Rozprawa Hilarego Schramma

na temat transfuzji krwi i infuzji płynów z 1885 roku

W Europie w latach osiemdziesiątych XIX wieku prowadzono intensywne badania nad istotą infuzji, upatrując w niej nowych możliwości ratowania życia. Transfuzja krwi, jako metoda powodująca wiele powikłań i zgonów, została zaniechana i zastąpiona przetaczaniem wodnych roztworów soli kuchennej, czasami z dodatkiem węglanu wapnia.

Wielu sądziło, że infuzja może być stosowana z powodzeniem w przypadku ostrej anemii (stanowisko to prezentował Mikulicz) i poszukiwano dowodów potwierdza-jących tę tezę. Pojawili się entuzjaści metody, jak i naukowcy nastawieni do niej sceptycznie.

W obliczu tak sprzecznych danych profesor Mikulicz polecił swojemu pierwsze-mu asystentowi Hilarepierwsze-mu Schrammowi przeprowadzenie doświadczeń na ten temat. Tak powstała rozprawa będąca jednocześnie pracą habilitacyjną Hilarego Schram-ma³⁶⁰.

Hieronim Schramm przeprowadzał doświadczenia z wykorzystaniem zwierząt (głównie psów), w Katedrze Anatomii Patologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego profesora Tadeusza Browicza. Nie tylko opisał doświadczalne infuzje wody i soli oraz transfuzje krwi wykonane na skrwawionych psach, lecz również wykonał po-równanie skuteczności transfuzji i infuzji.

W swojej rozprawie zamieścił też rozdział, w którym omówił praktyczne przy-padki wykonania infuzji pacjentom w Klinice Chirurgicznej Mikulicza. W założeniu pracy Schramma było uzyskanie odpowiedzi na pytania: jaka objętość utraconej jest dla zwierząt śmiertelna oraz czy wlanie do żył wykrwawionego zwierzęcia cieczy (roztwór soli kuchennej, białko jaja kurzego i inne) może uchronić je od śmierci. Na każdym etapie porównywał swoje eksperymenty z pracami innych badaczy, szcze-gólnie Künerfanhta i Maydla.

Badając wpływ ilości utraconej krwi na szanse przeżycia zwierzęcia, podawał psu morfinę, ważył, odsłaniał tętnicę dogłowową³⁶¹ prawą i zakładał w nią rurkę miesz-czącą się w tętnicy. Była ona przedłużona o 20 cm elastycznym drenem, którego       

359 Ibidem; nikt wówczas nie przypuszczał, że 120 lat później zabieg ten wykona pielęgniarka, ra-townik medyczny, osoba przeszkolona. Uzyskanie dostępu do żyły, podłączenie płynu, stanie się standardowym i podstawowym zabiegiem leczniczym.

360 H. Schramm, O znaczeniu infuzji solnej, „Pamiętnik Towarzystwa Lekarskiego warszawskie-go” 1885, t. 81, nr 3, s. 353; M. Brzozowski, Schramm Hilary Paulin (19857-1949), PSB, t. 35/4, z. 147, 1994, s. 624-626.

zadanie polegało na takim kierowaniu spływu krwi, aby gromadziła się w naczyniu stojącym na wadze. Kierował się kryterium ilościowym upustu lub wystąpieniem objawów klinicznych.

Schramm stwierdził, że przy upustach przewyższających 5,4% masy ciała psa śmierć występowała zawsze, natomiast przy upustach do 5,4% ciężaru ciała zależało to od właściwości organizmu danego psa. Badając inne zwierzęta, stwierdzał, że dla królików upust już 2-4% bywa śmiertelny.

Zastanawiał się, jak można określić ilość utraconej krwi u człowieka, ponieważ posiadanie takiej wiedzy umożliwiłoby podjęcie właściwej terapii. Autor pisał: licze-nie ilości ciałek krwi mogłoby dać pod tym względem pewne wskazówki, policze-nieważ jednak sposób ten zabiera dużo czasu, wymaga dużo wprawy, i odpowiednich przy-rządów, których lekarz nie może mieć zawsze pod ręką, przeto nie da się on zastoso-wać w przypadkach kiedy chodzi o pośpiech³⁶².

Po żmudnych doświadczeniach Schramm wysunął ważny wniosek, że u psów, które straciły do 4,5% ciężaru ciała, ich organizm bez pomocy (bez infuzji) wyrów-nywał ,,samoistnie” swój stan fizjologiczny.

Kolejny etap badań dotyczył wykonywania infuzji zwierzętom, które utraciły od 4,5% do 5,4% ciężaru ciała. Założył, że jeśli po wykonanej infuzji wszystkie przeżyją, będzie można przyjąć, iż wykonany zabieg ratował życie. Jeśli zabieg ten utrzymałby przy życiu chociaż część zwierząt, którym upuszczono więcej krwi niż 5,4% ciężaru ciała, to również można było wysnuć wniosek, że infuzja ratuje życie. Jak wspomniano, psy usypiał morfiną, ważył je i skrwawiał (do naczynia stojącego na wadze) do wystąpienia objawów klinicznych zbliżającej się śmierci lub do ustalo-nej wcześniej utraty ilości krwi.

Podwiązywał naczynie tętnicze i do uprzednio odsłoniętej żyły szyjnej zewnętrz-nej wlewał ogrzany do 38˚C roztwór soli kuchenzewnętrz-nej (roztwór którego skład i propor-cje opisuje: natrii chlorati 6, natrii carbon. 1, Adua destill. 100, filtra³⁶³). Używał lejka połączonego z rurką elastyczną, dalej metalową, i na końcu połączoną z kaniulą wprowadzoną do żyły zwierzęcia. Cały przyrząd wypełniał wodą i dopiero wtedy wprowadzał rurkę do żyły. Następnie po umocowaniu rurki w żyle (za pomocą pod-wiązki), wlewał płyn pod ciśnieniem³⁶⁴. Po wlaniu odpowiedniej ilości cieczy, żyłę podwiązywał, a ranę zaszywał.

362 H. Schramm, op. cit., s. 358; kilkadziesiąt lat później wykonanie badania morfologii krwi i określenie ilości krwinek czerwonych, stało się podstawą działań diagnostycznych poprzedzającą wykonanie transfuzji krwi.

363 Ibidem, s. 360.

364 „[…] pod ciśnieniem 1/4 metra przerywając od czasu do czasu przez zaciskanie rurki ela-stycznej, tak że do wlania 100 gram trzeba było mniej więcej 1 minuty”. Zapewne chodzi mu o wyso-kość trzymanego lejka wypełnionego ogrzanym płynem nad zwierzęciem.

Podkreślił działanie wlanego roztworu wody i soli jako normalizujące ilość płynów w łożysku naczyniowym ustroju, poprawiające hemodynamikę. Twierdził, że im większa była utrata krwi (prawie 6%), tym bardziej uwidoczniało się zbawienne działanie infuzji. Jednocześnie stwierdzał wyraźnie: działanie jednak infuzji solnej nie ma tak wielkiego znaczenia jak się to początkowo wydawało³⁶⁵, ponieważ jakiś czas po infuzji znowu tętno robiło się słabsze, a stan zwierzęcia ulegał pogorszeniu – poprawa po infuzji wodnego roztworu soli była przemijająca³⁶⁶. Wyciągnął trafne i niepopularne w latach osiemdziesiątych wnioski: musimy przypuszczać, że miesza-nina soli i krwi krążąca w ustroju jest nieodpowiednia nie z powodu nadmiaru wody, lecz z powodu braku innych składników krwi³⁶⁷.

Biorąc pod uwagę powikłania mogące wystąpić po zabiegu operacyjnym i nie-pewny efekt działania infuzji w przypadku wykrwawienia, Schramm uważał, że na-leży szukać innych, skuteczniejszych sposobów postępowania. Pisał: z tego wszyst-kiego jedynie widać że wyraźny skutek infuzji solnej jest szybkie podniesienie czynno-ści serca i ciśnienia oczynno-ściennego³⁶⁸ w naczyniach ale ten skutek możemy uzyskać przez inne łagodne środki, że więc infuzyja solna która jako zabieg operacyjny mogłaby przecie pociągnąć za sobą pewne niebezpieczeństwo jest w wielu przypadkach zby-teczną, a przy dużych krwotokach efekt działania infuzji jest przemijający i musimy rozejrzeć się za innymi metodami działającymi pewniej niż infuzja solna³⁶⁹.

Po doświadczeniach polegających na wlewaniu roztworów wody i soli przystąpił do badania zachowań wykrwawionych zwierząt po transfuzji krwi odwłóknionej. Upuszczał krew zwierzęciu, po czym dokonywał odwłóknienia w sposób ogólnie wówczas przyjęty – mechaniczny; odcedzał przez płótno i podawał temu samemu psu, bądź też wstawiał do kąpieli wodnej 30˚C na 1/2 godziny i oddawał innemu zwierzęciu.

Stwierdził, że transfuzja krwi wykonana zwierzęciu tego samego gatunku przyno-si o wiele lepsze efekty w ratowaniu jego zagrożonego życia niż infuzja solna, a wlewanie krwi odwłóknionej działa lepiej na wszelkie stany związane z niedokrwi-stością niż roztwór solny³⁷⁰.

Schramm próbował odpowiedzieć na pytania dotyczące fizjologii śmierci następu-jącej z wykrwawienia. Cytował jeden z ówczesnych poglądów (który prezentował Mikulicz), że śmierć po krwotokach wynika z niestosunku między objętością naczyń       

365 H. Schramm op. cit., s. 362.

366 Wymienia innych autorów: Trappeiner, Worm-Müller, Hayem, którzy doszli do podobnych wniosków.

367 H. Schramm, op. cit., s. 364. W tym miejscu zacytował doświadczenia innych badaczy, któ-rych wnioski były podobne : Hayema, Worm-Mullera, Maydla, Schwartza, Cormy’ego.

368 Tu zapewne chodzi o ciśnienie skurczowe. Ościenne – czyli sąsiednie; podniesienie czynności serca powoduje wzrost ciśnienia.

369 H. Schramm, op. cit., s. 365. 370 Ibidem.

krwionośnych a ich zawartością. Prowadzi logiczny wywód, że jeśli tak jest, to zarówno wlanie krwi, jak i infuzja solna powinny działać tak samo. Prowadzone przez niego obserwacje przeczą temu twierdzeniu.

We wszystkich swoich doświadczeniach badacz stwierdził, że mimo całkowitej utraty tętna po upuście krwi, wróciło ono do normy po wlaniu kilkudziesięciu gra-mów krwi odwłóknionej. Po transfuzji krwi poziom krwinek czerwonych pozostawał na wysokim poziomie dłuższy czas, co dowodziło, że nie giną one od razu po wpro-wadzeniu do układu krążenia i funkcjonują jako własne erytrocyty zwierzęcia. Zdol-ność tę zachowują nawet na zewnątrz organizmu i nie traciły jej podczas odwłóknia-nia.

Schramm w swoich doświadczeniach nie zaobserwował szkodliwego działania krwi odwłóknionej i twierdził, że wlewanie odwłóknionej krwi tego samego zwie-rzęcia jest całkowicie nieszkodliwe. Prowadził też doświadczenia polegające na przetaczaniu krwi wymieszanej z solą oraz podawał do krwioobiegu różnego rodzaju płyny białkowe (surowica końska, białko kurze, mleko).

Podsumował swoje doświadczenia stwierdzeniem, że nie ma znaczenia czy po upuście krwi wlejemy roztwór soli kuchennej czy soli i białka, bowiem najważniej-szym problemem jest, czy płyny te nie działają szkodliwie na odradzanie się erytro-cytów.

Schramm wymienia przypadki wykonania infuzji solnej w Klinice Chirurgicznej profesora Mikulicza. Przypadek pierwszy dotyczył mężczyzny, u którego po urazie tętnicy ramieniowej i dużej utracie krwi wykonano infuzję wody i soli w celu rato-wania życia. Przetoczono 600 ml ogrzanego rozczynu do żyły. Nastąpił powrót do zdrowia.

Drugi dotyczył kobiety 35-letniej po operacji torbieli jajnika, u której wystąpiły, oprócz anemii, objawy zapalenia otrzewnej. Zastosowano infuzję roztworu wody i soli w ilości 800 ml, lecz po kilkunastu godzinach chora zmarła. Trzeci raz wyko-nano infuzję pięćdziesięcioletniej kobiecie po operacji raka jelita grubego, która otrzymała roztwór wody, soli w ilości 800 ml. Po infuzji stan ogólny chwilowo uległ poprawie, po czym nastąpiło załamanie stanu ogólnego. Podjęto decyzję o wykona-niu transfuzji krwi. Znaleziono młodą i zdrową dawczynię krwi. Wykonano upust krwi w ilości 250 ml i po odwłóknieniu jej i przesączeniu przez płótno zmieszano z 500 ml ogrzanego roztworu chlorku sodu. Do odsłoniętej żyły wprowadzono cien-ką metalową rurkę, którą podłączono długi metrowy elastyczny wężyk zakończony lejkiem. Najpierw wypełniono przyrząd roztworem soli, by uniknąć wprowadzenia powietrza do naczyń krwionośnych, a później „aparat transfuzyjny” podłączono do metalowej rurki umieszczonej w żyle. Niestety, pacjentka umarła w trakcie przeto-czenia.

W podsumowaniu pracy Schramm sformułował wnioski będące przeciwstawnymi do poglądów ówczesnego wielkiego autorytetu, Mikulicza, profesora zwyczajnego, kierownika Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego. Mimo że znał do-skonale poglądy jednego z najwybitniejszych profesorów w Europie, że zdawał sobie sprawę z popularnej wówczas tendencji odżegnującej się do transfuzji krwi jako metody leczniczej, wykazał się wielką odwagą i uczciwością rzetelnego badacza, publikując wnioski swej pracy. Jak już zaznaczono, Schramm stwierdził, że śmierć po dużych krwotokach występuje z braku składników krwi (ciałek czerwonych i roz-puszczonych białek), a nie z powodu obniżonego ciśnienia w naczyniach. Rozpatru-jąc działanie infuzji solnej na organizm człowieka i jej przydatności w terapii, uwa-żał, że działa bodźcowo na serce i podnosi ,,parcie ościenne” w układzie naczynio-wym. To działanie obserwował nawet po znacznych krwotokach.

Jego oryginalnym stwierdzeniem była teza, że infuzja solna nie uratuje życia przy dużych krwotokach, natomiast ma znaczenie w przypadkach chirurgicznych, w któ-rych objawy ostrej niedokrwistości wikłają na skutek choroby przewlekłe lub po znacznej stracie krwi w wyniku operacji. Uważał też, że wymieniony zabieg był bezpieczny, a odpowiednio wykonany nie niósł za sobą groźnych następstw.

O przydatności infuzji roztworów białkowych (surowicy końskiej, roztworów białka kurzego) Schramm napisał, że ciecze te – jeśli nie działały toksycznie na ele-menty morfotyczne krwi – były skuteczniejsze w ostrej niedokrwistości niż roztwór wodny chlorku sodu. Przypuszczał, że za ich pomocą można było uratować życie tam, gdzie roztwór solny wydawał się być niewystarczający. Twierdził, że możliwe będzie wnioskowanie o tej metodzie dopiero po przeprowadzeniu długotrwałych doświadczeń. Wniosek ten był ze wszech miar prawidłowy. W XXI wieku nie można sobie wyobrazić pracy chirurga bez dostępu do roztworów koloidowych.

Najważniejszym wnioskiem wypływającym ze wszechstronnych badań Schram-ma było stwierdzenie, że najodpowiedniejszym leczeniem niedokrwistości po ostrych krwotokach jest przeprowadzenie transfuzji odwłóknionej krwi.

Odgrywa ona w organizmie rolę tak długo, aż nie odtworzy sie własna i może ura-tować życie nawet po krwotokach śmiertelnych, tj. takich, po których pozostająca ilość krwi nie wystarcza do utlenowania i odżywiania ustroju. W przypadku wystą-pienia ostrej anemii Schramm zalecał zastosowanie środków zachowawczych, takich jak: podanie leków ,,skrzepiających”, podskórne iniekcje eteru, ułożenie chorego poziomo lub głową do dołu. Jeżeli nie przyniosą one efektu, należy wykonać infuzję wodnego roztworu soli. Gdyby po wykonaniu infuzji solnej i krótkotrwałym polep-szeniu stanu nastąpiło ponownie zagrożenie życia pacjenta, należało natychmiast wykonać transfuzję krwi.

Na zakończenie rozprawy Schramm pisał zachowawczo i ostrożnie: wniosków tych wypracowanych na zwierzętach nie ośmieliłbym się przenieść na ludzi u czło-wieka transfuzję uznaje się za środek ostateczny i gdzie już stracono nadzieję na ura-towanie człowieka innym środkiem.

Być może ostrożność była podyktowana obawą, jak pracę przyjmie profesor Mi-kulicz, który niecały rok wcześniej głosił twierdzenia odwrotne. Schramm uważał też, na podstawie doświadczeń i wieloletnich obserwacji, że infuzja i transfuzja nie wykluczają się wzajemnie, lecz uzupełniają³⁷¹.

Praca Hilarego Schramma była rzetelną nowoczesną monografią na temat przy-datności infuzji roztworów wody i soli. Powstała w czasie usilnych poszukiwań innych metod niż transfuzja w celu ratowania życia ludzkiego po krwotokach. Po-wstała w czasie ścierających się przeciwstawnych opinii na temat zasadności stoso-wania transfuzji krwi i skuteczności infuzji soli. Wiele jego tez potwierdzono w dal-szych badaniach. Jedna z nich była szczególnie cenna. Dotyczyła zalecenia wykona-nia badawykona-nia liczby krwinek czerwonych w celu precyzyjnego określewykona-nia ilości utra-conej krwi.

Była to zapewne najlepsza polska praca XIX wieku napisana w Krakowie, na te-mat transfuzji krwi i infuzji. Mimo jej zalet i innowacyjnych odkryć oraz wygłosze-nia przez Hilarego Schramma wykładu habilitacyjnego na temat chirurgicznego leczenia wola (w lipcu 1885 roku), Ministerstwo Oświaty nie zatwierdziło jego no-minacji. We współczesnych opracowaniach zamieszano informacje, że Hilary Schramm habilitował się w Krakowie, w 1885 roku, pracując jako asystent w klinice Mikulicza³⁷².

Mimo opublikowania wybitnej pracy, opierającej się na żmudnych doświadcze-niach, lecz zawierającej wnioski sprzeczne z teoriami głoszonymi przez profesora Mi-kulicza, Hilary Schramm nie uzyskał habilitacji. We wrześniu 1885 roku wyjechał do Lwowa. Pojawiają się domysły, że zrezygnował z kariery naukowej w Krakowie z powodów osobistych (małżeństwo, prywatna klinika chirurgiczna we Lwowie)³⁷³. Jest jednak mało prawdopodobne, by Hilary Schramm, uczeń profesora Bilrotha w Wiedniu, pierwszy asystent Kliniki Chirurgicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, porzucił naukowe ambicje, tuż po wygłoszeniu wykładu habilitacyjnego.

We wrześniu 1885 roku został lekarzem pracującym bezpłatnie w małym oddziale chirurgicznym w Szpitalu Świętej Zofii we Lwowie. Dopiero po śmierci doktora Schattauera ordynującego w tym oddziale (w 1886 roku) staje się jego ordynatorem       

371H.Schramm, op. cit., s. 401.

372 W. Kozuschek, Jan Mikulicz-Radecki…, s. 102; W. Wojtkiewicz-Rok, Chirurgia w dobie za-borów, Lwów, [w:] Zarys dziejów chirurgii polskiej..., s. 138. W tym samym dziele, na 143 stronie zawarto informację, że akt habilitacyjny Schramma pochodzi z 1897 r. – W. Noszczyk, Chirurgia w dobie zaborów, Warszawa, [w:] Zarys dziejów chirurgii polskiej..., s. 143.

i pełni tę funkcję przez kolejne 32 lata. Został profesorem dopiero w 1897 roku i jest to fakt bezsprzeczny. Nie było prawdopodobne, by tak wybitny chirurg pozostawał przez dwadzieścia lat docentem. Analizując powyższe fakty biograficzne Hilarego Schramma i Jana Mikulicza oraz zgłębiając obie prace na temat infuzji i transfuzji krwi, doszłam do wniosku, że poglądy Schramma na temat infuzji i transfuzji mogły zaważyć na jego karierze naukowej.

Podczas całej kariery zawodowej stosował transfuzję krwi³⁷⁴. Kierowana przez niego Klinika Chirurgii Uniwersytetu Jana Kazimierza we Lwowie w dwudziestole-ciu międzywojennym była przodującą pod względem przetaczania krwi oraz organi-zacji krwiolecznictwa w Polsce.

4.6. Prace Jana Dogiela dotyczące fizjologii krążenia i wpływu