypowe,
border-line i narcystyczne. Od wydania trzeciego sytuacja zmieniła się znacząco,
aktualnie zaburzenia osobowości są przedmiotem zainteresowania szero-kiego grona klinicystów i terapeutów.
W klasyfikacji DSM-IV (APA, 1994) i kolejnej jej rewizji DSM-IV TR (APA, 2000) kategoria zaburzeń osobowości umieszczona jest na Osi II i wyodrębniono trzy jej wiązki (clusters): wiązka A – to zaburzenia wości charakteryzujące się dziwacznością i ekscentrycznością, czyli osobo-wość paranoiczna, schizotypowa i schizoidalna; wiązka B – zaburzenia odznaczające się dramatycznością, emocjonalnością i lekceważeniem kon- sekwencji, czyli osobowość narcystyczna, borderline, histrioniczna i socjopa-tyczna; wiązka C – to zaburzenia osobowości charakteryzujące się napię-ciem, lękiem i przerażeniem, czyli osobowość unikająca, bierno-zależna i obsesyjno-kompulsyjna. Z ostatniej grupy zaburzeń usunięto osobowość pasywno-agresywną, ponieważ uznano, że jej objawy nie mają specyficzne-go charakteru i można je zaobserwować w obrazie klinicznym innych zabu-rzeń osobowości.
Oddzielny typ stanowi nieokreślone zaburzenie osobowości NOS (skrót od: not otherwise specified). Utworzono go dla tych objawów zaburzeń osobowości, które nie spełniają kryteriów zaburzeń wiązki A, B lub C. Przy-kładem może być wystąpienie cech więcej niż jednego zaburzenia osobo- wości, czyli osobowości mieszanej, której objawy powodują znaczne cier-pienie lub pogorszenie w jednym lub wielu obszarach funkcjonowania (np. społecznym czy zawodowym) jednostki. Jeżeli klinicysta stwierdzi wy-stąpienie symptomów zaburzenia osobowości, które nie odpowiadają żad-nemu ze specyficznych typów, to powinien je zaklasyfikować do tego ro- dzaju zaburzenia. Taki sposób postępowania odnosi się na przykład do oso-bowości depresyjnej czy bierno-agresywnej (por. DSM-IV, Appendix B). Ogólne kryteria diagnostyczne dla zaburzeń osobowości przedstawiono poniżej.
Ogólne kryteria diagnostyczne Zaburzeń osobowości kryteria DSM-IV TR (APA, 2000)
A. Utrwalony wzór (typ) wewnętrznego przeżywania i zachowań, który w znaczącym stopniu odbiegają od oczekiwań występujących w kulturze, w której żyje dana osoba. Przejawiają się w dwóch (lub więcej) z następu-jących obszarów:
1) poznania (tzn. sposób postrzegania i interpretowania siebie, innych lu-dzi i zdarzeń);
2) afektywnym (tzn. sile, stopniu zmienności i adekwatności reakcji emo-cjonalnych do bodźców i zdarzeń);
3) funkcjonowaniu interpersonalnym (tzn. sposobu nawiązywania i utrzy- mywania relacji z osobami bliskimi, konflikty;
4) kontroli impulsów (np. agresywnych, seksualnych).
B. Wzór ten jest sztywny i przejawia się w wielu sytuacjach osobistych i spo-łecznych.
C. Wzór ten prowadzi do klinicznie znaczącego cierpienia lub upośledzenia. funkcjonowania społecznego, zawodowego bądź w innych dziedzinach funkcjonowania.
D. Wzór ten jest stabilny i długotrwały, a jego powstanie zaznacza się co najmniej w okresie adolescencji lub wczesnej dorosłości.
E. Nie można go lepiej wyjaśnić występowaniem przejawów manifestacja lub konsekwencja innego zaburzenia psychicznego.
F. Utrwalony wzór nie jest spowodowany bezpośrednim fizjologicznym działaniem substancji (np. narkotyków bądź lekarstw) lub stanem ogól-nomedycznym (np. urazem głowy).
Jeśli pacjent spełnia odpowiednie kryteria Osi I, II i III DSM-IV TR (APA, 2000), to klinicysta może zdiagnozować nawet trzy różne jednostki kliniczne, na przykład uzależnienie od alkoholu, osobowość borderline czy antyspołeczną i marskość wątroby z powodu nadużywania alkoholu nie-konsumpcyjnego. O ile łączne wystąpienie zaburzeń z Osi I czy II oraz Osi III nie budzi większych zastrzeżeń wśród klinicystów, o tyle możliwość rozpoznania równocześnie zespołów zaburzeń z Osi I i Osi II skłania do stawiania wielu pytań nie tylko na temat trafności wyodrębnionych jed- nostek klinicznych w DSM-IV TR, ale przede wszystkim na temat związków pomiędzy zespołami znaczącymi klinicznie a zaburzeniami osobowości (Cierpiałkowska, 2004).
Daleko idące zmiany proponowane są w kolejnym, piątym wydaniu DSM, w którym zaburzenia osobowości opisuje się, podobnie jak w po-przednich wydaniach tej klasyfikacji, jako istotne niepowodzenie adaptacyj-ne jednostki, widoczadaptacyj-ne na tle oczekiwań społeczno-kulturowych. Propono-wane zmiany spowodoPropono-wane są wynikami badań, które przyniosły znacząco
różne rezultaty niż te, które, od lat, są szeroko popularyzowane. Do najważ-niejszych należą: 1) wyniki badań podłużnych, które zasadniczo podważają tezę o stałości i występowaniu objawów zaburzeń osobowości w różnych sferach funkcjonowania jednostki; 2) badania nad trafnością teoretyczną zdefiniowanych w DSM zaburzeń osobowości oraz 3) badania nad użytecz-nością systemów klasyfikacyjnych opartych na podejściu dymensjonalnym w odróżnieniu od dotychczas stosowanego podejścia kategorialnego (Old-ham, 2010).
Po roku 2000 opublikowano wyniki trzech badań podłużnych: Children
in the Community (CCI) (Cohen i in. 2005), Collaborative Longitudinal Persona- lity Disorders Study (CLPS; Skodol i in., 2005) oraz McLean Study of Adult Development (MSAD; Zanarini i in. 2005), które pokazują, że u pacjentów
z zaburzeniami osobowości występują remisje. Na przykład rezultaty CLPS pokazały, że po 2 latach pojawia się remisja u dość dużej grupy pacjentów z osobowością borderline, schizotypową, obsesyjno-kompulsyjną i unikającą, a wyniki MSAD, że u 74% pacjentów borderline nastąpiła remisja w ciągu 6 lat trwania badania, a 6% z tej grupy doświadczyło nawrotów.
Badania potwierdzają wysoką trafność teoretyczną zaburzeń osobowo-ści schizotypowej, borderline i antyspołecznej, natomiast znacznie mniejszą stwierdzają co do pozostałych typów z wiązek A, B i C. Osobowość schizo-typowa poprzedza często wystąpienie schizofrenii, czego nie można zaob-serwować w wypadku osobowości schizoidalnej. Brak także dowodów o trafności teoretycznej wyodrębniania osobowości histrionicznej i narcy-stycznej z wiązki B oraz unikającej z wiązki C, która wydaje się pewną utrwaloną formą lęku społecznego. Klinicyści podkreślają, że tematy narcy-styczne i histrioniczne obserwuje się u pacjentów z różnymi zaburzenia- mi psychicznymi, a także w szeroko rozumianej normie. Prawdopodobnie w DSM-V zostaną wyodrębnione następujące zaburzenia osobowości: schizo- typowa, borderline, antyspołeczna, unikająca i obsesyjno-kompulsyjna, a po- zostałe zostaną potraktowane jako niespecyficzne lub zakwalifikowane do innych zaburzeń (Oldham, 2010).
W DSM-V objawy zaburzeń osobowości grupuje się w trzy kategorie – zaburzenia integracji tożsamości i poczucia Ja, zaburzenia w funkcjonowa-niu interpersonalnym, związane ze słabą orientacją w motywach postępo-wania innych ludzi i osłabioną empatią oraz patologiczne cechy osobowości charakterystyczne dla każdego z typów zaburzeń osobowości. W poprzed-nich wydaniach DSM większą uwagę poświęcano takim objawom, jak: dysregulacji emocjonalnej, trudnościom w kontroli popędów czy zaburze-niom poznawczym. Pojawiło się także wiele wątpliwości na temat podejścia kategorialnego do zaburzeń osobowości i przychylności do ich traktowania
w sposób dymensjonalny. W związku z proponuje się ocenę tychże przeja-wów zaburzeń funkcjonowania według trzypunktowej skali – nie dotyczy (0 punktów), w pewnym stopniu dotyczy (1 punkt), wyraźnie dotyczy (2 punkty) oraz w najwyższym stopniu dotyczy (3 punkty). Taki system ocen umożliwiłby podejście dymensjonalne i możliwość diagnozowania tak- że stylu osobowości (Firs i in., 2002; Oldham, 2010).
2.2.2. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób
i Problemów Zdrowotnych
W rozdziale V Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (The ICD-10 Cassification of Mental and Behavioural
Disorders: Clinical Description and Diagnostic Guidelines, WHO, 1992/2000)
zatytułowanym Zaburzenia Psychiczne i Zaburzenia Zachowania znajduje się opis i wskazówki diagnostyczne dla rozpoznania zaburzeń psychicznych i zespołów klinicznych. Dział F60.- do F69.- obejmuje różnorodne stany kli-niczne i wzorce zachowania, które mają tendencje do utrzymywania się i są przejawem charakterystycznego dla danej osoby stylu życia oraz sposobu odnoszenia się do siebie i innych ludzi (ICD-10, WHO, 2000, s. 169). Do tego typu stanów, podobnie jak w klasyfikacji DSM, zalicza się głęboko utrwa- lone wzorce zachowania przejawiające się mało elastycznymi reakcjami w różnorodnych sytuacjach indywidualnych i społecznych. Zachowania te są znacząco odmienne od przeciętnego w danej kulturze sposobu spostrze-gania, myślenia i odczuwania, a w szczególności odnoszenia się do innych ludzi. Często, choć nie zawsze są one związane z subiektywnym poczuciem cierpienia oraz trudnościami w funkcjonowaniu społecznym i osiągnięciach życiowych.
W ICD-10 wyróżnia się trzy grupy zaburzeń osobowości i zachowania się dorosłych.
Specyficzne zaburzenia osobowości (F60) – to ciężkie zaburzenia
struk-tury charakteru i sposobu zachowania się, zazwyczaj obejmujące kilka wy-miarów osobowości, które prawie zawsze związane są z zaburzeniami w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym jednostki. Pojawiają się za-zwyczaj w okresie późnego dzieciństwa lub w adolescencji i trwają w życiu dorosłym. Do grupy specyficznych zaburzeń osobowości zalicza się: F60.0 Osobowość paranoiczną (obejmuje ona również osobowość ekspansywno paranoiczną, fanatyczną, pieniaczą i sensytywno-paranoiczną); F60.1 Oso-bowość schizoidalną; F60.2 OsoOso-bowość dyssocjalną (obejmuje ona również osobowość amoralną, antyspołeczną, asocjalną, psychopatyczną i socjo- patyczną); F60.3 Osobowość chwiejną emocjonalnie w postaci dwóch typów
– F60.30 typ impulsywny (obejmuje również osobowość eksplozywną i agre-sywną) oraz F60.31 typ borderline (z pogranicza); F60.4 Osobowość histrio-niczną (obejmuje ona również osobowość histeryczną i psychoinfantylną); F60.5 Osobowość anankastyczną (obejmuje ona również osobowość kom-pulsyjną i obsesyjną oraz obsesyjno-komkom-pulsyjną); F60.6 Osobowość lękliwą (unikającą); F60.7 Osobowość zależną (obejmuje ona również osobowość asteniczną, nieadekwatną, bierną i samoponiżającą się); F60.8 Inne określone zaburzenia osobowości, które nie mieszczą się w żadnej ze specyficznych kategorii opisanych od F60.0 do F60.7 (kategoria ta obejmuje osobowość ekscentryczną, typu haltlose, niedojrzałą, narcystyczną, bierno-agresywną i psychoneurotyczną); F60.9 Zaburzenia osobowości bliżej nieokreślone (skrót: BNO) (obejmuje nieokreśloną nerwicę charakteru oraz nieokreśloną patologiczną osobowość)
Zaburzenia osobowości mieszane i inne (F61) – to takie, które często są
kłopotliwe w diagnozowaniu, ponieważ nie przejawiają się specyficznym wzorcem zachowania.
Trwałe zmiany osobowości nie wynikające z uszkodzenia ani z cho-rób mózgu (F62) – to zaburzenia zachowania i osobowości u osób dorosłych,
które powstają w następstwie stresu o rozmiarach katastrofy bądź stresu silnego i przedłużającego się lub w następstwie poważnej choroby psychicz-nej (w tym ostatnim przypadku przed zachorowaniem nie występowało u jednostki zaburzenie osobowości). Zmiana osobowości powinna być zna-cząca i przejawiać się sztywnym i niedostosowanym do sytuacji zachowa-niem, które nie występowało przed patogennym doświadczeniem (ICD-10, WHO, 2000, s. 175).
W postępowaniu diagnostycznym zaleca się oddzielenie zaburzeń oso-bowości od innych zaburzeń psychicznych. Jeśli zaburzenia osooso-bowości poprzedzają bądź następują po – ograniczonych w czasie lub przewlekłych – zaburzeniach psychicznych należy rozpoznać obydwa zespoły kliniczne (Dittmann, Ermer, Stieglitz, 2005). Użycie trzech osi ICD-10 przez klinicystę, który dokonuje diagnozy różnicowej, wymaga połączenia jego wiedzy o charakterystycznych objawach występujących u konkretnego pacjenta z aktualnie działającymi czynnikami społecznymi. Historia i kontekst wy-stąpienia objawów umożliwia trafną diagnozę różnicową.
2.3. Rozpowszechnienie zaburzeń osobowości
Głównym celem badań epidemiologicznych w zakresie zdrowia psy-chicznego jest określenie tego, jak często dane zaburzenie występuje w ciągu roku lub w ciągu życia osób w określonej populacji. Do pewnego czasu
wielkość zachorowań szacowano przede wszystkim na podstawie doku-mentacji medycznej, która zawiera informacje o osobach z zaburzeniami osobowości korzystających z pomocy psychiatrycznej czy psychologicznej. Obecnie korzysta się z dwóch źródeł informacji: badań nad rozpowszech-nieniem zaburzeń psychicznych w populacji mieszkańców różnych krajów (niestety ciągle brakuje takich badań w Polsce, por. Wojtyniak, Goryński, 2008), po drugie z raportów służb zdrowia, zajmujących się leczeniem ambulatoryjnym i stacjonarnym. W ten sposób dysponujemy wiedzę o zróż-nicowaniu rozpowszechnienia zaburzeń osobowości w grupie klinicznej i nieklinicznej (por. tabela 2.1).
Tabela 2.1. Rozpowszechnienie typów zaburzeń osobowości wiązki A, B i C w grupach:
nie-klinicznych i nie-klinicznych Zaburzenia osobowości Kessler i in., 1993 Lenzenweger i in., 1997 Crawford i in., 2005 Lenzenweger i in., 2007 Cała populacja Populacja
studentów Cała populacja
W populacja pacjentów Osi I Wiązka A Paranoiczna schizoidalna 0.5–2.5 1.0 5.1 2.3 0.5–1 1.0 1.7 4.9 Schizotypowa 3 1.6 1.1 3.3 Wiązka B Antyspołeczna 1– 3 .6 1.2 1.0 Borderline 2 1.3 3.9 1.6 Histrioniczna 2–3 2.9 .9 NO Narcystyczna 1 2.7 2.2 NO Wiązka C Unikająca 0.5–1 1.0 6.4 5.2 Zależna 2–4 .6 .8 .6 Obsesyjno- -kompulsyjna 1 1.3 4.7 2.4 Pasywno- -agresywna b.d. 1.6 NO NO Inne ZO b.d. 11.0 15.7 1.6
Le g e n d a: Zaburzenia osobowości obsesyjno-kompulsyjne według kryteriów DSM-III-R nie wystę-pują w DSM-IV i rewizjach; NO – nie oceniano, inne ZO – zaburzenia osobowości klasyfikowane jako niespecyficzne; b.d. – brak danych.
Od połowy lat dziewięćdziesiątych nasza wiedza o rozpowszechnieniu zaburzeń osobowości stawała się coraz bardziej dokładna, chociaż wyniki badań epidemiologicznych ukazywały dość zróżnicowany poziom tych za-burzeń wśród różnych narodowości. M. Weissman (1993) postawiła
hipo-tezę, że około 10–13% populacji manifestuje symptomy przynajmniej jedne-go typu zaburzeń osobowości w ciągu życia. Najszersze badania epidemio-logiczne, na przestrzeni lat dziewięćdziesiątych i dwutysięcznych, przepro-wadził zespół pod kierownictwem R. Kesslera i współpracowników (1997, 2004) w ramach projektu Narodowych Badań nad Rozpowszechnieniem Zaburzeń – Replikacja (National Comorbidity Survey Replication, NCS-R). Ba-dania na populacjach klinicznej i nieklinicznej przynoszą bardzo zróżnico-wane wyniki. Na przykład badania prowadzone w Niemczech pokazują, że wskaźniki rozpowszechnienia w losowo wybranych grupach wahają się od 3–18%, wśród pacjentów psychiatrycznych już od 40–60%, a w populacji przestępców z zaburzeniami psychicznymi od 70–90% (Dittmann, Ermer, Stieglitz, 2005).
Związki między zaburzeniami psychicznymi Osi I i Osi II w DSM-IV TR wzbudzają zainteresowanie, ponieważ powszechnie uznaje się, że tacy pa-cjenci wymagają niestandardowych procedur leczenie (Clarkin, 2006). Oka-zało się, że amerykańscy pacjenci leczeni z powodu zaburzeń psychicznych Osi I uzyskali niższe wskaźniki zaburzeń osobowości niż pacjenci niemieccy (Lenzenweger i in., 2007). Zaobserwowano, że zaburzenia osobowości wiąz-ki A i wiązwiąz-ki C są podobnie rozpowszechnione wśród pacjentów cierpiących na zaburzenia Osi I, w sposób bardziej zróżnicowany osoby z wiązki B. Te zaburzenia osobowości istotnie częściej współwystępują z zaburzeniami nastroju (tj. dwubiegunowym zaburzeniem afektywnym i dystymią), zabu-rzeniem nadpobudliwości psychoruchowej (deficytami uwagi) oraz spora-dycznymi zachowania eksplozywnymi, natomiast rzadziej z specyficzną fobią i uzależnieniem od nikotyny (Lenzenweger i in., 2007, s. 556).
2.4. Związki między psychopatologią a psychologią
osobowości
South i współpracownicy (2010; por. też. Shea, Yen, 2005; Cierpiałkow-ska, 2004), eksplorując związki między psychopatologią a psychologią oso-bowości – w kontekście widocznego historycznie rozbratu tych dyscyplin – wydzielają trzy typy powiązań między nimi. Pierwszy dotyczy związków między zaburzeniami psychicznymi z Osi I (DSM) a osobowością w ogóle, drugi tego, jak wymiary normalnej osobowości wiążą się z zaburzeniami osobowości (Oś II DSM), a trzeci wzajemnej zależności między Osiami I i II (DSM).
Związki między zaburzeniami psychicznymi z Osi I (DSM) a osobowo-ścią można uporządkować według następujących modeli:
– model podatności / skłonności (vulnerability) – istniejące wcześniej ce-chy osobowości czy temperamentu predysponują jednostkę do zaburzeń psychicznych, np. osoba mająca wysokie wskaźniki neurotyzmu może roz-winąć zaburzenia lękowe;
– model komplikacji / blizny (complication / scar) – doświadczenie pew-nego rodzaju psychopatologii zostawia po sobie ślad, zmieniając w kluczo-wy sposób przedchorobowe funkcjonowanie osobowości, np. obniżenie ce-chy otwartości na doświadczenia w wyniku PTSD;
– model patoplastyczny – przedchorobowe funkcjonowanie osobowości wpływa na ekspresję, przebieg, dotkliwość i reakcję na leczenie zaburzenia, np. zwiększone prawdopodobieństwo samobójstwa u osoby ze zdiagnozo-waną depresją, która ma jednocześnie niski poziom hamowania neuronal-nego;
– model spektralny – osobowość i psychopatologia są obydwie częścia-mi tego samego ciągłego latentnego wyczęścia-miaru, np. cecha „czujność” może być częścią spektrum paranoicznego i przy paranoicznym zaburzeniu oso-bowości nasilać się do patologicznej podejrzliwości.
W literaturze pojawiają się też modele uzupełniające powyższą listę, choć mniej popularne w badaniach klinicznych (Shea, Yen, 2005). W mode-lach niezależności pokazuje się, że powiązania między osobowością a psy-chopatologią są artefaktami związanymi z czynnikami losowymi lub ze spo-sobami poszukiwania leczenia i w ślad za tym z cechami próby badawczej, np. diagnoza zaburzenia osobowości i depresji zwiększa prawdopodobień-stwa szukania pomocy w ośrodkach w ten sposób częściej osoba z taką dia-gnozą podlega badaniom naukowym. Z kolei w modelu wspólnej przyczy-ny twierdzi się, że i osobowości, i psychopatologia, chociaż rozwijają się niezależnie, mają wspólne przyczyny, które powinny być zidentyfikowane.
Modele powiązań między osobowością a psychopatologią są hipoteza-mi, które testuje się empirycznie. Żaden z tych modeli nie jest uważany za właściwy czy wystarczający, a w ramach każdego z nich prowadzone są badania, które w przypadku różnych zaburzeń przynoszą różne wyniki. W przypadku zaburzeń osobowości testowany jest głównie model podatno-ści (głównie w wersji podatność – stres, np. Paris, 1998) oraz model spek-tralny (np. Millon, 2011).
Kolejny typ powiązań dotyczy wymiarów normalnej osobowości i zabu-rzeń osobowości (Oś II DSM), który rozważa się głównie przez wskazywa-nie, że rzetelność i stabilność diagnozy osobowości są lepsze przy miarach dymensjonalnych (Cloninger, 2005; South i in., 2010). Dowodzi się, że wy-raźne granice między normalnym i patologicznym funkcjonowaniem oso-bowości są trudne do uchwycenia w badaniach i struktura osooso-bowości (rozumiana psychometrycznie) jest podobna w klinicznych i nieklinicznych
próbach. Z powodu dymensjonalności właśnie pojawiają się trudności diag- nostyczne, takie jak nadmierne diagnozowanie współzachorowalności, za-równo wśród zaburzeń osobowości, jak i między osią I a II (DSM), słaba rzetelność, słaba trafność zbieżna i różnicowa oraz niedokładny sposób opracowania kryteriów różnicujących. Zatem normalna osobowość jest na jednym krańcu dymensji, podczas gdy na drugim leży osobowość zaburzona.
Badacze próbowali scharakteryzować różnice indywidualne w zaburze-niach osobowości (DSM), używając miar dotyczących osobowości normal-nej, przy czym korzystali najczęściej z modelu „Wielkiej Piątki” (Samuel, Widiger, 2008; Krueger, Tackett, 2003). South i współpracownicy (2010) przedstawiają tutaj wsparte badaniami empirycznymi konkluzje, że cechy w zaburzeniach osobowości są nieadaptacyjnymi wariantami cech modelu „Wielkiej Piątki” i że zaburzenia osobowości (DSM) są związane z czynni-kami „Wielkiej Piątki” w przewidywalny i sensowny sposób, np. zaburzenie osobowości borderline silnie koreluje z wysokim neurotyzmem i niską ugo-dowością (por. też Trull i in., 2003), a właściwie większość zaburzeń osobo-wości mieści się w kwadrancie tworzonym przez wysoki neurotyzm i niską ugodowość, a bliższa analiza podwymiarów tych dwóch wymiarów dostar-cza precyzyjniejszego opisu (Samuel, Widiger, 2008; Saulsman, Page, 2004, za: South i in., 2010). Fakt, że można ująć zaburzenia osobowości, korzysta-jąc z modelu cech, jest przyjmowany bardzo otwarcie i optymistycznie, co wyraża się na przykład w badaniach nad opisywaniem cech prototypowych zaburzeń osobowości przez klinicystów, gdzie konkluduje się, że model „Wielkiej Piątki” może przynieść lepsze opisy osobowości niż kategorie DSM (Samuel, Widiger, 2004, por. też Miller i in. 2005). Oczywiście, istnieją też argumenty wskazujące na niewystarczalność i nieużyteczność „Wielkiej Piątki”.
South i współpracownicy (2010) są zdania, że w konceptualizacji cech normalnej osobowości, cech patologicznych osobowości oraz zaburzeń kli-nicznych ogromną wartość ma konceptualizacja oparta na strukturze wyż-szego porządku. Struktura normalnej osobowości jest najlepiej określana przez „Wielką Piątkę”, struktura patologicznych cech osobowości przez cztery czynniki (np. emocjonalna dysfunkcja, zachowania dyssocjalne, za-hamowanie i kompulsyjność), a struktura głównych form psychopatologii przez dwa czynniki – eksteralizowanie i internalizowanie.
Jeśli chodzi o trzeci typ powiązań między osobowością a psychopatolo-gią, czyli wzajemne zależności między Osiami I i II DSM, wskazuje się głównie na charakterystyczne wzory współwystępowania zaburzeń z oby-dwu osi oraz tworzenie modeli związków między osiami, które zostały wspomniane wcześniej. Po pierwsze zatem zauważa się, że zaburzenia oso-bowości współwystępują zarówno z sobą, jak i za zaburzeniami z Osi I DSM
(por. przegląd w South i in., 2010). Podaje się nawet, że od 66% do 97% pa-cjentów z zaburzeniami osobowości spełnia też kryteria zaburzeń z Osi I, a od 13% do 81% pacjentów diagnozowanych na Osi I może mieć diagnozę zaburzeń osobowości (South i in., 2010). Pojawiają się zatem z jednej stro- ny wątpliwości dotyczące rozdzielania zaburzeń z Osi I i II, ale z drugiej próby pokazania modeli związków między osiami (por. South i in., 2010). Na przykład model podatności zakłada, że obecność zaburzenia osobo- wości może być czynnikiem ryzyka dla rozwinięcia się zaburzenia z Osi I, na przykład antyspołeczne zaburzenie osobowości może być podłożem wy-kształcenia się uzależnienia od substancji. Model blizny pokazuje, jak rzenie Osi I problematyzuje osobowość, prowadząc do rozwinięcia się zabu-rzenia osobowości – np. agorafobia może wpłynąć na rozwinięcie się takiej cechy, jak zależność od innych, która może się tak nasilać, że osiągnie po-ziom diagnozowany w zaburzeniu osobowości zależnej. Zgodnie z mode-lem patoplastycznym z kolei, jednostka może rozwinąć zaburzenie z Osi I oraz II niezależnie, ale zaburzenie osobowości wpłynie na przebieg, nasile-nie i odpowiedź na leczenasile-nie zaburzenia z Osi I. Istnasile-nieją dane empiryczne pokazujące na przykład, że diagnoza zaburzenia osobowości borderline jest powiązana z mniejszą poprawą podczas leczenia depresji lub PTSD (South i in., 2010). Model spektralny natomiast będzie sugerował, że zarówno za- burzenia osobowości, jak i zaburzenia z Osi I „leżą” na tych samych wy- miarach, sięgających mniejszego lub większego nasilenia psychopatologii. Współwystępowanie między niektórymi kombinacjami zaburzeń osobo- wości i zaburzeń Osi I doprowadziło do różnych propozycji spektrów psy-chopatologii, na przykład pokazujących związki zaburzeń osobowości z wiązki A ze schizofrenią lub że u podstaw zaburzenia osobowości border-
line i depresji leży jeden czynnik, który ma różne manifestacje (South i in.,
2010, s. 253).
2.5. Modele diagnozy zaburzeń osobowości
Zaburzenia osobowości są wciąż dopracowywanymi i uściślanymi poję-ciami, a systemy ich klasyfikacji są dość różnorodne. Główny cel klasyfikacji to jej użyteczność dla klinicystów i badaczy, która jest zyskiwana dzięki podstawowym właściwościom klasyfikacji: 1) denominacji (przypisywanie wspólnej nazwy grupie zjawisk), 2) kwalifikacji (poprawianie użyteczności określonej kategorii przez dodawanie znaczących cech opisowych), 3) pre-dykcji (probabilistyczne twierdzenia na temat klinicznego przebiegu, wy- niku czy odpowiedzi na leczenie) (Feinstein, za: Jensen i in., 2006; por. Achenbach, Rescorla, 2006). Porządkując informacje na temat diagnozy
kla-syfikacyjnej zaburzeń osobowości, warto odwołać się do modeli kategorial-nych, dymensjonalnych i prototypowych, wyodrębnionych na podstawie tego, w jaki sposób wyróżnia się zaburzenia psychiczne i jak się o nich myśli (por. Cierpiałkowska, 2004; Gabińska, Niedźwiedzki, 2009). Jednym z naj-wyraźniej stawianych problemów jest pytanie o to, czy klasyfikacje powinny być kategorialne, czy dymensjonalne i czy rozstrzygnięcie dylematu ma mieć charakter pragmatyczny (zależny od celów klasyfikacji), esencjalistycz- ny (odzwierciedlać właściwości rzeczywistości), czy empiryczny (opierać się na zebranych danych – por. Zahar, Kendler, 2010).
2.5.1. Modele kategorialne
Powszechne systemy klasyfikacji medycznych, czyli DSM i ICD, wyko-rzystują kategorialne ujęcie zaburzeń osobowości i korzystają z podziału na typy, klasy lub kategorie oddzielne pomiędzy sobą i odrębne od normal- ności (tzw. założenie o kategorialności – Jensen i in., 2006). Zakłada się, że w idealnej klasyfikacji kategorie powinny być wzajemnie rozłączne (dany przypadek należeć może tylko do jednej kategorii), jednorodne (w obrębie kategorii znajdować się muszą elementy podobne do siebie), a system kate-gorii powinien być wyczerpujący (każda jednostka analizy powinna przyna-leżeć do kategorii). Kategorie powinny być też niezależne od siebie, choć z pewnością mogą być hierarchiczne (Frankfort-Nachmias, Nachmias, 2001). W oficjalnych klasyfikacjach korzysta się mniej z idei kategorii monotetycz-nych, gdzie wszystkie przypadki spełniają wszystkie kryteria, a raczej z ka-tegorii politetycznych, gdzie minimalna liczba kryteriów musi być spełnio-na, aby przypadek należał do kategorii – por. Livesley, 2001; Dowson, Grounds, 1995; Widiger, 2001). Najczęściej poszczególne typy zaburzeń oso-bowości są definiowane przez pewną liczebność cech, około ośmiu, z któ-rych mniejsza liczebność, na przykład pięć, jest niezbędna, aby postawić diagnozę danego zaburzenia. Taki sposób kategoryzowania sprawia, że kry-teria tego samego zaburzenia mogą być spełniane na wiele sposobów. Poli-czono na przykład, że kryteria zaburzenia osobowości borderline można spełniać na ponad 200 sposobów, więc zróżnicowanie wewnątrzgrupowe jest znaczne – osoby z tą samą diagnozą mają odmienną konstelację cech (Ortigo i in., 2010; Livesley, 2001; Widiger i Lowe, 2010). W przypadku poli-tetycznej klasyfikacji trudno jest wyznaczyć próg kwalifikowania do katego-rii (np. liczby kategokatego-rii, które muszą być spełnione), a decyzja ta jest zwykle podejmowana arbitralnie, co daje wrażenie, że między normalnością a pato-logią da się postawić wyraźną i jednoznaczną granicę (Livesley, 2001; Widi-ger, 2001). Problematyka hierarchiczności kategoryzacji zaburzeń
osobowo-ści z kolei przejawia się w istnieniu po pierwsze kryteriów ogólnych zabu-rzeń osobowości, które są nadrzędne, po drugie podgrup zabuzabu-rzeń (np. wiązek w DSM) i po trzecie do prób wyróżniania kryteriów, które mają wyższą wagę lub są kluczowe dla diagnozy (Dowson, Grounds, 1995).
Chociaż system klasyfikacji kategorialnej nie może być w pełni ateore-tyczny, ponieważ wszystkie twierdzenia opisowe powstają pod nieuchron-nym wpływem teoretycznych założeń wstępnych, to jednak klasyfikacje DSM i ICD powszechnie uznaje się za względnie ateoretyczne. Oznacza to, że przy opisie i wskazywaniu na przyczyny nie korzysta się z koncepcji psy-chologicznych stworzonych w ramach poszczególnych, paradygmatów, ale też to, że systemy te właściwie nie dają wystarczającego teoretycznego ani empirycznego uzasadnienia, dlaczego takie a nie inne typy zaburzeń zostały wyodrębnione (Livesley, 2001). Zatem ateoretyczność jest w pewnym sensie wyborem „mniejszego zła”, gdyż tworzenie klasyfikacji opartych na teorii znacznie utrudniałoby operacjonalizację i ograniczało użyteczność.
Inną kwestią jest jeszcze czas trwania cechy osobowości lub symptomu – jak długo musi być widoczna, aby uznać, że istnieje i jak długo musi nie być notowana, aby można było powiedzieć, że jej nie ma. Chociaż w definicji zburzeń osobowości jest zawarta stabilność i długotrwałość cechy, to jednak to, w jak długim okresie ma się ona pojawiać, jest zróżnicowane – na przy-kład skłonność do irytacji czy gniewu są w zaburzeniach osobowości
border-line dłużej widoczne w czasie niż gesty samobójcze (Widiger i Lowe, 2010).
Podobne próby definiowania „widoczności” cech podejmowano też dla in-nych zaburzeń (Widiger i Lowe, 2010).
Jak widać u podstaw kategorialnych modeli leży założenie, że nie ma ciągłości między poszczególnymi typami, a to jest trudne do utrzymania z punktu widzenia danych empirycznych, prawie zawsze rozstrzygających wątpliwość, czy mamy do czynienia z oddzielnymi kategoriami czy z konti-nuum, na korzyść podejścia dymensjonalnego. Zatem założenie o katego-rialności samo w sobie jest podstawową wadą modelu, która w konsek- wencji przyczynia się nakładania się na siebie kategorii diagnostycznych różnych zaburzeń osobowości, arbitralnych granic między normą a zabu-rzeniem oraz wysokim odsetkiem diagnoz niespecyficznych (kategoria „in-ne”) lub wielokrotnych, jak na przykład zaburzenia osobowości mieszane (Jensen i in., 2006; Simonsen, 2010; Widiger, Mullins-Sweatt, 2005). Dalsze ograniczenia modeli kategorialnych to ubogość teoretyczna, złudzenie jed-noprzyczynowości zaburzeń, ryzyko mechanicznego diagnozowania we-dług kryteriów z przeoczeniem właściwości podmiotowych i ryzyko reifika-cji podmiotu diagnozy.
Mimo tak wielu wad modele kategorialne są powszechnie stosowane, ponieważ mają niezaprzeczalne zalety praktyczne, a jedno określenie niesie
wiele użytecznych informacji (Widiger, Mullins-Sweatt, 2005). Zapotrzebo-wanie na klasyfikacje kategorialne jest podtrzymywane przez klinicystów (ponieważ zadają oni pytanie, czy leczyć, czy nie), badaczy (np. określanie fenotypów poszczególnych zaburzeń i ich podłoża genetycznego), jak i de-cydentów w sprawach socjalnych i sprawach ubezpieczeń (określanie zapo-trzebowania na usługi medyczne). Modele te nie są też pozbawione innych zalet (por. np. Simonsen, 2010; Jensen i in., 2006; Widiger, Mullins-Sweatt, 2005). Ułatwiają komunikację między badaczami i diagnostami, mniej więcej odzwierciedlają heurystyki decyzyjne diagnostów, ich potrzebę klasyfiko-wania przypadków do typów, przyczyniają się do przyspieszonego rozwoju badań naukowych z wykorzystaniem zdefiniowanych w klasyfikacjach jednostek nozologicznych, przez co pośrednio wzmacniają praktykę psycho-logiczną opartą na dowodach empirycznych. Częste stosowanie kategorii pozostających na poziomie opisu symptomów i syndromów przyczynia się też do zwiększającej się z czasem stosowania rzetelność systemów klasyfika-cji (jest to szczególnie widoczne w porównaniach DSM przed wersją III do wersji III i wyższych), co jest znakiem czasu, gdyż skoncentrowany na sym- ptomach etap klasyfikacji zaburzeń jest koniecznym poprzednikiem rozwoju empirycznie popartych koncepcji etiologicznych (Jensen i in., 2006, s. 27).
2.5.2. Modele dymensjonalne
W odpowiedzi na problemy związane z konceptualizacją zaburzeń oso-bowości jako kategorialnych, rozwinęło się podejście dymensjonalne. Cho-ciaż proces klasyfikacji w pewnym sensie zawsze korzysta z kategorii, to jednak taki kategorialny system może być wzbogacony informacjami dy-mensjonalnymi i wielu badaczy jest za integracją obydwu podejść, ale to podejście dymensjonalne przynosi więcej dowodów empirycznych i bardziej nadaje się do statystycznego opracowania (Dowson, Grounds, 1995; Widi-ger, Mullins-Sweatt, 2005; Simonsen, 2010; Livesley, 2001; CloninWidi-ger, 2005).
Według Livesleya (2001) modele dymensjonalne podzielić można na dwie grupy – modele bazujące na strukturze osobowości normalnej oraz na badaniach zaburzeń osobowości. Do pierwszej grupy zalicza się propozycje spektralne, np. interpersonal circumplex Leary’ego, Keislera czy Benjamin (dotyczące głównie wymiarów sfery interpersonalnej w osobowości) oraz wielowymiarowe podejścia czynnikowe, na przykład trójczynnikowe oparte na pracach Eysencka (ekstrawersja, neurotyzm, psychotyzm) czy pięcioczyn- nikowe Goldberga oraz w wersji Costy i McCrea’a (neurotyczność, ekstra-wersja, otwartość, ugodowość, sumienność). Szczególnie ten ostatni model „Wielkiej Piątki” był empirycznie eksplorowany w ostatnich latach i
do-wiódł swojej użyteczności także w przypadku zaburzeń, służąc jako alterna-tywny język do opisu zaburzeń (Miller i in., 2005; Samuel, Widiger, 2008, 2004; Krueger, Tackett, 2003). Na przykład zaburzenie osobowości borderline można opisać przez wysokie wyniki na wszystkich podwymiarach skali neurotyzmu, wysokie wyniki w towarzyskości i asertywności w skali eks-trawersji i niskie wyniki w aspektach prostolinijności i ustępliwości na skali ugodowość oraz w dążeniu do osiągnięć na skali sumienność (Trull i in., 2003). Nie jest jednak tak, że samo skrajne nasilenie danej cechy będzie im-plikowało psychopatologię (Huprich, Bornstein, 2007).
Wśród modeli dymensjonalnych opartych na badaniu zaburzeń osobo-wości wyróżnia się na przykład klasyczne podejście Waltona, który wyod-rębnił pięć nadrzędnych czynników opisujących zaburzenia, czyli socjopatię, submisyjność, histeryczność, obsesyjność i schizoidalność, a także bardziej współczesne podejścia, powstałe w wyniku prac psychometrycznych wyod-rębniających najbardziej znaczące wiązki symptomów (Livesley, 2001). Tak powstały narzędzia takie jak: dymensjonalna ocena patologii osobowości (Dimensional Assessment of Personality Pathology, DAPP) Livesleya (z nad-rzędną strukturą czterech cech: dysregulacji emocjonalnej, zachowań dys- socjalnych, zahamowania i kompulstywności) oraz ustrukturowana oce- na zdrowej i zaburzonej osobowości (Structured Assessment of Normal and
Abnormal Personality, SNAP) Clark (z piętnastoma wymiarami: negatywny
temperament, brak zaufania, szkodzenie sobie, ekscentryczna percepcja, agresywność, manipulacyjność, roszczeniowość, ekshibicjonizm, pozytywny temperament, obojętność, zależność, rozhamowanie, impulsywność, praco-holizm i przyzwoitość). Zarówno porównania konceptualne, jak i empirycz-ne obydwu wyżej wymienionych sposobów porządkowania cech oraz po-równanie z wymiarami „Wielkiej Piątki” wskazują na znaczącą zbieżności modeli.
W rozważaniach Livesleya (2001) pojawia się refleksja, że chociaż do-wody empiryczne przemawiają za dymensjonalnym przedstawianiem zabu-rzeń osobowości, to wciąż pozostają pytania, czy modele normatywne oso-bowości są w stanie pokryć całe spektrum zaburzeń osooso-bowości i czy mają swoje odpowiedniki we wszystkich zaburzonych cechach. Z jednej strony zaleca się więc ostrożność w sugerowaniu, że można przetłumaczyć każde zaburzenie osobowości na przykład na model „Wielkiej Piątki”, ale z drugiej zaleca się uwzględnianie w tworzeniu klasyfikacji wymiarów najwyższego poziomu, takich jak neurotyzm (i jego kliniczny ekwiwalent – emocjonalną dysregulację), ugodowość (przy niskich wskaźnikach oznaczający klinicznie antyspołeczność) czy też sumienność (kompulsyjność).
Wśród różnorodnych zalet podejścia dymensjonalnego warto podkreślić mniejszą stratę informacyjną i bardziej subtelne opisy psychopatologi,
więk-szą czułość na nietypowe przypadki, więkwięk-szą adekwatność w wyznaczaniu przejścia między normą a patologią oraz lepsze monitorowanie zmian oso-bowości w czasie. Dzięki podejściu dymensjonalnemu możliwe jest wczesne wychwytywanie oznak zaburzeń osobowości w fazach prodromalnych oraz bardziej celnych prognoz, bardziej dokładnego opisu przebiegu zburzenia oraz tendencji, które mogą być obecne w leczeniu przez monitorowanie zmian w czasie. Za wady podejścia uznaje się głównie brak konsensusu, który z różnych grup wymiarów użyć i czym się podczas tego wyboru kierować, co utrudnia komunikację między specjalistami w obszarze kli- nicznym. Jest też niebezpieczeństwo postrzegania osoby jako zbioru cech o określonym natężeniu, niedostatecznie doceniając zróżnicowanie i pod-miotowość. Warto również zauważyć, że dymensjonalne podejścia właści-wie w ogóle nie uwzględniają problematyki dotyczącej tego, co jest poza (ponad) cechami, a przecież zintegrowanie i organizacja osobowości są z de- finicyjnego i klinicznego punktu widzenia kluczowe w diagnozie zaburzeń osobowości (Simonsen, 2010; Widiger, Mullins-Sweatt, 2005).
Jeśli chodzi o problematykę integracji podejścia kategorialnego i dy-mensjonalnego, to warto wskazać na propozycję Livesleya (2001). Jego zda-niem dobra, oparta na badaniach empirycznych klasyfikacja powinna mieć dwa składniki: 1) definicję zaburzenia oraz dodatkowe kryteria pozwalające na rzetelną diagnozę i 2) system opisu znaczących kliniczne różnic indywi-dualnych. Podobnie proces diagnostyczny powinien składać się z dwóch kroków: diagnozy zaburzenia osobowości oraz oceny różnic indywidual-nych w zakresie osobowości.
2.5.3. Modele oparte na prototypach
Pewną odpowiedzią na ograniczenia obydwu przedstawianych powy-żej modeli oraz reakcją na praktyczne wykorzystanie wiedzy o funkcjono-waniu umysłu w procesach decyzyjnych są modele diagnozy zaburzeń oso-bowości oparte na prototypach. W zamyśle autorów diagnozowanie na podstawie prototypów ma połączyć siły i zmniejszyć słabości zarówno po-dejścia dymensjonalnego, jak i kategorialnego (Westen i in., 2010; Westen, Bradley, 2005; Shedler, Westen, 2007; Ortigo i in., 2010).
Pojęcie prototypu jest tutaj rozumiane klasycznie, jako model mentalny bazujący raczej na właściwościach wspólnych dla danej grupy (cechy wspól- ne) niż na cechach definicyjnych (konieczne do uznania przynależenia do kategorii). Analizując sposób codziennej pracy diagnostów (diagnozowanie jako proces poznawczy), zauważa się, że podejmują oni decyzje diagno-styczne na podstawie podobieństwa danego pacjenta do prototypu
poszcze-gólnego zaburzenia, opierając swoje analizy na przesłankach płynących z narracji pacjentów, ich zachowania podczas spotkań diagnostycznych, ale również poza nimi, uwzględniając w dużym stopniu niuanse dotyczące wewnętrznego doświadczenia pacjentów. Diagności dokonują porównania podobieństwa poszczególnego przypadku (pacjenta) do abstrakcyjnego kon-struktu (kategorie diagnostyczne) i są w stanie określić prawdopodobień-stwo dopasowania egzemplarza do prototypu. Tak też skonstruowane są badania z wykorzystaniem tego modelu – podaje się psychologowi prototy-pową narrację oraz opis dla danego zaburzenia (uzyskane empirycznie) i prosi o ocenę na pięciostopniowej skali całościowe podobieństwo danego pacjenta do tego prototypu. Dopasowanie wybrane jako 5 i 4 oznacza diag- nozę zaburzenia, jako 3 oznacza średnie dopasowanie i obecność wskaza-nych w prototypie cech, a wybór 2 i 1 oznaczają niedopasowanie i brak dopasowania. Podczas opisanej tu procedury diagnosta tworzy w umyśle mentalną reprezentację spójnych wskaźników, które mogą być powiązane funkcjonalnie, mogą uwzględniać napływające na raz złożone dane na temat stanów emocjonalnych osób badanych, a nie są jedynie listą oderwanych objawów (Westen i in., 2010; por. też narzędzie Q-sort Shedler-Westen
Assessment Procedure, SWAP-200 – Shedler, Westen, 2007). Daje to w efekcie
diagnozę i dymensjonalną i kategorialną jednocześnie, ale wynikające z ca-łościowej analizy danych na temat pacjenta.
Podsumowując zalety tego podejścia, wskazuje się na oszczędność cza-su, wygodę i efektywność, zmniejszenie sztucznego współwystępowania zaburzeń oraz diagnoz typu „bliżej nieokreślone”, uszanowanie bogactwa klinicznego przypadków oraz dopasowanie do naturalnego sposobu funk-cjonowania umysłu diagnostów. Jednocześnie główną wadą jest podatność tego modelu na błędy poznawcze, pozorne korelacje, samospełniające się proroctwo i inne heurystyki (np. reprezentatywności, dostępności), które automatycznie wpływają na decyzje diagnostów, a ze względu na swoją immanentność są trudne do kontrolowania. Pojawia się więc ryzyko stron-niczości i błędów. Model prototypowy ma też, w porównaniu z poprzedni-mi, słabe zaplecze empiryczne, choć chętnie w ostatnich latach wypełniane (Shedler, Westen, 2007).
2.6. Wybrane problemy związane ze sposobami
diagnozowania zaburzeń osobowości
Chociaż jest to pewne uproszczenie, to jednak zauważyć można pewne przełożenie powyższych trzech modeli diagnozy zaburzeń na stosowane w ich ramach sposoby i narzędzia diagnostyczne. W podejściu
