Wywiad strukturalny w diagnozie patologii organizacji osobowości osobowości

Przez drugą połowę XX wieku psychoanaliza, szczególnie jej założenia o strukturze i dynamizmach osobowości, była najszerzej wykorzystywana, spośród innych koncepcji o naturze człowieka, w klinicznej diagnozie wyja-śniającej. Psychiatrzy i psychologowie kliniczni obok stawiania diagnozy różnicowej zgodnej z kryteriami systemów klasyfikacyjnych DSM i ICD, opracowywali studium przypadku (case-study), odnosząc się głównie do założeń koncepcji psychodynamicznych, które wyjaśniały jakie nieświado-me konflikty, intrapsychiczne zakazy i obrony leżą u podłoża symptomów zaburzenia psychicznego indywidualnego pacjenta (Shapiro, 1989; Gabbard, 2009).

W pracach nad histerią S. Freud (1893/2001) wskazał na konieczność rozróżnienia między zaburzeniami neurologicznymi a nerwicą histeryczną.

Zalecał, aby diagnoza była prowadzona w procesie rozwijającej się terapii, bo dopiero w takich warunkach można było z dużą trafnością stwierdzić, czy pacjent cierpi z powodu nerwicy opartej na przeniesieniu czy nerwicy nieopartej na przeniesieniu (schorzenie o podłożu neurologicznym). Myśl tę rozwijała A. Freud (1970, za: Shapiro, 1989, s. 159), która napisała, że „Istnie-je niezgodność między terapeutycznym myśleniem analityka… skierowa-nym ku dynamiczskierowa-nym, ekonomiczskierowa-nym, genetyczskierowa-nym i strukturalskierowa-nym aspektom funkcjonowania psychicznego, a jego myśleniem jako

diagnosty-ka, które przebiega na podstawie pojęć i kategorii opisowych”. Odzwiercie-dla ona pewien sceptycyzm analityków do stosowania kategorii diagno-stycznych, które nie oddają wystarczająco trafnie dynamiki życia psychicz-nego i interpersonalpsychicz-nego indywidualpsychicz-nego pacjenta.

Wraz z kolejnymi wydaniami systemów klasyfikacyjnych ICD przez WHO i DSM przez APA oraz ich coraz powszechniejszemu zastosowaniu w diagnozie klinicznej i badaniach naukowych zaistniała konieczność stwo-rzenia przez psychoanalityków własnej taksonomii i narzędzi służących do stawiania diagnozy różnicowej. Wśród narzędzi pojawiły się metody samo-opisowe, zwłaszcza kwestionariusze badające symptomy różnych zaburzeń osobowości, jak również doskonalono coraz bardziej strukturalizowane wy- wiady kliniczne, koncentrujące się na rozpoznaniu specyficznych sympto-mów i dynamizsympto-mów wewnątrzpsychicznych, uaktywniających się w rela-cjach z innymi ludźmi i analitykiem u konkretnego pacjenta (Schneider i in., 2002).

W zakresie zaburzeń osobowości to Gunderson (1987) skonstruował szeroko wykorzystywany przez klinicystów wywiad do diagnozy zaburzeń osobowości borderline, natomiast Kernberg (1984) stworzył wywiad do diag- nozy cech strukturalnych pacjentów o poziomie organizacji osobowości psy-chotycznej, borderline i neurotycznej. Wywiad ten wymaga przeprowadzenia około pięciu rozmów, które mają charakter ustrukturalizowany, a ich wyniki mogą być przedstawione w formie opisowej i wyrażone liczbowo. Wyniki wywiadu strukturalnego mogą posłużyć nie tylko do sformułowania traf-niejszej diagnozy różnicowej, ale dostarczyć przesłanek do prognozowania efektów terapii. W wywiadzie, podobnie jak w charakterystyce strukturalnej poziomów organizacji osobowości, wykorzystuje się pięć głównych kryte-riów oceny wypowiedzi i ujawniającego się podczas rozmów procesu.

W wyniku wywiadu, obejmującego fazę początkową, środkową i koń-cową, terapeuta powinien sformułować diagnozę na podstawie dwóch głównych źródeł: 1) materiału podawanego przez pacjenta w odpowiedzi na pytania na temat historii symptomów, jego funkcjonowania społecznego i psychicznego w różnych sytuacjach życiowych, 2) materiału będącego efektem obserwacji pojawiających się u pacjenta dynamizmów psychicznych w odpowiedzi na cykl interwencji w formie klaryfikacji i konfrontacji ze strony terapeuty. Interpretacja materiału pochodzącego z obu źródeł zwięk-sza prawdopodobieństwo trafnego rozpoznania poziomu organizacji oso-bowości u pacjenta (Kernberg, 2004).

Celem fazy początkowej jest stwierdzenie, czy u pacjenta występują symptomy i dynamizmy intrapsychiczne, które wskazują na OOP. Zachęca się do swobodnych wypowiedzi na takie tematy, jak: 1) trudności i proble-my pacjenta, które były przyczyną zgłoszenia się na terapię, 2) przebieg

symptomów w czasie i kolejność pojawiania się problemów, które były źró-dłem cierpienia, 3) sposoby funkcjonowania pacjenta w różnych sytuacjach i rolach społecznych oraz 4) oczekiwania wobec leczenia. Aktywność pro-wadzącego rozmowy powinna tworzyć pewien cykl diagnostyczny, na któ-ry składają się: pytania skierowane bezpośrednio do pacjenta; ocena pozio-mu realizpozio-mu, spójności i świadomości wypowiedzi pacjenta; klasyfikowanie i konfrontowanie niejasności i sprzeczności w wypowiedziach pacjenta oraz interpretowanie jego reakcji na te interwencje z perspektywy uaktywniającej się regresji i manifestowanych reakcji przeniesieniowych. Zachęcanie osób do swobodnego mówienia o problemach i oczekiwaniach wobec leczenia może pokazywać zaburzenia świadomości, klinicznie znaczące trudności w testowaniu rzeczywistości, zaburzenia tożsamości, prymitywne mechani-zmy obronne, które ujawniają regresywne relacje z obiektem. Na tym etapie diagnozowania, ocena i interpretacja trudności ma na celu rozstrzygnięcie, czy u pacjenta występują symptomy zaburzeń psychotycznych. Jeśli nie ma przesłanek o OOP, to wywiad wkracza w środkową fazę, w której głównym celem jest stwierdzenie poziomu patologii tożsamości pacjenta.

W środkowej fazie wywiadu diagnozujący skupia się na trudnościach pacjenta w relacjach interpersonalnych, przystosowaniu się do środowiska społecznego, w którym żyje, oraz spostrzeganych pragnieniach i potrzebach wpływających na funkcjonowanie z innymi ludźmi. Pytania na różne sposo-by zachęcają pacjenta do swobodnych wypowiedzi na temat: 1) jego charak-terystycznych cech i właściwości, 2) przekonań o sobie w relacjach z innymi ludźmi, 3) przebiegu relacji z ważnymi osobami i autorytetami (obiektami).

Podobnie jak w fazie początkowej diagnozujący stosuje klaryfikację i kon-frontację na ujawniane sprzeczności czy niejasności oraz ocenia sposób od-noszenia się pacjenta do tego typu interwencji. Pojawiają się wówczas reak-cje obronne pareak-cjenta (przeniesienie), terapeuta może obserwować swoje reakcje (przeciwprzeniesienie) na pacjenta, co staje się kolejnym źródłem jego wiedzy o wewnętrznych relacjach pacjenta z obiektem. Uzyskany mate-riał musi być wystarczający do rozstrzygnięcia podstawowych kwestii umożliwiających ocenę poziomu patologii struktury osobowości i konstytu-ujących ją elementów. Jeśli obserwujemy widoczne objawy rozproszenia tożsamości, prymitywne mechanizmy obronne, niestabilne i konfliktowe relacje interpersonalne oraz przejawy bezwzględnego, karzącego superego, to istnieją podstawy do postawienia hipotezy, że pacjent charakteryzuje się organizacją osobowości borderline. Gdy widoczne są przejawy bardziej doj-rzałych mechanizmów obronnych, większej stałości i ciągłości w relacjach interpersonalnych oraz przestrzeganie reguł moralnych i zasad życia spo-łecznego (kosztem spontaniczności), to uzasadniona jest diagnoza neuro-tycznej organizacji osobowości. Terapeuta powinien badać też granice

świa-domości i przedświaświa-domości pacjenta. Granica ta jest wyznaczona mechani-zmami obronnymi, za którymi znajdują się wewnętrzne, nieświadome kon-flikty pacjenta, wskazujące na fazę rozwoju, w której wystąpiła fiksacja i zahamowanie przekształceń reprezentacji self – obiekt – afekt, mechani-zmów obronnych oraz integracji tożsamości.

Faza końcowa wywiadu strukturalnego zaczyna się wówczas, gdy dia-gnozujący dysponuje już wystarczającymi przesłankami do diagnozy po-ziomu organizacji osobowości u pacjenta. Kernberg (tamże) zaleca, aby za-pytać pacjenta o to, o co powinien go zaza-pytać, a tego nie uczynił. Jest bardzo ważny etap, w którym pacjent powinien mieć wystarczająco przestrzeni i czasu, aby uzyskać odpowiedzi na istotne dla niego pytania, a zespół le-czący i terapeuta na rozstrzygnięcie, jaka forma terapii będzie dla pacjenta najskuteczniejsza.

w diagnozie zaburzeń