Strata ciąży jest problemem interdyscyplinarnym doty-czącym położnictwa, epidemiologii, zdrowia publicznego, psychologii i innych specjalności. Rola personelu medycz-nego wobec kobiety po stracie dziecka, niezależnie od tygo-dnia trwania ciąży, polega na skutecznym medycznym postępowaniu diagnostyczno -leczniczym, jak również na udzieleniu odpowiedniego wsparcia informacyjnego w zakresie praw przysługujących kobiecie po poronie-niu [35].
Obecnie obserwuje się stopniową zmianę świadomo-ści społecznej w zakresie statusu dzieci martwo urodzo-nych [36]. Zgodnie z art. 2 ust. 1 Ustawy z dnia 6 stycznia 2000 r. o Rzeczniku Praw Dziecka „(…) dzieckiem jest każda istota ludzka od poczęcia do osiągnięcia pełnoletno-ści” [6]. Oznacza to, że dzieckiem jest embrion, jak i płód ludzki. Na mocy art. 72 ust. I Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. dziecko jest uznane za podmiot prawa i podlega konstytucyjnej ochronie swoich praw [37].
Nie wszystkie akty prawne rozróżniają pojęcia „poro-nienia” i „zgonu płodu” (martwego urodzenia). Definicje te precyzuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grud-nia 2006 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania [38]. Według załącznika do powyższego rozporządzenia „poronieniem” określa się wydalenie lub wydobycie z ustroju matki płodu, który nie oddycha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli, jeśli nastąpiło to przed upływem 22. tyg. ciąży
(21 tyg. i 6 dni). Natomiast jako „zgon płodu” (urodzenie martwe) określa się zgon następujący przed całkowitym wydaleniem lub wydobyciem z ustroju matki, o ile nastąpił po upływie 22. tyg. ciąży lub później. O zgonie świadczy to, że po takim wydaleniu lub wydobyciu płód nie oddy-cha ani nie wykazuje żadnego innego znaku życia, jak czynność serca, tętnienie pępowiny lub wyraźne skurcze mięśni zależnych od woli.
Zgodnie z art. 38 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 września 1986 r. „Prawo o aktach stanu cywilnego” [39] urodze-nie dziecka należy zgłosić w USC w ciągu 14 dni od dnia urodzenia. Jeżeli dziecko urodziło się martwe, zgłoszenie takiego zdarzenia powinno nastąpić w ciągu 3 dni. Spo-rządza się wówczas akt urodzenia z adnotacją w rubryce
„Uwagi”, że dziecko urodziło się martwe; aktu zgonu nie sporządza się. Z powyższego wynika, że rozróżnienie poję-cia poronienia i martwego urodzenia (zgonu płodu) nie ma zastosowania do postępowania w zakresie wydawania aktów stanu cywilnego. Dokumentem, który jest podstawą do sporządzenia aktu urodzenia (dla dziecka martwego lub żywego), jest pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka. Zgod-nie z art. 40 ust. 1 ww. ustawy akt urodzenia sporządza się na podstawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka wystawionego przez lekarza, położną lub zakład opieki zdro-wotnej. Ze wzoru pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka, który zawarty jest w załączniku do rozporządzenia Mini-stra Zdrowia z dnia 2 lutego 2005 r. [40], wynika, że ist-nieje obowiązek zgłoszenia martwo urodzonego dziecka do USC niezależnie od trwania ciąży. Jeśli poród wystą-pił przed 22. tyg. ciąży, ma to znaczenie wyłącznie dla dokumentacji medycznej, a nie dla USC. Na podstawie pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka USC wystawia skrócony akt urodzenia dziecka z adnotacją, że urodziło się martwe. Dokument ten jest jednocześnie aktem zgonu.
W sytuacji, gdy dziecko żyło kilka minut, wystawia się zarówno akt urodzenia, jak i zgonu. Do wystawienia aktu urodzenia/zgonu dziecka wymagane są dowody osobiste rodziców, ewentualnie skrócony odpis aktu małżeństwa (jeśli nie zostało zawarte w USC, w którym rejestrowane jest dziecko), skrócony odpis aktu urodzenia matki, w przy-padku gdy jest panną, skrócony odpis aktu małżeństwa z adnotacja o rozwodzie (jeśli matka jest rozwiedziona), skrócony odpis aktu zgonu męża oraz skrócony odpis aktu małżeństwa (jeśli matka jest wdową) [39].
Kobieta (matka) ma prawo pochować ciało dziecka lub jego szczątki, bez względu na czas zakończenia ciąży. Stanowi o tym rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. [41] zmieniające rozporządzenie w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludz-kimi. Zgodnie z nowelizacją ustawy z dnia 26 maja 2011 r.
o zmianie ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych [42]
do pochówku dziecka bez względu na czas trwania ciąży nie jest wymagana adnotacja USC o zarejestrowaniu zgonu.
Ponadto, należy poinformować kobietę (matkę), która pozostaje w stosunku pracy, że zgodnie z art. 1801§1 kp [43]
w przypadku urodzenia martwego dziecka lub zgonu dziecka
przed upływem 8 tyg. życia przysługuje jej urlop macie-rzyński w wymiarze 8 tyg. po porodzie, nie krócej jednak niż przez okres 7 dni od dnia zgonu dziecka. Kodeks pracy nie definiuje „martwego urodzenia”, co oznacza, że nie ma podstaw do ograniczenia prawa do urlopu macierzyńskiego w zależności od czasu trwania ciąży. Z punktu widzenia pracodawcy podstawowym dokumentem poświadczają-cym fakt urodzenia dziecka i zobowiązująpoświadczają-cym go do udzie-lenia urlopu macierzyńskiego jest akt urodzenia (art. 4 Ustawy z dnia 29 września 1986 r. „Prawo o aktach stanu cywilnego”). W związku z powyższym nie ma potrzeby składania zaświadczenia lekarskiego o odbytym porodzie (urodzeniu).
W przypadku urodzenia martwego dziecka ubez-pieczonej przysługuje przez okres 8 tyg. (56 dni) zasi-łek macierzyński. Dowodem do przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego jest skrócony odpis aktu uro-dzenia dziecka – po porodzie (§12 rozporząuro-dzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie określania dowodów stanowiących podstawę do przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa) [44]. Ponadto, na podstawie ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z funduszu ubezpieczeń społecznych [45] ubezpieczona ma prawo do zasiłku pogrzebowego, jeżeli pokryje koszty pogrzebu. W jednym i drugim przypadku nie ma znacze-nia czas zakończeznacze-nia ciąży, dla ZUS podstawę stanowią akty stanu cywilnego.
Istotne jest również, iż poronienie nie stanowi okolicz-ności, która uprawnia ubezpieczoną do pobierania świadczeń wynikających z ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świad-czeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa na korzystniejszych warunkach.
Powyższe oznacza, że w przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby ubezpieczonej, która poroniła, zasiłek chorobowy przysługuje na ogólnych zasadach w wysoko-ści 80% podstawy wymiaru, a nie w wysokowysoko-ści 100% jak w przypadku ubezpieczonej niezdolnej do pracy w trakcie ciąży. Różny jest także okres zasiłkowy – wynosi 182 dni, a nie 270 dni [46].
Podsumowanie
Poronienia nadal stanowią istotny problem we współcze-snym położnictwie. Pomimo objęcia kobiet specjalistyczną opieką medyczną, niestety nie zawsze udaje się utrzymać ciążę. Strata dziecka, niezależnie od tygodnia ciąży, wiąże się z wystąpieniem u kobiety negatywnych następstw psy-chologicznych oraz koniecznością podejmowania szeregu trudnych decyzji, w tym dotyczących rejestracji w USC oraz pochówku. Obowiązek informowania kobiet o przy-sługujących im prawach należy do personelu medycznego i dlatego istotne jest propagowanie wiedzy w tym zakresie wśród lekarzy, pielęgniarek i położnych opiekujących się kobietami po poronieniu.
Piśmiennictwo
Barczak A.
1. : Przegrane narodziny – czyli rzecz o poronieniach. Życie i Płodność. 2008, 2 (4), 85–93.
Barnhart K.T.
2. : Ciąża pozamaciczna. Ginek Dypl. 2010, 12, 1 (65), 28–35.
Postępowanie w przypadku straty wczesnej ciąży. Wytyczne Royal 3.
College of Obstetricians and Gynecologists. Med Prakt Ginekol Położ.
2007, 2 (48), 19–36.
Baszak E., Paszkowski T., Woźniak S., Szkodziak P., Torres A., Zale-4.
ska W.: Poronienie samoistne. In: Patologia wczesnej ciąży. Ed. T. Pasz-kowski. IZT, Lublin 2004, 40–57.
Jakiel G., Robak -Chołubek D., Tkaczuk -Włach J.
5. : Poronienia samoistne.
Prz Menopauz. 2006, 3, 191–194.
Skrzypaczak J.
6. : Poronienie. In: Położnictwo i ginekologia. Ed. G.H. Brę-borowicz. PZWL, Warszawa 2007, 111–119.
Zgon wewnątrzmaciczny oraz doświadczenie starty ciąży. Wytycz-7. ne postępowania. The Society of Obstetricians and Gynecologists of
Canada. Med Prakt Ginekol Położ. 2007, 4 (50), 42–48.
Malinowski A., Radwan M.
8. : Diagnostyka immunologiczna w
poronie-niach nawykowych: algorytm postępowania diagnostyczno -leczniczego z wykorzystaniem wyników badań własnych. Perinatol Neonatol Ginekol. 2011, 4, 4, 27–36.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie 9.
wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po za-płodnieniu in vitro. Ginek Dypl. 2008, 208–212.
Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna oparta na wolnym DNA płodo-10.
wym obecnym we krwi matki. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Ginek Dypl. 2010, 12, 4, 56–59.
Panasiuk B., Dawidowska W.K., Stasiewicz -Jarocka B., Lurie I.W., 11.
Midro A.T.: Prawdopodobieństwo wystąpienia różnych patologii cią-ży w rodzinach nosicieli translokacji chromosomowych wzajemnych angażujących chromosom 13. Ginek Pol. 2008, 79 (7), 477–482.
Pasińska M., Haus O., Ludwikowski G., Drożniewska M., Duszeńko E., 12.
Piotrowicz M.: Analiza genetyczna przyczyn niepowodzeń ciężarnych u par z poronieniami i urodzeniem dziecka martwego lub żywego z wadami wrodzonymi. Pediatr Pol. 2007, 82 (4), 292–299.
Piotrkowski K., Studniak E., Halec W., Pasińska M., Juraszek A., Cele-13.
wicz Z. et al.: Wyniki nieinwazyjnych i inwazyjnych badań prenatal-nych u 2364 ciężarprenatal-nych diagnozowaprenatal-nych w dwóch różprenatal-nych ośrodkach.
Pediatr Pol. 2007, 82 (4), 284–291.
Sieroszewski P., Słowakiewicz K., Perenc M.
14. : Interpretacja fałszywie
dodatnich wyników biochemicznych testów prenatalnych. Ginekol Pol. 2010, 81 (3), 210–214.
Skrzypczak J., Kwinecka -Dmitriew B., Zakrzewska M., Latos-15. -Bielańska A.: Czy i jak często aberracje chromosomowe zarod-ków powtarzają się w kolejnej ciąży? Ginekol Pol. 2010, 81 (9), 681–686.
Zając M., Skołożdrzy J., Kozłowska J., Materna -Kiryluk A., Dmo-16. chowski T.: Poronienia samoistne jako sygnał wskazujący na ro-dzinę ryzyka genetycznego – opis przypadku. Ginek Prakt. 2009, 3 (102), 50.
Cichoż -Lach H.
17. : Patogeneza chorób wątroby związanych z ciążą.
Ginekol Pol. 2010, 81 (8), 613–617.
Laskin C.A., Spitzer K.A., Clark C.A., Crowther M.R., Ginsberg J.S., 18.
Hawker G.A. et al.: Low molecular weight heparin and aspirin for recurrent pregnancy loss: results from the randomized, controlled HepASA trial. J Rheumatol. 2009, 36, 279–287.
Rajewski M., Skrzypczak J.
19. : Rola trombofilii wrodzonej w utratach
wczesnych ciąż. Perinatol Neonatol Ginek. 2010, 3, 3, 181–186.
Seremak -Mrozikiewicz A., Drews K., Kurzawińska G., Barlik M., 20. Mrozikiewicz P.M.: Związek polimorfizmu Arg 353 Gln czynnika
VII krzepnięcia z poronieniami nawracającymi. Ginek Pol. 2009, 80 (1), 8–13.
Settin A., Alkasem R., Ali E., Elbaz R., Mashaley A.M.
21. : Factor V Leiden
and prothrombin gene mutations in Egyptian cases with unexplained recurrent pregnancy loss. Hematology. 2011, 16 (1), 59–63.
Spegiorin L.C., Pereira de Godoy J.M., Orliani A.H.
22. : Evaluation of
prophylaxis using low doses of heparin associated with aspirin in preg-nancy with multiple miscarriages and high antiphospholipid antibody levels – preliminary report. Arch Med Sci. 2007, 3, 1, 43–45.
Wrodzone trombofilie w okresie ciąży. Wytyczne postępowania klinicz-23.
nego dla lekarzy położników i ginekologów. ACOG Practice Bulletin.
Ginek Dypl. 2010, 12, 5, 105–112.
Czajka R., Rzepka R.
24. : Niewydolność cieśniowo -szyjkowa. Ginek Położ.
2008, 3 (9), 72–83.
Reroń A., Jaworski A., Pośpiech K.
25. : Mięśniaki macicy u kobiet
ciężar-nych. Perinatol Neonatol Ginek. 2009, 2, 2, 109–112.
Diagnostyka immunologiczna i postępowanie w przypadku niepowo-26.
dzeń rozrodu. Wytyczne Royal College of Obstetricians and Gyneco-logists. Ginek Dypl. 2009, 11, 6, 67–68.
Kornacka M.K., Bokiniec R.
27. : Wpływ zespołu antyfosfolipidowego u matki na stan zdrowia noworodka. Perinatol Neonatol Ginek. 2010, 3, 2, 92–95.
Szmidt M., Sysa P., Bartyzel B.J., Niemiec T.
28. : Gonadotropina
kosmów-kowa jako kluczowy czynnik regulujący implantację zarodka. Ginekol Pol. 2008, 79 (10), 692–696.
Sikora J.
29. : Znaczenie czynników mikrobiologicznych w poronieniach i porodzie przedwczesnym – standard postępowania -leczniczego. Perinatol Neonatol Ginek. 2011, 4, 4, 37–43.
Syridou G., Spanakis N., Konstantinidou A., Piperaki E.T., Kafetzis D., 30.
Patsouris E. et al.: Detection of Cytomegalovirus, Parvovirus B19 and Herpes Simplex Viruses in Cases if intrauterine fetal death: association with pathological findings. J Med Virol. 2008, 80, 1776–1782.
Wilkowska -Trojniel M., Zdrodowska -Stefanow B., Ostaszewska-31.
-Puchalska I., Redźko S., Przepieść J., Zdrodowski M.: The influence of Chlamydia trachomatis infection on spontaneus abortions. Adv Med Sci. 2009, 54,1, 86–90.
Akolekar R., Bower S., Flack N., Bilardo C.M., Nicolaides K.H.
32. :
Predic-tion of miscarriage and stillbirth at 11–13 weeks and the contribuPredic-tion of chorionic villus sampling. Prenat Diagn. 2011, 31 (1), 38–45.
Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące 33. postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginek Dypl. 2009,
120–122.
Łuczak -Wawrzyniak J., Czarnecka -Iwańczuk M., Bukowska A., Kono-34. falska N.: Wczesne i późne psychologiczne skutki utraty ciąży. Ginekol
Pol. 2010, 81 (5), 374–377.
Wiktor
35. H., LewickaM., Wiktor -StomaA., WnuczekI., LalewiczA., WrońskaI.: Ciąża obumarła – aspekty opieki medycznej nad ro-dzicami. In: W drodze do brzegu życia. Ed.: E. Krajewska -Kułak, W. Nyklewicz, C. Łukaszuk. Wyd. Uniw. Med. w Białymstoku, Białystok 2007.
Żelichowski M.
36. : Pochowanie dzieci martwo urodzonych – aspekt prawny.
Życie i Płodność. 2010, 1, 53–57.
Konstytucja Rzeczpospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r. DzU 37.
z 2009 r., nr 114, poz. 946.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia
38. z dnia 21 grudnia 2006 r. w
spra-wie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania DzU z dnia 28 grudnia 2006 r., nr 247, poz. 1819.
Ustawa z dnia 29 września 1986 r. Prawo o aktach stanu cywilnego 39.
DzU 2004, nr 161, poz. 1688.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia
40. z dnia 2 lutego 2005 r. w sprawie
pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka DzU z dnia 15 lutego 2005 r., nr 27, poz. 232.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia
41. z dnia 21 grudnia 2006 r. zmieniające
rozporządzenie w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi. DzU z dnia 7.01.2010.
Ustawa z dnia 26 maja 2011 r. o zmianie ustawy o cmentarzach i cho-42.
waniu zmarłych. DzU z dnia 13 lipca 2011 r.
Kodeks Pracy, stan prawny 1 stycznia 2012. http://www.pip.gov.pl 43.
z dnia (12.02.2013).
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 44.
1999 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przy-znania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. DzU nr 65 z 1999, poz. 742 z późn. zm.
Ustawa z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu 45.
Ubezpieczeń Społecznych. DzU 04.39.353.
Giedroyć A.
46. : Kołysanka dla Anioła. Rodzicom po stracie dziecka.:
P.Z. „Solpress”, Opole 2010.
R O C Z N I K I P O M O R S K I E J A K A D E M I I M E D Y C Z N E J W S Z C Z E C I N I E 2013, 59, 1, 130–7
LESŁAW T. NIEbRóJ