Wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych

Jak już podawano, wydatki prywatne stanowią 30% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia w Polsce. Największą ich część stanowią wydatki bezpośrednie gospodarstw domo-wych (out- of- pocket, OOP), aczkolwiek udział wydatków bezpośrednich w całkowitych wy-datkach na zdrowie ma tendencję malejącą: w 2004 r. spadł on do 28,1%, zaś w 2009 r. do

Tabela 3.11

Wydatki bezpośrednie na opiekę zdrowotną, lata 1999 – 2009

Źródła: GUS, 2005, 2006b,c, 2007b, 2009, 2010b, 2012.

Największy udział w wydatkach bezpośrednich mają leki i materiały medyczne nie-trwałego użytku. Ważną pozycję stanowiły również świadczenia medyczne i rehabilitacyjne, które w 2009 r. wyniosły 31,1% wszystkich prywatnych wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia.

3.4.1 Współpłacenie

Wprowadzenie szerszego zakresu współpłacenia przez pacjentów jest w Polsce od kilku lat przedmiotem zarówno debat eksperckich, jak i politycznych. Jednak, tak jak w przypadku dysku-towanego wprowadzenia prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, nie doprowadziły one do zmian w tym zakresie. Wykorzystywanie współpłacenia w systemie ochrony zdrowia ma miejsce głównie w obszarze leków i pozostałych produktów medycznych oraz w mniejszym stopniu finansowania

świadczeń w instytucjach opieki długoterminowej, ośrodkach rehabilitacji i sanatoriach. Najwyższy zakres współpłacenia pacjentów dotyczy leków. Poziomy dopłat za leki wydawane

na receptę różnią się w zależności od rodzaju leku. W przypadku leków podstawowych oraz leków recepturowych uwzględnionych na pozytywnych listach refundacyjnych, pacjent wydatkuje opłatę ryczałtową, nie wyższą niż odpowiednio 4,25 zł lub 12,74 zł. Za wyszczególnione na pozytywnych listach refundacyjnych leki uzupełniające pacjent płaci 30% lub 50% ich ceny. Minister Zdrowia publikuje również odrębne listy refundacyjne dotyczące leków dla osób chorujących na choroby zakaźne lub psychiczne oraz upośledzonych umysłowo, a także chorujących na niektóre choroby przewlekłe, do których stosowane są odrębne zasady refundacji. Leki i wyroby medyczne dla osób chorujących na wymienione choroby mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową, lub za dopłatą. Zwolnienie ze współpłacenia obejmuje również inwalidów wojennych i wojsko-wych oraz ich małżonków (jeśli są na ich utrzymaniu), jak również ich wdowy lub wdowców (jeśli są uprawnieni do renty rodzinnej), czynnych i emerytowanych wojskowych (i ich rodziny) oraz honorowych dawców krwi i przeszczepu. Prawo nie przewiduje limitów na dopłaty do cen leków, ani innych produktów lub usług. Jednak osoby najbardziej dotknięte kosztami leków mogą ubiegać się o pomoc społeczną, która pokrywa koszty dopłat.

Dopłaty są stosowane również w odniesieniu do cen przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych; ze środków publicznych pokrywana jest co najmniej połowa ich ceny. O stopniu dofinansowania decyduje Ministerstwo Zdrowia. Ponadto, dorośli pacjenci ponoszą część kosztów za pobyt w uzdrowiskach.

1999 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Wydatki bezpośrednie na opiekę zdrowotną (mln PLN) 11 021 16 123 15 959 16 821 18 337 20 025 22018 Jako % wydatków na opiekę zdrowotną ogółem 26,6 28,1 26,1 25,6 24,3 22,4 22,2

3.4.2 Opłaty bezpośrednie

Ponieważ polskie prawo nie przewiduje współpłacenia za publiczne świadczenia opieki zdrowotnej, można założyć, że bezpośrednie wydatki gospodarstw domowych na opiekę ambu-latoryjną odzwierciedlają przede wszystkim poziom opłat za prywatnie nabywane świadczenia. W 2009 r. gospodarstwa domowe wydały na ten cel 6,7 mld zł, z czego 49,1% wydano na opiekę stomatologiczną, a 40,1% na opiekę ambulatoryjną (głównie na świadczenia specjalistyczne). Dla porównania, w 2004 r. gospodarstwa domowe wydały na opiekę ambulatoryjną około 4,3 mld zł, w tym 51% na usługi stomatologiczne i 40% na świadczenia ambulatoryjne. W 1999 r. wydatki te wyniosły 3,4 mld zł, w tym 47,5% na usługi stomatologiczne i 52% na świadcze-nia ambulatoryjne.

Należy zauważyć, że udział wydatków gospodarstw w finansowaniu świadczeń stomato-logicznych od lat pozostaje wysoki – ponad 80%. Wynika to z ograniczonego zakresu świadczeń gwarantowanych przez NFZ w tym obszarze, który obejmuje jedynie najbardziej podstawowe świadczenia i materiały stomatologiczne. W pierwszych latach funkcjonowania kas chorych pacjentom pozostawiono możliwość uzyskania za dodatkową opłatą świadczeń wyższej ja-kości niż gwarantowane w ramach podstawowego koszyka świadczeń. Zasady te zmieniono wraz z utworzeniem NFZ, pozostawiając pacjentom jedynie wybór pomiędzy skorzystaniem ze świadczenia finansowanego z NFZ lub opłaceniem pełnej kwoty za świadczenie (o wyższej jakości) w sektorze prywatnym. W 2006 r. dodatkowe opłaty zostały reaktywowane; jednak w 2009 r. ponownie nastąpiło odejście od nich z intencją zapewnienia dostępu do świadczeń stomatologicznych dla osób o niższych dochodach.

Osoby przebywające w stacjonarnych instytucjach opieki długoterminowej: zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO), zakładach opiekuńczo-leczniczych (ZOL) oraz w stacjo-narnych ośrodkach rehabilitacji ponoszą koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury, z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy. W przypadku dzieci w wieku do lat 18 lub studentów studiów dziennych, którzy nie ukończyli 26 lat, opłata wynosi 200% najniższej emerytury, z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu na osobę w rodzinie. Pacjenci ponoszą też koszty podróży do uzdrowiska oraz koszty transportu medycznego (w przypadkach innych niż nagłe lub jeśli możliwość poruszania się pacjenta nie jest ograniczona i pozwala na skorzystanie z transportu publicznego).

3.4.3 Płatności nieformalne

Płatności nieformalne maja różną formę. Mogą to być prezenty (najczęściej kwiaty i sło-dycze), które są wyrazem wdzięczności za otrzymaną opiekę. Mogą to być datki na wsparcie finansowe niedoinwestowanych lub zadłużonych szpitali (tzw. cegiełki). Mogą to być także łapówki wręczane lekarzom w celu skrócenia czasu oczekiwania na świadczenia planowe42 lub

42 Lekarze w coraz szerszym zakresie prowadzą prywatne gabinety, pracując jednocześnie w szpitalach, a w takim przypadku opłata za prywatną konsultację może zastąpić łapówkę - gdy wizyta w prywatnym gabinecie jest sposobem na przyjęcie do szpitala. Transparentne zarządzanie listą oczekujących może to jednak uniemożliwić.

opłaty „pod stołem”, czy tzw. „koperty” przekazywane personelowi medycznemu. Płatności nie-formalne dotyczą głównie świadczeń udzielanych w szpitalach publicznych, a ich największym benefi cjentem jest najwyżej wykwalifi kowany personel medyczny (Golinowska i Kozierkiewicz, 2007). Dane z drugiej polowy lat 90. sugerowały, że płatności nieformalne zrównały się z po-ziomem ofi cjalnych wynagrodzeń lekarzy, szczególnie w sektorze szpitalnym, gdzie osiągnęły poziom 46% ogółu wydatków pacjentów w szpitalach (Chawla, Berman i Kawiorska, 1998). Nowe badania GUS (2006 i 2010) wskazują jednak, że płatności nieformalne nie są aż tak znaczących rozmiarów. Według przedstawionych przez GUS wyników badania budżetów gospodarstw domowych szacuje się, że w 2009 r. płatności nieformalne wyniosły niecałe 2% bezpośrednich wydatków gospodarstw domowych na ochronę zdrowia w 2006 r. i 1,5% w 2009 r. (Golinowska, 2010a).

Zmniejszenie opłat nieformalnych jest wynikiem kilku inicjatyw podjętych w związku z zadeklarowaniem w 2005 r. walki z korupcją w sektorze publicznym, obejmującym także ochronę zdrowia. W 2006 r. Ministerstwo Zdrowia powołało Zespół do spraw przeciwdziałania oszustwom i korupcji w ochronie zdrowia; opracowano specjalny poradnik na temat antyko-rupcyjnego zachowania personelu medycznego. Biuro Praw Pacjenta w Ministerstwie Zdrowia (a następnie Biuro Rzecznika Praw Pacjenta) uruchomiło portal internetowy umożliwiający

szybkie zgłaszanie przypadków korupcji. W odpowiedzi na politykę rządu, lekarze utworzyli

własną grupę roboczą ds. zwalczania korupcji, aby nie tylko uczestniczyć w debacie, ale także

proponować odpowiednie rozwiązania. Otwarcie zażądali podwyżek płac oraz poparli plany

reform prywatyzacyjnych uwzględniających opcję ofi cjalnego współpłacenia za świadczenia opieki zdrowotnej (Golinowska, 2010a).