Zdrowie publiczne

Od wczesnych lat 90. w Polsce systematycznie wdrażana jest nowoczesna koncepcja zdrowia publicznego. Pierwsza w Polsce Szkoła Zdrowia Publicznego, prowadząca kształcenie w zakresie zdrowia publicznego, powstała w Krakowie w 1992 roku. Była ona wzorowana na Szkole Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Harvarda (Harvard School of Public Health) oraz francuskiej École Nationale de Santé Publique. W 1997 roku Szkoła Zdrowia Publicznego stała się częścią Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Rok później ustanowiono funkcję konsultanta (krajowego i regionalnego) w dziedzinie zdrowia publicznego. W 2007 roku, w oparciu o strukturę Państwowego Zakładu Higieny, utworzono Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) (funkcjonował on wprawdzie już od 2002 roku, ale w oparciu o inne instytuty). W 2011 roku przygotowany został projekt ustawy mającej określić zadania i obowiąz-ki państwa i samorządów terytorialnych w zakresie zdrowia publicznego. Trwają dyskusje nad

jego treścią.

Opracowany w latach 50. i 60. system zdrowia publicznego, mimo że nazywany wówczas inaczej, koncentrował się przede wszystkim na higienie i chorobach zakaźnych. Główną instytucją była Państwowa Inspekcja Sanitarna utworzona w 1950 roku w celu ochrony ludności przed cho-robami zakaźnymi i zawodowymi przez sprawowanie kontroli i nadzoru nad warunkami higieny w różnych dziedzinach życia. Z tymi celami w dużej mierze funkcjonuje do dziś. W przypadku podejrzenia zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną podlegającą zgłoszeniu (choroby te są wymienione w Ustawie z dnia 6 września 2001 r. o chorobach zakaźnych i zakażeniach62) lub rozpoznania takiej choroby, lekarz ma obowiązek zgłoszenia tego faktu, w ciągu 24 godzin, właściwemu ze względu na miejsce zachorowania powiatowemu inspektorowi sanitarnemu. Ten sam obowiązek spoczywa na laboratoriach stacji sanitarno-epidemiologicznych w przypadku wykrycia jednego z biologicznych czynników chorobotwórczych wymienionych w załączniku do Ustawy z 2001 roku. Każdy powiatowy inspektorat sanitarny prowadzi rejestr zachorowań na choroby zakaźne podlegające zgłoszeniu i dodatnich wyników badań laboratoryjnych oraz przygotowuje zbiorcze raporty okresowe dla wojewódzkich inspektorów sanitarnych. Inspektoraty te prowadzą także rejestry i przygotowują raporty o wystąpieniu zakażeń, zachorowań, zgonów i dodatnich wynikach badań laboratoryjnych, które zostały im bezpośrednio zgłoszone. Zgłoszenia przypadków wystąpienia pewnych zakażeń lub chorób zakaźnych (np. gruźlicy, wirusa ludzkiego upośledzenia odporności (HIV), kiły) są kierowane bezpośrednio do wojewódzkiego inspektora sanitarnego lub wskazanej przez niego specjalistycznej jednostki właściwej. W przypadku wy-buchu epidemii laboratoria wojewódzkich stacji sanitarno-epidemiologicznych mają obowiązek bezzwłocznie powiadomić o tym fakcie GIS; są one odpowiedzialne za rozpoznanie możliwych źródeł zakażenia. Stacje sanitarno-epidemiologiczne dokonują ponadto klasyfi kacji i rejestracji zachorowań oraz przygotowują raporty, które są agregowane na poziomie wojewódzkim i prze-kazywane Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu, który przygotowuje raporty krajowe.

Inne działania inspekcji sanitarnej obejmują organizację szczepień (wspólnie z Departamentem Matki i Dziecka w Ministerstwie Zdrowia, NIZP-PZH i innymi organami), promocję zdrowia i edukację zdrowotną oraz gromadzenie danych epidemiologicznych.

Inspekcja sanitarna posiada rozwiniętą strukturę instytucjonalną w terenie.

W każdym z województw działa wojewódzki inspektor sanitarny podporządkowany Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu oraz wojewódzka stacja sanitarno-epidemiologiczna z działem labo-ratoryjnym. Wojewódzcy inspektorzy sanitarni nadzorują granicznych inspektorów sanitarnych (których jest dziesięciu) i powiatowych inspektorów sanitarnych (jest ich 318). W 2009 roku inspek-cja sanitarna została zreorganizowana, na skutek czego jej struktura organizacyjna jest obecnie bardziej zdecentralizowana; powoływanie i odwoływanie wojewódzkich inspektorów sanitarnych zostało wyłączone z kompetencji Głównego Inspektora Sanitarnego i przekazane wojewodom. Prawodawstwo krajowe w zakresie nadzoru sanitarnego zostało dostosowane do norm UE.

W działaniach z zakresu zdrowia publicznego biorą udział także organy rządowe i instytucje centralne. Kilka departamentów Ministerstwa Zdrowia prowadzi działalność z zakresu zdrowia publicznego. Departament Zdrowia Publicznego wykonuje różne zadania z zakresu opieki psy-chiatrycznej, geriatrycznej, długoterminowej, paliatywnej i hospicyjnej oraz medycyny pracy. Jest również zaangażowany w realizację Narodowego Programu Zdrowia (NPZ) i koordynuje działania związane z implementacją międzynarodowych przepisów zdrowotnych do polskiego systemu prawnego. Departament Matki i Dziecka współpracuje z Głównym Inspektoratem Sanitarnym w zakresie realizacji założeń Programu Szczepień Ochronnych, a Departament Polityki Zdrowotnej jest odpowiedzialny za planowanie, kontraktowanie, monitorowanie realizacji oraz rozliczanie pod względem merytorycznym wybranych programów zdrowotnych i prowadzi nadzór nad programami badań przesiewowych.

Centralną placówką badawczą w zakresie zdrowia publicznego w Polsce jest NIZP-PZH. Instytut ten odgrywa także istotną rolę w nadzorowaniu i kontroli chorób zakaźnych oraz prze-strzegania standardów higieny. Prowadzi także nadzór nad stacjami sanitarno-epidemiologicz-nymi poprzez regularne kontrole stacji oraz działalności ich laboratoriów. NIZP-PZH monitoruje i kontroluje występowanie chorób zakaźnych. Na stronie internetowej NIZP-PZH publikowane są raporty o występowaniu zachorowań na choroby zakaźne (co dwa tygodnie63). Monitorowane choroby zakaźne są zdefiniowane przez NIZP-PZH zgodnie z przepisami UE z 2007 roku. Wraz z terytorialnymi jednostkami inspekcji sanitarnej opisanymi powyżej w organizacji i udzielaniu świadczeń z zakresu zdrowia publicznego na szczeblu regionalnym i lokalnym uczestniczy kilka innych jednostek. W każdym z województw działają centra zdrowia publicznego podlegające wojewodom. Monitorują one realizację NPZ i zbierają dane statystyczne dotyczące hospitalizacji, które są następnie wykorzystywane przez CSIOZ, Ministerstwo Zdrowia oraz NIZP-PZH. Ponadto, w ramach struktur samorządów wojewódzkich (urzędów marszałkowskich) działają departamenty zdrowia, które nadzorują placówki opieki zdrowotnej na terenie województw i są zaangażowane w organizację udzielania świadczeń z zakresu zdrowia publicznego (np. szczepienia, promocja zdrowia i badania profilaktyczne).

Świadczenia z zakresu tzw. zdrowia prokreacyjnego, obejmującego planowanie rodziny

i opiekę prenatalną, a także opiekę nad matką i małym dzieckiem, są prowadzone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Od 1993 r. obowiązują nowe zasady64 i nowa organizacja opieki zdrowotnej w tej dziedzinie. Opieka sprawowana w systemie poradni K została zastąpiona opieką indywidualną prowadzoną przez lekarzy rodzinnych. Podejmowane są jednak działania skłaniające kobiety do systematycznej opieki medycznej w okresie ciąży poprzez powiązanie niektórych świadczeń socjalnych z warunkiem wykonywania odpowiednich badań.

W Polsce relatywnie szeroki zakres mają badania przesiewowe noworodków. Obejmują badanie słuchu oraz badania pod kątem chorób genetycznych i metabolicznych, które są prowadzone oraz koordynowane przez specjalną jednostkę Instytutu Matki i Dziecka (Zakład

Badań Przesiewowych).

Wskaźnik szczepień profilaktycznych jest w Polsce dość wysoki (rys. 5.1 przedstawia wskaź-niki szczepień przeciw zapaleniu wątroby typu B3; wskaźwskaź-niki zachorowalności przedstawiono na rys. 5.2). Ministerstwo Zdrowia i GIS, w porozumieniu z NIZP-PZH, są wspólnie odpowiedzialne za planowanie szczepień, które są finansowane z budżetu państwa i rozdzielane (w tak zwanym „zimnym łańcuchu dostaw”) pomiędzy wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne i hur-townie farmaceutyczne. Szczepienia obowiązkowe są wykonywane zgodnie z kalendarzem szczepień (tabela 5.1), który jest ustalany corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego. GIS, Instytut Matki i Dziecka oraz NIZP-PZH są wspólnie odpowiedzialne za nadzór nad szczepieniami. Szczepienia są wykonywane w szpitalach natychmiast po urodzeniu, a później w przychodniach pediatrycznych. Szczepienia dzieci w wieku szkolnym są często organizowane w szkołach.

Tabela 5.1

Zalecany kalendarz szczepień w Polsce w 2011 r.

Uwagi: DTP: szczepienie przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi; Haemophilus influnzae typ b: szczepienie przeciw

zakażeniom wywoływanym przez Haemophilus influnzae typ b; MMR: szczepienie przeciw odrze, śwince i różyczce; WZW typu B: szczepienie przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B; BCG: szczepienie przeciw gruźlicy; DT: szcze-pienie przeciw błonicy i tężcowi.

Źródło: Główny Inspektorat Sanitarny, 2010.

Podstawą działań w zakresie zdrowia publicznego jest Narodowy Program Zdrowia.

64 Ustawa z dnia 7 stycznia 1993 roku o planowaniu rodziny, ochronie płodu ludzkiego i warunkach dopuszczalności przerywania ciąży

– Dz. U. z 1993 r. Nr 17 poz. 78.

Wiek DTP Poliomyelitis Haemophilus MMR WZW typu B BCG DT influnzae typ b

W ciągu 24 godzin po urodzeniu  

2 miesiąc życia    3-4 miesiąc życia    5-6 miesiąc życia    7 miesiąc życia  13-14 miesiąc życia  16-18 miesiąc życia    6 rok życia   10 rok życia  14 rok życia  19 rok życia 

Większość ogólnokrajowych programów promocji zdrowia oraz zdrowotnych programów edukacyjnych wynika z celów zapisanych w dokumencie NPZ. Władze lokalne mogą wybrać spośród wymienionych w NPZ programów profilaktyki zdrowotnej te, które uznają za najbardziej potrzebne mieszkańcom. Monitorowanie realizacji NPZ w 2007 roku wykazało, że w prowa-dzono wtedy ponad 400 różnego rodzaju programów. Znakomita większość z nich dotyczyła przeciwdziałania chorobom układu krążenia i nowotworowym oraz ograniczania nadmiernego spożywania alkoholu, szerzenia aktywności fizycznej i promocji zdrowego odżywiania.

Publiczne programy badań przesiewowych dla dorosłych ukierunkowane są na wczesne wykrycie raka szyjki macicy, raka piersi i jelita grubego. Finansuje je NFZ. Są one dobrowolne i dostępne bezpłatnie. W ostatnich latach wzrósł w tych badaniach udział grup docelowych (zwiększonego ryzyka). Przyczyniły się do tego kampanie informacyjne. Istnieje również możliwość skriningu oportunistycznego (biernego), w którym udział jest również dobrowolny. Kontrola jakości badań przesiewowych dla dorosłych w odniesieniu do sprzętu i personelu prowadzona jest przez Centrum Onkologii w Warszawie oraz odpowiednie placówki regionalne.

Świadczenia z zakresu medycyny pracy obejmują profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikami oraz monitorowanie ich stanu zdrowia. Koncentrują się na chorobach zawodo-wych i urazach powstałych w miejscu pracy. Wojewódzkie ośrodki medycyny pracy wykonują badania stanu zdrowia kandydatów do szkół średnich i na studia, którzy w trakcie kształcenia mogą być narażeni na działanie szkodliwych lub niebezpiecznych czynników oraz świadcze-nia z zakresu ambulatoryjnej rehabilitacji medycznej dla pacjentów dotkniętych chorobami zawodowymi. Udzielanie świadczeń z zakresu medycyny pracy jest nadzorowane przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu oraz Instytut Medycyny Wsi w Lublinie. Instytucje te prowadzą badania naukowe z zakresu medycyny pracy, wykonują ekspertyzy, organizują szkolenia, a także świadczą usługi lecznicze i rehabilitacyjne. Organem odpowiedzialnym za nadzorowanie warunków wykonywa-nia pracy oraz rozpatrywaniem spraw związanych z zagadniewykonywa-niami bezpieczeństwa i zdrowia w miejscu pracy odpowiedzialna jest także inspekcja pracy. Regularne kontrole odbywają się corocznie i są zapowiadane z wyprzedzeniem. Dodatkowe kontrole mogą być przeprowadzane w następstwie skarg składanych przez pracowników. Państwowa Inspekcja Pracy i Centralny Instytut Ochrony Pracy podlegające Ministerstwu Pracy i Polityki Społecznej prowadzą kontrolę środowiska pracy i czynników ryzyka w miejscach pracy.

Jakość świadczeń z zakresu zdrowia publicznego jest monitorowana przez wojewódzkich i krajowych konsultantów w dziedzinie zdrowia publicznego. Działania te mają pozytywny wpływ na zmiany wskaźników zdrowotnych, takich jak oczekiwana długość życia, umieralność niemowląt lub zachorowalność na wybrane choroby, aczkolwiek wpływ tych działań na poziom

Rysunek 5.1

Szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu B3 u niemowląt (%), ostatni dostępny rok

Źródło: Biuro Regionalne WHO na Europę, 2011a. Rysunek 5.2

Zachorowalność na wirusowe zapalenie wątroby typu B3 na 100 000 mieszkańców