2. Rodzaje źródeł prawa w zakresie finansowania
2.2. Źródła prawa zewnętrznego
Ratyfikowane umowy międzynarodowe, których stroną jest Rzeczpo-spolita Polska, nie dotyczą bezpośrednio źródeł finansowania ochro-ny zdrowia. Większość umów międzynarodowych przede wszystkim gwarantuje obywatelom prawo do ochrony zdrowia oraz wskazuje na działania, jakie powinny podjąć państwa-strony w celu zapewnienia odpowiedniego poziomu ochrony zdrowia.
Powoływane wyżej Konstytucja WHO z 1946 r. oraz Europejska Kar-ta Społeczna nie determinują kszKar-tałtu systemów ochrony zdrowia w poszczególnych państwach. Umowy międzynarodowe nie ingerują w problematykę związaną ze źródłami finansowania ochrony zdrowia, zapewniają tylko prawo do tej ochrony, pozostawiając stronom umów zagadnienia związane z instrumentami prawnofinansowymi, za pomocą
148 Ponadto art. 50 u.p.r.m. wprowadza dodatkową możliwość finansowania nakładów
na inwestycje związane z ratownictwem medycznym. Przepis ten szczegółowo określa organy uprawnione do przekazywania środków finansowych oraz formę prawną ich przekazywania.
których realizowane mają być działania gwarantujące obywatelom prawo do ochrony zdrowia.
Prawo pierwotne Unii Europejskiej częściowo odnosi się do problematy-ki związanej z organizacją ochrony zdrowia przez państwa członkowsproblematy-kie. Zgodnie z art. 168 ust. 7 Traktatu o Funkcjonowaniu Unii Europejskiej149
działania Unii są prowadzone w poszanowaniu obowiązków państw członkowskich w zakresie określania ich polityki dotyczącej zdrowia, jak również organizacji i świadczenia usług zdrowotnych i opieki medycz-nej. Obowiązki państw członkowskich obejmują zarządzanie usługami zdrowotnymi i opieką medyczną oraz podział przeznaczonych na nie zasobów. Prawo unijne nie odnosi się zatem do aspektów prawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia.
W przypadku udzielania świadczeń transgranicznych obywatelom państw członkowskich powstał jednak problem w zakresie ich finan-sowania. Zasady udzielania transgranicznej opieki zdrowotnej reguluje dyrektywa Parlamentu i Rady w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej150. Rozdział III tej dyrektywy do-tyczy zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Wskazuje na przesłanki, jakie muszą zostać spełnione, aby państwo członkowskie ubezpieczenia zapewniło zwrot kosztów poniesionych przez ubezpie-czonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, określa także zasady pokrywania kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych. Dyrektywa nie dotyczy jednak źródeł finansowania ochrony zdrowia. Z przepisu art. 1 ust. 4 tej dyrektywy jednoznacznie wynika, że nie narusza ona przepisów ustawowych ani wykonawczych państw człon-kowskich dotyczących organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w sytuacjach niezwiązanych z transgraniczną opieką zdrowotną. Dy-rektywa transgraniczna uwzględnia zatem autonomię państw członkow-skich w zakresie organizacji i finansowania poszczególnych systemów opieki zdrowotnej. W Polsce podstawę prawną finansowania kosztów
149 Dz.Urz. UE C 202 z 2016 r., s. 47.
150 Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z 9.03.2011 r.
w spra-wie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz. UE L 88, s. 45, ze zm.).
transgranicznej opieki zdrowotnej stanowią przepisy ustawy o świad-czeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Przed wejściem w życie komentowanej dyrektywy na terytorium UE także były udzielane transgraniczne świadczenia zdrowotne. Podstawę prawną udzielania tych świadczeń stanowiły (i stanowią do tej pory) tzw. przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, o których była już mowa wyżej. Dyrektywa transgraniczna w żaden sposób nie ingeruje w powyższe przepisy.
Do podstawowych celów dyrektywy zalicza się: ułatwienie dostępu do transgranicznej opieki zdrowotnej o wysokiej jakości, zapewnienie mobilności pacjentów, a także promowanie współpracy z zakresu opieki zdrowotnej pomiędzy państwami członkowskimi UE151. Zgodnie z art. 7 powoływanej dyrektywy koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubez-pieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. W przypadku gdy pełny koszt transgranicznej opieki zdrowotnej przekracza poziom kosz-tów, jakie byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium, państwo to może mimo wszystko zdecydować o zwrocie kosztów w pełnej wy-sokości. Państwo członkowskie może zadecydować o zwrocie innych kosztów, takich jak koszty noclegu i podróży, lub dodatkowych kosztów, jakie mogą ponieść osoby niepełnosprawne podczas otrzymywania transgranicznej opieki zdrowotnej152.
151 W. Koczur, Transgraniczna opieka zdrowotna w Unii Europejskiej – wybrane
zagadnienia, „Studia Ekonomiczne” 2014/179, s. 150.
152 Na państwa członkowskie został nałożony obowiązek określenia przejrzystego
mechanizmu obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedys-kryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym.
Poza powołaną dyrektywą Parlamentu i Rady prawo wtórne Unii Eu-ropejskiej nie ingeruje w swobodę państw członkowskich w zakresie finansowania systemu ochrony zdrowia.
***
W niniejszym rozdziale ustalono znaczenie terminów kluczowych z punktu widzenia zakreślenia obszaru badawczego monografii. Zde-finiowanie terminów „zdrowie” oraz „ochrona zdrowia” pozwala na ustalenie przedmiotu badań z perspektywy celów, na jakie przeznacza-ne są poszczególprzeznacza-ne zasoby środków pieniężnych na ochronę zdrowia. Umożliwia to także wyodrębnienie ze wszystkich źródeł finansowania zadań państwa i samorządów tych źródeł, które są przeznaczane wyłącz-nie na działania organów władzy publicznej i podmiotów działających w ich imieniu lub na ich rzecz, determinujące stan zdrowia społeczeń-stwa oraz poszczególnych jednostek.
Zdefiniowanie terminu „źródła finansowania ochrony zdrowia” oraz ustalenie ich publicznoprawnego charakteru definitywnie przesądza jednak o przedmiotowym zakresie niniejszej książki i pozwala ustalić katalog instrumentów prawnofinansowych koniecznych do przeprowa-dzenia analizy. W związku z zaproponowaną definicją poniżej omówione zostaną nie tylko zasoby środków pieniężnych (budżet państwa oraz budżety j.s.t., plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia), z któ-rych finansowane są zadania państwa i samorządu z zakresu ochrony zdrowia, ale także formy prawne wydatkowania środków publicznych pochodzących przede wszystkim z budżetu państwa oraz budżetów j.s.t. Stanowią one bowiem dochód (przychód) podmiotów korzysta-jących z tych środków. W świetle przedstawionej definicji jako źródło finansowania ochrony zdrowia zostanie zbadana również składka na ubezpieczenie zdrowotne, która zasila plan finansowy NFZ i jednocześ-nie stanowi główne źródło finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. Poza zakresem zainteresowania pozostają dochody i przychody bu-dżetu państwa oraz budżetów samorządowych przeznaczane na ogół wydatków publicznych, zgodnie z zasadą jedności materialnej budżetu (np. dochody z tytułu podatków i opłat lokalnych).
Ustalenie znaczenia powyższych terminów przesądza o katalogu źródeł finansowania ochrony zdrowia. Zostały one wyodrębnione pod wzglę-dem celów, na które są przeznaczane, oraz sposobu ich gromadzenia i wydatkowania z wszelkiego rodzaju środków publicznych przekazy-wanych na realizację zadań publicznych.
Według przepisu art. 68 ust. 1 Konstytucji RP niezbędne jest objęcie takim samym zakresem ochrony ubezpieczeniowej nie tylko osób ubez-pieczonych, ale również niepodlegających ubezpieczeniu zdrowotnemu. Rodzi to konieczność wykorzystywania dodatkowego źródła finansowa-nia ochrony zdrowia w formie środków finansowych przekazywanych z budżetu państwa w prawnej formie dotacji.
W świetle dokonanego podziału źródeł finansowania ochrony zdrowia uzasadnione wydaje się twierdzenie, że nie każde źródło można podzielić według wskazanych kryteriów. Dotyczy to przede wszystkim pożyczek udzielanych samodzielnym publicznym zakładom opieki zdrowotnej oraz środków europejskich.
Polski model ochrony zdrowia opiera się na środkach pochodzących z kilku źródeł finansowania. Istnieje więc zróżnicowany katalog aktów prawnych określających strukturę normatywną poszczególnych źródeł. Z uwagi na wielość źródeł finansowania nie można wykluczyć, że ich konstrukcja prawna będzie wynikać z różnych aktów normatywnych. Może to jednak powodować trudności z ustaleniem ich charakteru oraz występujących między nimi powiązań.
Rozdział II
EWOLUCJA PUBLICZNOPRAWNYCH
ŹRÓDEŁ FINANSOWANIA
OCHRONY ZDROWIA W POLSCE
Dla realizacji celów badawczych pracy niezbędne jest przedstawienie ewolucji prawnej publicznoprawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia w Polsce. Analizą zostanie objęty okres od odzyskania przez Polskę niepodległości w 1918 r. aż do momentu funkcjonowania źródeł finansowania istniejących do 2004 r., w którego ramach można wyróżnić kilka etapów1.
W pierwszej kolejności przedstawiono źródła finansowania ochrony zdrowia od 1918 do 1939 r. Następnie ustalono źródła finansowania w latach 1945–1999. W ostatniej kolejności dokonano analizy źródeł finansowania ochrony zdrowia do roku 2004. Zaproponowany podział ewolucji publicznoprawnych źródeł finansowania ochrony zdrowia jest częściowo rezultatem wydarzeń historycznych, a częściowo konsekwen-cją przeprowadzanych w Polsce reform gospodarczych.
Objęcie analizą historyczno-prawną źródeł finansowania ochrony zdro-wia od 1918 r., po reaktywacji państwa polskiego, uzasadnione jest two-rzeniem się zrębów ubezpieczenia społecznego, w którego ramach zor-ganizowany był system ochrony zdrowia. Rok 1939 jako cezura czasowa
1 Wynika to z faktu, że 1.10.2004 r. weszła w życie ustawa o świadczeniach opieki
uzasadniony jest wybuchem II wojny światowej. W latach 1939–1945 na ziemiach polskich polityka zdrowotna determinowana była działaniami okupantów, a nie suwerennymi decyzjami władz polskich, w związku z tym okres ten został w niniejszej pracy pominięty.
Kolejną cezurą jest moment odzyskania przez Polskę niepodległości po II wojnie światowej i rozpoczęcia tworzenia struktur państwowości. W 1945 r. nastąpiły także przemiany społeczno-gospodarcze, które spowodowały, że system organizacji i finansowania ochrony zdrowia przekształcono w model budżetowy. Koniec analizy tego okresu ewolucji źródeł finansowania ochrony zdrowia ustalono na 1998 r., od 1.01.1999 r. wprowadzono bowiem ubezpieczeniowy model ochrony zdrowia2. W celu przedstawienia ewolucji źródeł finansowania ochrony zdrowia wykorzystano przede wszystkim metodę historycznoprawną. Badania przeprowadzono z uwzględnieniem podstawowych aspektów organizacji sytemu ochrony zdrowia w danym okresie, a także zakresu podmioto-wego oraz przedmiotopodmioto-wego danego systemu. W przypadku polskich systemów ochrony zdrowia opartych na modelu ubezpieczeniowym przeanalizowano konstrukcję prawną składki ubezpieczeniowej (pod-miot, przed(pod-miot, podstawa wymiaru, stawka), a także procedurę zwią-zaną z jej poborem.