Klasyfikacje medyczne

W DSM-IV TR (2000) StZO zostały wyodrębnione i włączone do wiąz- ki A ze względu na to, że osoby z takimi zaburzeniami ujawniają bardzo często dziwaczność lub ekscentryczność. To zaburzenie definiuje się jako wzorzec społecznych i interpersonalnych deficytów, wyrażający się w trud-nościach w nawiązywaniu bliskich więzi, dyskomfortem z tym związanym, jak również zniekształceniami w percepcji i ekscentrycznością w zachowa-niu. Osoby z taką diagnozą często ujawniają symptomy lęku czy depresji, i te właśnie symptomy są częściej powodem zgłoszenia się do specjalisty.

Przebieg StZO ocenia się jako względnie stabilny. Tylko u niektórych osób zaburzenia te zmierzają w kierunku ukonstytuowania się schizofrenii bądź innych zaburzeń psychotycznych. Kryteria diagnozowania StZO we-dług DSM-IV TR zaprezentowano w tabeli 8.1. Odmienną konceptualizację przyjęto w ramach Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10). Zaburzenia schizotypowe (F21) zostały wyłączone z grupy zaburzeń osobowości (F60) i przypisane do kategorii

„F20-F29 Schizofrenia, zaburzenia schizotypowe i urojeniowe”. Warunkiem koniecznym do rozpoznania i przypisania tej kategorii diagnostycznej jest przejawianie w sposób ciągły lub powtarzający się co najmniej czterech z wymienionych w tabeli 8.1. kryteriów przez okres co najmniej 2 lat. Drugi warunek konieczny odnosi się do tego, że nie można rozpoznać zaburzeń schizotypowych, jeśli osoba badana spełniała jakiekolwiek kryteria zaburzeń należące do kategorii „F20 Schizofrenia”.

Trudności diagnostyczne, będące efektem kategorialnego podejścia do klasyfikacji zaburzeń osobowości, ujawniające się w systemie DSM, pociąg- nęły za sobą propozycję zmian w kolejnej edycji systemu (<http://www.

dsm5.org>, 2012). Najbardziej istotna jest propozycja rezygnacji z założenia o istnieniu skończonej liczby typów osobowości, charakteryzujących się własną, odrębną naturą na rzecz podejścia dymensjonalnego. Główne po-wody wymieniane jako uzasadnienie dla owych zmian w przypadku StZO podano poniżej.

– Współwystępowanie zaburzeń osobowości. Zwraca się uwagę na fakt, że dla 30–50% osób z StZO stawiana jest alternatywna diagnoza depresyj-nych zaburzeń osobowości.

– Heterogeniczność grupy pacjentów z rozpoznaniem StZO. Uwzględ-niając kryteria DSM-IV, rozpoznanie StZO nastąpić powinno wobec osoby A, cechującej się: ideami odniesienia (1), myśleniem magicznym (2), niezkłymi doświadczeniami percepcyjnymi (3), dziwacznym myśleniem i

wy-powiedziami (4), paranoidalnymi ideacjami (5); jak i wobec osoby B cechują-cej się: podejrzliwością (5), ograniczonym afektem (6), ekscentrycznym wy-glądem (7), brakiem bliskich przyjaciół (8) i nadmiernym niepokojem spo-łecznym (9).

Tabela 8.1. Szczegółowe kryteria diagnostyczne dla StZO w klasyfikacjach medycznych DSM-IV TR (301.22 Schizotypowe zaburzenia

osobowości)

ICD-10 (F21 Zaburzenia schizotypowe) Dominujący wzór społecznych i interpersonalnych

deficytów zaznaczający się przez dotkliwy dyskom-fort i zmniejszoną zdolność w bliskich relacjach, jak również przez poznawcze albo spostrzeżeniowe zniekształcenia i ekscentryczność zachowania, roz-poczynający się we wczesnej dorosłości i obecny w rozmaitych kontekstach, spełniający co najmniej pięć spośród poniższych warunków:

1) idee odnoszące (wykluczając urojenia odnoszące);

2) dziwaczne przekonania albo magiczne myślenie wpływające na zachowania i niezgodne z subkul-turowymi normami (np. przesądność, wiara w ja-snowidztwo, telepatię albo szósty zmysł; w dzie-ciństwie i w okresie dorastania dziwaczne fantazje albo zainteresowania);

3) niezwykłe doświadczenia percepcyjne, łącznie z iluzjami somatosensorycznymi;

4) dziwaczne myślenie i wypowiedzi (np. niejasne, drobiazgowe, metaforyczne, przepracowane albo stereotypowe);

5) podejrzliwość albo nastawienia paranoidalne;

6) niepoprawny albo ograniczony afekt;

7) zachowanie albo wygląd, które jest dziwaczne, ekscentryczne albo osobliwe;

8) brak bliskich przyjaciół albo powierników innych niż najbliżsi krewni;

9) nadmierny społeczny niepokój, który nie słabnie z zażyłością i związany jest raczej z paranoidal-nymi lękami niż negatywparanoidal-nymi sądami na swój temat.

Nie pojawia się wyłącznie podczas przebiegu schi-zofrenii, zaburzeń nastroju z psychotycznymi lęka-mi, innych psychotycznych zaburzenia albo wszech-stronnych zaburzeń rozwojowych.

Niedostosowany albo ograniczony afekt, osoba wydaje się chłodna i obojętna.

Niezwykłe, ekscentryczne, dziwaczne zachowanie lub wygląd.

Słaby kontakt z innymi i tendencja do społecznego wycofywania się. wymi lub innymi oraz z przekonania- mi podobnymi do urojeń.

Ź r ód ł o: DSM-IV TR (2000); Klasyfikacji zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 (1998).

– Niezgodność z medycznym ujęciem poziomów zaburzenia. DSM-IV zakłada dychotomiczny (arbitralny: 5 cech z 9) próg diagnozy zaburzenia stojący w sprzeczności z dymensjonalnym rozumieniem „ciężkości” zabu-rzenia. Konsekwencją jest trudność w diagnozie różnicowej: osobowość schizoidalna – osobowość schizotypowa – schizofrenia.

– Temporalna niestabilność diagnostyczna. Dotyczy to zmienności dia-gnozy w czasie i obejmuje zmiany typu zaburzeń osobowości diagnozowa-nej u osoby, tego, czy objawy schizotypowe są samoistnym zaburzeniem, czy też są początkiem rozwijania się psychozy, współwystępują z nią lub widziane są jako konsekwencje i pozostałości po ostrej fazie psychotycznej.

– Nieobejmowanie całości psychopatologii osobowościowej. Badania wskazują (Verheul i Widiger, 2004), że najczęstszą kategorią diagnostyczną praktyki klinicznej w przypadku StZO jest diagnoza „zaburzenia osobowo-ści niewyodrębnione”.

– Niska trafność zbieżna (kryterialna). Funkcjonująca operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych nie pozwala na porównania pomiędzy różnymi sposobami oszacowania zaburzeń osobowości, a tym samym nie daje moż-liwości uwspólnienia danych diagnostycznych. Zatem diagnoza „schizoty-powe zaburzenia osobowości” stawiana badanym w jednym studium (ośrodku, badaniu) zwykle nie będzie tożsama z kryteriami zastosowanymi w innym przypadku.

Zaproponowany model ma charakter hybrydowy – dymensjonalno-ka- tegorialny. Uwzględnia dwie główne dymensje: ocenę osiowych dysfunkcji funkcjonowania osobowości i ocenę stopnia ich „ciężkości” – kryterium A, oraz ocenę patologicznych cech osobowości pogrupowanych w 5 obszarów i 25 wiązek – kryterium B. Zaproponowano również kryteria uzupełniające:

stabilność w czasie i niezmienność sytuacyjna – C; wykluczenie czynnika rozwojowego i społeczno-kulturowego – D; wykluczenie efektu substancji chemicznych i innych przyczyn zdrowotnych – E.

W konsekwencji wyodrębniono tylko sześć typów zaburzeń osobo- wości. Wśród nich znalazły się: antyspołeczna, unikająca, borderline, narcy- styczna, obsesyjno-kompulsyjna i schizotypowa. Zestawienie szczegółowych, głównych kryteriów diagnostycznych dla kategorii „T 03 Schizotypowe Za-burzenia Osobowości” według propozycji do DSM-V wygląda następująco

<http://www.dsm5.org>.

A. Znaczące zaburzenia funkcjonowania osobowości przejawiające się w:

1) zaburzeniu w funkcjonowaniu wewnątrzpsychicznym (a lub b):

a) tożsamość: niejasność granic „ja – inni”; zniekształcony obraz siebie;

emocjonalna ekspresja często niespójna z kontekstem lub wewnętrz-nym doświadczeniem,

b) samoinstruowanie (self-direction): nierealistyczne lub niespójne cele;

brak jasnego zestawu wewnętrznych norm;

2) zaburzeniu w funkcjonowaniu interpersonalnym (a lub b):

a) empatia: wyraźna trudność w rozumieniu wpływu własnych za-chowań na innych; często błędne interpretacje motywacji i zaza-chowań innych,

b) intymność: zaznaczone zaburzenia w rozwoju bliskich relacji, zwią-zane z nieufnością i lękiem.

B. Patologiczne cechy osobowości w następujących obszarach:

1) psychotyczność, charakteryzująca się:

a) ekscentrycznością: dziwne, niezwykłe lub dziwaczne zachowanie lub wygląd, mówienie nietypowych lub niewłaściwych rzeczy, b) poznawczą i percepcyjną dysregulacją: dziwne lub niezwykłe

proce-sy myślowe; nieokreślone, przypadkowe, metaforyczne, nadmiernie rozbudowane, lub stereotypowe myśli bądź wypowiedzi, dziwne odczucia w różnych modalnościach zmysłowych,

c) niezwykłymi przekonaniami i doświadczeniami: myśli i opinie na temat rzeczywistości, postrzegane przez innych jako dziwaczne lub idiosynkratyczne, niezwykłe doświadczanie rzeczywistości;

2) oderwanie się, charakteryzujące się:

a) ograniczoną uczuciowością: mała reaktywność wobec sytuacji po-budzających emocjonalnie; zawężone emocjonalne doświadczanie i ekspresja; obojętność lub chłód,

b) wycofaniem: preferowanie samotności niż bycia z innymi; pow- ściągliwość w sytuacjach społecznych, unikanie społecznych kontak-tów i aktywności, nienawiązywanie kontakkontak-tów społecznych;

3) negatywna uczuciowość, charakteryzująca się:

a) podejrzliwością: oczekiwanie – i zwiększona wrażliwość na – syg- nały złych zamiarów lub szkodzenia ze strony innych; wątpliwości wobec lojalności i wierności innych; poczucie prześladowania.