systemu ochrony zdrowia
7.2 Równość w zdrowiu
Zapewnienie równości w zdrowiu jest ogólnym, wielowymiarowym celem systemów ochrony zdrowia, polegającym na minimalizowaniu różnic w poziomie zdrowia oraz w zasięgu, dostępie, korzystaniu, jakości i użyteczności opieki zdrowotnej pomiędzy grupami ludności, zróżnicowanymi pod względem dochodów, wieku, płci, narodowości, pochodzenia etnicznego, miejsca zamieszkania i innych cech. Polityka ograniczania nierówności w zdrowiu jest jedną
z bardziej eksponowanych polityk społecznych i zdrowotnych w Unii Europejskiej. Badania epide-miologiczne90 dowiodły wpływu na zdrowie wielu uwarunkowań, które są analizowane w ramach szerokiego ruchu badań nazywanych społecznymi determinantami zdrowia (SDH). Reakcją na wyniki tych badań jest właśnie promująca równość strategia zdrowotna Unii Europejskiej „Zdrowie we wszystkich politykach” i jej liczne programy. Koncepcja tej strategii wynika z przekonania, że korzystne efekty dla zdrowia populacji (dłuższego życia dobrej jakości) przynosi w pierwszym rzędzie kompleksowa poprawa warunków życia, obejmująca zarówno środowisko naturalne, jak i warunki pracy, sferę życia zbiorowego (infrastruktura i transport), warunki mieszkaniowe, edukację oraz konsumpcję. W ten sposób podejście „zdrowie we wszystkich politykach” pozostaje w zgodzie ze współczesnym rozumieniem determinant zdrowia. Europejskie spojrzenie na nierówności w zdro-wiu i promowanie polityki „inwestowania” we wszystkie czynniki wpływające na zdrowie nie jest jeszcze powszechnie przyjmowane ani wdrażane. Krajowe badania na temat nierówności nie mają charakteru kompleksowego. W Polsce na ogół bada się nierówności w dostępie i korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych w przekroju regionalnym, w zależności m.in. od wieku, stanu zdrowia, wykształcenia i zamożności. Tego typu badania empiryczne na reprezentatywnych próbach od kilkunastu lat prowadzi m.in. GUS (badania gospodarstw domowych) oraz CSIOZ, a CBOS i OBOP systematycznie informują o opinii polskiego społeczeństwa na najważniejsze tematy, dotyczące także polityki zdrowotnej. Polscy eksperci uczestniczą w zorientowanych praktycznie programach badawczych na temat nierówności w zdrowiu w krajach europejskich91. Ukazało się
90 Prowadzone początkowo przez Michaela Marmota, a następnie rozwijane także przez Johana Mackenbacha i wielu innych.
91 W jednym z pierwszych europejskich projektów na temat nierówności zdrowia „Closing the Gap: Strategies for Action to tackle Health
Inequali-ties (2004-2007) ”uczestniczyli: Halina Szczepanek-Osinska i Dorota Cianciara, reprezentujące Polskie Stowarzyszenie Edukacji Zdrowotnej (European Commission 2007). NIZP-PZH uczestniczył w europejskim projekcie DETERMINE, w którym wskazano dobre praktyki z 24 krajów UE zorientowane na zmniejszanie nierówności zdrowia (Car i inni 2011).
kilka prac92 monograficznych w tej dziedzinie (np. Ostrowska 2007 i Sowa 2011). Wyniki wskazują na istnienie znacznych nierówności w zdrowiu w przekroju miasto – wieś, w zależności od wielkości miasta, regionów kraju, źródeł i poziomu dochodów w gospodarstwie domowym, wykształcenia oraz pozycji społeczno-zawodowej.
7.2.1 Ochrona finansowa
Zapewnienie zabezpieczenia finansowego w odniesieniu do potrzeb zdrowotnych populacji jest istotnym czynnikiem dostępu do świadczeń zdrowotnych. Syntetycznym wskaźnikiem, który
może sugerować luki w tej dziedzinie oraz sygnalizować problem nierównomiernego rozło-żenia obciążeń finansowych jest udział wydatków prywatnych w wydatkach całkowitych na ochronę zdrowia. Wydatki prywatne stanowią 30% całkowitych wydatków na opiekę zdrowotną w Polsce, a wśród nich dominują wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych. Zaangażo-wanie środków prywatnych w finansowaniu ochrony zdrowia w formie przedpłat (prywatne polisy ubezpieczenia zdrowotnego lub tzw. abonamenty medyczne) wciąż jeszcze ma w Polsce marginesowe znaczenie. Udział wydatków bezpośrednich (out-of-pocket - OOP) wprawdzie obniżył się w drugiej połowie dekady, jednak nie należy spodziewać się jego dalszego spadku93.
W porównaniu do innych społeczeństw europejskich, Polacy ponoszą stosunkowo wysokie wydatki bezpośrednie. Ponad 60% tych wydatków gospodarstwa domowe przeznaczają na leki, zaś ponad 30% na świadczenia zdrowotne, głównie ambulatoryjną opiekę specjalistyczną (AOS) i świadczenia diagnostyczne (zob. też informacje na ten temat zawarte w rozdziale trzecim). Relatywnie wysoki udział wydatków bezpośrednich gospodarstw domowych w znacznej mierze wynika z ograniczeń dostępności usług w ramach publicznej ochrony zdrowia. Potrzebujący korzystają więc z usług w sektorze niepublicznym. Badania pokazują, że z prywatnych usług opieki
zdrowotnej w największym stopniu korzystają gospodarstwa domowe o najwyższych potrzebach zdrowotnych: osób starszych, rencistów i z osobami chorującymi przewlekle (Golinowska, Tambor 2012). Według badania budżetów gospodarstw domowych w 2010 r. (GUS, 2011b) średnie
wydatki na opiekę zdrowotną w przeliczeniu na osobę stanowiły około 4,8% przeciętnego budżetu domowego. Odsetek ten jest prawie dwukrotnie wyższy wśród emerytów. Na opiekę medyczną przeznaczyli oni w omawianym roku średnio ponad 8% swojego budżetu.
Inny wskaźnik, wskazujący na istnienie ograniczeń w zaspokojeniu potrzeb zdrowotnych z powodów finansowych, to wskaźnik rezygnacji z korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej i nie nabywanie przepisanych leków. Według badań CSIOZ na temat dostępu do opieki zdrowot-nej w latach 2006 i 2008 około 10-12% respondentów zgłosiło, że musieli zrezygnować z opieki zdrowotnej lub wycofać się z dalszego leczenia z powodu ograniczeń finansowych, a jeszcze
wyższy odsetek (łącznie ok. 35%) sygnalizował finansowe bariery w zakupie leków wielokrotne lub sporadyczne (CSIOZ, 2007, 2008, 2009). Rezygnacje dotyczyły głównie zakupu leków (61%
wskazań), ale również świadczeń stomatologicznych (47%) i specjalistycznej opieki medycznej (39%) oraz w mniejszym stopniu, rehabilitacji, diagnostyki i leczenia uzdrowiskowego (21-22%). Najnowsze badanie GUS (2010a) wykazało, że około 8-12% ankietowanych, mimo wystąpienia potrzeby, nie korzystało z opieki zdrowotnej z powodu barier finansowych: 9% zrezygnowało
92 Pod kierunkiem Antoniny Ostrowskiej przygotowany został specjalny numer Zeszytów Naukowych Ochrony Zdrowia poświęcony nierównościom w
zdrowiu (nr 2/2011), Wydawnictwa UJ.
z wizyty u lekarza, a 33% z leczenia stomatologicznego. Zakup leków przepisanych lub zaleconych przez lekarzy był odczuwany jako obciążenie finansowe przez 58% wszystkich gospodarstw domowych, ale w przypadku gospodarstw domowych emerytów odsetek ten wyniósł aż 80% (GUS, 2010a). W sumie - bariery finansowe w dostępie do opieki zdrowotnej dotyczyły częściej tych
gospodarstw domowych, w których występowały jednocześnie: duże potrzeby zdrowotne, niskie dochody, niskie wykształcenie, bezrobocie oraz utrzymywanie się ze świadczeń społecznych.
7.2.2 Równość w finansowaniu
Problematyka równości finansowania ściśle wiąże się z poglądami na temat tego, jak traktować zdrowie i opiekę zdrowotną (czy mają to być gwarantowane prawa obywatelskie, czy dobra rynkowe), co w konsekwencji przekłada się na rozstrzygnięcia w zakresie rodzajów i struktury wydatków ponoszonych na ochronę zdrowia94. W literaturze przedmiotu dokonuje się podziału na progresywne, proporcjonalne i regresywne źródła finansowania. Nie wchodząc w złożone roz-ważania teoretyczne i definicyjne, należy wyjaśnić, że źródła progresywne zapewniają relatywnie wyższy udział wydatków na zdrowie wraz ze wzrostem dochodów osób je ponoszących, natomiast źródła regresywne powodują nieproporcjonalnie większe finansowe obciążenie chorych i ich rodzin, które z tego powodu stają się uboższe. Źródła proporcjonalne/liniowe to takie, w przypadku których wydatki na ochronę zdrowia zmieniają się w stopniu odpowiadającym zmianom dochodu (tzw. zdolności do płacenia). Generalnie za regresywne uznaje się wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych oraz wydatki na zakup prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego (gdzie wysokość składki wzrasta wraz ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym, które z kolei ogranicza aktywność zawodową i dochody), natomiast za progresywne lub proporcjonalne – wydatki budżetowe i wydatki w ramach ubezpieczenia zdrowotnego o charakterze społecznym. Jednak kwestia, w jakim stopniu te źródła są progresywne, proporcjonalne czy regresywne, zależy od wielu szczegółowych regulacji w zakresie finansowania ochrony zdrowia w poszczególnych krajach. Oceniając zatem pod tym kątem system opieki zdrowotnej, w pierwszym rzędzie warto analizować strukturę wydatków na ochronę zdrowia i dynamikę zmian źródeł finansowania.
Dominującym źródłem finansowania ochrony zdrowia w Polsce są tzw. społeczne ubezpie-czenia zdrowotne (SUZ), które łącznie stanowiły ponad 60% wydatków całkowitych na ochronę zdrowia w roku 2009. Drugim co do znaczenia źródłem finansowania były prywatne wydatki bezpośrednie gospodarstw domowych (ponad 22% wydatków całkowitych). Społecznym
ubez-pieczeniem zdrowotnym objętych jest prawie 98% ludności. Zasady naliczania i poboru składek ubezpieczeniowych nie są jednolite. Rolników oraz pracujących na rachunek własny obowiązują inne rozwiązania.
Składki na ubezpieczenie zdrowotne większości ubezpieczonych powiązane są z po-datkiem od dochodów osobistych (PIT), bowiem podstawę ich wymiaru stanowią opodat-kowane dochody z różnych źródeł (wynagrodzenia ze stosunku pracy i umów, świadczenia społeczne, jak np. emerytury i renty oraz inne). Jeśli ubezpieczony uzyskuje dochody z więcej niż z jednego źródła, to każde z nich jest podstawą wymiaru składki na powszechne ubezpie-czenie zdrowotne. Stopa składki od 1999 r. wzrosła z 7,5% do 9% podstawy wymiaru. Składki
94 Szerzej na ten temat piszą m.in. Paul Dolan i Jan Abel Olsen w publikacji przetłumaczonej na język polski (Dolan &Olsen 2008), a także Alicja Sobczak
są naliczane i pobierane co miesiąc z dochodu ubezpieczonego przez płatników, którymi, w zależności od podstawy wymiaru składki, mogą być pracodawcy, zleceniodawcy, instytucje wypłacające świadczenia emerytalne i rentowe, banki, urzędy pracy, itd.. Przeważająca część składki (7,75% podstawy wymiaru) jest odliczana od podatku dochodowego od osób fizycz-nych (w formie potrąceń z zaliczek na podatek dochodowy, a następnie w rozliczeniu rocznym PIT) a reszta (1,25% podstawy) pochodzi ze środków ubezpieczonego. Przy obliczaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne nie stosuje się górnej granicy dochodu. Nie ma też możliwości rezygnacji z uczestnictwa w systemie. Tym, co znacznie odróżnia polski system powszechnego
ubezpieczenia zdrowotnego od systemów społecznego ubezpieczenia zdrowotnego w innych krajach europejskich, jest brak współfinansowania składek przez pracodawców (podczas gdy np. w Niemczech udział finansowy w składce dzielony jest po równo między pracodawcę i pracownika, a w Czechach – ponoszony w 2/3 przez pracodawcę, a w 1/3 przez pracownika).
W przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą, obowiązują nieco inne zasady. Po pierwsze oni sami płacą miesięczną składkę ubezpieczenia zdrowotnego, a podstawą jej wymiaru jest zadeklarowany dochód, jednak nie niższy niż 0,75% przeciętnego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw. W praktyce większość prowadzących działalność gospodarczą deklaruje taką właśnie podstawę wymiaru, płacąc najniższe dopuszczalne składki, a jednocześnie jest to grupa ludności o przeciętnie najwyższych dochodach.
Wobec rolników stosowane są jeszcze inne zasady, ponieważ dochody z rolnictwa nie są objęte podatkiem PIT. Ich składki obliczane są przy zastosowaniu specjalnej formuły, która uwzględnia cenę żyta oraz areał gospodarstwa (zob. odpowiedni fragment rozdziału trzeciego - 3.3.2). W rezultacie wpływy ze składek rolników są znacznie niższe niż w przypadku innych grup społecznych. W 2010 r. Trybunał Konstytucyjny uznał te zasady za niezgodne z Konstytucją, ponieważ nie odzwierciedlają zdolności rolników do płacenia. W efekcie trwają dyskusje na te-mat nowej formuły, która uzależniałaby wymiar składek zdrowotnych od podatku gruntowego
lub wynikałaby z wprowadzenia opodatkowania rolników podatkiem od dochodów osobistych.
Podsumowując, finansowanie w systemie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w NFZ należy uznać za proporcjonalne. W odniesieniu do rentownej działalności rolniczej lub pozarolniczej może ono jednak przybierać charakter regresywny. Prywatne źródła finansowania, w tym zwłaszcza wydatki bezpośrednie, także mają charakter regresywny; dotyczy to zwłaszcza wydatków bezpośrednich na zakup leków.