Zakład Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku ul. Kilińskiego 1, 15-230 Białystok
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jerzy Janica
Summary
Introduction: emergency medical personnel is particu-larly concerned about medical malpractice.
The objective of the paper was the analysis of casework material assessed at the Department of Forensic Medicine, Medical University of Bialystok in the years 2001–2006 for medical malpractice by ambulance service staff.
Material and methods: A total of 80 opinions assess-ing improper treatment and diagnostic procedures and the problem of withdrawal and organizational malfunction was reviewed.
Results: Medical malpractice was concluded in 38 (47.5%) cases analysed. In 22 cases malpractice of am-bulance staff resulted in patients’ demise. Most of cases included improper diagnosis of patient’s condition. Pre-dominantly, misdiagnosed cases were related to circula-tory, nervous and respiratory malfunctions. Diagnostic errors caused by young and inexperienced medical doc-tors accounted for most of malpractice in the material analysed.
Conclusions:It is concluded, that medical doctors are inadequately prepared to differential diagnostics of patholo-gies. Errors caused by ambulance dispatchers included de-nials of service in life threatening cases.
K e y w o r d s: medico-legal assessment – medical pro-cedures – first aid.
Streszczenie
Wstęp: Grupą lekarzy szczególnie narażonych na popeł-nienie błędu w sztuce lekarskiej są tzw. „lekarze pierwszego kontaktu”, m.in. pracownicy pogotowia ratunkowego.
celem pracy była analiza materiału aktowego Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku obejmująca lata 2001–2006 i dotycząca postępowania pra-cowników pogotowia ratunkowego.
Materiał i metody: Badaniami objęto 80 opinii, w któ-rych analizowano nieprawidłowości w postępowaniu lecz-niczym i w procesie diagnostycznym, a także problem za-niechania oraz nieprawidłowości organizacyjnych.
Wyniki: Istnienie błędu medycznego stwierdzono w 38 przypadkach analizowanych spraw, co stanowi 47,5%. W 22 analizowanych sprawach błędne działania pracowników pogotowia ratunkowego zakończyły się zgonem pacjentów.
Najwięcej błędów dotyczyło niewłaściwie postawionego rozpoznania jednostki chorobowej. Najczęściej błędne roz-poznania odnosiły się do chorób układu krążenia, układu nerwowego i oddechowego. W badanym materiale ujawniono
34 IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIeK, ANNA NIeMcUNOWIcZ-JANIcA, JeRZY JANIcA I WSP.
zdecydowaną przewagę błędu diagnostycznego. Najczęściej błędy popełniane były przez młodych i niedoświadczonych lekarzy.
Wnioski: Lekarze nie są dostatecznie przygotowani do diagnostyki różnicowej stanów chorobowych. Błędy dyspozytorów pogotowia ratunkowego polegały na odmowie wysłania karetki do stanów zagrożenia życia.
H a s ł a: opiniowanie sądowo-lekarskie – postępowanie medyczne – pierwsza pomoc.
Wstęp
Zawód lekarza wymaga opanowania, rozległej wie-dzy i umiejętności posługiwania się nią w krytycznych dla pacjenta momentach. Wymaga dużego samozaparcia i wysiłku, w którym zmęczenie i wyczerpanie rutynowy-mi czynnościarutynowy-mi rzadko powiązane są z satysfakcją. Nie-stety, błędy i zaniedbania w wykonywaniu zawodu są nie do uniknięcia, warto więc przyjrzeć się okolicznościom, w których one najczęściej występują. Grupą lekarzy szcze-gólnie narażonych na popełnienie błędu w sztuce lekarskiej są tzw. „lekarze pierwszego kontaktu”, m.in. pracownicy pogotowia ratunkowego. Najczęstszą przyczyną błędów jest zaniechanie zebrania dokładnego wywiadu chorobowego. Jak się powszechnie ocenia, ok. 80% trafnej diagnozy wynika z zebrania odpowiedniego, wyczerpującego wywiadu. Zbie-ranie wywiadu wymaga od lekarza wsłuchania się w skargi i dolegliwości pacjenta, umiejętności zadawania właściwych pytań, odróżniania faktów istotnych od nieistotnych, odpo-wiedniego zachęcania pacjenta do intymnych nieraz wyznań, kojarzenia zdarzeń z odległej historii, wypytywania o styl życia lub szczegóły dotyczące stosowania diety itp. Z po-wodu braku czasu i cierpliwości lekarze często nie badają szczegółowo pacjentów, co jest kolejną częstą przyczyną błędów lekarskich. Niczym nieuzasadnione poza niesolid-nością i lenistwem jest koncentrowanie się podczas badania tylko na podejrzanej okolicy, zrezygnowanie z dokładnego badania. Oparcie się w badaniu na zawodowej intuicji i do-świadczeniu, przy pominięciu szczegółowego badania, naraża zarówno pacjentów, jak i lekarzy na niepotrzebne ryzyko.
Należy również wspomnieć o błędnym postępowaniu dyspo-zytorów pogotowia ratunkowego, którzy z nieuzasadnionych powodów odmawiają wysłania karetki do pacjentów, któ-rym niezbędne jest udzielenie szybkiej i fachowej pomocy.
W postępowaniu dowodowym wielokrotnie oceniana jest dokumentacja medyczna prowadzona przez zespoły wyjaz-dowe pogotowia ratunkowego. Główne zastrzeżenia dotyczą informacji wpisywanych przez dyspozytorów wysyłających zespół, a w szczególności nie odnotowania w rubrykach określających powód wezwania istotnych informacji doty-czących stanu pacjenta, podawanych przez wzywającego karetkę. Duże znaczenie dowodowe mają zapisy dotyczące czasu wezwania, czasu przybycia do chorego oraz czasu powrotu zespołu do stacji. Bardzo istotne są dane dotyczące
badania pacjenta, które mają duże znaczenie w sprawach dotyczących błędów lekarskich [1, 2].
celem pracy była analiza archiwalnego materiału ak-towego Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku obejmująca lata 2001–2006 i dotycząca po-stępowania pracowników pogotowia ratunkowego.
Materiał i metody
Badaniami objęto 80 opinii, uwzględniając szczegółową analizę opartą o podziały klasyczne i definicje ujmujące błąd medyczny jako nieprawidłowość w postępowaniu leczniczym, a także w procesie diagnostycznym. Anali-zowano też problem zaniechania i nieprawidłowości or-ganizacyjnych.
Wyniki
Wykazano istnienie błędu medycznego w 38 przypad-kach analizowanych spraw, co stanowi 47,5%. Ilość wyda-nych opinii w poszczególwyda-nych latach z wyszczególnieniem błędów medycznych przedstawiono w tabeli 1.
T a b e l a 1. Opinie wydane w poszczególnych latach T a b l e 1. Medico-legal opinions given in the years 2001–2006
Rok / Year Błąd medyczny / Medical malpractice tak / yes nie / no razem / total
Interwencja lekarska w większości analizowanych przypadków odbywała się na ulicy bądź w domu pacjen-ta, a tylko w 3 przypadkach w ambulatorium pogotowia ratunkowego. Aż w 22 analizowanych sprawach, w wyniku błędnego działania pracowników pogotowia ratunkowego, doszło do zgonu pacjentów.
Rodzaje popełnianych błędów:
Niewłaściwe rozpoznanie jednostki chorobowej (28 przypadków).1.
Odmowa wysłania karetki (3 przypadki).
2. Błędna interpretacja badania eKG (2 przypadki).
3. Uznanie za zmarłego żyjącego noworodka (1 przy-padek).4.
Niewdrożenie leczenia przeciwwstrząsowego (1 przypadek).5.
Niezastosowanie reanimacji (1 przypadek).
6. Niewłaściwie prowadzona reanimacja (2 przy-padki).7.
W większości przypadków popełnione błędy wynikały z nieprawidłowo przeprowadzonego badania lekarskiego,
OPINIOWANIe W SPRAWIe BŁęDU MeDYcZNeGO PRAcOWNIKÓW POGOTOWIA RATUNKOWeGO 35 obejmującego wywiad i badanie przedmiotowe. Wywiad
zazwyczaj ograniczał się do ustalenia przyczyn wezwania pogotowia, a badanie było przeprowadzane niedokładnie, czego wyrazem była dokumentacja lekarska. Dodatkowym czynnikiem ryzyka błędu było pominięcie diagnostyki róż-nicowej bądź jej ograniczenie najczęściej do jednej jednostki chorobowej. Najwięcej przypadków dotyczyło dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. W postępowaniu lekarze ograniczali się do osłuchiwania serca oraz płuc i na tej pod-stawie wykluczali zawał mięśnia sercowego. Należy również wspomnieć o 2 przypadkach nie rozpoznania ostrego niedo-krwienia mięśnia sercowego w badaniach eKG, w obu przy-padkach byli to lekarze z I stopniem specjalizacji z zakresu chorób wewnętrznych. W 2 przypadkach nie wzięto pod uwagę innego schorzenia (poza ostrym incydentem wień-cowym), manifestującego się bólami w klatce piersiowej, a mianowicie tętniaka rozwarstwiającego aorty. Przeana-lizowano przygotowanie zawodowe i kwalifikacje lekarzy zatrudnianych w pogotowiu ratunkowym. W większości byli to młodzi lekarze, bez specjalizacji i nieposiadający należytego przygotowania zawodowego. Najczęstsze, nieroz-poznane jednostki chorobowe przedstawiono w tabeli 2.
pacjentów w domu. Ponadto lekarze nie potrafią odczy-tywać zapisów eKG, co może wynikać z młodego wieku i z małego doświadczenia lekarzy dyżurujących w pogo-towiu ratunkowym.
Wnioski
Zaistnienie błędu medycznego stwierdzono w prawie połowie analizowanych spraw.1.
W badanym materiale ujawniono zdecydowaną przewagę błędu diagnostycznego, polegającego na nie 2.
rozpoznaniu stanów zagrożenia życia.
Nie rozpoznawanie stanów pourazowych, maskowa-nych przez działanie alkoholu, może świadczyć o niedosta-3.
tecznym przygotowaniu lekarzy do diagnostyki różnicowej w tym zakresie.
Zaobserwowano istniejące braki w systemie orga-nizacyjnym służby zdrowia, zwłaszcza w zakresie pracy 4.
dyspozytorów pogotowia ratunkowego.
Najczęściej popełniają błędy młodzi lekarze, bez specjalizacji i nieposiadający należytego przygotowania 5.
zawodowego.
Piśmiennictwo
Kurkowski J
1. .: Błędy i zaniedbania lekarskie. Przypadki czy epidemia?
Służ. Zdr. 1997, 79–80.
Wachsman H., Alschuler S
2. .: Letahal medicine. Henry Holt and
com-pany, New York 1993.
Trnka J., Kawecki J
3. .: Błędna ocena przypadków zawałów serca przez lekarzy pogotowia ratunkowego. Post. Med. Sąd. 2001, 6, 133–136.
Komentarz
W pracy autorzy podjęli próbę określenia charakterysty-ki popełnionych błędów w sztuce lekarscharakterysty-kiej przez lekarzy pogotowia ratunkowego, zgromadzone w materiale Zakładu Medycyny Sądowej Akademii Medycznej w Białymstoku w latach 2001–2006. Praca obejmuje 80 opinii wydanych w tych kwestiach. Autorzy wykazali zaistnienie błędu w 47,5% przypadków. Zwrócili uwagę, iż dominowały błędy diagnostyczne, nie rozpoznanie zagrożenia życia, nie rozpo-znanie obrażeń będących skutkiem obrażeń maskowanych przez alkohol. Zwrócono uwagę na błędy organizacyjne oraz brak doświadczenia personelu medycznego. Należy podkreślić, iż badania tego typu są istotne ze względu na po-tencjalne podjęcie profilaktyki i jednocześnie są sygnałem alarmującym dla personelu pogotowia ratunkowego. Należy podejrzewać z dużym prawdopodobieństwem, iż podobne statystyki występują w innych jednostkach na terenie kraju.
Zatem wskazane byłoby rozszerzenie tego typu badań, aby ustalić zakres opisywanego zjawiska w skali krajowej.
dr hab. n. med. Mirosław Parafiniuk
T a b e l a 2. Najczęstsze podłoże patofizjologiczne badanych przypadków z zarzutem popełnienia błędu medycznego T a b l e 2. The most frequent pathophysiological basis of the
examined cases with the charge of making a medical error Schorzenia / Diseases Liczba opinii
Number of opinions Ostra niewydolność wieńcowa, tętniak aorty
Acute coronary failure, aneurysma aorta 19 Udar mózgu, krwiaki wewnątrzczaszkowe, ropne
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, padaczka Cerebral stroke, intracranial haematomas, purulent meningitis, epilepsy
14
Ropne zapalenie płuc / Pleuropneumonia 1
Inne / Other 4
Większość z opiniowanych przypadków nie należa-ła do chorób szczególnie trudnych diagnostycznie. Były to stany nagłe, ale przy prawidłowym, szczegółowym zba-daniu pacjenta oraz odpowiedniej diagnostyce różnicowej nie powinny nastręczać lekarzowi trudności rozpoznaw-czych. W 5 przypadkach stwierdzonego błędu pacjenci przewiezieni zostali do Izby Wytrzeźwień, gdzie ich stan po pewnym czasie pogorszył się, w wyniku czego zostali zabrani do szpitala, ale 2 nie udało się uratować.
Dyskusja
Przeprowadzone badania dotyczące błędnej oceny zawałów serca przez lekarzy pogotowia ratunkowego do-prowadziły do wniosków, które już wcześniej podawali Trnka i Kawecki [3]. częstym błędem była nieprawidłowa interpretacja dolegliwości i objawów podawanych przez
A N N A L E S A C A D E M I A E M E D I C A E S T E T I N E N S I S
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2007, 53, SUPPL. 2, 36–38
IWONA PTASZYŃSKA-SAROSIEK, ANNA NIEMCUNOWICZ-JANICA, JERZY JANICA, TOMASZ DOPIERAŁA, JANUSZ ZAŁUSKI, ZOFIA WARDASZKA