Zaopatrzenie w leki

Po latach znacznych niedoborów leków, w ciągu ostatnich dwudziestu lat zaopatrzenie w leki uległo w Polsce radykalnej poprawie. Rynek farmaceutyczny należy do jednego z najbardziej dynamicznie rozwijających się rynków. Główny problem zaopatrzenia w leki dotyczy obecnie rela-tywnie niższego niż w innych krajach dostępu do leków innowacyjnych.

Zgodnie z prowadzonym przez Główny Inspektorat Farmaceutyczny Rejestrem Wytwór-ców/Importerów Farmaceutycznych we wrześniu 2011 roku na rynku farmaceutycznym było w Polsce zarejestrowanych 348 wytwórców oraz 46 importerów. Spośród 10 125 produktów leczniczych dopuszczonych do sprzedaży przez URPL, WMiPB około 42% produkują wytwórcy krajowi. Są to głównie leki generyczne. Leki oryginalne są w większości importowane. Poziom koncentracji na rynku farmaceutycznym nie jest bardzo wysoki – udział żadnego z wytwórców w rynku pod względem wartości sprzedaży nie przekracza 10%. Dotychczas wydano 866 pozwo-leń na import równoległy leków, co stanowi około 8,5% całkowitej liczby leków dopuszczonych do sprzedaży w Polsce.

W porównaniu z innymi krajami europejskimi, w Polsce działa relatywnie duża liczba hurtowni farmaceutycznych zarówno w stosunku do liczby wytwórców, jak i punktów sprzedaży detalicznej. Zarejestrowanych jest 633 hurtowni (dane z września 2011- GIF, 2011), z których większość to podmioty prywatne o zasięgu lokalnym lub regionalnym.

Sieć aptek i punktów aptecznych jest rozległa. Na 11 989 aptek i punktów aptecznych, około

25% funkcjonowało na obszarach wiejskich (dane za 2009 r. - GUS, 2010b). Na jedną aptekę przypada średnio około 3 200 mieszkańców (liczba ta waha się od 1 000 do 5 000 w zależności od powiatu), co czyni Polskę jednym z krajów o najgęstszej sieci aptek w UE. Prawie wszystkie apteki są własnością prywatną.

Leki stosowane w opiece szpitalnej i leki wydawane na receptę w sektorze ambulatoryj-nym są refundowane przez NFZ, natomiast koszt pozostałych leków pokrywany jest w całości z dochodów indywidualnych ludności (OOP). Niektóre grupy pacjentów (np. cierpiących na niektóre choroby przewlekłe, psychiczne lub choroby rzadkie, wymagające kosztownych kuracji lekowych) mogą podlegać odmiennym zasadom fi nansowania lub kwalifi kować się do zwol-nienia z współpłacenia. Specjalne przywileje refundacyjne są stosowane również względem

pewnych grup ludności, np. weteranów wojennych, honorowych dawców krwi lub dawców organów. Leki podawane w leczeniu szpitalnym są bezpłatne. Są one finansowane przez NFZ za pośrednictwem różnych systemów rozliczeń, w tym systemu JGP, programów zdrowotnych i programów chemioterapii standardowej. Najdroższe leki to te, które stosowane są w pro-gramach zdrowotnych obejmujących jedynie ograniczoną liczbę pacjentów, którzy spełniają kryteria ściśle określone i o ograniczonym zakresie. Wydatki na chemioterapię i programy lekowe w przypadku chorób rzadkich były w ostatnich latach jedną z najbardziej dynamicznie rosnących kategorii wydatków NFZ na leki.

Dynamicznie wzrasta konsumpcja leków. W 2004 r. leki zażywane były przez 54% ludności

a w 2009 r. przez 71% (GUS, 2010b). Według bazy danych prowadzonej przez Ministerstwo Zdrowia, spożycie leków szacuje się obecnie na około 456 milionów opakowań i około 200 milionów wypisanych recept (w 2009 r.), co plasuje Polskę wśród krajów o najwyższym w Euro-pie poziomie konsumpcji farmaceutyków na osobę. Do rosnącej konsumpcji leków przyczynia się między innymi nadmierne przepisywanie leków przez lekarzy, co w połączeniu z wysokimi cenami leków importowanych i ograniczoną refundacją oraz wzrostem samoleczenia, wyjaśnia wysoki poziom prywatnych wydatków na leki w Polsce.

Biorąc pod uwagę fakt, że Polska posiada jedną z najgęstszych sieci aptek w Europie, dostęp do produktów leczniczych powinien być łatwy, chociaż pewne różnice mogą występować pomiędzy obszarami wiejskimi i miejskimi. W rzeczywistości dostęp do leków, a szczególnie do leków innowacyjnych, jest jednak ograniczony. Mimo starań Ministerstwa Zdrowia, aby zapewnić dostęp do drogich leków innowacyjnych poprzez wdrażanie programów terapeutycznych, to efekt jest skromny. Według ostatniej analizy W.A.I.T. (ang. Waiting to Access Innovative

Thera-pies), opracowanej dla Europejskiej Federacji Przedstawicieli Przemysłu Farmaceutycznego

i Stowarzyszeń (EFPIA, 2010), liczba nowych substancji leczniczych wprowadzonych w latach 2003-2007 była w Czechach i na Słowacji 8-krotnie wyższa niż w Polsce. Wprawdzie zwraca się w tej analizie uwagę na fakt, że w latach 2007-2008 na listy refundacyjne wprowadzono więcej nowych leków, to jednak oceniono, że udział leków innowacyjnych w ogólnej liczbie leków refundowanych (uwzględnionych na listach refundacyjnych) jest bardzo niski68.

Jednocześnie, udział prywatnych wydatków na leki jest znaczący, co sugeruje, że do-stęp do leków dla słabszych ekonomicznie grup ludności może być w Polsce trudny. Ostatnie badanie CSIOZ (2008) zdaje się potwierdzać tę hipotezę: 8% respondentów nie było stać na zakup żadnego z przepisanych leków, a 26% respondentów nie było stać na zakup części przepisanych leków.

Istotne zmiany w systemie refundacji leków wprowadziła ustawa z 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów me-dycznych69. Ustawa z 2011 r. ogranicza budżet na refundację do poziomu 17% sumy środków publicznych przeznaczonych na finansowanie świadczeń gwarantowanych w planie finansowym NFZ. Podmioty odpowiedzialne muszą zagwarantować, że limit refundacji, ustalony w drodze

68 Problem niskiego dostępu do innowacji w ochronie zdrowia, a w tym dostępu do innowacyjnych leków był przedmiotem analiz także na szczeblu

krajowym. W latach 2007–2011 działała grupa ekspercka nazwana Grupą Roboczą na rzecz innowacji w ochronie zdrowia, której ostatni raport zwracał uwagę na szczególnie ograniczony dostęp do nowych technologii i leków w przypadku chorób przewlekłych: nowotworowych, kostno– stawowych i cukrzycy. http://www.prawapacjenta.eu/var/media/File/PORT_Grupa_Robocza_na_Rzecz_Innowacji_2010.pdf.

decyzji administracyjnej, nie zostanie przekroczony (w przeciwnym razie są zobowiązane zwrócić do Funduszu kwotę proporcjonalną do udziału kosztów refundacji, w zależności od struktury i dynamiki poziomu refundacji). Podmioty te mają również możliwość negocjowania z NFZ indywidualnego porozumienia o dzieleniu ryzyka, które może być oparte na stosunku kosztów do uzyskiwanych efektów zdrowotnych leku, wielkości obrotu lekiem lub obniżonej cenie leku. W celu zapewnienia bezzwłocznego i regularnego publikowania list refundacyjnych, Minister Zdrowia (zamiast rozporządzeń) ogłasza je w formie obwieszczenia. Ta nowa regulacja wprowadza ponadto ujednoliconą procedurę refundacji farmaceutyków w sektorze ambula-toryjnym, programach zdrowotnych i programach chemioterapii. Refundacja jest oparta na klinicznej ocenie leku, a wskazania dotyczące leków uprzednio nie refundowanych poddawane są ewaluacji. Ustawa refundacyjna z 2011 r. w pełni implementuje Dyrektywę Rady 89/105/EWG z dnia 21 grudnia 1988 r. dotyczącą przejrzystości regulacji i działań w procesie ustalania cen produktów leczniczych przeznaczonych do użytku przez człowieka oraz włączenia ich w zakres krajowego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

5.7 Rehabilitacja

Rehabilitacja medyczna ma w Polsce znaczącą tradycję i bazuje na uznanym w środowisku świa-towym tzw. polskim modelu rehabilitacji, który został wypracowany, a następnie był wdrażany i rozwijany przez profesorów: Wiktora Degę, Adama Grucę, Kazimierę Milanowską i Mariana Weissa. Model ten -oparty jest na czterech zasadach: wczesnego wdrożenia, kompleksowości, powszechności i ciągłości procesu rehabilitacji - w latach 70-tych został uznany za wzorcowy i zalecany przez Europejskie Biuro Światowej Organizacji Zdrowia.

Opieka rehabilitacyjna prowadzona jest przede wszystkim w sektorze zdrowotnym i jest fi nansowana przez NFZ, ale także w sektorze socjalnym i wówczas jest fi nansowana ze środków funduszy ubezpieczenia społecznego (ZUS i KRUS) oraz Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (PFRON). Usługi rehabilitacyjne dzieli się na rehabilitację leczniczą oraz leczenie uzdrowiskowe w szpitalach uzdrowiskowych i sanatoriach, które oferują zabiegi rehabilitacyjne na bazie naturalnych zasobów leczniczych, takich jak wody mineralne i termal-ne, czy klimat o właściwościach leczniczych70. Zarówno usługi rehabilitacyjne, jak i lecznictwo uzdrowiskowe mieszczą się w koszyku świadczeń gwarantowanych. Leczenie w szpitalach uzdrowiskowych stanowi z reguły kontynuację leczenia szpitalnego. Pacjenci przewlekle chorzy, których stan nie wymaga pobytu w szpitalu uzdrowiskowym są leczeni w sanatoriach. Pobyty w uzdrowiskach trwają do 28 dni i obejmują co najmniej trzy zabiegi fi zjoterapii dziennie. Lecz-nictwo uzdrowiskowe jest dostępne również w warunkach ambulatoryjnych i trwa wówczas od 6 do 18 dni.

Aby skorzystać ze świadczeń opieki rehabilitacyjnej, potrzebne jest ważne skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego71. Świadczenia rehabilitacyjne w warunkach ambula-toryjnych lub domowych, w zależności od rodzaju wymaganej opieki, prowadzone są przez

70 Polska posiada długą tradycję balneoterapii, leczenia uzdrowiskowego i medycyny fi zykalnej.

lekarzy specjalizujących się w rehabilitacji lub w dziedzinach pokrewnych, takich jak chirurgia ortopedyczna, chirurgia urazowa i reumatologia. Ustalają oni plan rehabilitacji i mogą wydawać skierowania na fizjoterapię lub leczenie uzdrowiskowe.

NFZ finansuje różne programy rehabilitacji w zależności od warunków, w których udzielanie są świadczenia i od rodzaju oraz stopnia schorzenia pacjenta Refunduje wydatki na określone zabiegi rehabilitacyjne, sprzęt i środki pomocnicze całkowicie lub częściowo. Z cykli rehabilitacyjnych skorzystało 1,16 mln osób w warunkach ambulatoryjnych, 176 896 osób w warunkach ośrodka / oddziału dziennego i 189 705 osób w warunkach stacjonarnych, a 1772 osoby skorzystały ze świadczeń rehabilitacyjnych w warunkach domowych (NFZ, 2011a). Pacjenci przebywający w sanatoriach muszą pokryć koszty podróży oraz część kosztów zakwaterowania i wyżywienia. Czas oczekiwania na miejsce w szpitalu uzdrowiskowym wynosi około 3-4 miesiące, zaś na miejsce w sanatorium – 12-18 miesięcy. Pacjenci mogą śledzić swoje miejsce na liście oczekujących za pośrednictwem strony internetowej NFZ. W 2009 roku w Polsce funkcjonowało łącznie 266 zakładów lecznictwa uzdrowiskowego podlegających Ministerstwu Zdrowia, Ministerstwu Obrony Narodowej oraz Ministerstwu Spraw Wewnętrznych i Admini-stracji. Dysponowały one w sumie 40 100 łóżkami, z czego 30% znajdowało się w szpitalach uzdrowiskowych, a 70% w sanatoriach (GUS, 2010b). Ich rozmieszczenie jest nierównomierne i ma związek z uwarunkowaniami geologicznymi i klimatycznymi ich lokalizacji. W 2010 roku z balneoterapii i innych zabiegów uzdrowiskowych finansowanych przez NFZ skorzystało 353 091 osób. Większość pacjentów (273 854) leczono w sanatoriach (NFZ, 2011a).

Z Narodowych Rachunków Zdrowia wynika, że na rehabilitację wydaje się znacznie mniej niż na leczenie. W 2008 roku wydatki (publiczne i prywatne) na opiekę rehabilitacyjną stanowiły niespełna 3,5% wszystkich wydatków na indywidualną opiekę zdrowotną (GUS, 2010b). W październiku 2010 r. NFZ wprowadził system rozliczania świadczeń stacjonarnej rehabilitacji neurologicznej i kardiologicznej oparty na JGP, który różnicuje koszty względem poszczególnych kategorii pacjentów. Intencją tej zmiany było uzyskanie poprawy jakości i dostępności tego typu opieki rehabilitacyjnej.

W 2009 roku NFZ zawarł umowy z 2 439 świadczeniodawcami w rehabilitacji leczniczej. Rozmieszczenie geograficzne tych świadczeniodawców jest nierównomierne i powoduje znacz-ne różnice w czasie oczekiwania (różni się on znacząco w zależności od rodzaju świadczenia i świadczeniodawcy) (NFZ, 2011b). Na przykład, w 2007 roku ponad 75% wszystkich chorych z ostrym zespołem wieńcowym lub poddanych operacjom kardiochirurgicznym w wojewódz-twie opolskim przeszło rehabilitację kardiologiczną, natomiast udział ten we wszystkich innych województwach był niższy niż 40%.72

Świadczenia rehabilitacyjne dla osób, które są narażone na ryzyko całkowitej lub czę-ściowej utraty zdolności do pracy i które mogą odzyskać tę zdolność w wyniku rehabilitacji są finansowane przez ZUS i KRUS. Od 1996 roku ZUS finansuje rehabilitację w ramach programu prewencji rentowej, zawierając umowy z około 60 ośrodkami rehabilitacyjnymi. Ze świadczeń rehabilitacji leczniczej finansowanych przez ZUS skorzystało 73 389 pacjentów (dane za 2009 r. - ZUS 2009b). Program rehabilitacji KRUS, realizowany od wczesnych lat 90-tych, obejmuje rehabilitację ruchową (układu mięśniowo-szkieletowego) i kardiologiczną. Programem jest objętych około 14 000 pacjentów rocznie.

72 W oparciu o krajową mapę zapotrzebowania na rehabilitację kardiologiczną na poziomie województw i powiatów w 2008 r. przygotowaną w ramach Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006–2008 (POLKARD).

PFRON także fi nansuje rehabilitację leczniczą, ale w mniejszym stopniu. PFRON jest to fundusz celowy, którego środki przeznaczane są głównie na rehabilitację zawodową i społeczną osób niepełnosprawnych oraz ich zatrudnianie. Środki funduszu pochodzą z obowiązkowych miesięcznych wpłat pracodawców, dla których wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych w ich zakładach jest niższy niż 6 % ogólnej liczby pracowników i które zatrudniają co najmniej 25 pracowników w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy. W 2009 roku dotacje PFRON na sfi nansowanie pobytu w ośrodkach rehabilitacyjnych i sanatoriach otrzymało łącznie 65 300 osób (GUS, 2010b).

Dane o jakości usług rehabilitacyjnych w Polsce są ograniczone. Dostępność świad-czeń rehabilitacyjnych w Polsce zależy w dużej mierze od przekonania lekarza prowadzącego co do zasadności przyznania świadczeń rehabilitacyjnych oraz wytrwałości pacjenta w do-maganiu się tychże świadczeń. W celu poprawy dostępności świadczeń rehabilitacyjnych, podejmowane są wysiłki w kierunku opracowania standardów postępowania w rehabilitacji leczniczej oraz rozwiązań dotyczących kompleksu spraw fi nansowych: nie tylko fi

nansowa-nia usług i współpłacenansowa-nia pacjenta, ale także inwestycji. Podstawowe wymaganansowa-nia dotyczące

świadczeniodawców są obecnie określone w rozporządzeniach koszykowych i zarządzeniach Prezesa NFZ. W 2010 r. krajowy konsultant w dziedzinie rehabilitacji medycznej we współ-pracy z Polskim Towarzystwem Rehabilitacji oraz Komitetem Rehabilitacji, Kultury Fizycz-nej i Integracji SpołeczFizycz-nej Polskiej Akademii Nauk przygotował wytyczne postępowania w rehabilitacji medycznej. Jeśli wytyczne te zostaną zaakceptowane przez Ministerstwo Zdrowia, mogą stać się podstawą do opracowania standardów postępowania w opiece rehabilitacyjnej. Jednym z głównych problemów w obszarze rehabilitacji jest brak wystarczających środków na rozwój infrastruktury i modernizację placówek rehabilitacji medycznej. Proces komercjalizacji i prywatyzacji uzdrowisk, rozpoczęty w 1998 r. (przekształcenie publicznych uzdrowisk w spółki prawa handlowego) i zintensyfi kowany w 2009 r., nie zawsze prowadzi do

rozwoju placówek rehabilitacyjnych. Także nowi właściciele, często samorządy lokalne, nie dysponują takimi funduszami, aby potencjał rehabilitacyjny lecznictwa uzdrowiskowego utrzymać, ponadto jeszcze zmodernizować.