Transfuzje krwi do jamy otrzewnej

jako nowy trend rozwoju transfuzjologii polskiej XIX wieku

Jednym z nowych kierunków poszukiwań była możliwość wykonania ,,transfuzji” krwi przez jamę otrzewnej. Klemens Emil Ponfick³⁰⁸ pracujący we Wrocławiu przedstawił w 1877 roku sposób dr. Cordua, który podawał krew do jamy otrzewnej (Cordua prowadził swoje doświadczenia pod okiem Ponficka, wykorzystując do eksperymentów zwierzęta).

308 Klemens Emil Ponfick (1844-1913) niemiecki patolog. Urodził się we Frankfurcie nad Me-nem, studiował medycynę w Tybindze, Freiburgu, Heidelbergu. Doktorat uzyskał w Heidelbergu w 1867 r. Był współpracownikiem RudolfaVirchowa, później kierował katedrą anatomii patologicznej w Rostocku. W 1873 roku mianowano go profesorem nadzwyczajnym patologii w Rostoku jako następcę Teodora Ackermana. W 1876 r. objął katedrę anatomii patologicznej w Getyndze, a stąd powołany został do Wrocławia, tam objął Instytut Anatomii Patologicznej. Zajmował się patologią śledziony i wątroby, szpiku kostnego, zatorowością tętnic krezkowych, obrzękiem śluzowatym, badał zjawiska związane z transfuzją krwi.

Prace udowodniły, że zarówno krew pełna jak i odwłókniona, która została wprowadzona do jamy brzusznej zwierzęcia, w ciągu kilku dni uległa wchłonięciu, bez wystąpienia niekorzystnych dla organizmu żywego objawów (pod warunkiem zastosowania krwi zgodnej gatunkowo). Tak jak w przypadku tradycyjnej transfuzji dożylnej, po wprowadzeniu do jamy otrzewnej krwi niezgodnej gatunkowo w moczu psów pojawiała się hemoglobina powstała z rozpadu krwinek czerwonych.

Bazując na wynikach tych eksperymentów, Ponfick przeprowadził transfuzje do-otrzewnowe u ludzi, które przedstawił publicznie 25 lipca 1879 roku we Wrocła-wiu³⁰⁹.

4.2.1. Praca Alfreda Obalińskiego dotycząca transfuzji dootrzewnowej

Alfred Obaliński był prymariuszem Oddziału Chirurgicznego Szpitala Św. Łazarza w Krakowie od 1870 roku. Jego działalność wspomnianego okresu zalicza się do pozauniwersyteckiego nurtu rozwoju chirurgii krakowskiej³¹⁰. W Klinice Chirurgicz-nej Uniwersytetu Jagiellońskiego pracował w tym czasie Antonii Bryk, który objął katedrę po zmarłym w 1860 roku Ludwiku Bierkowskim. Analizując fakty i badając literaturę medyczną tego okresu, dziwi fakt, że do 1880 roku nie ma doniesień o transfuzji krwi wykonanej przez krakowskich lekarzy. Warszawscy chirurdzy w la-tach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych XIX wieku ogłaszali prace i spostrzeżenia dotyczące transfuzji krwi, natomiast krakowscy milczeli na ten temat do 1880 roku. Kraków był wówczas pięćdziesięciotysięcznym miastem, w którym działalność pro-wadziło trzech chirurgów: Antonii Bryk, Alfred Obaliński i Franciszek Domek³¹¹. Być może braki kadrowe przyczyniły się do zaniechania badań nad transfuzją krwi w czasie, gdy była ona popularna wśród badaczy w latach sześćdziesiątych i siedem-dziesiątych XIX wieku.

Kiedy Alfred Obaliński objął oddział chirurgii w Szpitalu Św. Łazarza w 1870 roku, liczył on 63 łóżka, jednak nie posiadał sali operacyjnej, a pacjentów operowano na sali chorych. Obaliński określany był jako samouk chirurgiczny, ale również jako pracowity i zdolny lekarz śledzący na bieżąco doniesienia prasy medycznej krajowej i zagranicznej³¹². Niemal od początku stosowania antyseptyki wprowadził ją (od 1876) do obowiązujących procedur swojego oddziału. Stosował watę i jutę salicylo-wą, przemywał rany pooperacyjne pięcioprocentowym roztworem kwasu karbolo-wego³¹³. Za jego staraniami nastąpiła rozbudowa Szpitala Św. Łazarza, a na bazie       

309 A. Obaliński, Doświadczalny przyczynek do przetaczania krwi do jamy otrzewnowej, „Prze-gląd Lekarski” 1880, R. XIX, nr 9, s. 117.

310 Z. Gajda, J. Bogusz, Chirurgia w dobie zaborów, Kraków, [w:] W. Noszczyk, op. cit., s. 98. 311 W. Kozuschek, Jan Mikulicz-Radecki 1850-1905, współtwórca nowoczesnej chirurgii, Wy-dawnictwo Uniwersytetu Wrocławskiego, Wrocław 2005, s. 78.

312 P. Szarejko, op. cit., s. 207.

dobudowanego piętra urządzono w 1878 roku salę operacyjną i zwiększono liczbę sal dla chorych. Jako ordynator wymagał od personelu dbałości o chorych. Przyjmo-wał wielu pacjentów, szczególnie przypadki nagłe, czym zyskał uznanie w Krako-wie, zarówno wśród pracowników, jak i społeczeństwa. Umiejętnie kierował oddzia-łem, znajdując czas na pracę naukową. W 1880 roku opublikował pracę dotyczącą badań nad transfuzją dootrzewnową³¹⁴. Badania doświadczalne prowadził w pracow-ni profesora Tadeusza Browicza³¹⁵, przy jego zachęcie i wsparciu. Wzmiankowana rozprawa była pierwszą pracą Polaka dotyczącą transfuzji krwi do jamy otrzewnej. Piotr Szarejko napisał w biogramie Obalińskiego, iż nie udało się ustalić tematu jego pracy habilitacyjnej³¹⁶. Biorąc pod uwagę olbrzymi wysiłek włożony przez Obaliń-skiego w przeprowadzenie doświadczeń na zwierzętach, termin pojawienia się pracy – koniec 1880 roku oraz uzyskanie przez niego habilitacji w marcu 1881 roku, moż-na z dużym prawdopodobieństwem domniemywać, że była to rozprawa habilitacyjmoż-na Alfreda Obalińskiego.

Postanowił on udowodnić, że wstrzyknięte do jamy otrzewnej zwierząt krwinki czerwone dostają się do krwi krążącej w naczyniach. Wlewał do jamy brzusznej zwierzęcia krew (wcześniej odwłóknioną) za pomocą lejka i gumowego drenu za-kończonego skośnie ściętą metalową rurką. Wnioski z badań opierał na stwierdzeniu po transfuzjach zmian makroskopowych w jamie otrzewnej. W tym celu wykonywał badania pośmiertne zwierząt w różnym czasie od transfuzji. Drugim elementem pra-cy było liczenie ciałek czerwonych znajdująpra-cych się w określonej porcji krwi wybra-nego zwierzęcia przed i po transfuzji dootrzewnowej. Używał do tego przyrządu podanego przez Malasseza³¹⁷; rozpatrywał średnią z dwu obliczeń, zakładając istnie-nie błędu statystycznego. Obaliński badał liczbę krwinek czerwonych po 21 godzi-nach od transfuzji. Jeśli zwierzę przeżyło zabieg, zabijano je w 7-9 dobie, by stwier-dzić obecność krwi w jamie otrzewnej. Na podstawie przeprowadzonych doświad-czeń Obaliński stwierdził, że krew podana dootrzewnowo została zresorbowana z jamy brzusznej, a krwinki czerwone po jakimś czasie przechodziły przez otrzewną do krążenia ogólnego. W dalszych eksperymentach znacznie skrócił czas do wyko-nania badania pośmiertnego (24 godziny po transfuzji). Obaliński odkrył, iż po dobie krew jest w znacznej ilości wessana z jamy otrzewnej.

Po znalezieniu przekonujących dowodów, że otrzewna posiada możliwości re-sorpcji krwinek, przystąpił do kolejnych doświadczeń mających na celu stwierdze-      

314 A. Obaliński, Doświadczalny przyczynek do przetaczania..., s. 117-119; nr 10, s. 133-134. 315 Tadeusz Browicz (1847-1928) od 1876 roku kierownik zakładu patomorfologii Uniwersytetu Jagiellońskiego, profesor zwyczajny uniwersytetu od 1880 r. W 1874 r. odkrył i opisał pałeczki duru brzusznego, niezależnie od Kupfera opisał komórki gwiaździste naczyń zatokowych wątroby.

316 P. Szarejko, op. cit., s. 208.

317 Louis Carles Malassez (1842-1909) francuski anatom, histolog, naukowiec. Studiował w Pa-ryżu, specjalizował się w internie. Uczestniczył w wojnie francusko-pruskiej. Wynalazca hemocyto-metru do liczenia krwinek czerwonych.

nie, czy rzeczywiście krew wessana przez otrzewną przenika do krwioobiegu. Roz-wiązanie tego problemu polegało na liczeniu krwinek czerwonych u zwierząt, któ-rym wykonano transfuzję do jamy otrzewnej. Pomiary te wykonywano w różnym czasie od wykonania przetoczenia, w 7., 11., 30. dobie. We wszystkich przypadkach Obaliński stwierdził znaczne zwiększenie liczby krwinek w krwioobiegu, która wzrastała już w pierwszej godzinie po transfuzji i zwiększała się tak długo, jak trwa-ło wchłanianie krwi przetoczonej.

W grudniu 1879 roku ukazał się artykuł autorstwa G. Bizzozera i C. Golgiego, którzy w podobnych doświadczeniach podczas transfuzji dootrzewnowych badali ilość hemoglobiny w krwioobiegu za pomocą nieznanego Obalińskiemu chromocy-tometru. Badacze owi twierdzili: doświadczenia nasze przemawiają za tem, że prze-taczanie krwi do jamy otrzewnowej należy wyżej stawiać niż przetoczenie wprost do naczyń krwionośnych³¹⁸.

Obaliński był przeciwnego zdania. Uważał, że metoda transfuzji dootrzewnowej nie miała tak dużego znaczenia w procesie leczenia. Według polskiego chirurga, technika wykonania przetoczenia krwi do jamy otrzewnej była łatwiejsza, niebezpie-czeństwo powikłań mniejsze, ale wchłanianie krwi następowało wolno. Biorąc pod uwagę fakt, że najważniejszym wskazaniem do transfuzji była ostra niedokrwistość, podania krwi do jamy otrzewnej nie można było traktować jako metody z wyboru w takich przypadkach.

Obaliński stwierdził jednak, iż w sytuacjach niewymagających pośpiechu (w za-truciu chloroformem, gazem świetlnym, tlenkiem węgla) transfuzja dootrzewnowa może być z powodzeniem zastosowana. Po ogłoszeniu tak wartościowej pracy, nie trzeba było długo czekać na oddźwięk środowiska medycznego na przytoczone wy-żej eksperymenty.

4.2.2. Praktyczne wykonanie przetoczeń krwi

do jamy otrzewnej przez Teofila Kaczorowskiego w 1880 roku

W tym samym roku, również w „Przeglądzie Lekarskim” pojawił się artykuł innego polskiego lekarza, Teofila Kaczorowskiego³¹⁹ z Poznania³²⁰. Opisał on zabiegi trans-fuzji dootrzewnowej, które wykonał w swojej praktyce klinicznej. Kaczorowski       

318 A. Obaliński, op. cit., s. 134.

319 Teofil Kaczorowski (1830-1889) urodził się w Ostaszowie niedaleko Torunia. Maturę uzyskał w 1848 r. Studiował medycynę w Gryfii, Królewcu i Berlinie. Doktorat obronił w 1853 r. Uczestni-czył w powstaniu styczniowym, a po jego upadku spotkały go szykany ze strony zaborców. Zamiesz-kał w Poznaniu, gdzie pełnił funkcję ordynatora oddziału internistycznego Szpitala Przemienienia Pańskiego i Szpitala Miejskiego od 1865 r. Był aktywnym członkiem PTPN. Kaczorowski miał ambi-cje naukowe, publikował liczne artykuły i doniesienia medyczne oparte na jego obserwacjach i prak-tyce. Jego jedyna córka poślubiła Adama Asnyka.

320 T. Kaczorowski, Przyczynek do przetaczania krwi do jamy otrzewnowej, „Przegląd Lekarski” 1880, nr 29, s. 390.

stosował transfuzję dootrzewnową z powodu anemii, nie uzasadniając jednak rozpo-znania badaniami diagnostycznymi. Jako kryterium przyjął wygląd zewnętrzny pa-cjentów³²¹.

Pierwsze przetoczenie dootrzewnowe wykonał kobiecie, która po poronieniu prezentowała objawy uogólnionego zakażenia. Rozpoznano m.in. ostre zapalenie, zapalenie nerek, stawów, zapalenie płatowe płuc z wysiękiem w opłucnej (pleuro-pneumonia embolica³²²), z towarzyszącym stanem gorączkowym. W obliczu zbliża-jącej się śmierci Kaczorowski zdecydował się na dootrzewnowe przetoczenie krwi. Próbował podać krew za pomocą igły, lecz jej światło okazało się zbyt małe. Nakłuto jamę brzuszną troakarem (trójgrańcem) i podano do jamy otrzewnej 500 gramów krwi. Przez kolejne dziesięć dni stan chorej był bardzo ciężki, dlatego zadecydował o ponownym przetoczeniu krwi w ilości 500 gramów (tą samą metodą). Równocze-śnie z transfuzją dootrzewnową zastosowano standardowe wówczas zachowawcze metody lecznicze, m.in. podano morfinę, calledonium, jodoform, kamforę, żelazo, chininę. Poza tym wykonano zimne okłady na brzuch i irygacje dopochwowe.

W epikryzie Kaczorowski napisał, że poprawa stanu klinicznego, która nastąpiła po pierwszym przetoczeniu krwi, po drugim doprowadziła do sukcesu terapeutycz-nego. Na tej podstawie wnioskował: w tym przypadku przetoczenie krwi stanowczo przyczyniło się do ocalenia chorej od śmierci³²³.

Drugą transfuzję wykonał kobiecie dwudziestopięcioletniej, od 2 lat cierpiącej z powodu przewlekłej anemii, z towarzyszącymi bólami w obrębie nerwów rdzenio-wych (karkordzenio-wych, potylicznych, podbrzusznych, udordzenio-wych) oraz zaburzeniami mie-siączkowania. Kaczorowski podkreślał występowanie u pacjentki objawów, które określił jako kurcze histeryczne z towarzyszącymi wymiotami treścią krwistą. Pod-czas trzymiesięcznej terapii, w warunkach szpitalnych u pacjentki zastosowano wszelkie możliwe środki zachowawcze: kąpiele, natryski, przetwory żelaza, arsen, bromek potasu. Po wyczerpaniu zachowawczych metod leczenia zdecydowano o wstrzyknięciu do jamy brzusznej 550 gramów krwi. Nie zastosowano jakiegokol-wiek znieczulenia. Natomiast po zabiegu wystąpiły powikłania – białkomocz, gorączka (38,5˚C) oraz utrzymywał się silny ból brzucha w miejscu przekłucia ścia-ny trójgrańcem. Jednak już trzy dni później odnotowano trwale postępujący powrót do zdrowia, którego dowodem według Kaczorowskiego było pojawienie się

krwa-      

321 Opisy zawierały również jego subiektywne przypuszczenia dotyczące trybu życia i obyczajów leczonych ludzi: szereg zboczeń nerwowych podniecany jest jak podejrzewano nałogowym samogwał-tem – T. Kaczorowski, Przyczynek..., s. 390.

322 Ibidem.

323 Ibidem; analizując opis przypadku wg współczesnego stanu wiedzy medycznej, należy wyja-śnić, dlaczego pacjentka we wstrząsie septycznym przeżyła transfuzję dootrzewnową niezbadanej grupowo krwi. W pierwszej kolejności należy uwzględnić poziom odporności chorej, który mógł się poprawić po stymulacji bodźcowej.

wienia miesięcznego ,,o czasie”. Ponadto zaobserwowano ustąpienie histerycznych kurczów, nabranie przez pacjentkę lepszej cery³²⁴.

Trzecią transfuzję dootrzewnową Kaczorowski wykonał kobiecie, którą określa ,,hrabina”. Wykonanie transfuzji tłumaczył złym stanem ogólnym pacjentki w prze-biegu gruźlicy. Podał do jamy brzusznej 250 gramów krwi. Trzeciego dnia po zabie-gu stan ogólny uległ tygodniowej poprawie, co skłoniło go do wysunięcia wniosku, że transfuzja dootrzewnowa dobrze działa w leczeniu gruźlicy³²⁵.

Kolejny zabieg przetoczenia dootrzewnowego dokonał u pięćdziesięcioletniej pacjentki cierpiącej z powodu anemii w przebiegu procesu nowotworowego. Przeto-czył do jamy otrzewnej 600 gramów krwi, lecz w trakcie wystąpiły drżenia, niepo-kój, gorączka trwająca trzy dni i ból brzucha w okolicy wkłucia. W ósmej dobie po wykonanym zabiegu nastąpiła wyraźna poprawa stanu ogólnego. Kaczorowski stwierdził ,,namnażanie” erytrocytów jako efekt transfuzji stwierdził na podstawie zaróżowienia śluzówek.

Kaczorowski porównał badania doświadczalne prowadzone na zwierzętach ze swoimi obserwacjami klinicznymi. Po wykonaniu czterech przetoczeń krwi do jamy otrzewnej Kaczorowski uważał, że u ludzi odczyn otrzewnej jest silniejszy niż u zwierząt (miał o tym świadczyć dłużej utrzymujący się ból brzucha). Oprócz tego zaobserwował w każdym przypadku występowanie kilkudniowej gorączki.

Poznański lekarz uważał, że transfuzja dootrzewnowa krwi jest dobrą metodą leczniczą i poparł stanowisko Alfreda Obalińskiego, iż metoda transfuzji otrzewno-wej nie jest przydatna w leczeniu ostrej anemii po krwotokach. Uważał natomiast, że może być ona z powodzeniem wykorzystana w przypadkach przewlekłej anemii, w białaczce, chorobach gorączkowych, zakaźnych, przy zatruciu tlenkiem węgla³²⁶.

Kaczorowski prowadził zabieg transfuzji za pomocą igły lub trójgrańca, nakłuwał powłoki brzucha, po czym podłączał lejek wypełniony krwią. Twierdził, że lepiej używać trójgrańca, ponieważ igła pozostawiona w jamie brzusznej może uszkodzić narządy wewnętrzne³²⁷. Wykazał zmysł praktyczny, wykorzystując do transfuzji dootrzewnowej dostępne przedmioty – do przechowania krwi używał pojemników szklanych do zbiórki moczu, a do odwłóknienia krwi stosował przyrząd kuchenny określany jako: mątew kuchenna wirująca za pomocą korby³²⁸. Po odwłóknieniu przecedzał krew za pomocą gazy medycznej, a później ogrzewał ją, umieszczając       

324 Ibidem, s. 391; nie wiadomo, na jakiej podstawie stwierdził Kaczorowski powrót do stanu prawidłowego, skoro od dwóch lat pacjentka miesiączkowała co kilkanaście dni lub kilka miesięcy, co wyklucza ustalenie normy.

325 Ibidem, s. 401. 326 Ibidem.

327 Wspomniał w tym miejscu o przebiciu jelita u psa, w czasie doświadczeń Obalińskiego, oraz o śmiertelnych powikłaniach podczas transfuzji we Wrocławiu. Wnioskował, że przyczyną ostatnich były zaniedbania podczas zabiegu.

w pojemniku z ciepłą wodą. Powłoki brzucha nakłuwał na środku linii białej, nato-miast po zabiegu przemywał ranę pochodną jodoformu, będącą powszechnie wówczas używanym środkiem dezynfekcyjnym w chirurgii.