Narcystyczne zaburzenie osobowości w klasyfikacjach medycznych w klasyfikacjach medycznych

Jerzy Gościniak

9.1. Wprowadzenie

Kwestia narcyzmu w psychologii od początku nawiązywała do mito- logicznej postaci Narcyza. Pojęcie „narcyzm” wprowadzone zostało przez Näckego w 1899 roku, dla skomentowania poglądów Havelocka Ellisa za-wartych w pracy „Autoerotism. A Psychological study”. Ellis jako pierwszy odwołał się do mitu o Narcyzie dla opisania zachowania perwersyjnego, które oznaczało traktowanie własnego ciała jako obiektu seksualnego.

Współcześnie mówić możemy o odmianach zachowań określanych jako

„narcystyczne”, od cech przejawiających się u osób dobrze funkcjonujących, przez mieszczące się w granicach normy zaburzenia o stylu narcystycznym, po zaburzenia osobowości. Omówione w dalszej części tekstu kryteria diagnostyczne zaburzenia osobowości można zastosować w łagodniejszej formie odniesienia do osób dobrze funkcjonujących, ale przekonanych w du-żym stopniu o własnej wyjątkowości, mających duże ambicje, przejawiają-cych silną potrzebę osiągnięć i dbająprzejawiają-cych w nadmiernym stopniu o uznanie ze strony innych. Jeśli posiadanie takich cech nie zaburza zdolności adapta-cyjnych danej osoby i nie prowadzi do pogorszenia relacji z innymi ludźmi, mówić możemy o narcystycznym stylu funkcjonowania, a nie o zaburzeniu narcystycznym.

9.2. Obraz kliniczny

9.2.1. Narcystyczne zaburzenie osobowości w klasyfikacjach medycznych

W klasyfikacji ICD-10 narcystyczne zaburzenie osobowości (NZO) nie stanowi kategorii diagnostycznej wyższego rzędu, ale wraz z innymi zabu-rzeniami: osobowością ekscentryczną, niedojrzałą, bierno-agresywną, psy-

9 9

choneurotyczną i typu haltlose, tworzy podklasę zaburzeń. Charakterystyka osobowości narcystycznej (F 60.81) znalazła się w Aneksie I badawczych kryteriów diagnostycznych (WHO 1998, s. 153). W klasyfikacji DSM-IV TR NZO oznaczone kodem 301.81 zaliczane jest do wiązki B, którą stanowią zaburzenia dramatyczno-niekonsekwentne (osobowość narcystyczna, socjo-patyczna, histrioniczna i typu borderline). Zestawienie kryteriów diagno-stycznych NZO w systemach klasyfikacyjnych przedstawiono w tabeli 9.1.

Tabela 9.1. Szczegółowe kryteria diagnostyczne dla NZO w klasyfikacjach medycznych

DSM-IV TR ICD-10

1. Nadmierne poczucie własnego znaczenia (np. przesadne ocenianie swoich dokonań i talentów, oczekiwanie, że będzie się roz-poznanym jako ktoś lepszy, pomimo bra- ku rzeczywistych osiągnięć).

2. Fantazjowanie o ogromnych sukcesach, władzy, sile, doskonałości, pięknie lub idealnej miłości.

3. Przekonanie, że jest się kimś wyjątkowym, unikatowym, kimś, kogo może zrozumieć tylko ktoś podobnie niezwykły, że powin- no się zadawać tylko z innymi podobnie niezwykłymi lub wysoko postawionymi w hierarchii społecznej osobami (lub insty-tucjami).

4. Nadmierna potrzeba adoracji,

5. Przekonanie o prawie do szczególnych przywilejów, np. nieuzasadnione

7. Brak empatii: niemożność rozpoznania lub zidentyfikowania się z potrzebami i uczuciami innych osób.

8. Zawiść wobec innych lub przekonanie, że inni ludzie odczuwają zawiść w stosunku do niego lub niej.

3. Przekonanie o byciu kimś „specjalnym”

czy niepowtarzalnym oraz o możliwości bycia rozumianym tylko przez inne specjal-ne osoby (lub instytucje) o wysokiej po- zycji oraz obracania się tylko w takim towarzystwie.

7. Brak empatii, niechęć do dostrzegania lub liczenia się z uczuciami i potrzebami in- nych osób.

8. Często zawiść wobec innych i przekonanie, że to oni są zawistni.

9. Aroganckie, bezceremonialne zachowania i postawy.

Ź r ód ł o: DSM-IV TR (2000); Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10 (1998).

Nowsza klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, DSM-V przyjmuje, że zasadniczymi kryteriami cechującymi zaburzenia oso-bowości są zakłócenia w funkcjonowaniu osooso-bowości (w relacji z samym sobą i innymi osobami) i obecność patologicznych cech osobowości. Dla zdiagnozowania NZO muszą być spełnione następujące kryteria:

A. Wystąpienie zaburzeń tożsamości, manifestujące się przez zaburzenia funkcjonowania self polegające na (ważne jest wystąpienie symptomów z obu grup):

1) nadmiernym odnoszeniu się do innych w celu określenia własnej toż-samości i regulacji własnej samooceny; samoocena może być zawyżona lub zaniżona w zależności od zachowania innych osób, regulacja emo-cjonalna odzwierciedla wahania w obrębie samooceny; wyznaczane sobie cele uzależnione są od aprobaty innych, a osobiste standardy są zawyżone w celu spostrzegania siebie jako kogoś wyjątkowego lub zbyt niskie; częsta jest nieświadomość własnych motywacji;

2) zaburzeniach funkcjonowania interpersonalnego, które polegają na za-burzeniu zdolności do odczuwania empatii, rozpoznawania uczuć i po-trzeb innych oraz przecenianiu lub niedocenianiu własnego wpływu na innych. Relacje z innymi są w dużej mierze powierzchowne, istniejące by służyć regulacji samooceny i zaspokajani u własnych potrzeb; nie ma autentycznego zainteresowania doświadczeniami innych.

B. Elementem dodatkowym są patologiczne cechy osobowości występujące w następujących obszarach:

1) poczuciu wielkościowości, przekonania o posiadaniu specjalnych upraw- nień, o byciu kimś wyjątkowym, lepszym od innych czemu towarzy-szyć może protekcjonalny stosunek do innych, oraz

2) nadmierne próby przyciągnięcia i skupienia uwagi innych, poszuki-wanie podziwu.

C. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki są względnie stabilne w czasie i powtarzalne w różnych sytuacjach.

D. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki nie dają się lepiej zrozumieć jako normatywne dla jej etapu rozwojowego lub środowiska socjokulturowego.

E. Upośledzenie funkcjonowania osobowości i ekspresja cech jednostki nie wynikają z działania substancji (np. narkotyku czy leku) lub ogólnego stanu medycznego.

Diagnoza różnicowa tego zaburzenia uwzględnia zaburzenia współwy-stępujące, m.in.: zaburzenia nastroju, zwłaszcza z hipomanią, anoreksję, zaburzenia związane ze stosowaniem substancji psychoaktywnych (m.in.

kokainy) oraz inne zaburzenia osobowości, najczęściej: histrioniczne, z po-granicza, antyspołeczne i paranoiczne. Osobowość ta jest szczególnie nara-żona na zaburzenia adaptacyjne.

9.2.2. Opis przypadku

Pan L. jest 26-letnim studentem trzeciego roku medycyny, cierpiącym od kilku lat na depresję oraz lęk i uczestniczącym z tego powodu w psy-choterapii. Pan L. zawsze wyróżniał się akademicko – był prymusem w swojej klasie w szkole średniej, i uzyskał możliwość studiowania w naj-lepszych uczelniach medycznych w kraju. Na studiach otrzymał stypen-dium rektora za wyniki w nauce. W dodatku do osiągnięć naukowych, pan L. dumny jest ze swego wyglądu i uważa się za o wiele bardziej przy-stojnego niż jego koledzy z uczelni.

Podczas swojej pierwszej sesji terapeutycznej z psychiatrą, pan L.

przynosi egzemplarz swego życiorysu, jak również kopie jego medycz-nych esejów szkolmedycz-nych i nalega, aby psychiatra przeczytał je przed rozpo-częciem sesji. Stwierdza, z małym uśmieszkiem: „Ja jestem inny niż więk-szość pańskich pacjentów”. Ponadto, pan L. pyta psychiatrę: „dokładnie jak długo zajmuje się pan psychoterapią? Wygląda pan bardzo młodo, jak ktoś w moim wieku. Uczestniczyłem w wielu zajęciach z psychiatrii i z psychologii. Gdzie zdobywał pan kwalifikacje zawodowe?”

Podczas kolejnych sesji pan L. mówi obszernie o jego pogardzie dla swych profesorów, kolegów i medycznego nauczania w ogóle. Czuje, że wielu z jego profesorów „nie jest bystrych” i że ich zrozumienie podsta-wowych pojęć medycznych jest w najlepszym przypadku pobieżne.

Opowiada epizod z jednego ze swoich seminariów, kiedy prowadzący je profesor został zapytany przez jednego ze studentów, ale nie mógł udzie-lić właściwej odpowiedź. Pan L. znał odpowiedź i stwierdził bez wahania, deklarując do psychiatry: „było jasne dla wszystkich wokół, że wiem więcej od uczestników, jak i od prowadzącego, nie mogę uwierzyć, że nie uznali tego. Po prostu zazdrościli, że student medycyny wie więcej niż oni”.

Społecznie pan L. ma bardzo niewielu bliskich przyjaciół i uważa, iż to dlatego, że nie spotyka ludzi, którzy dorastają do jego wysokich stan-dardów intelektualnych i fizycznych. Ma jednego lub dwóch kolegów szkolnych, z którymi sporadycznie studiuje, ale poza tym jego interakcje z rówieśnikami są powierzchowne i pozbawione prawdziwej przyjaźni.

Zapytany, czy kiedykolwiek dochodziło do konfliktów z rówieśnikami, pan L. opowiada najnowszy przykład, kiedy wziął jedyną kopię cennego podręcznika z biblioteki szkolnej, tak aby mógł ją przeczytać w domu,

w swoim wolnym czasie. Kiedy jeden z jego kolegów dowiedział się o tym, zażądał, aby L. zwrócił książkę do biblioteki. Pan L. zadrwił z niego i odmówił, twierdząc: „nie mogę uwierzyć, Tomasz miał odwagę, żeby mnie poprosić o zwrócenie książki. To nie jest przecież tak, jak uczyniłby to ktoś jemu podobny, on tylko zamierza zostać psychiatrą, a ja chcę być chirurgiem”.

(Przypadek wzorowany na ilustracji przedstawionej przez Sheenie Ambardar w: http://emedicine.medscape.com/article/1519417-overview).