Omawiając czynniki determinujące rozwój i jego nieprawidłowości, H. Ru-dolph Schaffer wskazuje, że dla wielu osób historia rozwoju jednostki rozpoczyna się w momencie porodu. Jednak „z punktu widzenia dziecka istotna jest ciągłość istnienia w życiu pre-, peri- i postnatalnym”2. E. Bielaw-ska-Batorowicz wskazuje, że już w okresie ciąży istotne są, zależne od ziomu dojrzałości emocjonalnej rodziców, więź i korzystne interakcje z po-ciechą postrzeganą jako odrębna osoba3. Istotną rolę w tworzeniu klimatu rozwojowego odgrywa więc także dojrzały motyw posiadania dziecka, ak-ceptacja ciąży, odnalezienie się w roli rodzica i związana z tym gotowość do zdobywania kompetencji opiekuńczych i wychowawczych. Jeśli warunki te nie zostają spełnione, konsekwencją może być zagrożenie dotyczące zdrowia i rozwoju poczętego dziecka. Wśród wielu czynników ryzyka wymienia się m.in. nieplanowaną ciążę młodocianych matek, brak akceptacji lub ambiwa-lentny stosunek do ciąży wynikający np. z neurotycznej struktury osobowo-ści matki, jej poczucia zagrożenia zdrowia, urody, wolnoosobowo-ści, ale też jej prze-świadczenie o zagrożeniu planów osobistych i zawodowych (ten problem dotyczy nie tylko matki, ale i ojca dziecka). Ważnymi determinantami pro-wadzącymi do psychosomatycznych komplikacji, które w efekcie zaburzają rozwój dziecka, może stać się również lękowe nastawienie kobiety do ciąży związane z negatywnym obrazem własnej osoby w roli matki, wcześniej-szymi trudnymi doświadczeniami dotyczącymi poprzedniej ciąży czy ura-zami emocjonalnymi spowodowanymi niewłaściwymi relacjami z własna matką4.
Analizując specyfikę funkcjonowania dziecka, coraz częściej odwołuje-my się też w procesie opisu i eksplanacji rozwoju do roli, jaką odgrywają w nim czynniki genetyczne, bo już w momencie zapłodnienia potomstwo otrzymuje genetyczny spadek, jedną z ważniejszych determinant wpływają-cych na rozwój. Ta konkretna „mieszanka materiału genetycznego, zacho-wana przez każdą jednostkę do końca życia (…) stanowić będzie fundament budowania jej osobowości”5.
Odwołując się do prowadzonych w ostatnich latach badań, Helen Bee podkreśla, że błędy w materiale genetycznym, będące wynikiem niewłaści-wego podziału komórek jajowych lub komórek plemnika, powodujące brak
________________________
2 H.R. Schaffer, Psychologia dziecka, Warszawa 2008, s. 59.
3 E. Bielawska-Batorowicz, Determinanty spostrzegania dziecka przez rodziców w okresie popo-rodowym, Łódź 1995.
4 H. Sęk, Wprowadzenie do psychologii klinicznej, Warszawa 2001, s. 200.
5 H.R. Schaffer, Psychologia dziecka, s. 59.
lub nadmiar pewnych chromosomów, mogą dotyczyć od trzech do ośmiu procent zapłodnionych jaj. I choć w 90% przypadków nieprawidłowo rozwi-jający się zarodek zostaje samoistnie odrzucony przez organizm kobiety, to jednak część dzieci przychodzi na świat z mutacjami genetycznymi. Do najbardziej znanych chorób i zaburzeń rozwoju, uwarunkowanych gene-tycznie i szczegółowo opisanych w literaturze medycznej i psychologicznej6, a w związku z procesem wspierania dzieci z zaburzeniami w środowiskach edukacyjnych i pozaedukacyjnych, także w literaturze pedagogicznej, zali-cza się m.in.: mukowiscydozę, zespół Downa, fenyloketonurię, anemię sier-powatą, bielactwo (albinizm), hemofilię, daltonizm, nazywany także „ślepo-tą barw” czy zespół Klinefertera i zespół Turnera.
Jednak nie tylko przekazywane geny mają tu znaczenie, bo w okresie prenatalnym na płód mogą niekorzystnie oddziaływać także warunki na-zywane programowaniem płodowym „panujące w macicy podczas rozwoju prenatalnego dziecka. Odgrywają one, podobnie jak to czynią geny, ważną rolę w późniejszym funkcjonowaniu i stanie zdrowia tworzącego się organi-zmu”7. Nadmiar lub niedobór podstawowych substancji odżywczych, wi-tamin i hormonów, nadciśnienie tętnicze matki, obecność w jej organizmie szkodliwych dla rozwoju dziecka substancji, jak: alkohol, narkotyki czy ni-kotyna, zaliczamy do czynników paragenetycznych.
Warto w tym miejscu podkreślić szczególną czułość organizmu dziecka na teratogeny przenikające przez łożysko i zakłócające rozwój płodu. Tera-togeny stające się przyczyną zaburzeń fizycznych i psychicznych dziecka można podzielić na trzy kategorie, opisywane w literaturze anglojęzycznej jako tzw. 3D – drugs (używki, leki, narkotyki), diseases (choroby) i diet (die-ta). I choć ich wpływ zależy, w dużej mierze, od momentu ich działania i momentu krytycznego, nigdy nie pozostają obojętne dla programowania płodowego.
Niestety coraz częściej zarówno badania naukowe, jak i doświadczenia lekarskiej praktyki neonatologicznej wskazują na szkodliwe działanie takich czynników, których patogeniczne oddziaływanie nie wydawało się dotych-czas jednoznaczne.
Oprócz poważnych deformacji rozwojowych, które można dostrzec za-zwyczaj zaraz po urodzeniu dziecka, w okresie płodowym powstają
rów-________________________
6 Zob. np.: A. Villee, Biologia, Warszawa 2000; Dziecko chore. Zagadnienia biopsychiczne i pe-dagogiczne, red. B. Cytowska, B. Winczura, Kraków 2007; P.G. Zimbardo, F.L. Rucha, Psycholo-gia i życie, Warszawa 1996.
7 L. Sadowska, A. Gruna-Ożarowska, M. Mysłek-Prucnal, Problemy psychospołeczne i me-dyczne dzieci z zespołem Downa w procesie wczesnej interwencji w świetle piśmiennictwa i badań własnych, w: Dziecko chore. Zagadnienia biopsychiczne i pedagogiczne, red. B. Cytowska, B. Win-czura, Kraków 2007, s. 138.
nież uszkodzenia o mniejszym nasileniu i zakresie. Część z nich ujawnia się dopiero w późniejszych latach życia. W literaturze przedmiotu uszkodzenia mózgu przyjmują niekiedy podział na organiczne i czynnościowe. Należy jednak podkreślić, że przy dzisiejszym stanie wiedzy taki podział jest dość skomplikowany i budzi wiele wątpliwości. W sposób niewątpliwy można jedynie ustalić makrouszkodzenia, podczas gdy rozpoznanie mikrouszko-dzeń jest stale jeszcze nie do końca opisane i wyjaśnione – nigdy, z całą pewnością, nie można ich więc wykluczyć. Zagadnienie komplikuje dodat-kowo fakt, że niektórym zmianom organicznym w mózgu mogą towarzy-szyć zaburzenia czynnościowe, a wiele z nich może spowodować określone zmiany w tym narządzie. Należałoby też podkreślić, że uszkodzenie struk-tury i funkcji ośrodkowego układu nerwowego może być rezultatem bardzo zróżnicowanych, patologicznych procesów (wskazywano na ten aspekt już we wcześniejszych rozważaniach), a dotychczasowe badania z zakresu neu-robiologii i neuropsychologii, choć nieustannie poszerzają naszą wiedzę na temat czynników patogenetycznych będących przyczyną zmian w mózgu, są ciągle jeszcze niewystarczające i nie stwarzają pełnej podstawy do klasy-fikacji, dlatego też do chwili obecnej utrzymuje się podział zaburzeń, które-go podstawą jest analiza zespołów objawowych.
Jednak układ nerwowy dziecka może zupełnie prawidłowo rozwijać się w okresie prenatalnym, a do uszkodzenia dochodzi w chwili porodu. Trud-ny lub też przedwczesTrud-ny poród i niedotlenienie płodu mogą stanowić istot-ne czynniki etiologiczistot-ne wywołujące trwałe zmiany w mózgu i niepełno-sprawność intelektualną dziecka.
Szczególnym przypadkiem jest też wcześniactwo, jak bowiem wskazują statystyki, na świat przychodzi za wcześnie, a więc przed upływem 38. ty-godnia ciąży, ok. 5% dzieci – ich waga urodzeniowa sytuuje się najczęściej poniżej 2500 gramów, a podstawowe problemy dotyczą niedojrzałości i ewentualnej niewydolności układów (oddechowego, trawiennego), szcze-gólnie jeśli dziecko spędziło w łonie matki mniej niż 30 tygodni i waży ok.
1000 gramów. Analizy kliniczne pozwalają też dostrzec, że ze względu na konieczność szybkiej interwencji medycznej, skutkującej umieszczeniem wcześniaka na oddziale intensywnej terapii dla noworodków, intuicyjna go-towość rodziców „otwarcia się” na dziecko może zostać zakłócona i stłu-miona niepokojem o jego życie i zdrowie. Równie trudne może jednak oka-zać się w tym przypadku rozwinięcie się zaufania dziecka do rodziców.
Noworodek umieszczony w środowisku inkubatora zapewniającego wilgoć, sterylność i ciepło otrzymuje bowiem dopasowaną do jego możliwości po-moc medyczną, ale konieczne dla prawidłowego rozwoju okresy spokoju i wypoczynku są, przez liczbę zabiegów oraz wzmożony odbiór bodźców dźwiękowych, zbyt krótkie. W tej sytuacji rozwinięcie zaufania noworodka
do rodziców staje się „o wiele bardziej ograniczone niż możliwość emocjo-nalnego zaakceptowania dziecka przez rodziców”8. Martina Markovich9 za-uważa, że znaczącym wsparciem dla malucha i opiekunów może okazać się sytuacja, w której matka lub ojciec, leżąc w pobliżu inkubatora, kładą sobie niemowlę, wraz ze wszystkimi rurkami, do których jest ono podłączone, na obnażonej piersi. W ten sposób czuje ono bicie serca rodzica, emanujące z jego ciała ciepło, uświadamia sobie zapach, głos, bycie trzymanym i głas- kanym. Ten pierwszy kontakt może też znacznie wzmocnić samego rodzica, bo dziecko urodzone przedwcześnie to dziecko z wieloma problemami – musi nauczyć się oddychać i trawić, zachowywać własną równowagę, dokonywać konfrontacji z siłą ciążenia, ruchem, napinaniem i rozluźnianiem mięśni, aktywnością i odpoczynkiem. Niedojrzałe są jego funkcje mózgowe, a tym samym zdolność rejestrowania i przetwarzania bodźców dotykowych czy kinestetycznych, pojawiających się w czasie pielęgnacji, ale też przed-sionkowych (sytuacje, w których niemowlę jest obracane lub przemieszcza-ne) oraz audytywnych i wizualnych, a więc tych przeciążających uszy i oczy. Dziecko potrzebuje wielu tygodni, by rozwinąć zróżnicowany sposób postrzegania, posegregować i uporządkować bodźce, także te emocjonalne10, a obserwowalne symptomy związane z niespokojnym zachowaniem, bra-kiem fizycznej pewności siebie i zaburzeniami zmysłowego postrzegania są skutkami tej utrudnionej filtracji, choć często trudno w sposób jednoznaczny określić przyczyny irytacji, przesadnych reakcji i złego samopoczucia dziec-ka. Rodzice, którym brakuje doświadczeń związanych z pierwszym kontak-tem, zdecydowanie trudniej rozpoznają nieliczne czasem sygnały wysyłane przez niemowlę, brakuje im też cierpliwości, by identyfikować potrzeby dziecka, które komunikowane są za pomocą mimiki, ruchów czy dźwięków.
Jak podkreśla Markovich, pierwsze szpitalne doświadczenia w „byciu razem z dzieckiem” ułatwiają rodzicom zarówno odczytywanie, jak też „dopaso-wywanie się” do jego komunikatów11.
Jeżeli rozwój dziecka, nie tylko tego przedwcześnie urodzonego, odbie-ga od pewnej, nie do końca dającej się dokładnie ustalić i niejednoznacz- nie rozumianej, ale mimo wszystko istniejącej „normy”12 możemy mówić
________________________
8 M. Aly, Dziecko specjalnej troski. Pierwszy rok życia, Gdańsk 2002, s. 37.
9 M. Markovich, Vom sanften Umgang mit Frühgeborenen, w: Hoffnung für eine Hanfvoll Leben. Eltern von Frühgeborenen berichten, red. H. Rinnhofer, Hamburg 1997.
10 Proces organizacji w rozwoju płodowym mózgu pozwalający dziecku wyłączać się w sytuacji nadmiaru bodźców ma miejsce w ostatnich tygodniach ciąży.
11 M. Markovich, Vom sanften Umgang...
12 Współczesna literatura z zakresu psychologii, w tym psychologii zaburzeń, wskazuje, że pojęcie normy rozwojowej cechuje się dużym relatywizmem, dlatego jest ono trudne nie tylko do zdefiniowania, ale i ścisłego określenia, w jakim przypadku mamy do czynienia z normą, a kiedy z całą pewnością można stwierdzić, że dana osoba znajduje się powyżej lub
o „opóźnieniu w rozwoju”. Etiologia jest tu zróżnicowana i indywidualna – wynika nie tylko z cech dziecka, ale i jego dziedziczonych predyspozycji (być może któryś z rodziców rozwijał się w okresie niemowlęcym podob-nie). Znaczenie dla opóźnienia rozwoju mogą mieć też teratogeny. W każ-dym jednak przypadku diagnozę taką, choć stawianą dosyć często, należy traktować ostrożnie, pamiętając o jej tymczasowości, ponieważ niektóre za-burzenia rozwojowe, jak np. niepełnosprawność intelektualną dziecka, można ocenić znacznie później. Często zdarza się też, że opóźnienia doty-czące zarówno sfery instrumentalnej, jak i kierunkowej malec, odpowiednio stymulowany i wspierany w rozwoju, jest w stanie przezwyciężyć. Barbara Ohrt mówi tu o TNS – „transitorische neurologische Störung”13, czyli samo-istnie zanikającym (przemijającym) zaburzeniu neurologicznym, co nie oznacza jednak, że dziecko nie potrzebuje w swym otoczeniu odpowiednio wrażliwych na jego potrzeby opiekunów. Opóźnienie rozwoju może bo-wiem przejawiać się nie tylko ogólnym spowolnieniem, ale także niejedno-czesnością opanowywania umiejętności np. w obszarach dotyczących roz-woju motorycznego i poznawczego. Opcje związane z nieharmonijnym rozwojem mogą być oczywiście bardzo zróżnicowane, ale najczęściej ob- serwujemy zakłócenia związane z rozwojem aktywności ruchowej, przy znacznym zainteresowaniu przedmiotami i osobami otaczającymi dziecko.
Etiologia opóźnienia może mieć swoje podstawy także w nadmiernych oczekiwaniach i wymaganiach stawianych maluchowi wbrew jego indywi-dualnemu rozwojowi, np. przedwczesna pionizacja dziecka czy oczekiwanie samodzielnego radzenia sobie w zakresie opanowywanego dopiero treningu czystości nie sprzyjają, wbrew oczekiwaniom niektórych dorosłych (rodzi-ców, opiekunów), progresowi w rozwoju, mogą za to prowadzić do poja-wiania się inhibitorów skutecznie blokujących rozwój dziecka w określo-nych obszarach.
Aktualnie bardzo często w rozpoznaniach medycznych i psychologicz-nych pojawia się także stwierdzenie dotyczące „problemów z integracją sen-soryczną i/lub motoryczną”14. Należałoby jednak wyraźnie podkreślić, że wielość tego typu diagnoz nie świadczy o tym, iż dysponujemy dziś jedno-znaczną wiedzą na ten temat, a pojęcia dotyczące „zaburzeń percepcyjnych”
czy „zaburzeń sensoryczno-motorycznych” odnieść trzeba do wielu odchy-leń, które bardzo trudno obiektywnie zdiagnozować – proces
diagnostycz-________________________
poniżej tej normy (zob. np. R.C. Carson, J.N. Butcher, S. Mineka, Psychologia zaburzeń, Gdańsk 2003).
13 B. Ohrt i in., Transitorisch neurologich abnormals Verhalten im frühen Säuglingsalter, w: Ak- tuelle Neuropädiatrie, red. G. Gross-Selbeck, Wehr 1995, s. 317-327.
14 Niektórzy diagności mówią wprost o „zaburzeniach integracji sensoryczno-motorycz- nej” czy „zaburzeniach percepcyjnych”.
ny musi być w tym przypadku wielospecjalistyczny, a rozwój dziecka, w sytuacji podejmowania interwencji, monitorowany.
Znaczącym problemem prowadzącym do opóźnień w rozwoju może okazać się również nieuzyskiwanie przez dziecko dostatecznej pomocy w dojrzewaniu – nie spełniają tu swoich zadań związanych z ochroną i wspieraniem malca w sferze biologicznej, społecznej i kulturalnej ani ro-dzina, ani dalsze środowiska opiekuńczo-wychowawcze. Wskazanie na te trzy sfery wydaje się istotne z punktu widzenia organizacji całokształtu pro-cesu opiekuńczego i edukacyjnego (uczenia się dziecka, jego wychowania i nauczania). Nie wyodrębniam w tym miejscu w jakiś specjalny sposób sfe-ry rozwoju psychicznego, przyjmuję bowiem, że podstawą tego rozwoju jest doświadczenie indywidualne, które ma rzeczową płaszczyznę realizacji – jeśli dziecko rozwija się prawidłowo pod względem biologicznym, społecz-nym i kulturalspołecz-nym, nabywa doświadczenia indywidualnego w praktycznej działalności. Dzięki temu rozwija się także pod względem psychicznym.
Ujawnia się tu mechanizm sprzężenia zwrotnego wzajemnych wpływów między dzieckiem i jego środowiskiem.
Konsekwencją przyjętego przeze mnie stanowiska będzie wskazanie na rejestr działań rodziców i opiekunów oraz obiektywnych elementów środo-wiska rodzinnego, które stanowią zagrożenie dla optymalnego rozwoju dziecka.