Lata 1918-1989
Początki polskiego sektora zdrowia sięgają okresu międzywojennego (1918–1939). Ustawa o ubezpieczeniu zdrowotnym4, która weszła w życie w 1920 roku, obejmowała swoim zasięgiem jedynie pracowników najemnych, czyli około 7% populacji. Wzorowana była na niemieckim sys-temie kas chorych (tzw. model Bismarka), chociaż kładła większy akcent na terytorialną strukturę kas oraz ich samorządność (Sadowska, 1993). Sprawy zdrowia stały się przedmiotem działań Ministerstwa Zdrowia Publicznego, Opieki Społecznej i Ochrony Pracy wyodrębnionego z rządu już w 1918 roku. Aktywność resortu koncentrowała się wokół walki z chorobami zakaźnymi oraz na propagowaniu i wprowadzaniu zasad higieny w społeczeństwie.
Po drugiej wojnie światowej działania publiczne w dziedzinie zdrowia koncentrowały się na zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych. W 1944 roku powstał Komisariat do Walki z Epi-demiami, który stał się zaczynem struktury ministerialnej. Powstałe w 1945 roku Ministerstwo Zdrowia początkowo opierało się na doświadczeniach przedwojennych, jednak po kilku latach, wraz z tendencjami centralistycznymi oraz włączaniem poszcze-gólnych sektorów do systemu planowania centralnego, ochrona zdrowia została zorganizowana (w roku 1950) na wzór so-wieckiego modelu komisarza Siemaszki. Administracja systemu ochrony zdrowia, jak również
gospodarki, została silnie scentralizowana (Golinowska, 1990). Aktywność w sektorze zdrowotnym w tym okresie koncentrowała się na tworzeniu zasobów dla sektora zdrowotnego: tworzeniu sieci placówek ochrony zdrowia oraz kształceniu lekarzy i pielęgniarek. Główny program zdrowotny dotyczył opieki nad matką i dzieckiem oraz zmniejszania umieralności niemowląt. Świadczenia opieki zdrowotnej oferowane były bezpłatnie wszystkim pracownikom sektora państwowego w zakładach pracy (przychodnie zakładowe) oraz w przychodniach rejonowych.
Właściciele prywatnych gospodarstw rolnych i ich rodziny nie mieli dostępu do bezpłatnej publicznej ochrony zdrowia aż do 1972 roku, kiedy to zasięg usług zdrowotnych został rozszerzony również na rolników. Pomimo ekspansji modelu Siemaszki w ciągu kolejnych dekad, nie wszystkie jego aspekty zostały wdrożone. Na przykład, nigdy nie zakazano prowadzenia indywidualnych praktyk lekarskich a ich liczba z bie-giem czasu zwiększała się. Ponadto, tworzone były spółdzielnie
lekarskie (lekarzy specjalistów) z intencją dostarczania świadczeń grupom ludności nieobjętych pań-stwowym systemem opieki zdrowotnej, które de facto powszechnie uzupełniały system państwowy.
W okresie PRL nastąpiły również istotne zmiany w organizacji udzielania świadczeń zdro-wotnych. W 1972 roku dokonano zespolenia organizacyjnego leczni-ctwa szpitalnego i ambu-latoryjnego, tworząc tzw. Zespoły Opieki Zdrowotnej (ZOZy). Miały one w sposób zintegrowany zarządzać opieką zdrowotną, jak również niektórymi świadczeniami z zakresu opieki społecznej. Zespoły Opieki Zdrowotnej reprezentowały propagowany przez WHO model lokalnie zintegro-wanej opieki zdrowotnej (ang. district health care model) (Tarimo, 1991; Regal, 2003). Wzmocnienie pozycji lekarza wojewódzkiego, a następnie lokalnych ZOZów, było głównym celem kolejnej fali reform: uprawnienia Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej zostały ograniczone, natomiast województwa i ZOZy otrzymały szersze uprawnienia administracyjne także w zakresie polityki
zdrowotnej (do okresu lat osiemdziesiątych).
Szeroki dostęp do bezpłatnej opieki zdrowotnej formalnie zapewniony w systemie gospo-darki centralnie planowanej, mimo licznych niedoborów i wad (np. niedobory leków, niska jakość opieki, przestarzały sprzęt medyczny), tworzył przekonanie o powszechnej dostępności usług medycznych i w konsekwencji miał długotrwały wpływ na negatywny stosunek społeczeństwa do projektów wprowadzania współudziału w finansowaniu świadczeń zdrowotnych. Obserwo-wana ciągle ogólna niechęć do wzięcia osobistej odpowiedzialności za ochronę zdrowia utrudnia wprowadzenie niektórych reform, takich jak np. współpłacenie, czy dodatkowe dobrowolne ubez-pieczenia zdrowotne. Innym skutkiem poprzedniego systemu, charakteryzującego się niedoborem
i niskimi płacami personelu medycznego, była korupcja wśród pracowników ochrony zdrowia oraz
zwyczaj wręczania lekarzom upominków i innych dowodów wdzięczności przez pacjentów.
Przekształcenia systemu ochrony zdrowia po 1989 roku
Zmiany systemu ochrony zdrowia po 1989 roku przebiegały równolegle z procesem bardzo szybkiego przejścia od gospodarki centralnie planowanej do gospodarki rynkowej (wdrożonego za pomocą terapii szokowej, tzw. „big push”). Przemiany gospodarcze zaczęły się już wcześniej
(wprowadzenie swobody działalności gospodarczej, uwolnienie cen), jeszcze w okresie ostatniego rządu PRL – rządu premiera Mieczysława Rakowskiego (lata 1988-1989). Natomiast pierwsze zmiany w sektorze zdrowia, wprowadzone w latach 1991-1998, nie były tak radykalne. Koncentrowały się na problematyce decentralizacji opieki zdrowotnej, przyzwoleniu na tzw. prywatyzację założycielską przychodni oraz specjalistycznych praktyk lekarskich. Następowała modernizacja infrastruktury świadczeniodawców publicznych. Największą zmianą tego okresu było przyznanie państwowym szpitalom znacznej autonomii oraz odpowiedzialności za zarządzanie własnym budżetem (ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z 1991 roku) (rys. 2.1).
Z dniem 1 stycznia 1999 roku weszła w życie Ustawa z dnia 6 lutego 1997 roku o powszech-nym ubezpieczeniu zdrowotpowszech-nym5. Na mocy tejże ustawy dotychczasowy system opieki zdrowot-nej zastąpiono systemem ubezpieczeniowym. Do życia powołano kasy chorych jako publiczne instytucje ubezpieczeniowe. Utworzono ich łącznie 17 – po jednej w każdym województwie oraz odrębną kasę branżową dla służb mundurowych (pracowników policji, wojska, więziennictwa, straży pożarnej, służb granicznych oraz kolei państwowych i transportu morskiego). Reforma
ochrony zdrowia została wprowadzona wraz z trzema innymi kosztownymi reformami społecznymi (emerytalną, edukacyjną i decentralizacyjną) i to w okresie spowolnienia gospodarczego przełomu dekad, co spowodowało, że potrzebne środki dla tworzenia nowych instytucji oraz potrzebnych instrumentów były wysoce niewystarczające. Wskutek niedostatecznego przygotowania reformy
w ramach jednolitej strategii oraz mechanizmów finansowania, wystąpiły znaczące różnice w dostępie do świadczeń zdrowotnych oraz ich jakości pomiędzy poszczególnymi kasami (woje-wództwami). Różnice te, potencjalnie naruszające konstytucyjną zasadę równości w dostępie do świadczeń, wpłynęły także na niski poziom społecznego zadowolenia z systemu opieki zdrowotnej. Stąd, po zaledwie trzech latach funkcjonowania, kasy chorych zastąpiono centralną instytucją ubezpieczeniową – NFZ.6 Na mocy Ustawy z dnia 23 stycznia 2003 roku o powszechnym
ubezpie-5 Dz. U 1997 Nr 28, poz. 153.
6 Ważnym czynnikiem politycznym, który przyczynił się do zlikwidowania kas chorych, było dojście do władzy w 2001 roku utworzonej przez SLD koalicji rządowej. Już podczas kampanii wyborczej SLD zadeklarował plany zniesienia kas chorych i zastąpienia ich przez bardziej skoncentrowany system.
czeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia utworzono centralę NFZ oraz 16 oddziałów, po jednym w każdym z województw. W celu wyeliminowania regionalnych różnic w dostępie do świadczeń ustawa wprowadziła jednolite procedury kontraktowania świadczeń oraz kontyngentowania świadczeń – limity punktowe na kontraktowane usługi. Główne zasady reformy z 1999 r., takie jak
rozdzielenie funkcji płatnika i świadczeniodawcy oraz autonomia publicznych świadczeniodawców, a w tym – szpitali, zostały zachowane. W funkcjonowaniu ochrony zdrowia pojawiły się trudności związane z brakiem równowagi finansowej systemu. Z jednej strony wprowadzono więc program podwyższania składki zdrowotnej w celu podniesienia przychodów systemu, a z drugiej – rozpoczęto debatę o ograniczeniu wydatków przez wprowadzenie koszyka świadczeń gwarantowanych.
W atmosferze debaty na temat konieczności wprowadzenia koszyka świadczeń Trybunał
Konstytucyjny orzekł o niezgodności Ustawy o ubezpieczeniu w NFZ z Konstytucją. Zakwe-stionowane zostały następujące cechy ustawy: (1) nieprecyzyjne sformułowanie postanowień ustawy, co mogłoby prowadzić do uznaniowości podejmowania decyzji w systemie; (2) brak wystarczających gwarancji, które zapewniłyby wszystkim równy dostęp do świadczeń (na przykład, ustawa nie definiowała precyzyjnie pojęcia świadczeń gwarantowanych); (3) brak mechanizmów kontrolowania finansów NFZ przez Ministerstwo Finansów, Parlament i ubezpieczonych; (4) brak zdefiniowania relacji pomiędzy NFZ a budżetem Państwa, co potencjalnie mogłoby implikować odpowiedzialność Państwa za długi NFZ; oraz (5) inne nieprecyzyjne i sprzeczne postanowienia, na przykład, pokrywające się kompetencje NFZ i Ministerstwa Zdrowia oraz brak precyzyjnie sformułowanych uprawnień nadzorczych Ministerstwa Zdrowia. Kwestionowana ustawa została zastąpiona Ustawą z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
Ustawa z 2004 roku zdefiniowała tzw. negatywny koszyk świadczeń (tzn. wskazała świadczenia nie finansowane ze środków publicznych7). Wszystkie inne świadczenia, które nie znalazły się w koszyku negatywnym, przysługiwały pacjentom w ramach obowiązujących prze-pisów. Nowelizacja tej ustawy w 2009 roku zobowiązała Ministerstwo Zdrowia do publikowania pozytywnych koszyków świadczeń, w związku z czym do końca września 2009 roku wydano trzynaście aktów wykonawczych dotyczących gwarantowanych świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. rozporządzenia koszykowe) (zob. rozdział trzeci, punkt 3.1). W nowelizacji z 2009 roku oraz w Ustawie z dnia 5 lipca 2001 roku o cenach8 zawarte zostały dodatkowe przepisy regulujące zasady włączania usług zdrowotnych do koszyków świadczeń.
Celem kolejnej Ustawy – o działalności leczniczej, która weszła w życie z dniem 1 lipca 2011 roku, było przekształcenie szpitali publicznych (oraz innych publicznych świadczeniodawców) w spółki prawa handlowego. Ustawa ta stanowi kontynuację wcześniejszych prób skomercjali-zowania publicznych szpitali, które miały na celu poprawę zarządzania ich gospodarką finansową oraz redukcję zadłużenia (zob. rozdział 6). Ustawa o działalności leczniczej zastąpiła pojęcie „zakład opieki zdrowotnej” pojęciem „podmiot leczniczy”.
7 Ze składek ubezpieczeniowych odprowadzanych do NFZ, budżetu państwa oraz budżetów samorządów terytorialnych.